ХРОНОКАРТА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

Учебное время: 5 академических часов (225 мин).

Оснащение: таблицы, наборы гликемических и глюкозурических профилей, показателей гликозилированного гемоглобина, анализов мочи.

ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ:

Студент, должен уметь: провести всестороннее клиническое обследование больного, и на этом основании определить:

· предварительный диагноз,

· тяжесть состояния,

· неотложные мероприятия,

· план дополнительного обследования, в том числе консультации других специалистов,

· лабораторные и инструментальные исследования, избегая необоснованных и опасных;

· показания и сроки госпитализации;

· трудоспособность;

· верифицировать и/или уточнить направительный диагноз у больных,
поступивших в стационар или на прием в поликлинику;

· оформить необходимую медицинскую документацию; использовать деонтологические навыки в целях установления положительного психологического контакта с больными;

· определить тактику ведения больного в зависимости от характера и
тяжести заболевания (только наблюдение, начальная терапия на первые 24
часа, неотложная терапия острого состояния, приглашение других
специалистов, госпитализация или перемещение больного в другое
отделение).

ЗАСЛУШИВАНИЕ РЕФЕРАТОВ И ДОКЛАДОВ ПО АКТУАЛЬНЫМ ВОПРОСАМ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ, ОБСУЖДЕНИЕ И ДИСКУССИЯ.

Литература основная:

1. Балаболкин М.И. Эндокринология/ Балаболкин М.И.//Актуальные вопросы современной эндокринологии. – М.: Медицина, 2003
2. Диагностика и лечение болезней внутренних органов/ Окороков А.Н. - М.: Мед. лит., 2001.
3. Дедов И.И. Эндокринология /Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. – М.: Медицина, 2003.

Литература дополнительная:

1. М Бергер, Е. Старостина и др.. Практика инсулинотерапии.// Изд-во «Шпрингер», Германия 2005
2. Аметов А.С., Казей Н.С. Диабет. Основы патогенеза и терапии.
3. Журналы проблемы эндокринологии и сахарный диабет 2002-2006гг.

ПРИЛОЖЕНИЕ.

ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ (входной тестовый контроль):

1.Основной особенностью лактатацидотической комы от гиперосмолярной и гиперкетонемической является:

а) нарастающая слабость

б) запах ацетона в выдыхаемом воздухе

В) мышечные боли

2. Основной причиной гиперосмолярной комы является:

а) стресс

Б) дегидратация

в) недиагностированный диабет

1. Зрачки при гиперкетонемической коме:

А) расширены

Б) сужены

В) анизокория

4. Чувствительность к инсулину при гиперосмолярной коме:

А) сохранена

б) понижена

в) не меняется

5. Сухожильные рефлексы при гиперкетонемической коме в отличие от алкогольной:

а) повышены

б) понижены

В) отсутствуют

6. рН крови при гиперкетонемической коме:

А) пониженный

б) повышенный

в) нормальный

7. Содержание натрия в плазме крови при гиперосмолярной коме:

а) понижено

Б) повышено

в) в пределах нормы

8. Содержание калия в плазме крови при гипогликемической коме:

а) понижено

б) повышено

В) в пределах нормы

9. Температура тела при гиперосмолярной коме:

а) чаще пониженная

Б) чаще повышенная

в) чаще нормальная

10. Осмотическое давление при гипогликемической коме:

а) повышено

б) понижено

В) нормальное

Тестовый контроль по теме занятия:

1. Кетоацидотическая кома клинически проявляется всеми перечисленными признаками, кроме:

а) бледности и сухости кожных покровов

б) нормальной температуры тела

в) артериальной гипотензии

Г) артериальной гипертензии

д) дыхания Куссмауля, запаха ацетона в выдыхаемом воздухе

2. Гипогликемическая кома клинически проявляется всеми перечисленными признаками, кроме:

а) бледности и влажности кожных покровов

б) повышенного тонуса мышц, судорог

в) снижения артериального давления

Г) наличия хрипов в легких

3. Для выведения из гипогликемической комы назначают:

а) внутривенное вливание 40% раствора глюкозы

б) подкожное введение 5% раствора глюкозы

в) прием внутрь 2-3 кусочков сахара

4. Для гиперосмолярной гипергликемической комы характерны:

Дыхание типа Куссмауля

Кетоацидоз

Гипернатриемия

Гиперосмолярность

Гипергликемия

а) верно 1, 3, 4

б) верно 2, 3, 5

в) верно 1, 2, 4

Г) верно 3, 4, 5

д) верно 2, 4, 5

5 Показанием для введения бикарбоната натрия больным, находящимся в состоянии кетоацидотической комы, является:

а) бикарбонат натрия вводится всем больным, находящимся в состоянии кетоацидотической комы, с целью борьбы с ацидозом;

б) снижение pH крови ниже 7,36;

в) начинающийся отек мозга;

г) снижение pH крови ниже 7,0;

д) сопутствующий лактоцитоз;

6. Лечение кетоацидотической комы следует начинать с введения:

а) строфантина;

б) изотонического раствора хлорида натрия и инсулина;

в) солей кальция;

г) норадреналина;

д) солей калия;

7. Какое побочное действие бигуанидов можно ожидать у больного сахарным диабетом при наличии у него заболеваний, ведущих к тканевой гипоксии (анемия, легочная недостаточность и др.):

а) усиление полиурии;

б)кетоацидоз;

в) лактацидоз;

г) агранулоцитоз;

д) холестатическая желтуха;

9. Укажите, какие из растворов и препаратов должна включать интенсивная терапия при гиперосмолярной коме (натрий = 145):

А) изотонический раствор натрия хлорида

б) гипертонический раствор натрия хлорида

в) гипотонический раствор натрия хлорида

г) гипертонический раствор глюкозы

10. Укажите, какое нарушение ЦНС возможно у больных с кетоацидозом при введении избытка 4% раствора натрия гидрокарбоната:

а) депрессия

б) отек мозга

в) возбуждение

Тестовый контроль остаточного уровня знаний:

1. Для гиперосмолярной гипергликемической комы характерно:

Дыхание типа Куссмауля

Кетоацидоз

Гипернатриемия

Гиперосмолярность

Гипергликемия

а) верно 1, 3, 4

б) верно 2, 3, 5

в) верно 1, 2, 4

Г) верно 3, 4, 5

д) верно 2, 4, 5

2 Показанием для введения бикарбоната натрия больным, находящимся в состоянии кетоацидотической комы, является:

а) бикарбонат натрия вводится всем больным, находящимся в состоянии кетоацидотической комы, с целью борьбы с ацидозом;

б) снижение pH крови ниже 7,36;

в) начинающийся отек мозга;

г) снижение pH крови ниже 7,0;

д) сопутствующий лактоцитоз;

3. Лечение кетоацидотической комы следует начинать с введения:

а) строфантина;

б) изотонического раствора хлорида натрия и инсулина;

в) солей кальция;

г) норадреналина;

д) солей калия;

4. Кетоацидотическая кома клинически проявляется всеми перечисленными признаками, кроме:

а) бледности и сухости кожных покровов

б) нормальной температуры тела

в) артериальной гипотензии

Г) артериальной гипертензии

д) дыхания Куссмауля, запаха ацетона в выдыхаемом воздухе

5. Гипогликемическая кома клинически проявляется всеми перечисленными признаками, кроме:

а) бледности и влажности кожных покровов

б) повышенного тонуса мышц, судорог

в) снижения артериального давления

Г) наличия хрипов в легких

6. Для выведения из гипогликемической комы назначают:

а) внутривенное вливание 40% раствора глюкозы

б) подкожное введение 5% раствора глюкозы

в) прием внутрь 2-3 кусочков сахара

7. рН крови при гиперкетонемической коме:

А) пониженный

б) повышенный

в) нормальный

8. Содержание натрия в плазме крови при гиперосмолярной коме:

а) понижено

Б) повышено

в) в пределах нормы

9. Содержание калия в плазме крови при гипогликемической коме:

а) понижено

б) повышено

В) в пределах нормы

10. Температура тела при гиперосмолярной коме:

а) чаще пониженная

Б) чаще повышенная

в) чаще нормальная

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

ЗАДАЧА №1

Больная 32 лет, страдает сахарным диабетом 12 лет, получает 58 единиц инсулина в день: утром в 8 часов – 24 ЕД. продленного инсулина и 20 ЕД. инсулина короткого действия, в 20.00 – 12 ЕД. продленного инсулина и 8 ЕД. простого инсулина. Доставлена в бессознательном состоянии бригадой «скорой помощи» в 11 часов дня. Анамнез собрать не удается, так как в момент ухудшения состояния около больной никого не было, и она была случайно обнаружена мужем в бессознательном состоянии. Лежит с застывшим взором, на вопросы и инъекции не реагирует. Кожа влажная, лицо бледное. Отмечаются судорожные подергивания отдельных мышечных групп. Дыхание ритмичное, 26 в минуту. В легких без патологии. Пульс ритмичен, 100 ударов в минуту удовлетворительного наполнения, не напряжен. АД 110/65мм.рт.ст.. Тоны сердца чистые, ясные. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Зрачки узкие, на свет не реагируют, тонус мышц конечностей повышен. Сухожильные рефлексы живые, высокие. Двусторонний симптом Бабинского. Анализы мочи и крови без отклонений от нормы. Врач «скорой помощи» ввел больной 10 ЕД. инсулина, заподозрив диабетическую кому. В приемном покое после введения 20 мл. 40% глюкозы больная пришла в сознание, попросила пить, но через 10 минут снова потеряла внезапно сознание.

Вопросы:

1. Как называется состояние, в котором находится больная?

2. Патогенез этого состояния.

3. Какие исследования могут подтвердить диагноз?

4. В чем ошибка врача «скорой помощи»?

5. Достаточным ли было введение 20мл. 40% глюкозы и что еще надо было сделать для лечения больной в приемном покое?

Ответы:

1. Гипогликемическая кома

2. В патогенезе гипогликемической комы основное значение имеет снижение утилизации глюкозы клетками головного мозга. При этом раньше всего выпадает функция коры головного мозга, наиболее дифференцированного отдела мозга. Длительное углеродное и кислородное голодание сопровождается функциональными и структурными изменениями вплоть до отека и инекроза отдельных участков мозга.

3. Исследования глюкозы крови (глюкоза крови снижается ниже

2. 78 м моль/л, и достигает уровня 1, 33 м моль/л и ниже).

4. Врач скорой помощи должен был ввести в/венно струйно 40% раствор глюкозы, начиная с 20-40мл. (для дифференциальной диагностики комы).

5. 20мл 40% р-ра недостаточно. Необходимо было продолжить введение 40% р-ра глюкозы в течении 1-2 минут до 40-80 мл. струйно; при отсутствии эффекта рекомендуется повторить введение 40% раствора глюкозы в объеме 40-50 мл, но не более 10-120 мл. (во избежание осматических растройств).

Далее, в условиях стационара, если больная не придет в сознание, переходить на в/венное капельное введение 5% раствора глюкозы и продолжить это введение до тех пор, пока больная не будет питаться перорально. В сутки вводится 500-1000 мл 5% р-ра глюкозы. В капельницу добавляется 75-100мг. гидрокортизона или 30-60 мг. преднизолона (если глюкоза не удерживается на должном уровне 9-13 м/моль). При повышении глюкозы крови – маленькие дозы инсулина 4-8 ЕД. п/к.

ЗАДАЧА № 2

В августе врачом «скорой помощи» в приемное отделение стационара доставлена больная 28 лет с жалобами на резкую слабость, выраженное снижение веса (за 1 месяц потеряла 8 кг) при хорошем аппетите, обильное потоотделение, одышку, головную боль, головокружение, постоянное,

частое сердцебиение, усиливающиеся при минимальной физической нагрузке, тремор рук и внутреннюю дрожь, раздражительность, тошноту (в этот день дважды была рвота), жидкий стул (3-4 раза в день), повышение температуры до 38 С, задержку менструации. Недели три назад отдыхала на юге, где много загорала на солнце, купалась.

Объективно – не может стоять из-за выраженной слабости. Кожные покровы влажные. Температура тела 38,2 С. Отмечается значительный тремор рук и дрожь во всем теле. Пульс 130 ударов в минуту с единичными экстрасистолами. АД 160/70 мм. рт. ст. Тоны сердца звучные, выслушиваются единичные экстрасистолы, систолический шум над всей перикардиальной поверхностью. В легких – без особенностей. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень, по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Отеков нет. Мочеиспускание в норме. В приемном отделении была рвота. Щитовидная железа увеличена до II степени, эластической консистенции, безболезненная, подвижная при пальпации.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. План облследования.

3. Ваша тактика?

Ответы:

1. Тиреотоксический криз.

2. Исследование в крови:

А) гормона гипофиза –ТТГ (должен быть снижен достаточно резко, до 0).

Б) гормонов щитовидной железы Т3, Т4 (уровень должен быть высоким).

В) гормонов коры надпочечников, в частности кортизола (снижен из –за развивающейся острой недостаточности коры надпочечников).

3. Больную необходимо госпитализировать в эндокринологическое отделение и срочно проводить следующее лечение:

Мерказолил – 60-100 мг/ день или пропилтиоурацил – 800-1200 мг/день., вводить перорально или через назогастральный зонд. Через несколько часов – назначить раствор Люголя по 10 кап 3 раза в день или йодид калия по 5 капель 3 раза в день. Для устранения тахикардии вводить 1-2 мг/час пропраналона в/венно (в течение 2 минут) или 20-80 мг каждые 4 часа перорально под контролем ЭКГ. Учитывая развитие острой недостаточности коры надпочечников, внутривенно капельно назначить гидрокортизон сукцинат в дозе 200- 400 мг/день или преднизолон в адекватной дозе, в физиологическом растворе с глюкозой, (глюкортикоиды кроме того, оказывают подавляющее действие на тканевое превращение Т4 в свободный Т3). При необходимости назначить антибактериальную терапию.

ЗАДАЧА № 3

В приемное отделение терапии доставили женщину 28 лет в бессознательном состоянии. Со слов мужа, страдает, 12 лет сахарным диабетом, получает по этому поводу инсулин. Десять дней назад больной был заменен инсулин, в поликлинике в связи с этим ей предложена была госпитализация в эндокринологическое отделение, от которой больная категорически отказалась.

В течении последних 5-6 дней у больной отмечалось ухудшение состояния: появилась и нарастала общая слабость и жажда, участилось мочеиспускание. Последние два дня больную беспокоила тошнота, боли в животе, вчера присоединилась многократная рвота. Утром муж обнаружил ее в бессознательном сотояния.

Объективно: Кожные покровы и видимые слизистые сухие. Губы запекшиеся, в коричневых корках. Язык малиновый, сухой. Глазные яблоки мягкие. Дыхание шумное, редкое. В выдыхаемом воздухе запах ацетона. Пульс – нитевидный, 100 ударов минуту. АД – 80/ 40 мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичные, глухие. В легких везикулярное дыхание. Живот напряжен, при его пальпации больная немного стонет.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какое обследование рекомендовано назначить?

3. Куда госпитализировать больную?

4. Лечение данного состояния?

Ответы:

1. Кетоацидотическая диабетическая кома.

2 Исследование в крови.

- глюкозы; (гипергликемия 19, 4- 33,3 и до 111,0 м моль/ л).

- кетоновые тела (повышаются до 17 м моль/л, N – 1, 72 м моль/ л).

- липиды (липидемия до 8 г/л)

- холестерин (холестерин до 10, 3 м моль/л)

- рН (снижается до 7,0 и ниже)

- уровень К (или возрастает или нормальный за счет выхода из клеток, затем гипокалиемия).

- мочевина (повышается),

3. Общий анализ: (нейтрофильный гиперлейкоцитоз со сдвигом влево).

II Исследование в моче:

- сахара (обнаруживается в большом количестве).

- белка (положительный)

- ацетона (резко положительный -++++)

- эритроцитов (обнаруживаются в достаточном количестве).

- цилиндров (появляются гиалиновые, зернистые)

4. В реанимационное отделение.

5. Лечение:

¨ Регидратация: физологический раствор + 5% р-р глюкозы. Скорость введения физиологического раствора составляет – первый литр в час, следующий литр вводится за 2 часа, а следующий за 3 часа (330 мл/час).

Для востановление запасов глюкозы в организме после снижения гликемии ниже 14 м моль/л физологический раствор заменяется на 5-10% раствор глюкозы. Скорость введения глюкозы: 500,0 мл за 3-4 часа, при этом количество глюкозы введенной за сутки должно составлять 100-150г. При гликемии больше 10-11м моль/л на каждые 100 мл 5% раствора глюкозы добавить 2-3 ЕД инсулина, а при гликемии ниже 10 м моль/л не более 1 ЕД.

¨ Инсулинотерапия: - назначается сразу же, как устанавливается диагноз кетоацидоза. Используются инсулины короткого действия. Доза инсулина в первый час лечения составляет 10 ЕД в/венно струйно или 16-20 ЕД в/мышечно. В последующий каждый час вводится по 6 ЕД (5-10 ЕД) инсулина в/венно иил в/мышечно. Если в течение первых 2-3 часов от начала терапии уровень гликемии не снижается, дозу инсулина рекомендовано удвоить. При достижении уровня гликемии 13-14 ммоль/л доза вводимого инсулина уменьшается вдвое. Если глюкоза крови снижается до 10 ммоль и ниже, при сохраняющимся ацидозе, рекомендуется по –прежднему вводить инсулин по 2-3 ЕД. При нормализации КЩС – следует перевести больного на подкожное введение инсулина по 6 ЕД каждые 2 часа, затем по 6 ЕД каждые 4 часа.

¨ Востановление дефицита калия. Целесообразно начинать введение раствора КСlсразу или через 20-30 минут после начала инсулинотерапии; т.к. введение жидкости и инсулина способствует быстрому снижению калия в крови за счет разведения его концентрации и нормализации усвоения калия клетками. Доза раствора КСl, вводимого в/венно капельно, зависит от уровня калия в крови.

При уровне калия:

- ниже 30 м оль/л необходимо вводить 3,0 сухого вещества КСl/час

- при 3-4 ммоль/л – 2 г/час

- при 4-5 ммоль/л – 1,5 г/час

- при 5-6 ммоль/л 0.5 г/час.

При достижении уровня калиемии – введение раствора КСl – прекратить.

Калий назначить внутрь (под контролем калиемии).

¨ При снижении рН крови ниже 7,0 - рекомендованно ввести 4% раствор бикарбоната натрия из расчета 2.5 мл/кг фактической массы тела- в/венно капельно. Дополнительно в/венно капельно ввести растор КСl из расчета 1,5 – 2,0 г сухого вещества КСl. Для улучшения реологических свойств крови и предотвращения ДВС – синдрома – дважды в первые сутки ввести по 5000 ЕД гипарина в/венно по контролем коагулограммы.

¨ Антибиотики широкого спектра действия – с целью лечения и профилактики воспалительных заболеваний.

Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычис­лить, когда этот...

Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)...

Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом...

Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: