Общий порядок сбора жалоб и анамнеза

Общий порядок сбора жалоб и анамнеза

Жалобы. Указываются те жалобы, которые имеются у пациента
на момент осмотра.

В карту вызова жалобы заносятся кратко, указываются в первую очередь те, на которых больной делает акцент, а затем остальные (последовательно, по силе их выраженности).

Анамнез. Выясняется, когда началось заболевание, первые его признаки и симптомы, последующий ход болезни, обращения за медицинской помощью в период болезни, прием лекарственных препаратов. Выясняется наличие хронических заболеваний, аллергологический анамнез. При необходимости – эпидемиологический и гинекологический анамнез.

При сборе анамнеза обязательно учесть (и отразить) повод к вызову.

Порядок сбора жалоб и анамнеза при боли в грудной клетке

Любой болевой синдром в грудной клетке требует исключения ОКС.

В жалобах отразить:

- характер боли

- интенсивность

- локализацию

- иррадиацию

- связь с физической нагрузкой, глубоким вдохом, кашлем, изменением положения тела

- симптомы, сопутствующие боли (одышка, кашель, слабость, головокружение и т.д.).

В анамнезе отразить:

- с какого времени (или в течение какого времени) ухудшение самочувствия, длительность боли,

- с каких симптомов оно началось («Что раньше всего почувствовали?»)

- где первоначально локализовалась боль и её продолжительность,

- с чем пациент связывает её появление,

- изменился ли характер боли (в т.ч. интенсивность, локализация, иррадиация) по сравнению с предыдущими эпизодами;

- какие лекарственные препараты принимал больной для купирования боли и с каким эффектом,

- наличие подобных эпизодов ранее,

- наблюдается ли врачом поликлиники,

- наличие/отсутствие хронических заболеваний,

- получаемая терапия,

Аллергологический анамнез.

Пример описания жалоб и анамнеза:

Жалобы: на умеренную давящую боль за грудиной, усиливающуюся при физической нагрузке, иррадиирующую в нижнюю челюсть, слабость.

Анамнез: Боль за грудиной появилась около 40 минут назад при подъеме на 3-й этаж, в покое не прошла, 2 дозы изокета без эффекта. Ранее подобные боли возникали при подъеме на 4-й этаж, проходили в покое через 2 – 3 минуты или после 1-й дозы изокета. В анамнезе, со слов больного, ИБС: стенокардия напряжения II ФК, гипертоническая болезнь III стадия. Наблюдается кардиологом поликлиники. Принимает конкор, тромбоасс, каптоприл, изокет-спрей при загрудинных болях. Аллергологический анамнез не отягощен.

Порядок сбора жалоб и анамнеза при одышке

В жалобах отразить:

- наличие одышки,

- характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная),

- сопутствующие симптомы (кашель, слабость, головокружение и т.д.).

В анамнезе отразить:

- с какого времени (или в течение какого времени) ухудшение самочувствия

- с каких симптомов оно началось («Что раньше всего почувствовали?»)

- с чем пациент связывает появление одышки,

- в каком положении одышка уменьшается/усиливается (сидя, сидя с опорой на руки, лежа, стоя, от положения не зависит и т.д.),

- какие лекарственные препараты принимал больной до СМП и с каким эффектом,

- наличие подобных эпизодов ранее,

- наблюдается ли врачом поликлиники,

- наличие/отсутствие хронических заболеваний,

- получаемая терапия,

Аллергологический анамнез.

Пример описания жалоб и анамнеза:

Жалобы: на одышку с затрудненным выдохом, сухой кашель с трудноотделяемой мокротой.

Анамнез: со слов больной, около 1 часа назад появился сухой кашель, одышка в покое. Её появление больная связывает с запахом лака (дома ремонт). В положении сидя с упором на руки дышать легче. 2 ингаляции сальбутамола – без существенного эффекта. Вызвана бригада СМП. Со слов больной, страдает бронхиальной астмой в течение 10 лет, подобные приступы бывают по 3 – 4 раза в месяц, при недостаточном эффекте от сальбутамола вызывает СМП. Наблюдается терапевтом и пульмонологом.

Получает сальбутамол. Аллергия на шоколад, цитрусовые – крапивница.

Порядок сбора жалоб и анамнеза при боли в животе.

В жалобах отразить:

- характер боли

- интенсивность

- локализацию

- иррадиацию

- симптомы, сопутствующие боли (тошнота, рвота, нарушение отхождения газов, диарея и т.д.).

В анамнезе отразить:

- с какого времени (или в течение какого времени) ухудшение самочувствия;

- с каких симптомов оно началось («Что раньше всего почувствовали?»)

- где первоначально локализовалась боль, её динамика,

- с чем пациент связывает появление боли,

- какие лекарственные препараты принимал больной для купирования боли и с каким эффектом,

- наличие подобных эпизодов ранее и условия их возникновения,

- наличие/отсутствие хронических заболеваний, операций,

- наблюдается ли врачом поликлиники,

- получаемая терапия,

Аллергологический анамнез.

У женщин – гинекологический анамнез.

Пример описания жалоб и анамнеза:

Жалобы: на постоянную ноющую боль в правой подвздошной области умеренной интенсивности без иррадиации, двукратный кашицеобразный стул.

Анамнез: со слов больного около 4-х часов назад без видимых причин появилась боль неопределенного характера в эпигастрии, которая затем переместилась в правую подвздошную область. Ранее подобных болей не отмечал. Наличие хронических заболеваний отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Технологические карты по основным группам нозологий:

СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТАЯ ПАТОЛОГИЯ.

1.1. Гипертоническая болезнь

Жалобы. Перечислить жалобы предъявляемые больным на момент осмотра.

Основные жалобы больных гипертонической болезнью (без криза):

- головная боль (указать характер);

- шум в голове;

- может быть головокружение, раздражительность, слабость.

Анамнез.

В анамнезе должно быть отражено:

- с какого времени (или в течение какого времени) ухудшение самочувствия?

- с каких симптомов оно началось? («Что раньше всего почувствовали?»)

- какие антигипертензивные препараты, в какой дозировке (если известно) и за какое время до бригады СМП принимал пациент;

- длительность заболевания гипертонической болезнью;

- наблюдается ли пациент у врача медицинского учреждения;

- какие антигипертензивные препараты получает и регулярно или нерегулярно;

- привычные и максимальные цифры АД (указываются в соответствующих позициях в разделе «Объективно»);

- наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить).

При наличии в анамнезе заболеваний, которые могут сопровождаться вторичной артериальной гипертензией, указать с какого года они регистрируются и с какого года повышается АД (дифференциация между ГБ и вторичной гипертензией).

Аллергологический анамнез.

У женщин - Гинекологический анамнез.

Объективно

(указаны параметры, на которые следует обратить внимание):

- тяжесть состояния;

- цифры АД на момент осмотра;

- наличие/отсутствие II тона на аорте.

- описать данные ЭКГ-исследования.

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от терапиивключая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами.

Через 20 мин. после терапии жалоб нет, состояние удовлетворительное, АД 135/90 мм рт.ст., пульс 76 в мин., ЧСС 76 в мин., ЧДД 16 в мин.

1.2. Острый коронарный синдром

Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра.

Основной жалобой при ОКС является ангинозный приступ и его эквиваленты (удушье, резко возникшая слабость, потливость).

· Боль:

– характер,

– локализация,

– иррадиация,

– длительность,

– наличие/отсутствие связи с физической нагрузкой

· Эквивалентом боли может быть одышка.

· Боль может сопровождаться:

–удушьем, слабостью, потливостью,

– ощущением перебоев, сердцебиения,

– появлением церебральной симптоматики.

· Возможна безболевая форма.

Анамнез. В анамнезе должно быть отражено:

Анамнез: Со слов больного ангинозных приступов подобной длительности ранее не было. Дважды использовал изокет-спрей – боли стихали, но не проходили. Жена вызвала бригаду СМП. Страдает ИБС: стенокардией напряжения II ФК, гипертонической болезнью III стад. в течение 10 лет. Наблюдается кардиологом поликлиники. Постоянно принимает конкор, капотен, тромбоасс, при появлении боли за грудиной – изокет-спрей. Аллергию на медикаменты отрицает.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы влажные, бледные, холодные. ЧДД 19 в мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 60 в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС 60 в 1 мин., АД 140/90 мм.рт.ст., привычное 150/90, максимальное 210/110 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 60 в 1 мин., нормальное положение ЭОС. Элевация сегмента ST в I, II, AVL, V1 - V3 до 4 мм, депрессия сегмента ST в III, AVF. Анамнестических ЭКГ нет.

Терапия и инструментальные исследования проводятсяв соответствии с Алгоритмами.

После терапии боли купировались, состояние средней тяжести, пульс 62 в мин., ЧСС 62 в мин., АД 145/90 мм рт.ст., ЧДД 18 в мин.

Во время транспортировки боли не рецидивировали, АД 145/90, ЧДД 18 в мин. На кардиомониторе: ритм синусовый, ЧСС 62 в мин.

После транспортировки: болей нет, состояние средней тяжести, пульс 62 в мин., ЧСС 62 в мин., АД 145/90 мм рт.ст., ЧДД 18 в мин.

1.3. Нарушения ритма сердца

Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра.

Основными жалобами при нарушении ритма сердца являются:

– учащенное ритмичное или не ритмичное сердцебиение,

– ощущение «кома» в горле,

– дискомфорт в области сердца, ангинозные приступы,

– чувство нехватки воздуха,

– синкопальные состояния.

Возможно так же бессимптомное течение.

Анамнез. В анамнезедолжно быть отражено:

– когда возникло нарушение ритма сердца,

– провоцирующие факторы,

– периоды разгара и затихания,

– отмечалось ли ранее в анамнезе эпизоды аритмии,

– время суток, когда чаще возникают нарушения ритма сердца,

– опыт применения антиаритмической терапии, ее эффективность,

побочные эффекты,

– прием антикоагулянтной терапии,

– указывается сопутствующая патология с акцентированием на ИБС, ОНМК, заболевания щитовидной железы, оперативные вмешательства со стороны сердечно-сосудистой системы (РЧА – радиочастотная аблация, АКШ аортокоронарное шунтирование, МКШ - мамакоронарное шунтирование и т.д), перенесенные миокардиты, клапанные пороки,

– какие лекарственные препараты и когда принимал самостоятельно для устранения симптоматики и эффект от их приема,

– постоянная (базовая) медикаментозная терапия,

Аллергологический анамнез,

Объективно

(указаны параметры, на которые следует обратить внимание):

– тяжесть состояния,

– при наличии – цианоз губ, акроцианоз, похолодание конечностей;

– наличие одышки, ЧДД,

– пульс, ЧСС, дефицит пульса,

– АД (в том числе привычные цифры АД).

– Описать данные ЭКГ-исследования

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от терапиивключая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики, ЧДД, данные ЭКГ-исследования.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.

Жалобы: на приступ учащенного не ритмичного сердцебиения, сопровождающийся учащенным мочеиспусканием.

Анамнез: Со слов больного, приступ возник в покое без провоцирующих факторов около 7 часов утра. Самостоятельно принял 40 мг анаприлина в 7.30. Отмечено урежение ЧСС. В анамнезе: ИБС: стенокардия напряжения II ФК; приступы нарушений сердечного ритма в течение 10 лет, обследовалась стационарно, диагностировано идиопатическое нарушение ритма сердца: пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. В 2010 г. радиочастотная аблация без значимого эффекта. Принимает постоянно аллапинин 75 мг/сутки с частичным антиаритмическим эффектом, кардиомагнил 75 мг/сутки.

Аллергию на медикаменты отрицает.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы обычной окраски и влажности. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. Пульс 110 в мин., аритмичный, удовлетворительного наполнения, ЧСС 125 в мин, дефицит пульса 15 ударов. АД 120/80, привычное 120/80, максимальное 140/80 мм рт.ст.

Мочеиспускание учащено, безболезненное, моча светло-желтая, прозрачная.

ЭКГ: ритм фибрилляции предсердий с ЧСС 126 в мин., нормальное положение электрической оси сердца. Данных за острые очаговые изменения нет. По сравнению с ЭКГ от 12.11.2015 г. - фибрилляция предсердий.

Терапия и инструментальные исследования проводятсяв соответствии с Алгоритмами.

После терапии жалоб нет, состояние удовлетворительное, пульс 78 в мин., ЧСС 78 в мин., АД 120/80 мм рт.ст., ЧДД 16 в мин. ЭКГ: ритм синусовый правильный, ЧСС 78 в мин., нормальное положение ЭОС. Данных за острые очаговые изменения нет.

2. ПАТОЛОГИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

2.1. Бронхиальная астма

Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра.

Основные жалобы:

- приступ удушья с затрудненным выдохом;

- кашель с небольшим количеством трудноотделяемой вязкой мокроты;

- свистящее дыхание.

Анамнез.

В анамнезе должно быть отражено:

Объективно

(указаны параметры, на которые следует обратить внимание):

- тяжесть состояния;

- положение пациента (вынужденное – сидя с опорой на руки);

- цифры ЧДД, характер одышки (экспираторная),

- сухой кашель (может быть стекловидная мокрота);

- данные аускультации (наличие сухих свистящих и/или жужжащих

хрипов),

- данные перкуссии (коробочный звук).

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от терапиивключая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД. Дополнительно: данные аускультации легких.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.

Терапия и инструментальные исследования проводятсяв соответствии с Алгоритмами.

После терапии приступ купирован. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. При аускультации выслушиваются единичные сухие хрипы. ЧДД 20 в 1 мин. Пульс 82 в 1 мин., ЧСС 82 в 1 мин. АД 125/70.

Анамнез.

В анамнезе должно быть отражено:

- с какого времени (или в течение какого времени) ухудшение самочувствия;

- с каких симптомов оно началось («Что раньше всего почувствовали?»);

- как давно и до каких цифр повышалась температура, есть ли озноб, потливость (со слов больного, родственников и т.п.);

- когда появился или усилился кашель, если кашель с мокротой – выяснить её характер;

- была ли боль в груди, связана ли она с дыханием, кашлем;

- принимал ли пациент лекарства для уменьшения симптомов настоящего заболевания и за какое время до бригады СМП, с каким эффектом;

- обращался ли пациент за медицинской помощью до вызова СМП;

- наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить);

Эпидемиологический анамнез:

- выезд пациента в эпидопасные районы за последние 3 года,

- выезд пациента за пределы города, когда, куда;

- контакт с инфекционными больными;

Аллергологический анамнез.

Объективно

(указаны параметры, на которые следует обратить внимание):

- тяжесть состояния;

- положение пациента;

- состояние кожных покровов;

- температура тела;

- ЧДД на момент осмотра, характер одышки;

- наличие/отсутствие влажных хрипов, крепитации, шума трения плевры над очагом поражения легких;

- перкуторный звук над очагом поражения легких;

- цифры пульса, ЧСС, АД на момент осмотра, привычные и максимальные цифры АД,

- данные пульсоксиметрии.

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от терапиивключая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД, температуру тела, данные пульсоксиметрии.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД, температуру тела, данные пульсоксиметрии в процессе и после неё.

«Внебольничная пневмония»:

(Оформление жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных).

Жалобы на озноб, повышение температура тела до 38,5°С, сильный кашель с отделением небольшого количества слизистой мокроты, одышку, слабость.

Анамнез: со слов больного 2 дня назад почувствовал резкий озноб, головную боль, слабость, недомогание, повышение температуры тела 38,5°С. Принимал терафлю по 1 пакетику 2 раза в день. Сегодня появился приступообразный кашель с трудноотделяемой мокротой желтого цвета, одышка. Боли в груди не отмечал. Температура тела 38,5°С в течение 2-х дней. Заболевание связывает с переохлаждением. В поликлинику не обращался. Самочувствие не улучшалось, вызвана СМП.

Наличие хронических заболеваний отрицает. Врачом поликлиники не наблюдается. Курит по 1-1,5 пачке сигарет в день.

Эпиданамнез: Последний месяц из Москвы не выезжал, в тропических странах последние 3 года не был. Контакт с инфекционными больными отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективно: состояние средней тяжести, положение активное, кожные покровы влажные, гиперемия щек; t^о 38,5°С. ЧДД 24 в мин. Одышка смешанная. Кашель сухой, мокрота желтоватая, слизистая. Аускультативно дыхание жесткое, звучные мелкопузырчатые хрипы справа в нижних отделах. Крепитации, шума трения плевры нет. Перкуторный звук притупленный над нижними отделами справа. Пульс 100 в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС 100 в 1 мин. АД 110/70, привычное 120/70, максимальное – не знает. SpО₂ – 94%.

Терапия и инструментальные исследования проводятсяв соответствии с Алгоритмами.

После терапии одышка уменьшилась, состояние средней тяжести, ЧДД 20 в 1 мин., ЧСС 92 в 1 мин., АД 110/70 мм рт.ст., t^о 38,0°С. SpО₂ – 97%.

В случае медицинской эвакуации указывается тяжесть состояния, динамика жалоб, ЧДД, параметры гемодинамики, пульсоксиметрии во время транспортировки и после неё.

3. НЕВРОЛОГИЯ

3.

3.1. ОНМК, ДЭП

Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра.

Основные жалобы:

- отсутствие или ограничение движений в конечностях, нарушение

движений и координации;

- нарушения чувствительности;

- нарушения зрения;

- нарушения речи;

- нарушение памяти;

- тошнота, рвота;

- головокружение.

Анамнез.

В анамнезе должно быть отражено:

- с какого (в течение какого) времени ухудшение;

- последовательность появления и динамика симптомов/жалоб;

- источник полученной информации (со слов больного, со слов очевидца, из амбулаторной карты или выписки из стационара);

- наличие/отсутствие перенесенных ОНМК;

- неврологический дефицит после предыдущих ОНМК;

- наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить);

- наблюдается ли в поликлинике;

- постоянная медикаментозная терапия;

- прием лекарственных препаратов до прибытия бригады СМП (указать препарат, дозировку, за какое время до СМП);

Аллергологический анамнез.

При повышении температуры – эпидемиологический анамнез.

Объективно

(указаны параметры, на которые следует обратить внимание):

- тяжесть состояния;

- уровень сознания;

- положение больного и t^оC;

- поведение: спокойное, беспокойное, возбужден;

- контакт: наличие или отсутствие ориентации пациента в месте, времени, личности, выполняет или нет инструкции врача.

- нарушение когнитивных функций (памяти, восприятия и др.).

- чувствительность: указать вид проверяемой чувствительности (болевая, температурная, тактильная или иная);

- речь (внятная, дизартрия, афазия);

- зрачки (обратить внимание на анизокорию);

- фотореакция (прямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме);

- нистагм: отсутствие в норме, при наличии указать сторону поражения и характер нистагма;

- асимметрия лица: центральный или периферический парез лицевого нерва (в виде описания), указать сторону поражения;

- менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского);

- очаговые симптомы: парез/плегия (моно-, геми-, пара-, тетра-), локализация,тип, выраженность; патологические стопные и иные знаки (симптом Бабинского).

- сухожильные рефлексы D,S (асимметрия);

- координаторные пробы: пальценосовая проба, коленно-пяточная проба и иные (точно или с промахиванием)

- мочеполовая система, стул:контролирует или нет.

Status localis: описывается при наличии травм.

Примечание.

П р и наличии у пациента сенсорной афазии, изменения сознания (сопор или кома) НЕ определяются:

- определенные виды чувствительности (температурная, вибрационная, мышечно-суставная, вкусовая, дискриминационная);

- координаторные пробы.

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от терапиивключая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.

Пример №1:

«Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт»

(Оформление жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных).

Жалобы наслабость и чувство онемения в правой руке и ноге, затруднения при разговоре.

Анамнез: Заболел сегодня, внезапно около 12 часов, появилась слабость в руке (уронил чашку), в правой ноге (не смог встать со стула), трудно говорить. Подобное состояние впервые. Лекарств не принимал. Жена вызвала СМП.

В анамнезе: гипертоническая болезнь II стад. около 10 лет, регулярно принимает энап (20 мг в день). Аллергии на лекарственные препараты нет.

Объективно: общее состояние ср.тяжести. Сознание: ясное, по шк. Глазго 15 баллов. Положение активное в переделах постели. t°C 36,6⁰.ЧДД 18 в мин.

Пульс 86 в мин., ритмичный, наполнение удовлетворит., ЧСС 86 в мин.

АД 180/90 привычное 140/90 максимальное 190/100мм рт.ст.

Тоны сердца звучные. Акцент II тона на аорте.

Язык влажный, не обложен, следов прикуса нет.

Нервная система: Поведение беспокойное. Контакт: ориентирован, инструкции выполняет. Чувствительность: болевая снижена в правой руке и ноге по гемитипу. Речь (внятная, дизартрия, афазия) легкая моторная.

Зрачки OD= OS, обычные. Фотореакция прямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме. Нистагм: нет, движение глазных яблок в полном объеме. Асимметрия лица сглаженность носогубной складки справа, Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) нет.

Очаговые симптомы: правосторонний гемипарез 3-4 балла, мышечный тонус в правых конечностях повышен по спастическому типу, девиация языка вправо, симптом Бабинского положительный справа, сухожильные рефлексы D ≤ S, глотание не нарушено.

Координаторные пробы: пальценосовая проба – выполняет с промахиванием правой рукой; пяточно-коленная проба - с промахиванием правой ногой.

Мочеполовая система: мочеиспускание контролирует.

Терапия и инструментальные исследования проводятсяв соответствии с Алгоритмами.

После терапии жалобы прежние, состояние средней тяжести, пульс 84 в мин., ЧСС 84 в мин., АД 170/90 мм рт.ст., ЧДД 18 в мин. Неврологический дефицит прежний.

(При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии).

При транспортировке состояние средней тяжести, пульс 84 в мин., ЧСС 84 в мин., АД 170/90 мм рт.ст., ЧДД 18 в мин.

Пример №2:

«Дисциркуляторная энцефалопатия II стадия»

Код диагноза «1403» (I67.8)

Жалобы на шум в голове, головокружение, чувство тревоги, тоски, быструю утомляемость, слабость, забывчивость, бессонницу.

Анамнез: Со слов родственников: вышеперечисленные жалобы беспокоят в течение нескольких лет. Сегодня усилилось ощущение общей слабости и головокружения (предметы не вращаются), при измерении АД отметил высокие цифры 170/90 мм рт.ст., принял энап (10 мг), вызвал СМП. В анамнезе: ИБС, ДЭПII стадия, гипертоническая болезнь II стад. Регулярно принимает энап (20 мг в день), глицин (200 мг в день). Подобное состояние 2-3 раза в месяц, после последнего прошло 5 дней. Аллергии на лекарственные препараты нет.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Сознание: ясное, по шк. Глазго 15 баллов. Положение активное, ограничений движений нет.

ЧДД 18 в мин. Патологическое дыхание отсутствует.

Пульс 86 в мин ритмичный, наполнение удовлетворит. ЧСС 86 в мин.

АД 150/90 привычное 140/90 максимальное 190/100мм рт.ст.

Нервная система:Поведение спокойное.

Контакт затруднен, дезориентирован во времени, инструкции выполняет с задержкой, интеллект снижен.

Чувствительность не нарушена.

Речь (внятная) голос монотонный.

Зрачки OD=OS, обычные. Фотореакция: прямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме.

Нистагм нет, движение глазных яблок в полном объеме.

Асимметрия лица легкая сглаженность правой носогубной складки. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) нет.

Очаговые симптомы: парезов нет, мышечный тонус повышен в ногах по экстрапирамидному типу, язык по средний линии, глотание не нарушено. Патологических стопных знаков нет. Сухожильные рефлексы D≤S.

Координаторные пробы: пальценосовую и пяточно-коленную пробы выполняет правильно, отмечается тремор пальцев вытянутых рук. В позе Ромберга неустойчив. Отмечаются: положительный ладонно-подбородочный рефлекс с обеих сторон, положительный рефлекс Аствацатурова.

Мочеполовая система:никтурия.

Терапия и инструментальные исследования проводятсяв соответствии с Алгоритмами.

После терапии ощущение общей слабости и головокружения прошли, состояние удовлетворительное, пульс 86 в мин., ЧСС 86 в мин., АД 140/90 мм рт. ст., ЧДД 18 в мин.

3.2. Эпилептические припадки

Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра.

Основные жалобы:

- описать судороги (если не терял сознание);

- прикус языка;

- непроизвольное выделение мочи;

- головная боль;

- слабость;

- нарушение движений (парезы);

- нарушения чувствительности;

- нарушения зрения;

- нарушения речи;

- нарушения памяти;

- тошнота.

Анамнез.

В анамнезе должно быть отражено:

- когда возник припадок;

- характер судорог (генерализованные, парциальные), если припадок без судорог, то его описание;

- ощущения, предшествующие судорогам;

- основная последовательность появления и динамика симптомов/жалоб, послуживших поводом к обращению на СМП (или выявленных во время осмотра пациента);

- падал пациент или нет во время припадка, если падал, ударялся головой или нет;

- указать источник полученной информации (со слов больного, со слов очевидца, из амбулаторной карты, выписки из стационара, или достоверный анамнез неизвестен)

- что провоцирует припадок;

- частоту припадков (возможно впервые);

- противосудорожные препараты, применяемые пациентом;

- наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить);

Аллергологический анамнез.

При повышенной температуре – эпидемиологический а

Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем...

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...

Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: