Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Пневмония (внебольничная, госпитальная)





Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра.

Основные жалобы:

- повышение температуры тела, озноб;

- появившийся или усиливающийся кашель сухой или с выделением слизистой/слизисто-гнойной мокроты;

- одышка;

- боль в грудной клетке, связанная с дыханием.

 

Анамнез.

В анамнезе должно быть отражено:

- с какого времени (или в течение какого времени) ухудшение самочувствия;

- с каких симптомов оно началось («Что раньше всего почувствовали?»);

- как давно и до каких цифр повышалась температура, есть ли озноб, потливость (со слов больного, родственников и т.п.);

- когда появился или усилился кашель, если кашель с мокротой – выяснить её характер;

- была ли боль в груди, связана ли она с дыханием, кашлем;

- принимал ли пациент лекарства для уменьшения симптомов настоящего заболевания и за какое время до бригады СМП, с каким эффектом;

- обращался ли пациент за медицинской помощью до вызова СМП;

- наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить);

Эпидемиологический анамнез:

- выезд пациента в эпидопасные районы за последние 3 года,

- выезд пациента за пределы города, когда, куда;

- контакт с инфекционными больными;

Аллергологический анамнез.

 

Объективно

(указаны параметры, на которые следует обратить внимание):

- тяжесть состояния;

- положение пациента;

- состояние кожных покровов;

- температура тела;

- ЧДД на момент осмотра, характер одышки;

- наличие/отсутствие влажных хрипов, крепитации, шума трения плевры над очагом поражения легких;

- перкуторный звук над очагом поражения легких;

- цифры пульса, ЧСС, АД на момент осмотра, привычные и максимальные цифры АД,

- данные пульсоксиметрии.

 

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от терапиивключая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД, температуру тела, данные пульсоксиметрии.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД, температуру тела, данные пульсоксиметрии в процессе и после неё.

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

Пример:

«Внебольничная пневмония»:

(Оформление жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных).

Жалобы на озноб, повышение температура тела до 38,5°С, сильный кашель с отделением небольшого количества слизистой мокроты, одышку, слабость.

Анамнез: со слов больного 2 дня назад почувствовал резкий озноб, головную боль, слабость, недомогание, повышение температуры тела 38,5°С. Принимал терафлю по 1 пакетику 2 раза в день. Сегодня появился приступообразный кашель с трудноотделяемой мокротой желтого цвета, одышка. Боли в груди не отмечал. Температура тела 38,5°С в течение 2-х дней. Заболевание связывает с переохлаждением. В поликлинику не обращался. Самочувствие не улучшалось, вызвана СМП.

Наличие хронических заболеваний отрицает. Врачом поликлиники не наблюдается. Курит по 1-1,5 пачке сигарет в день.

Эпиданамнез: Последний месяц из Москвы не выезжал, в тропических странах последние 3 года не был. Контакт с инфекционными больными отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективно: состояние средней тяжести, положение активное, кожные покровы влажные, гиперемия щек; tо 38,5°С. ЧДД 24 в мин. Одышка смешанная. Кашель сухой, мокрота желтоватая, слизистая. Аускультативно дыхание жесткое, звучные мелкопузырчатые хрипы справа в нижних отделах. Крепитации, шума трения плевры нет. Перкуторный звук притупленный над нижними отделами справа. Пульс 100 в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС 100 в 1 мин. АД 110/70, привычное 120/70, максимальное – не знает. SpО2 – 94%.

 

Терапия и инструментальные исследования проводятсяв соответствии с Алгоритмами.

 

После терапии одышка уменьшилась, состояние средней тяжести, ЧДД 20 в 1 мин., ЧСС 92 в 1 мин., АД 110/70 мм рт.ст., tо 38,0°С. SpО2 – 97%.

 

В случае медицинской эвакуации указывается тяжесть состояния, динамика жалоб, ЧДД, параметры гемодинамики, пульсоксиметрии во время транспортировки и после неё.

 

3. НЕВРОЛОГИЯ

3.

3.1. ОНМК, ДЭП

Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра.

Основные жалобы:

- отсутствие или ограничение движений в конечностях, нарушение

движений и координации;

- нарушения чувствительности;

- нарушения зрения;

- нарушения речи;

- нарушение памяти;

- тошнота, рвота;

- головокружение.

 

Анамнез.

В анамнезе должно быть отражено:

- с какого (в течение какого) времени ухудшение;

- последовательность появления и динамика симптомов/жалоб;

- источник полученной информации (со слов больного, со слов очевидца, из амбулаторной карты или выписки из стационара);

- наличие/отсутствие перенесенных ОНМК;

- неврологический дефицит после предыдущих ОНМК;

- наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить);

- наблюдается ли в поликлинике;

- постоянная медикаментозная терапия;

- прием лекарственных препаратов до прибытия бригады СМП (указать препарат, дозировку, за какое время до СМП);

Аллергологический анамнез.

При повышении температуры – эпидемиологический анамнез.

Объективно

(указаны параметры, на которые следует обратить внимание):

- тяжесть состояния;

- уровень сознания;

- положение больного и tоC;

- поведение: спокойное, беспокойное, возбужден;

- контакт: наличие или отсутствие ориентации пациента в месте, времени, личности, выполняет или нет инструкции врача.

- нарушение когнитивных функций (памяти, восприятия и др.).

- чувствительность: указать вид проверяемой чувствительности (болевая, температурная, тактильная или иная);

- речь (внятная, дизартрия, афазия);

- зрачки (обратить внимание на анизокорию);

- фотореакция (прямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме);

- нистагм: отсутствие в норме, при наличии указать сторону поражения и характер нистагма;

- асимметрия лица: центральный или периферический парез лицевого нерва (в виде описания), указать сторону поражения;

- менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского);

- очаговые симптомы: парез/плегия (моно-, геми-, пара-, тетра-), локализация,тип, выраженность; патологические стопные и иные знаки (симптом Бабинского).

- сухожильные рефлексы D,S (асимметрия);

- координаторные пробы: пальценосовая проба, коленно-пяточная проба и иные (точно или с промахиванием)

- мочеполовая система, стул:контролирует или нет.

Status localis: описывается при наличии травм.

Примечание.

П р и наличии у пациента сенсорной афазии, изменения сознания (сопор или кома) НЕ определяются:

- определенные виды чувствительности (температурная, вибрационная, мышечно-суставная, вкусовая, дискриминационная);

- координаторные пробы.

 

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от терапиивключая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

Пример №1:

«Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт»

(Оформление жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных).

Жалобы наслабость и чувство онемения в правой руке и ноге, затруднения при разговоре.

Анамнез: Заболел сегодня, внезапно около 12 часов, появилась слабость в руке (уронил чашку), в правой ноге (не смог встать со стула), трудно говорить. Подобное состояние впервые. Лекарств не принимал. Жена вызвала СМП.

В анамнезе: гипертоническая болезнь II стад. около 10 лет, регулярно принимает энап (20 мг в день). Аллергии на лекарственные препараты нет.

Объективно: общее состояние ср.тяжести. Сознание: ясное, по шк. Глазго 15 баллов. Положение активное в переделах постели. t°C 36,60.ЧДД 18 в мин.

Пульс 86 в мин., ритмичный, наполнение удовлетворит., ЧСС 86 в мин.

АД 180/90 привычное 140/90 максимальное 190/100мм рт.ст.

Тоны сердца звучные. Акцент II тона на аорте.

Язык влажный, не обложен, следов прикуса нет.

Нервная система: Поведение беспокойное. Контакт: ориентирован, инструкции выполняет. Чувствительность: болевая снижена в правой руке и ноге по гемитипу. Речь (внятная, дизартрия, афазия) легкая моторная.

Зрачки OD= OS, обычные. Фотореакция прямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме. Нистагм: нет, движение глазных яблок в полном объеме. Асимметрия лица сглаженность носогубной складки справа, Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) нет.

Очаговые симптомы: правосторонний гемипарез 3-4 балла, мышечный тонус в правых конечностях повышен по спастическому типу, девиация языка вправо, симптом Бабинского положительный справа, сухожильные рефлексы D ≤ S, глотание не нарушено.

Координаторные пробы: пальценосовая проба – выполняет с промахиванием правой рукой; пяточно-коленная проба - с промахиванием правой ногой.

Мочеполовая система: мочеиспускание контролирует.

 

Терапия и инструментальные исследования проводятсяв соответствии с Алгоритмами.

 

После терапии жалобы прежние, состояние средней тяжести, пульс 84 в мин., ЧСС 84 в мин., АД 170/90 мм рт.ст., ЧДД 18 в мин. Неврологический дефицит прежний.

(При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии).

При транспортировке состояние средней тяжести, пульс 84 в мин., ЧСС 84 в мин., АД 170/90 мм рт.ст., ЧДД 18 в мин.

После транспортировки состояние средней тяжести, пульс 84 в мин., ЧСС 84 в мин., АД 170/90 мм рт.ст., ЧДД 18 в мин.

 

Пример №2:

«Дисциркуляторная энцефалопатия II стадия»

Код диагноза «1403» (I67.8)

Жалобы на шум в голове, головокружение, чувство тревоги, тоски, быструю утомляемость, слабость, забывчивость, бессонницу.

Анамнез: Со слов родственников: вышеперечисленные жалобы беспокоят в течение нескольких лет. Сегодня усилилось ощущение общей слабости и головокружения (предметы не вращаются), при измерении АД отметил высокие цифры 170/90 мм рт.ст., принял энап (10 мг), вызвал СМП. В анамнезе: ИБС, ДЭПII стадия, гипертоническая болезнь II стад. Регулярно принимает энап (20 мг в день), глицин (200 мг в день). Подобное состояние 2-3 раза в месяц, после последнего прошло 5 дней. Аллергии на лекарственные препараты нет.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Сознание: ясное, по шк. Глазго 15 баллов. Положение активное, ограничений движений нет.

ЧДД 18 в мин. Патологическое дыхание отсутствует.

Пульс 86 в мин ритмичный, наполнение удовлетворит. ЧСС 86 в мин.

АД 150/90 привычное 140/90 максимальное 190/100мм рт.ст.

Нервная система:Поведение спокойное.

Контакт затруднен, дезориентирован во времени, инструкции выполняет с задержкой, интеллект снижен.

Чувствительность не нарушена.

Речь (внятная) голос монотонный.

Зрачки OD=OS, обычные. Фотореакция: прямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме.

Нистагм нет, движение глазных яблок в полном объеме.

Асимметрия лица легкая сглаженность правой носогубной складки. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) нет.

Очаговые симптомы: парезов нет, мышечный тонус повышен в ногах по экстрапирамидному типу, язык по средний линии, глотание не нарушено. Патологических стопных знаков нет. Сухожильные рефлексы D≤S.

Координаторные пробы: пальценосовую и пяточно-коленную пробы выполняет правильно, отмечается тремор пальцев вытянутых рук. В позе Ромберга неустойчив. Отмечаются: положительный ладонно-подбородочный рефлекс с обеих сторон, положительный рефлекс Аствацатурова.

Мочеполовая система:никтурия.

 

Терапия и инструментальные исследования проводятсяв соответствии с Алгоритмами.

 

После терапии ощущение общей слабости и головокружения прошли, состояние удовлетворительное, пульс 86 в мин., ЧСС 86 в мин., АД 140/90 мм рт. ст., ЧДД 18 в мин.

 

 

3.2. Эпилептические припадки

Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра.

Основные жалобы:

- описать судороги (если не терял сознание);

- прикус языка;

- непроизвольное выделение мочи;

- головная боль;

- слабость;

- нарушение движений (парезы);

- нарушения чувствительности;

- нарушения зрения;

- нарушения речи;

- нарушения памяти;

- тошнота.

Анамнез.

В анамнезе должно быть отражено:

- когда возник припадок;

- характер судорог (генерализованные, парциальные), если припадок без судорог, то его описание;

- ощущения, предшествующие судорогам;

- основная последовательность появления и динамика симптомов/жалоб, послуживших поводом к обращению на СМП (или выявленных во время осмотра пациента);

- падал пациент или нет во время припадка, если падал, ударялся головой или нет;

- указать источник полученной информации (со слов больного, со слов очевидца, из амбулаторной карты, выписки из стационара, или достоверный анамнез неизвестен)

- что провоцирует припадок;

- частоту припадков (возможно впервые);

- противосудорожные препараты, применяемые пациентом;

- наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить);

Аллергологический анамнез.

При повышенной температуре – эпидемиологический анамнез.

 

Объективно

(указаны параметры, на которые следует обратить внимание):

- тяжесть состояния;

- уровень сознания;

- положение;

- кожные покровы (сухие, влажные, бледные, гиперемия, цианоз);

- температура тела;

- язык: наличие (локализацию) или отсутствие прикуса языка;

- поведение (спокойное, беспокойное, возбужден);

- контакт: указать наличие или отсутствие ориентации пациента в месте, времени, личности, выполняет или нет инструкции врача;

- нарушение когнитивных функций (памяти, восприятия и др.);

- чувствительность: указать вид проверяемой чувствительности (болевая, температурная, тактильная или иная), выявленные нарушения, локализацию;

- речь (внятная, дизартрия, афазия) при наличии другие нарушения;

- зрачки(обычные, широкие, узкие);

- фотореакция: прямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме.

- нистагм: отсутствие, при наличии указать сторонность и характер нистагма;

- асимметрия лица: центральный или периферический парез лицевого нерва, сторонность;

- менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского), при наличии другие симптомы;

- очаговые симптомы: парез/плегия, локализация, тип, выраженность;

- патологические стопные и иные знаки (симптом Бабинского);

- сухожильные рефлексы D=S;

- координаторные пробы: пальценосовая проба, коленно-пяточная проба и иные;

- контролирует или нет мочеиспускание, дефекацию.

Status localis. При наличии травм – описать травму.

Пример:

«Генерализованный тонико-клонический эпилептический припадок».

(Оформление жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных).

Жалобы на слабость и чувство "оглушения".

Анамнез: Обстоятельств и причину вызова бригады СМП больной не знает. Со слов очевидцев (прохожая): мужчина закричал, упал на дорогу, выгнулся, мышцы напряжены, изо рта кровянистая пена, лицо посинело. Приблизительно через 1 мин. появились «судороги» - ритмичные движения руками, ногами и головой, длились 3- 4 минуты, затем больной "затих".

В анамнезе: (со слов больного) эпилепсия, регулярно принимаетламотриджин (200мг в день), судорожного припадка не было 2 года. Хр. гастрит. Аллергии на лекарственные препараты нет. В эпидемиологически неблагоприятные районы не выезжал, контактов с инфекционными больными не было.

Объективно: общее состояние удовл. Сознание: оглушение, по шкале Глазго 14 баллов. Положение активное. Кожные покровы: влажные, бледные. Сыпь отсутствует. t°C 36,60С.ЧДД 18 в мин.

Пульс88в мин., ритмичный, наполнение удовлетв., ЧСС 88.

АД 150/90 привычное 130/80 максимальное не знает.

Язык влажный, не обложен, следы прикуса слева.

Нервная система: Поведение спокойное. Контакт: ориентирован, на вопросы отвечает с задержкой, правильно, припадок не помнит. Чувствительность болевая снижена D = S. Речь внятная, тихим голосом. Зрачки OD= OS, обычные. Фотореакция прямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме. Нистагм: нет, движение глазных яблок в полном объеме. Асимметрия лица: нет. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) нет.

Очаговые симптомы: парезов нет, мышечный тонус снижен, язык по средней линии, патологических знаков нет, сухожильные рефлексы снижены D=S, глотание не нарушено.

Координаторные пробы: пальценосовую и пяточно-коленную пробы выполняет правильно, в позе Ромберга устойчив.

Мочеполовая система: мочеиспускание контролирует.

Status localis: видимые и пальпаторные признаки повреждения головы отсутствуют.

 

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от терапиивключая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

3.3. Заболевания периферической нервной системы:
(Радикулопатия, дорсопатия, дорсалгия и др.)

Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра.

Основные жалобы:

- боль:

- характер,

- локализация,

- иррадиация,

- что провоцирует/усиливает;

- нарушение движений (парезы);

- нарушения чувствительности.

Анамнез.

В анамнезе должно быть отражено:

- когда появились жалобы;

- основная последовательность появления и динамика симптомов/жалоб, послуживших поводом к обращению на СМП или выявленных во время осмотра пациента;

- обращался ли за медицинской помощью до вызова СМП;

- какие лекарственные препараты получает, что и за какое время до СМП принимал, с каким эффектом;

- наличие/отсутствие хронических заболеваний (при наличии перечислить);

- указать неврологический дефицит, оставшийся после других заболеваний нервной системы (если таковой имеется);

- указать источник полученной информации (со слов больного, из амбулаторной карты, выписки из стационара, или достоверный анамнез неизвестен);

Аллергологический анамнез.

У женщин – гинекологический анамнез.

При повышенной температуре тела – эпидемиологический анамнез.

Объективно

(указаны параметры, на которые следует обратить внимание)

- общее состояние;

- уровень сознания и баллы по шкале комы Глазго;

- положение (активное, пассивное, вынужденное);

- наличие/отсутствие пролежней;

- температура тела;

- ЧДД, наличие/отсутствие одышки;

- поведение (спокойное, беспокойное, возбужден);

- контакт: указать наличие или отсутствие ориентации пациента в месте, времени, личности, выполняет или нет инструкции врача.

- нарушение когнитивных функций (памяти, восприятия и др.).

- чувствительность: указать вид проверяемой чувствительности (болевая, температурная, тактильная или иная), выявленные нарушения, локализацию.

- речь (внятная, дизартрия, афазия) при наличии другие нарушения;

- зрачкиOD = OS, обычные, широкие, узкие.

- фотореакция: прямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме.

- нистагм отсутствие/наличие, (при наличии указать сторонность и характер нистагма)

- асимметрия лица: центральный или периферический парез лицевого нерва, сторонность.

- менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского (при наличии другие симптомы).

- очаговые симптомы: парез/плегия, локализация,тип, выраженность; патологические стопные и иные знаки (симптом Бабинского); Сухожильные рефлексы;

- координаторные пробы: пальценосовая проба, коленно-пяточная проба и иные

- мочеполовая система:контролирует или нет мочеиспускание, дефекацию.

Status localis: Указать локализацию боли (паравертебрально, точки Валле, Гара и др.) интенсивность при пальпации и движениях. Указать напряжение мышц, каких (прямая мышца спины, другие), сторонность. Проверить симптомы натяжения (Ласега, Сикара, Вассермана, Мацкевича, Нери, другие).

 

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от терапиивключая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

 

Пример:

«Радикулопатия пояснично-крестцового отдела позвоночника».

Жалобы на ноющую, жгучую боль в пояснице, распространяющуюся по задненаружной поверхности правой ноги, усиливающуюся при ходьбе и наклоне туловища.

Анамнез: со слов больного, болен второй день. Боль в пояснице появилась внезапно – после резкого подъема тяжелого чемодана. Была острой, затем стала постоянной, нарастающей. За мед. помощью не обращался. Самостоятельно принимал баралгин – с незначительным эффектом. В анамнезе: остеохондроз, грыжа межпозвонкового диска L2 - L3. Подобные боли были в 2010 г., лечился амбулаторно. Аллергии на лекарственные препараты нет.

Объективно: общее состояние ср.тяжести. Сознание: ясное, по шк. Глазго 15 баллов. Положение вынужденное - спина фиксирована в согнутом положении вправо. Кожные покровы: влажные, обычной окраски.

ЧДД 18 в мин., одышки нет.

Пульс76 в мин ритмичный, наполнение удовлетворит., ЧСС 76 в мин.

АД 140/90 привычное 120/80 максимальное 160/90 мм.рт.ст.

Нервная система: Поведение беспокойное. Контакт: ориентирован, инструкции выполняет.

Чувствительность: болевая чувствительность не нарушена, D= S.

Речь (внятная, дизартрия, афазия) правильная.

Зрачки OD= OS, обычные. Фотореакция живая. Нистагм: нет.Асимметрия лица: нет. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) нет.

Очаговые симптомы: парезов нет, сухожильные рефлексы живые, OD= OS, патологических знаков нет.

Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет четко, пяточно-коленную пробу - левой ногой выполняет четко, правой не может из-за боли.

Мочеполовая система: мочеиспускание контролирует, дизурии нет, моча соломенно-желтая, прозрачная.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Status localis: Пальпируется напряжение мышц спины в поясничном отделе, больше справа. Движения в поясничном отделе позвоночника ограничены во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Отмечается болезненность при пальпации паравертебральных точек в поясничном отделе справа и в области остистых отростков L2 - L4. Симптом Ласега положительный справа.

Терапия и инструментальные исследования проводятсяв соответствии с Алгоритмами.

 

После терапии боль значительно уменьшилась, состояние удовлетворительное, пульс 74 в мин., ЧСС 74 в мин., АД 130/80, ЧДД 16 в мин.

 

 

4. УРОЛОГИЯ

 

4.1. Почечная колика

Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра.

Основные жалобы:

- боль:

- интенсивность (чаще выраженная),

- характер (приступообразные, волнообразные, интенсивные

ноющие),

- локализация (в поясничной области на стороне поражения),

- иррадиация (в правое подреберье, околопупочную область,

внутреннюю поверхность бедра, половые органы,

- может быть дизурия;

- может отмечаться гематурия;

- могут отмечаться: потливость, тошнота и рвота на высоте

болевого синдрома.

 

Анамнез.

В анамнезе должно быть отражено:

– время возникновения болевого синдрома,

- начало заболевания (чаще внезапное на фоне благополучия),

- динамика развития симптомов,

- реакция на изменение положения тела (положение тела не изменяет интенсивность боли),

– что и когда принимал пациент для устранения симптоматики, доза препаратов, эффект от терапии, (прием спазмолитиков уменьшает или купирует боль),

– наличие подтвержденной мочекаменной болезни и наблюдение у уролога поликлиники (или отсутствие МКБ в анамнезе), постоянный или курсовой прием лекарственных препаратов по данному заболеванию (перечислить лекарственные препараты),

- хронические заболевания,

Аллергологический анамнез;

У женщин - гинекологический анамнез;

При повышенной температуре – эпидемиологический анамнез.

 

 

Объективно

(указаны параметры, на которые следует обратить внимание):

– тяжесть состояния (на момент приступа – средней степени тяжести)

– АД (как правило, повышено во время приступа);

– пульс (как правило, тахикардия);

- температура (при обычной почечной колике в пределах нормы, при остром блоке почки – лихорадка с потрясающим ознобом);

– рвота (указать количество раз, чем);

- поведение больного (на высоте приступа – беспокойное, больной не может найти положение, чтобы облегчить боль);

- мочеполовая система: мочеиспускание учащено, малыми порциями, болезненное или безболезненное, моча соломенно-желтая, прозрачная, (или примесь крови – соответственно тактика при гематурии).

- симптом поколачивания: положительный с соответствующей стороны

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от терапиивключая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.

 

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

 

Пример:

«Почечная колика. Мочекаменная болезнь».

(Оформление жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных).

Жалобы: на ноющие интенсивные боли в поясничной области справа с иррадиацией в правое бедро, мошонку, половой член, учащенное мочеиспускание, однократную рвоту на высоте болей.

Анамнез: Заболел остро около 1 часа назад: на фоне благополучия появились ноющие волнообразные боли в поясничной области справа с иррадиацией в мошонку, половой член. На высоте болей тошнота, однократно рвота съеденной пищей. Изменение положения тела не приводит к уменьшению болей. За 30 минут до бригады СМП принял таблетку но-шпы, интенсивность боли снизилась незначительно. Со слов больного страдает мочекаменной болезнью с 2010 г. Состоит на учете у уролога поликлиники, получает курсовую терапию (нитроксолин, цистон, канефрон). Другие хронические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы влажные, умеренно-бледные, tо 36,8оС,

- АД 140/80 (привычное 120/80), пульс 94 в 1 мин., ЧСС 94 в 1 мин.

- язык влажный, чистый,

- живот мягкий, безболезненный,

- рвота однократно, съеденной пищей,

- поведение беспокойное,

- мочеиспускание учащено, малыми порциями, безболезненное, моча прозрачная, без патологических примесей,

- симптом поколачивания: положительный справа.

 

Терапия и инструментальные исследования проводятсяв соответствии с Алгоритмами.

После терапии боль купировалась, состояние удовлетворительное, пульс 78 в мин., ЧСС 78 в мин., АД 120/80 мм рт. ст., ЧДД 16 в мин.

 

Пример:

описание анамнеза при почечной колике при отсутствии мочекаменнойболезни:

Анамнез: со слов больного сегодня около 1 часа назад на фоне полного здоровья появились боли в пояснице справа, учащенное мочеиспускание. Около 40 минут назад принял 1 таблетку но-шпы, без эффекта. Подобные жалобы отмечались 2 года назад, прошли самостоятельно. Не обследовался, не лечился. Наличие хронических заболеваний отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

4.2. Острый цистит

Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра.

Основные жалобы:

- частое и болезненное мочеиспускание (дизурия);

- императивные позывы на мочеиспускание;

- боль:

- характер (часто – ноющая),

- локализация (в надлобковой области, сохраняется вне

мочеиспускания);

- иррадиация (возможна в промежность, задний проход, головку

полового члена);

- может быть жжение и зуд при мочеиспускании;

- может быть терминальная гематурия (в конце мочеиспускание выделение капли крови);

- субфебрильная температура (появление лихорадки свидетельствует о восходящем пиелонефрите!);

Анамнез

В анамнезе должно быть отражено:

- с какого (в течение какого) времени ухудшение;

- последовательность появления и динамика симптомов/жалоб;

- провоцирующий фактор (часто – переохлаждение);

- обращение за медицинской помощью в лечебные учреждения в связи с данным заболеванием;

- прием лекарственных препаратов (каких, указать дозировку, за какое время до прибытия СМП) самостоятельно или по назначению врача, эффект.

- хронические заболевания, наблюдение в поликлинике, постоянный прием лекарственных препаратов;

Аллергологический анамнез,

Эпидемиологический анамнез,

У женщин - гинекологический анамнез.

 

Объективно

(указаны параметры, на которые следует обратить внимание)

- тяжесть состояния (удовлетворительное – при минимальных проявлениях; средней степени тяжести – при выраженной клинической картине);

- положение активное;

- температура до 37,5оС;

- живот: мягкий, умеренно болезненный в надлобковой области (в проекции мочевого пузыря);

- мочеполовая система: мочеиспускание частое (каждые 20-30 минут) малыми порциями, императивные позывы, болезненное, моча мутная, в конце мочеиспускания может быть выделение капли крови из мочеиспускательного канала. Визуально наружные половые органы не изменены.

 

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от терапиивключая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.

 

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

Пример:

«Острый цистит»

(Оформление жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных).

Жалобы на ноющую боль в надлобковой области, частое болезненное мочеиспускание.

Анамнез: со слов больной вчера днем почувствовала умеренную боль в надлобковой области, затем появилось учащенное болезненное мочеиспускание. Заболевание связывает с переохлаждением. За медицинской помощью не обращалась, температуру не измеряла. Самостоятельно принимала но-шпу (3 таблетки за вчерашний день) – без существенного эффекта. Т.к. самочувствие не улучшалось, сегодня вызвала СМП. Наличие хронических заболеваний отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Эпиданамнез: последний месяц из Москвы не выезжала, в тропических странах последние 3 года не была. Контакты с инфекционными больными отрицает. Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, установились сразу, по 5 дней через 28 дней. Последняя менструация 01.12.2015 г. в срок. Беременностей не было.

Объективно: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Зев не гиперемирован. tоС 37,3оС.

Живот правильной формы, мягкий, умеренно болезненный в надлобковой области (в проекции мочевого пузыря).

Мочеполовая система: мочеиспускание частое (каждые 50-60 минут) малыми порциями, императивные позывы, болезненное; моча желтая, мутная. Визуально наружные половые органы не изменены.

Терапия и инструментальные исследования проводятсяв соответствии с Алгоритмами.

 

После терапии боль прошла, состояние удовлетворительное, пульс 76 в мин., ЧСС 76 в мин., АД 120/80 мм рт.ст., tоС 37,1оС.

4.3. Острая задержка мочеиспускания

Острая задержка мочеиспускания – невозможность мочеиспускания при наполненном мочевом пузыре.

Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра.

Основные жалобы:

- позывы на мочеиспускание;

- невозможность мочеиспускания;

- боль в надлобковой области;

- чувство распирания внизу живота;

 

Анамнез

В анамнезе должно быть отражено:

- сколько времени у больного нет мочеиспускания;

- что предшествовало острой задержке мочеиспускания (прием алкоголя, острой пищи, переохлаждение, медицинские манипуляции, болевой синдром, прием лекарственных препаратов);

- была ли раньше острая задержка мочеиспускания, каково было её лечение?

- наличие/отсутствие гиперплазии предстательной железы и других урологических заболеваний в анамнезе;

- обращался ли ранее пациент к урологу?

- принимал ли пациент препараты, которые могут способствовать острой задержке мочеиспускания (







Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычис­лить, когда этот...

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...

Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем...





Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2024 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.