Описание новорожденного в случае родов при СМП.

Диагноз: "Обследование состояния здоровья ребенка"

Жалобы ______________________________________________________________________

Анамнез. 10.11.15г. в 14 час. 30 мин произошли домашние роды при "03" в головном предлежании на сроке 40 недель. Роды третьи. Беременность протекала без осложнений. Мать состоит на учете по беременности, обследована. Анамнез не отягощен.

Объективно: общее состояние удовлетворительное.

Сознание: ясное, оглушение, сопор, кома – глубина по шк. Глазго не оценивались.

Положение активное

Кожные покровы: в лажные, обычной окраски,

Сыпь нет Зев не осмотрен Миндалины не осмотрены

Объективно

(указаны параметры, на которые следует обратить внимание):

- тяжесть состояния;

- положение ребенка;

- цвет кожных покровов, наличие цианоза, мраморности;

- состояние зева и миндалин;

- состояние регионарных лимфоузлов;

- ЧДД;

- тип одышки;

- наличие/отсутствие патологического дыхания;

- наличие/отсутствие хрипов, ослабленного дыхания;

- наличие/отсутствие притуплений и оттенка легочного звука при перкуссии;

- участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжения уступчивых мест грудной клетки;

- при наличии насморка, указать наличие/отсутствие затруднения дыхания через нос, характер отделяемого из носа, наличие примесей (гноя, крови);

- у детей до одного года описать состояние большого родничка;

- указать данные пульсоксиметрии.

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от терапиивключая динамику жалоб, состояния, параметры гемодинамики, ЧДД, при необходимости – температуру, данные аускультации легких, данные пульсоксиметрии.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, параметры гемодинамики, данные пульсоксиметрии, температуру тела и ЧДД во время транспортировки и при сдаче в приемном покое.

Пример №1:

"Острый бронхит с обструктивным синдромом. ОДН 1 степени"

(Оформление жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных).

Жалобы: На шумное, затрудненное дыхание, приступообразный кашель с мокротой, повышение температуры тела до 37,2 ^o C.

Анамнез заболевания: со слов родителей, ребенок заболел 4 дня назад, было повышение температуры тела до 38,7 ^oC, насморк. Осмотрен врачом поликлиники, получает виферон, при t^о выше 38,0 нурофен. Ухудшение состояния сегодня с утра - начался кашель, появилось затруднение дыхания. Вызвали "03".

Анамнез жизни: В раннем детстве развитие без особенностей. Аллергия пищевая поливалентная (шоколад, цитрусовые, сгущенное молоко и др. - сыпь). Привит по индивидуальному календарю. На диспансерном учете с атопическим дерматитом, как часто-длительно болеющий, аденоиды 2ст.

Эпиданамнез: Контакт с карантинными инфекциями отрицают, за границу не выезжал, гемотрансфузий не было. Ребенок не организован.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Сознание: ясное, по шкале Глазго 15баллов. Положение активное, Кожные покровы: влажные, обычной окраски, тургор тканей и эластичность кожи нормальные. Сыпи нет.

Зев: гиперемирован, Миндалины: чистые, не гипертрофированные,

Лимфоузлы не увеличены. t 37,1^o C.

Органы дыхания: ЧДД 30 в мин., одышка экспираторная.

Аускультативно: жесткое.

Хрипы сухие свистящие по всем легочным полям,

Влажные среднепузырчатые в нижних отделах легких.

Крепитация, шум трения плевры: нет

Перкуторный звук коробочный над всей поверхностью легких

Кашель: влажный, Мокрота: белая слизистая необильная

Носовое дыхание затруднено, отделяемое из носа светлое слизистое не обильное. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участвует при беспокойстве ребенка, втяжений уступчивых мест грудной клетки нет.

SpO2=94%

Масса тела ребенка приблизительно 20 кг.

Терапия и инструментальные методы исследования проводятся в соответствии с Алгоритмами.

Через 20 минут состояние ребенка удовлетворительное, кашель и шумное хриплое дыхание купированы. В легких единичные сухие хрипы, сохраняется небольшое количество влажных среднепузырчатых хрипов в нижних отделах легких. ЧДД 26 в мин. АД 98/56 мм рт.ст. ЧСС 106 в мин. t^oC 37,1^oC. SpO2=97%.

Пример №2:

«Острый ларинготрахеит. Стеноз гортани 1 степени».

(Оформление жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных).

Ребенку 4 года

Жалобы: На осиплость голоса, лающий кашель, затрудненное дыхание, повышение температуры тела до 37,5^o C.

Анамнез заболевания: Со слов мамы, ребенок заболел остро около 30 мин. назад, когда появилась осиплость голоса, одышка, грубый кашель, вызвана СМП. Ранее такое состояние было год назад.

Анамнез жизни: Беременность I I протекала с угрозой прерывания (на 16 неделе стационарное лечение), роды I I на сроке 39 нед. родился с массой 3500гр, рост 52см, 8/9 Апгар, выписан из роддома на 3 день, находился на грудном вскармливании до 10 месяцев. Аллергия пищевая (на шоколад - сыпь). Привит по возрасту.

Эпиданамнез: Контакт с карантинными инфекциями отрицают, за границу не выезжал, гемотрансфузий не было. Посещает ДДУ№ 1453, карантина нет.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Сознание: ясное. Положение активное.

Кожные покровы: влажные, обычной окраски, тургор тканей кожи нормальный

Сыпи нет. Зев гиперемирован. Миндалины: чистые, не гипертрофированы.

Лимфоузлы не увеличены. t^о 37,2^o C.

Органы дыхания: ЧДД 38 в мин., Одышка инспираторная.

Аускультативно: жесткое. Хрипов нет.

Перкуторный звук легочный.

Кашель: приступообразный, лающий. Мокроты нет.

Втяжение уступчивых мест грудной клетки (яремной ямки, межреберий) при беспокойстве, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

SpO2=94%

Масса тела ребенка приблизительно 12 кг.

Терапия и инструментальные исследования проводятсяв соответствии с Алгоритмами.

Через 20 минут состояние ребенка средней тяжести, кашель и одышка уменьшились. ЧДД 32 в мин., АД 95/60 мм рт.ст., ЧСС 116 в мин., t^о 37,1^oC,

SpO2=97%.

От госпитализации ребенка родители категорически отказались. Оставлен актив ОКМПДД.

7.2. Детские инфекции с экзантемами.

Жалобы. Перечислить жалобы предъявляемые родителями пациента или самим пациентом на момент осмотра.

- высыпания на коже;

- зуд;

- повышение температуры;

- насморк;

- могут быть катаральные, диспептические явления, одышка, озноб, недомогание, ломота в теле.

Анамнез. В анамнезе должно быть отражено:

- время появления жалоб и их динамика;

- уровень подъёма температуры и симптомы интоксикации;

- время появления и динамика сыпи (включая наличие кожного зуда);

- лекарственные препараты, которые давали ребенку;

- указать источник полученной информации (со слов родителей, из амбулаторной карты или выписки из стационара);

- для детей до 4-х лет указать от какой беременности, ее протекание, от каких родов, как протекали, вес, рост при рождении, оценка по Апгар, на какой день выписан.

- состоит ли на диспансерном учете и с каким заболеванием.

Прививочный анамнез.

Аллергологический анамнез.

Эпиданамнез должен содержать данные о контакте с инфекционными заболеваниями (наличие карантина в дошкольном или школьном учреждении), контакт с лихорадящими больными и больными с сыпью, отражать данные о поездках за границу и проводимых ранее гемотрансфузиях.

Объективно

(указаны параметры, на которые следует обратить внимание):

- тяжесть состояния;

- бледность или гиперемию кожи лица, состояние носогубного треугольника;

- наличие склерита и конъюнктивита (описать);

- наличие гиперемии ротоглотки, энантемы;

- температуру тела на момент осмотра;

- при наличии насморка –характер отделяемого из носа (обильные, скудные), наличие примесей гноя и крови;

- наличие и характер сыпи: характер форменных элементов, их локализация, обилие, склонность к слиянию, наличие зуда, шелушения;

- размеры лимфатических узлов, их болезненность, подвижность, состояние кожи над ними;

- ЧДД. При наличии одышки – указать характер, связь её с нагрузкой;

- показатели гемодинамики;

- влажность языка и наличие налёта;

- размеры печени и селезенки;

- наличие/отсутствие менингеальных симптомов.

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от терапиивключая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики, ЧДД, температуру.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики, ЧДД, температуру в процессе и после неё.

Пример:

«Ветряная оспа».

(Оформление жалоб, анамнеза и особенностей отражения объективных данных).

Ребенку 5 лет.

Жалобы: на высыпания на коже, повышенную температуру, недомогание, насморк с необильным серозным отделяемым.

Анамнез: со слов мамы, вчера у ребенка появилось недомогание, был подъем температуры тела до 37,5^oC, за медицинской помощью не обращались, самостоятельно давали ребенку обильное тёплое питьё. Сегодня заметила высыпания на лице и других участках тела. Вызвала СМП.

Анамнез жизни: Ребенок развивается соответственно возрасту. Аллергия пищевая (на клубнику - сыпь). Привит по индивидуальному календарю. На диспансерном учете у аллерголога по поводу атопического дерматита.

Эпиданамнез: Контакт с карантинными инфекциями - в ДДУ№ 1453 карантин по ветряной оспе, за границу не выезжал, гемотрансфузий не было.

Объективно: состояние средней тяжести. Положение активное.

Кожные покровы: влажные, обычной окраски, тургор тканей и эластичность кожи нормальные. Сыпь полиморфная: пятнисто-везикуло-пустулезная.

Зев гиперемирован. Миндалины чистые, не гипертрофированы.

Лимфоузлы не увеличены. t^oC 38,7^oC

ЧДД 26 в мин., одышки нет.

Дыхание через нос не затруднено, необильное серозное отделяемое.

Аускультативно дыхание жесткое. Хрипы отсутствуют.

Перкуторный звук легочный. Кашля, мокроты нет.

Пульс 100 в мин., ритмичный, наполнение удовлетворительное, ЧСС 100 в мин., АД 100/56 мм рт.ст. Тоны сердца звучные.

Органы пищеварения: Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется.

Status localis: на коже лица, груди, ягодиц пятнисто-везикуло-пустулезная сыпь, без склонности к слиянию, расчесы.

Масса тела ребенка приблизительно 20 кг.

Терапия и инструментальные исследования проводятсяв соответствии с Алгоритмами.

Через 20 минут температура тела 36,8^oC, сыпь не изменилась, зуд сохраняется. Состояние ребенка удовлетворительное. АД 100/56 мм рт.ст. ЧДД 26 в мин. Пульс 100 в мин., ЧСС 100 в мин.

Оставлен актив на ОКМПДД.

7.3. Гнойно-воспалительные заболевания у новорожденных

Жалобы. Перечислить жалобы, предъявляемые родителями пациента на момент осмотра.

- беспокойство ребенка,

- отказ от груди,

- отечность и гиперемия пупочного кольца,

- патологическое отделяемое из пупочной ранки;

- может быть наличие опрелостей, высыпаний на коже, мацераций, повышение температуры тела.

Анамнез заболевания:

- с какого времени ухудшение;

- последовательность появления и развития симптомов, послуживших поводом вызова СМП;

- на какой день отпал пупочный остаток;

- характер заживления пупочной ранки;

- характер отделяемого из пупочной ранки, время появления и динамика;

- указать источник полученной информации (со слов родителей, из амбулаторной карты или выписки из стационара);

- указать от какой беременности ребенок, ее протекание, от каких родов, как протекали, вес, рост при рождении, оценка по Апгар, на какой день выписан из роддома, наличие гнойных заболеваний у матери, продолжительность грудного вскармливания;

- состоит ли на диспансерном учете;

Прививочный анамнез;

Аллергологический анамнез.

Объективно

(указаны параметры, на которые следует обратить внимание):

- тяжесть состояния;

- температура тела на момент осмотра;

- бледность, гиперемия и иктеричность кожи, слизистых, состояние носогубного треугольника;

- наличие конъюнктивита;

- наличие гиперемии ротоглотки, энантемы;

- наличие и характер сыпи: характер форменных элементов, их локализация, обилие, склонность к слиянию, наличие признаков отслоения эпидермиса, шелушения;

- размеры лимфатических узлов, их болезненность, подвижность, состояние кожи над ними;

- ЧДД;

- ЧСС;

- влажность языка и наличие налёта;

- размеры печени и селезенки;

- наличие/отсутствие менингеальных симптомов;

- тонус мышц и оценка рефлексов новорожденных;

- состояние большого и малого родничка, состояние швов;

- состояние пупочного кольца и окружающих его тканей, рисунок венозной и лимфоидной сети передней брюшной стенки, характер отделяемого из пупочной ранки и характер её заживания.

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от терапиивключая динамику состояния, параметры гемодинамики и ЧДД.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.

Пример:

"Острый гнойный омфалит"

Ребенку 14 дней.

Жалобы на гнойные выделения из пупочной ранки, беспокойство, снижение аппетита, вяло сосет грудь, повышение температуры тела до 37,5^oC,

Анамнез заболевания: со слов мамы, 6 дней назад у ребенка после отделения пуповинного остатка из ранки было сукровичное отделяемое, два дня назад появилась гиперемия вокруг пупочного кольца и повысилась температура тела до 37,2^o C, за медицинской помощью не обращались, самостоятельно обрабатывали пупочное кольцо перекисью водорода. Сегодня днем подъем температуры до 37,8^o C, вызвана СМП.

Анамнез жизни: Беременность II протекала с нефропатией в 3 триместре, роды II на 38 неделе гестации путем кесарева сечения, в связи с первичной слабостью родовой деятельности. Безводный промежуток составил 4 часа. Масса тела при рождении 3250 г, длина тела 51 см. Оценка по Апгар 7/9 баллов. К груди приложен на 1 день, выписан из роддома на 6 сутки, находится на грудном вскармливании. Аллергии нет. Пуповинный остаток отпал на 8 сутки. Привит БЦЖ, гепатит В V1 на 5 сутки. На диспансерном учете не состоит, патронируется участковым педиатром.

Эпиданамнез: контакт с карантинными инфекциями отрицают, за границу не выезжал, гемотрансфузий не было.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Сознание: ясное. Положение активное.

Кожные покровы: сухие, обычной окраски, тургор тканей и эластичность кожи нормальные. Сыпи нет. Лимфоузлы: не увеличены. t^oC 37,3^oC

Нервная система: поведение беспокойное.

Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам...

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...

Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычис­лить, когда этот...

Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: