Schindler R. по праву можно считать «отцом гастроскопии».

Диагностика и лечение заболеваний органов пищеварительного тракта получили новый импульс в своем развитии после внедрения в клиническую практику фиброоптических эндоскопов.

Эта аппаратура позволила не только расширить диапазон диагностических манипуляций, но и разработать новые оперативные методики, которые по эффективности не уступают хирургическим.

Эндоскопическая диагностика заболеваний желудочно – кишечного тракта начала применяться с конца ХV111 столетия и прошла в своем развитии несколько этапов, каждый из которых характеризовался совершенствованием аппаратуры и появлением новых методов.

Начало первого этапа следует отнести к концу 1975 г., когда Р.Н. Bozzini сконструировал аппарат для исследования прямой кишки и матки, используя в качестве источника света свечу (Berry L. 1974).

В 1826 г Н.L. Segales сообщил о применении усовершенствованного аппарата Р.Н. Bozzini.

Совершенствовалась и методика исследований. T. Rosenheim (1896) впервые применил местную анестезию кокаином. G. Relling (1898) изобрел управляемый гастроскоп. F. Lange и D. Meltzing (1898) – гастрокамеру для фотографирования желудка без визуального осмотра.

В конце Х1Х столетия, когда была изобретена лампа Эдисона, при эндоскопии начали применять миниатюрные электрические лампочки.

Несмотря на совершенствование аппаратуры, гастроскопия жесткими эндоскопами не находила широкого применения из-за сложности методики, значительного риска осложнений и недостаточной информативности.

Однако многие исследователи внесли свой вклад в развитие этого метода в 1922-1935 гг. Был опубликован ряд обзоров и учебников по гастроскопии. (Montier F., Schindler R., 1923., Henning N. 1932., Montier N. 1935, и др.).

Schindler R. по праву можно считать «отцом гастроскопии».

В последующие годы были предложены многие модификации полугибких гастроскопов.

Дальнейшее усовершенствование полугибких эндоскопов шло по пути улучшения их оптических свойств и разработки принципов биопсии через гастроскоп.

В 1948 г Е.В. Benedict создал операционный гастроскоп, имеющий биопсийный канал и позволяющий производить манипуляции внутри желудка.

В эти же годы врачи и исследователи вернулись к проблеме фотодокументации. Первые успешные опыты с внутрижелудочной фотографией были проведены Т. Uji (1950). В 1958 г. S. Tasaka и S. Achizawa представили фотографии, выполненные с помощью гастрокамер; последние получили большое распространение в Японии и практически конкурировали с гастроскопами.

Третий этап в гастроинтестинальной эндоскопии начался после публикации (Hirschowitz B.I. et al., 1958) работ, посвященных практическому применению гибкого фиброгастроскопа.

Этот аппарат обладал значительно большими разрешающими возможностями по сравнению с самой совершенной моделью полугибкого эндоскопа, и исследование с его помощью легче переносилось больными.

С этого времени начинается развитие современной эндоскопии, которая постоянно расширяет сферу своего применения.

Основные принципы устройства эндоскопов.

Современные эндоскопы представляют собой сложные оптико – механические приборы, вводимые во внутренние органы и полости тела человека. С их помощью проводят диагностическое исследование и лечебные манипуляции посредством инструментов, проводимых через канал эндоскопа.

Все эндоскопы характеризуются наличием трех основных систем: системы передачи света, обеспечивающей освещение исследуемого объекта, системы передачи изображения от объекта к глазу наблюдателя и механической системы, которая необходима для проведения прибора по анатомическому каналу, а также осуществления различных манипуляций, сопровождающих эндоскопическое исследование.

Штаты и оборудование эндоскопических кабинетов.

Эндоскопические исследования и вмешательства требуют специальных помещений, обеспечивающих безопасность и комфорт для больных и медицинского персонала. Современные световые пульты, электроотсосы, генераторы тока высокой частоты выделяют значительное количество тепла, поэтому необходимы достаточно просторные помещения для размещения основной эндоскопической аппаратуры и подсобных приспособлений.

Площадь эндоскопического кабинета должна составлять не менее 20 м2. Отдельно следует выделить место для мойки, дезинфекции и хранения аппаратуры.

В детской эндоскопии подавляющее большинство исследований проводится под общим обезболиванием, поэтому площадь кабинета должна быть приравнена к площади операционной, а само помещение для эндоскопических исследований должно соответствовать устройству операционных блоков.

В эндоскопическом кабинете целесообразно предусмотреть следующее оборудование: стол для проведения исследований, стол для размещения подсобных приспособлений, отдельные столы для врачей и медицинских сестер, место для мойки и дезинфекции эндоскопов, шкафы для хранения медикаментов, аппаратуры, наркозный столик и наркозный аппарат.

Эндоскопические исследования представляют собой сложные вмешательства, и в каждом кабинете должна работать бригада, состоящая из оператора, ассистента и медицинской сестры.

Ассистент (которым может быть и медицинская сестра) непосредственно участвует в проведении исследований, биопсии, эндоскопических вмешательствах.

Вторая медицинская сестра готовит аппаратуру и инструменты к исследованию, производит обработку и дезинфекцию эндоскопического оборудования, а также помогает при исследовании, если в этом возникает необходимость, следит за состоянием больного, если исследование проходит без наркоза, обрабатывает биопсийный или операционный материал и регистрирует результаты исследования.

При проведении исследований под наркозом обязательно присутствие анестезиолога и анестезиологической сестры.

Таким образом, бригада эндоскопистов состоит как минимум из 3 человек. В этих пределах возможны варианты: 1 врач и 2 медицинские сестры, 2 врача и 1 медицинская сестра, 1 врач, 1 медицинская сестра и 1 санитарка.

Результаты эндоскопии документируются письменно, а также по возможности представляют наглядно в виде схем-зарисовок, фотографий, слайдов, кино- и телезаписей.

Протокол исследования составляют сразу же после окончания процедуры и подшивают к истории болезни.

В нем приводятся паспортные данные больного с указанием возраста, пола, номер истории болезни или амбулаторной карты, отделения или учреждения, из которого поступил больной для эндоскопического обследования, а также развернутый клинический и рентгенологический диагноз, позволяющий определить показания к исследованию.

Если эндоскопическое исследования или вмешательство осуществлялось раньше, то указывают их результаты. Далее следует описание всех манипуляций, проводимых во время настоящего исследования. Указывается вид обезболивания, премедикации, тип аппарата, граница осмотра.

Во избежание субъективизма в интерпретации эндоскопической картины в протоколе детально отражают состояние всех изучаемых объектов.

Описанию подлежат цвет и рельеф слизистой оболочки, высота, толщина и направление складок, способность их к расправлению, состояние и функция физиологических сужений и сфинктеров, наличие, характер и локализация деструктивных изменений и новообразований.

Помимо этого, в протоколе должны быть отражены произведенные во время эндоскопии манипуляции и оперативные вмешательства (фотографирование, биопсия, удаление новообразования и т.п.).

Точность диагноза во многом зависит от того, как эндоскопист оценит визуальные наблюдения, поэтому очень важно подробное описание эндоскопических находок в протоколе исследования.

Объективно составленные протокол является единственным документом, позволяющим опытному специалисту в определенных ситуациях проконсультировать результаты исследования.

Наглядная документация. К ней относятся схемы-зарисовки, фотографии, кинопленки, видеозапись, в некоторых случаях рентгенограммы.

Прямой осмотр и оценка внешнего вида и характера изменений внутренней поверхности стенок желудка и 12-перстной кишки, возможность произвести биопсию и распознать морфологические изменения представляют несомненные преимущества эндоскопии перед другими методами диагностики заболевания верхнего отдела желудочно – кишечного тракта.

Это выдвинуло на повестку дня вопрос о месте того или иного метода, в первую очередь рентгенологического и эндоскопического, в общем комплексе диагностических исследований при патологических процессах в желудке и 12-перстной кишке у детей.

Гастродуоденоскопию проводят натощак утром не ранее чем спустя 6-8 часов после последнего приема пищи.

Положение больного и размещение персонала. Гастродуоденоскопию можно проводить в любом положении больного: сидя, на спине, на боку. Однако оптимальные условия для исследования создает положение на левом боку, которым пользуются большинство врачей.

Ребенка укладывают на стол таким образом, что его левая нога составляет прямую ось с туловищем или слегка согнута в колене.

Правая нога приведена к животу. Правая рука вытянута и свободно покоится на столе или на правом бедре, левая рука согнута в локтевом суставе и приведена к туловищу. Голова слегка запрокинута назад.

В таком положении максимально расслабляются мышцы шеи, а гортань отодвигается и не мешает проведению фиброскопа в пищевод, скапливающаяся во рту слюна легко стекает на полотенце, устраняет опасность аспирации.

По ходу гастроскопии следует выбирать наиболее адекватную позицию в соответствии с тем, какая часть желудка исследуется, что достигается изменением положения больного на столе.

Исследование дна желудка предпочтительнее проводить, приподняв голову больного. При таком положении желудочный сок, скапливающийся в фундальной части, стекает вниз и не препятствует наблюдению.

Изучение задней стенки желудка при классическом положении на левом боку затруднено ввиду близкого расположения аппарата к большой кривизне.

Перемещение больного в положение, близкое к положению на животе, предотвращает чрезмерное сближение объектива с задней стенкой и улучшает обзор.

Осмотр малой кривизны и передней стенки антрального отдела наилучший при положении больного на спине.

У изголовья стоит помощник – медицинская сестра, которая одной рукой фиксирует голову ребенка, а другой придерживает загубник.

Иногда при исследовании беспокойных детей требуется второй помощник (лечащий врач или медицинская сестра), который стоит сзади больного и в случае необходимости может придержать его руки.

При гастродуоденоскопии, проводимого под наркозом, врач – анестезиолог стоит у изголовья больного, а сестра – анестезиолог справа у вытянутой в сторону руки больного. При эндоскопии в условиях общей анестезтии наркоз начинают в положении больного на спине, а затем переворачивают ребенка на левый бок и в таком положении проводят исследование.

Техника введения фиброскопа. Во избежание повреждения аппарата между зубами ребенка вставляют пластмассовое кольцо. Аппарат вводят под контролем зрения. В левую руку врач берет блок управления фиброскопа так, чтобы 1,11 и 111 пальцами он мог вращать рукоятки тяг и осуществлять аспирацию, а тремя первыми пальцами правой руки удерживает дистальный конец фиброскопа в положении «писчего пера».

С помощью рычагов управления конец аппарата слегка изгибают вниз, в таком положении вводят по средней линии в рот и проводят к корню языка. Обойдя гортань, фиброскоп разгибают и подводят его ко входу в пищевод.

Последний имеет форму щели, расположенной во фронтальной плоскости. При нагнетании воздуха щель расширяется и становятся видны нежные складки, соприкасающиеся между собой вершинами.

В этот момент ребенку старшего возраста можно сделать глотательное движение, что облегчает продвижение фиброскопа внутрь пищевода. Прохождение устья пищевода ощущают по преодолению легочного сопротивления.

При исследовании под наркозом фиброскоп можно вводить в пищевод в положении на спине под контролем ларингоскопа.

Фиброгастроскопия. Ориентировка в желудке представляет определенные трудности. Для получения достаточной информации исследование различных отделов желудка необходимо проводить в строгой последовательности при постепенном изменении глубины аппарата и угла изгиба его дистального конца, постоянно сочетая возвратно – поступательные и вращательные движения фиброскопа.

Метод осмотра желудка может быть различным. Одни эндоскописты рекомендуют последовательный осмотр всех отделов желудка по мере продвижения фиброскопа к выходному его отделу, другие – сразу же продвигают фиброскоп к привратнику и стараются по возможности скорее, при малом количестве воздуха, осмотреть привратник и препилорическую зону, а желудок детально изучают во время извлечения аппарата.

Это объясняется тем, что через несколько минут после введения фиброскопа активизируется сократительная деятельность антрального жома и на этом фоне трудно детально осмотреть привратник.

По-видимому, все отделы изучаемых органов целесообразно осматривать дважды- во время введения аппарата и при его извлечении, что позволит более точно оценить выявляемые изменения.

Изучение желудка проводят, ориентируясь на три главных пункта: кардию, угол желудка и антральный отдел. Осматривать стенки нужно при различной степени нагнетания воздуха, что дает возможность наблюдать за расправлением складок и выявлять их регидность.

Не следует сильно раздувать желудок воздухом. Это вызывает неприятные и болезненные ощущения. Беспокойство ребенка и срыгивание, что мешает проведению исследования.

Гастро и дуоденоскопия относятся к разряду сложных инструментальных исследований, чреваты развитием тяжелых осложнений.

До появления фиброоптических эндоскопов наибольшую опасность представляла перфорация пищевода, через который осуществляется проведение аппаратов при исследовании желудка.

Несмотря на технические преимущества современных фиброскопов, возможность травматических повреждений при гастро- и дуоденоскопии не исключена. Перфорация пищевода и желудка остается опасным осложнением фиброгастроскопии.

Перфорация органов при гастродуоденоскопии у детей не описаны, что обусловлено использованием современных достаточно эластичных и атравматичных педиатрических моделей фиброскопов.

Самым уязвимым местом пищевода является нижний сжиматель глотки. Насильственное проведение фиброскопа, когда подвижный конец его упирается в заднюю стенку глотки или попадает в бокой грушевидный синус, может привести к перфорации верхнешейного отдела пищевода.

Этому способствуют неправильное положение головы больного, беспокойное его поведение или повышенный гортанно – глоточный рефлекс. Перфорация пищевода быстро приводит к развитию гнойного медиастинита с неблагоприятным исходом, поэтому чрезвычайно важно своевременно распознать это осложнение.

Ранними признаками травматического повреждения пищевода являются загрудинные боли и подкожная энфизема.

До появления подкожной крепитации небольшие порции воздуха можно легко обнаружить при рентгенологическом исследовании.

Наиболее часто наблюдаются поверхностные внутрислизистые гематомы, образующиеся вследствие скольжения фиброскопа по воспаленной слизистой оболочке. Более обширные подслизистые гематомы или надрывы слизистой оболочки могут образоваться при насильственном продвижении аппарата.

Своеобразным осложнением, которое встречается только в детском возрасте, является компрессия трахеи.

Это осложнение возникает вследствие использования эндоскопов большого калибра при исследовании детей младшей возрастной группы.

Механическое сдавление прилежащей к пищеводу трахеи опасно нарушением внешнего дыхания. Профилактикой такого осложнения является правильный, соответственно возрасту ребенка подбор калибра аппарата.

Нарушение основного правила техники эндоскопии – постоянного визуального контроля за продвижением аппарата – может стать причиной и такого серьезного осложнения, как ретроградное проникновение фиброскопа из желудка в пищевод.

Вероятность его в детской практике не исключена, поскольку, осматриваемая полость желудка невелика по сравнению с длиной используемых аппаратов.

Аспирационная пневмония - возможное осложнение, так как при кокаинизации глотки нарушается ее двигательная функция. Желудочное содержимое, а также слюна при нарушении акта глотания могут попасть в дыхательные пути.

Такое осложнение часто развивается в раннем грудном возрасте, когда при обычной саливации слюна легко затекает в трахею.

Во избежание осложнения у детей раннего грудного возраста тщательно аспирируют содержимое ротовой полости отсосом на протяжении всего исследования.

Избежать травматических повреждений органов можно, если строго соблюдать основные правила техники эндоскопии:

В настоящее время в диагностике функционального состояния гастродуоденальной системы широко используется метод определения её кислотообразовательной функции.

Исследование нарушений кислотообразования может оказаться полезным для выявления ряда заболеваний на ранних стадиях, когда морфологические изменения тканей еще отсутствуют.

Для эндоскопической рН-метрии пригоден любой эндоскоп с биопсийным каналом соответствующего диаметра (2,8 мм).

Сурьмяный или стеклянный датчик вводится в исследуемую полость по биопсийному каналу эндоскопа и отчетливо виден в поле зрения. Затем зонд с датчиком извлекается из биопсийного канала и вместо него вводят кусачки для биопсии слизистой оболочки на том же уровне.

- Долецкий С.Я., Стрекаловский В.П., Климанская Е.В., Сурикова О.А. Эндоскопия органов пищеварительного тракта у детей., - М.: Медицина, 1984, 280с., ил.

- Воробьев А.С., Бутаев Т.Д. Клиническая ЭХокардиография у детей и подростков: Руководство для врачей. – СПб:Специальная литература, 1999.-423с. ил.

В 1826 г Н.L. Segales сообщил о применении усовершенствованного аппарата Р.Н. Bozzini.

Schindler R. по праву можно считать «отцом гастроскопии».

В последующие годы были предложены многие модификации полугибких гастроскопов.

Основные принципы устройства эндоскопов.

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...

Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычислить, когда этот...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: