|
|
Изменения кровообращения в очаге воспаления.При воспалении реакция сосудов стереотипна и развивается в 4 стадии: 1.Кратковременный преходящий спазм артериол и прекапилляров, сопровождающиеся развитием ишемии. 2. Расширение артериол, сопровождающееся ускорением кровотока и развитием артериальной гиперемии. 3. Дальнейшее расширение сосудов и замедление кровотока с развитием венозной гиперемии. 4.Развитие стаза и остановка кровотока. Начальный спазм сосудов отчетливо выражен при быстро развивающемся повреждении (ожог, травма) и менее заметен при постепенном развитии повреждения (инфекционный процесс). Причиной вазоконстрикции является выделение под влиянием повреждающего фактора сосудосуживающих БАВ: катехоламинов из симпатических нервных окончаний, тромбоксана А2 из тромбоцитов, эндотелина-1 из поврежденных эндотелиоцитов. Кратковременность ишемии обусловлена быстрой инактивацией этих эффекторов и накоплением вазодилататоров. Расширение артериол, метартериол и прекапиллярных сфинктеров возникает в результате воздействия вазодилататоров: гистамина, кининов, оксида азота и PgI2 (простациклина). В результате скорость кровотока в микро-циркуляторном русле повышается, возрастает количество функционирующих капилляров, увеличивается кровенаполнение тканей, улучшается их оксиге-нация - развивается артериальная гиперемия (см. главу «Нарушение периферического кровотока»). Артериальная гиперемия сохраняется недолго (обычно 10-30 мин) и сменяется венозной гиперемией. Развитие венозной гиперемии начинается с максимального расширения артериол и прекапиллярных сфинктеров, которые становятся резистентны к сосудосуживающим стимулам, а также с затруднения венозного оттока. Скорость кровотока в микроциркуляторных сосудах падает. Причинами этого состояния являются сдавление венул накапливающимся экссудатом, повышение тонуса их стенок под влиянием гистамина, действующего на Н1-рецепторы. Немаловажную роль в развитии венозной гиперемии имеет изменение реологических свойств крови - повышение ее вязкости в результате выхода жидкой части крови из сосудистого русла при экссудации и «сладжирования» форменных элементов. Сладж эритроцитов - это прилипание их друг к другу вследствие адсорбции на их поверхности высокомолекулярных глобулинов (белков острой фазы воспаления), что снижает их поверхностный потенциал. Агрегаты эритроцитов формируют структуры напоминающие монетные столбики, которые значительно затрудняют кровоток. Накопление лейкоцитов у стенок посткапилляров и венул в процессе маргинации также способствует замедлению тока крови. Закономерное развитие причин венозной гиперемии, приводит к стазу и прекращению кровотока в очаге воспаления.
Экстравазация жидкости (экссудация) Отличительной особенностью сосудистых изменений при воспалении является значительное повышение сосудистой проницаемости и выход богатой белками жидкости (экссудата) в ткани. Потеря белков плазмой крови приводит к снижению внутрисосудистого онкотического давления и повышению онкотического давления интерстициальной жидкости. Совместно с повышением гидростатического давления в расширенных сосудах, это приводит к значительному оттоку жидкости в ткани и формированию отека. Повышение проницаемости сосудистой стенки при остром воспалении развивается в 3 фазы, каждая из которых обусловлена различными механизмами. 1. Ранняя преходящая фаза возникает вскоре после повреждения и продолжается 15-30 минут. Механизм повышения сосудистой проницаемости заключается в сокращении эндотелиоцитов и формировании промежутков между ними. Развивается эта реакция под действием гистамина, лейкотриенов, простагландинов и кининов в венулах и не затрагивает капилляры и артериолы. 2. Поздняя продленная фаза начинается через 2 часа после повреждения и продолжается 24 часа и более. Повышается проницаемость капилляров и венул. Изменения в микрососудах являются следствием активации эндоте-лиоцитов и обеспечивается цитокинами (ИЛ-1, ФНО, ИФН-γ). Происходит перестройка цитоскелета эндотелиоцитов, что приводит к разрушению межклеточных контактов и втягиванию цитоплазматических отростков с образованием щелей между соседними эндотелиоцитами. Важное значение имеет усиление транспорта через эндотелиоциты - трансцитоза за счет увеличения количества специфических транспортных органелл. 3.Раннее стойкое повышение проницаемости возникает вследствие прямого повреждения эндотелия, некроза эндотелиоцитов и их отделения от базальной мембраны. Подобная ситуация часто встречается при значительной альтерации в результате ожогов или инфекции экзотоксинпродуцирующими возбудителями (например, Corynebacterium diphteriae, Str pyogenes). Повышение сосудистой проницаемости развивается сразу после повреждения, продолжается несколько часов и наблюдается в артериолах, капиллярах и венулах. Жидкость, выходящая из микрососудов при повышении их проницаемости, содержащая большое количество белка и форменные элементы крови формирует экссудат, который накапливается в тканях и/или полостях тела при воспалении. Экссудат следует отличать от транссудата, формирующегося, в основном, в результате повышения гидростатического давления в сосудах без повышения их проницаемости (например, при сердечной недостаточности). Для транссудата характерны удельная плотность < 1.012, отсутствие клеток и содержание белка < 2%; для экссудата - удельная плотность > 1.015, наличие клеток-участников воспаления и содержание белка > 2%. Клеточный и химический состав экссудата имеет диагностическое значение и зависит от причины воспаления, ткани, в которой развивается воспаление, реактивности организма и ряда других факторов. Различают следующие типы экссудатов: Серозный - содержит преимущественно альбумины в умеренной концентрации (3-5%) небольшое количество клеток, образуется на ранних стадиях воспаления. Катаральный (слизистый) - образуется при воспалении слизистых оболочек воздухоносных путей, ЖКТ. Отличается высоким содержанием муко-полисахаридов и секреторных антител (IgA), содержит лизоцим. Фибринозный экссудат отличается высоким содержанием фибриногена, что является результатом значительного повышения проницаемости сосудов. При контакте с поврежденными тканями фибриноген превращается в фибрин и выпадает в виде ворсинчатых масс (на серозных оболочках) или пленки (на слизистых), вследствие чего экссудат уплотняется. Если фибринозная пленка расположена рыхло, поверхностно, легко отделяется без нарушения целостности слизистой, такое воспаление называется крупозным. Оно наблюдается в желудке, кишечнике, трахее, бронхах. В том случае, когда пленка плотно спаяна с подлежащей тканью и ее удаление обнажает язвенную поверхность, речь идет о дифтеритическом воспалении. Оно характерно для миндалин, полости рта, пищевода. Такое различие обусловлено характером эпителия слизистой оболочки и глубиной повреждения. Фибринозные пленки могут самопроизвольно отторгаться благодаря аутолизу, развертывающемуся вокруг очага, и демаркационному воспалению и выходить наружу; подвергаться ферментативному расплавлению или организации, т. е. прорастанию соединительной тканью с образованием соединительно-тканных сращений, или спаек. Фибринозный экссудат может наблюдаться при дифтерии, дизентерии, туберкулезе. Гнойный - содержит большое количество лейкоцитов, фрагменты нек-ротизированных тканей. Образуется чаще всего при инфекциях, вызываемыхпиогенными бактериями (стафилококками, стрептококками, пневмококками и др.). Геморрагический - содержит большое количество белка и эритроцитов. Образуется при повреждениях сосудов с разрушением базальной мембраны, характерен для сибирской язвы, гриппозной пневмонии и др. Смешанные формы экссудата могут быть самыми разнообразными (се-розно-фибринозный, гнойно-фибринозный и др.) Биологическое значение экссудации состоит в том, что, являясь одним из основных компонентов воспаления как, патологического процесса, она выполняет вместе с тем важную защитную роль, которая заключается прежде всего в локализации воспалительного процесса. Положительные последствия: 1. Экссудат разбавляет, снижает концентрацию повреждающих агентов и тем самым ослабляет их вредное воздействие. У новорожденных и эмбрионов, у которых экссудация практически не развивается, воспаление принимает характер альтеративного, проявляется тканевыми дистрофиями и некрозом. 2. С экссудатом в очаг воспаления поступают защитные факторы - иммуноглобулины, факторы свертывания крови и др. 3. Экссудат обладает бактерицидными свойствами. 4. Если в экссудате содержится фибрин, он блокирует лимфатические сосуды и препятствует резорбции и генерализации повреждающих факторов. Отрицательные последствия: 1. Экссудат может механически смещать органы и ткани, тем самым нарушая их работу (экссудат в плевральной полости, перикарде). 2. Экссудат может сдавливать ткани, обусловливая боль и повреждения (особенно в замкнутых полостях - при артритах, гайморитах, пульпитах и др.). 3. Если происходит потеря экссудата или его удаление при медицинских манипуляциях - это может привести к обезвоживанию и белковому дефициту (при диарее, потере "плазмы" с обожженной кожи, нерациональном пункгировании при плевритах). 4. Резорбция экссудата может сопровождаться интоксикацией. Скопление в ткани экссудата обусловливает такой внешний местный признак воспаления, как припухлость. Кроме того, наряду с действием брадикинина, гистамина, простагландинов, нейропептидов давление экссудата на окончания чувствительных нервов имеет некоторое значение в возникновении воспалительной боли.
Эмиграция лейкоцитов Наряду с микроциркуляторными изменениями в очаге воспаления происходят характерные изменения функций ряда клеточных элементов, обусловленные их активацией. Активируются эндотелиоциты, различные популяции лейкоцитов, тромбоциты, клетки соединительной ткани и др. Эти клеточные процессы определяют защитную функцию воспаления. Для обобщающей характеристики этих процессов приняты термины: эмиграция клеточных элементов, то есть их выход за пределы микрососудов в ткани и пролиферация. В ходе воспалительной реакции в результате внедрения патогенных возбудителей или повреждения какой-либо другой природы имеет место активация макрофагов. Это проявляется фагоцитозом и выделением большого количества регуляторных молекул главным образом пептидной природы - цитокинов. Цитокины в свою очередь активируют множество других клеток-мишеней. Цитокины - интерлейкины (ИЛ-1, ИЛ-3, ИЛ-8) и фактор некроза опухолей (ФНО) и др. в очаге воспаления активируют эндотелиоциты и нейтрофилы. Активация эндотелиоцитов и нейтрофилов под влиянием ИЛ-1 и ФНО проявляется во-первых в появлении на их мембранах особых адгезивных молекул (адгезинов), относящихся к классам селектинов и интегринов. В результате нейтрофилы выходят из кровотока к сосудистой стенке и "прокатывается" по эндотелию, а затем "прилипают" - фиксируются к эндотелиоцитам в местах межэндотелиальных контактов. Потом нейтрофилы формируют псевдоподии, проникающие между эндотелиальными клетками и как бы "переливаясь" в псевдоподии в конце концов выходят за пределы сосудов. "Прокатывание" осуществляется с помощью адгезинов типа селектинов, "прилипание" и прохождение в межэндотелиальные пространства с помощью интегринов. Неактивированные нейтрофилы и эндотелиоциты взаимодействовать не могут и эмиграция нейтрофилов не происходит. Наследственный дефект по одному из адгезинов эндотелиоцитов (болезнь неадгезивных лейкоцитов) снижает сопротивляемость организма к инфекционным заболеваниям. Активация эндотелиоцитов проявляется выделением в кровь нескольких прокоагулянтных факторов и их пролиферацией и при формировании грануляционной ткани. Состояние активации эндотелиоцитов достигает пика за 4-6 часов после воздействия ИЛ-1 и других активаторов. Исходный уровень активности, в том числе освобождение мембраны от адгезинов, восстанавливается за 24-36 часов, если нет повторных активирующих воздействий. Мембрана нейтрофила быстро теряет адгезивные молекулы после прохождения нейтрофила через стенку капилляра. Наряду с адгезивностью, активация нейтрофилов в очаге воспаления проявляется хемотаксисом, фагоцитозом, бактерицидностью и апоптозом - запрограмированной гибелью нейтрофила после его выхода в ткани. Хемотаксис обусловлен рядом факторов. Это моноцитарный цитокин йнтерлейкин-8 (ИЛ-8), метаболиты арахидоновой кислоты - лейкотриены, активированные компоненты системы комплемента, факторы, продуцируемые базофилами, нейтрофилами, Т-лимфоцитами-эффекторами ГЗТ и мн. др. Фагоцитоз - важнейший механизм защитного действия воспалительной реакции впервые описанный И.И. Мечниковым. Бактерицидные механизмы нейтрофила разнообразны. Одним из важнейших является так называемый "респираторный взрыв" - резкое увеличение потребления О2 (в 10-15 раз) и внемитохондриального окисления. Образующиеся при этом свободные радикалы перекиси водорода, супероксидного аниона, гидроксильного радикала, синглетного кислорода повреждают микробы. Особо мощным повреждающим действием обладает система: миелопероксидаза + перекись водорода + галогены. По современным представлениям, возможно, наиболее важным бактерицидным фактором является радикал NO -. Хорошо известно бактерицидное действие таких факторов, как лизоцим, катионные белки, лактоферрин. Недавно были изучены пептиды с "антибиотическим" действием, так называемые дефензины. Экзоцитоз нейтрофилов способствует проявлению их внеклеточной бактерицидности. В результате экзоцитоза, апоптоза выходят также гидролитические лизосомальные ферменты. Это приводит к активации систем ограниченного протеслиза, а также простагландин-тромбоксановой системы и накоплению БАВ. Если ферментов очень много, может происходить расплавление тканевых структур и формирование таких форм гнойного воспаления, как абсцессы и флегмоны. Преимущественная эмиграция нейтрофилов характерна для начального периода воспаления, они выполняют исключительно важную работу по очистке тканей от патогенных возбудителей и необратимо поврежденных фрагментов самих тканевых структур. Постепенно начинает преобладать эмиграция моноцитов.Моноцит, покидая сосуд, превращается в экссудативный моноцит-макрофаг, затем в незрелый и зрелый макрофаг. Зрелые макрофаги по структурно-функциональным характеристикам разделяются на фагоцитарные и секреторные макрофаги. В отличие от нейтрофилов, которые располагаются преимущественно в центре очага воспаления, макрофаги размещаются по периферии, образуя своеобразный вал (предшественник грануляционного вала), отграничивающий очаг воспаления от неповрежденной ткани. Сначала формируется нейтрофильно-макрофагальный вал, затем макрофагальный и наконец, макрофагально-фибробластный вал, который непосредственно трансформируется в грануляционную ткань. Фагоцитарная активность макрофагов значительно ниже активности нейтрофилов, хотя они, так же как нейтрофилы, осуществляют "респираторный взрыв" и неокислительную бактерицидную активность. Главной их функцией является отграничение очага воспаления, предотвращение дальнейшей агрессии и создание условий для антигенной стимуляции для Т- иВ-лимфоцитов, тем самым макрофаги участвуют в формировании специфического иммунного ответа на системном уровне. Выделяя цитокины (ИЛ-1, ФНО, ИЛ-6, ИЛ-8), колониестимулирующие факторы - КСФ и многие другие, макрофаги осуществляют аутокринную (в отношении других макрофагов), паракринную (в отношении других клеток, находящихся в непосредственной близости: эндотелиоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, тромбоцитов и др.) и эндокринную (системную на уровне всего организма) регуляторные функции. Например, ИЛ-1 и ФНО (в несколько меньшей степени) стимулируют тепловой центр - вызывая лихорадку, ИЛ-1 - костный мозг, мобилизуя из костного мозга уже созревшие нейтрофилы в периферическую кровь - эффект в течение 24 часов, ИЛ-1, ИЛ-3, колониестимулирущие факторы усиливают миелопоэз и появление незрелых форм нейтрофилов в крови, ИЛ-1 стимулируют поступление в кровь стрессовых гормонов: кортикотропина и глюкокортикоидов
ПРОЛИФЕРАЦИЯ Пролиферация - завершающая стадия воспаления - характеризуется увеличением числа стромальных и, как правило, паренхиматозных клеток, также образованием межклеточного вещества в очаге воспаления. Эти процессы направлены на регенерацию альтерированных и замещение разрушенных тканевых элементов. Существенное значение на этом этапе воспаления имеют различные БАВ, стимулирующие пролиферацию клеток (митогены). Пролиферативные процессы при остром воспалении начинаются вскоре после воздействия флогогенного агента на ткань и более выражены по периферии зоны воспаления. Одним из условий оптимального течения пролиферации является затухание процессов альтерации и экссудации. Размножение соединительнотканных элементов сопровождается активным биосинтезом коллагена. Молодая грануляционная ткань постепенно заменяется зрелой фиброзной, а затем рубцовой тканью. Таким образом, воспалительная пролиферация постепенно переходит в процесс регенерации, репарации, восстановления ткани, поврежденной или даже разрушенной воспалительной альтерацией. Однако процесс рубцевания носит обратный, управляемый характер. Дело в том, что при контактном взаимодействии коллагеновые волокна тормозят деление фибробластов и коллагеногенез в них, и даже способствуют деградации и гибели фибробластов. Коллагенокластические фибробласты, напротив, при контакте с коллагеном стимулируются. Таким образом, осуществляется обратная связь, приостанавливающая разрастание рубцовой ткани в очаге воспаления и приводящая к обратному развитию грубого фиброзного рубца. Нарушения равновесия в этой системе могут проявиться в недостаточно активном размножении клеток и сниженном биосинтезе коллагена, что клинически проявляется в форме вялотекущих нагноительных процессов и незаживающих трофических язв. Избыточная неконтролируемая активность приводит к грубым деформирующим и нарушающим функции рубцам и склерозированию паренхиматозных органов, например, при хронических инфекционных поражениях (пневмония и склероз легких) или интоксикациях (хронический гепатит и цирроз печени при алкоголизме). Размножение эндотелиоцитов играет решающую роль в формировании сети грануляционной ткани. Пролиферация макрофагов наблюдается при ГЗТ и хроническом специфическом инфекционном воспалении, протекающем в форме инфекционных гранулем. Происходит не только деление макрофагов, но и их дифференцировка: они превращаются в эпителиоидные игигантские многоядерные клетки Лангганса. Пролиферация и дифференцировка фибробластов и эндотелиоцитов стимулируется многочисленными факторами роста, которые продуцируются многими клеточными элементами: макрофагами (ИЛ-1, фактор некроза опухолей, макрофагальный фактор роста и пр.), тромбоцитами (тромбоцитарный фактор роста и др.), эндотелиоцитами, Т-лимфоцитами-эффекторами, а также ростовыми факторами плазмы. Общие проявления воспаления Воспаление, являясь местным процессом, всегда приводит к перестройке системной нейроэндокринной и иммунной регуляции. На уровне целостного организма реакция на воспаление проявляется так называемым «ответом острой фазы», включающим болевой синдром, лихорадку, лейкоцитоз, диспротеинемию, повышение скорости оседания эритроцитов, интоксикацию. Все эти изменения опосредованы системными эффектами медиаторов воспаления. Болевой синдром. Патогенез: а) Действие на нервные окончания таких медиаторов, как гистамин, калликреин, каллидин. б) Механическое сдавление болевых рецепторов, особенно если воспаление развивается в замкнутых полостях: пульпит, гайморит, панариций. в) Повышение осмотического давления. г) Действие Н+ на болевые рецепторы. д) Прямое действие патогенного агента на болевые рецепторы. Лихорадка развивается в результате действия ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО, называемых в данном случае «эндогенными пирогенами» (см. главу «Лихорадка»). Лейкоцитоз - это увеличения количества лейкоцитов в определенном объеме крови. Его развитие обусловлено продукцией клетками-участниками воспаление колониестимулирующих факторов, усиливающих лейкопоэз. Например, макрофаги синтезируют ГМ-КСФ, Г-КСФ и М-КСФ, которые стимулируют пролиферацию и дифференцировку клеток-предшественниц гранулоцитов и моноцитов. Это приводит к увеличению соответствующих популяций лейкоцитов в периферической крови и обеспечивает их достаточный уровень в очаге воспаления. Диспротеинемия характеризуется повышением в крови концентрации белков глобулиновой фракции при снижении концентрации альбуминов. Общее название этих белков «белки острой фазы воспаления», синтез их происходит в гепатоцитах, стимулированных ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО. В соответствии с выполняемыми функциями белки острой фазы можно разделить на следующие группы: 1. Антиоксидантные: церулоплазмин, амилоид А, гаптоглобин, С-реактивный белок, транскобаламин,α2-макроглобулин. 2. Антимикробные: С-реактивный белок, лактоферрин, компоненты комплемента. 3. Регуляторы гемостаза и антигемостаза: VII, VIII и IX факторы свертывания, плазминоген, антитромбин III. Ускорение СОЭ является следствием диспротеинемии, так как снижение концентрации низкомолекулярных альбуминов и увеличение концентрации высокомолекулярных глобулинов приводит к дестабилизации взвеси эритроцитов и ускорению их агглютинации и осаждения. Возможность возникновения и характер развития воспаления в значительной мере определяется состоянием реактивности организма. В зависимости от выраженности ответа организма на флогогенный агент воспаление может быть: 1 .Нормэргическое - выраженность ответа адекватна силе и характеру действия агента, вызвавшего его. 2. Гиперегическое - выраженность воспалительного ответа значительно превосходит необходимый и достаточный для элиминации флогогенного фактора объем. Воспаление протекает бурно, с повреждением собственных тканей. Такое воспаление характерно для аллергических реакций. 3. Гипоэргическое - воспалительный ответ выражен недостаточно, приобретает затяжной характер с преобладанием процессов альтерации. Такое воспаление характерно для лиц с иммунологической недостаточностью.   Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...  ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...  Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем...  ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры... Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
|