|
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ КАРЦИНОМАХ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Интраоперационная диагностика включает: прицельную пункционную биопсию, изготовление мазков-отпечатков с опухоли и срочное гистологическое исследование удаленной ткани. Окончательный диагноз рака щитовидной железы определяют морфологическое изучение удаленного препарата. Распространение опухоли определяется по системе TNM. · ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ -ЛИКВИДАЦИЯ ОПУХОЛЕВОГО ОЧАГА И МЕТАСТАЗОВ. 15. ЛЕЧЕНИЕ: Основной метод лечения больных состоит в выполнении оперативных вмешательств в сочетании с супрессивной гормонотерапией L-тироксином, а также дистанционной гамма-терапии и курсами радиойодтерапии по индивидуальным показаниям. В большинстве наблюдений такой подход приводит к излечению больных 15.1. Немедикаментозное леяение: Режим – свободный. Диета стол - №1, №15. 15.2 СУПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ ТИРОКСИНОМ (СТТ): Применяется как компонент комплексного лечения больных раком щитовидной железы после тиреоидэктомии с целью подавления секреции ТТГ супрафизиологическими дозами тироксина. Обоснование: ТТГ – фактор роста клеток папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы. Подавление секреции ТТГ уменьшает риск рецидива в тиреоидной ткани и снижает вероятность отдаленных метастазов. СТТ показана при папиллярном и фоликуллярном раке независимо от объема произведенной операции. Для достижения супрессивного эффекта тироксин назначается в следующих дозах: 2,5–3мкг на 1кг массы у детей и подростков; 2,5мкг на 1кг массы у взрослых. Контроль за ТТГ и коррекция дозы тироксина Нормальной концентрацией ТТГ в крови считается 0,5– При СТТ уровень ТТГ должен находиться в пределах 0,1–0,3mU/l (умеренная СТТ). Исследование концентрации ТТГ должно осуществляться каждые 3 месяца в течение первого года после операции. В последующие сроки – не реже 2 раз в год. Коррекцию дозы тироксина (повышение, понижение), если она нужна, следует проводить постепенно по 25мкг в сутки. Эффективность СТТ оценивается по результатам радиойоддиагностики, данным сцинтиграфии, уровня тиреоглобулина в крови, УЗИ шеи, рентгенографии легких. Побочные эффекты СТТ: Вследствие длительного применения высоких доз тироксина возможно развитие гипертиреоза, остеопороза и нарушение функции сердца. Остеопороз, возникающий в результате потери минеральных компонентов кости, увеличивает риск развития переломов. Более частым осложнением СТТ являются сердечные нарушения: тахикардия, гипертрофия левого желудочка при физической нагрузке, увеличение риска предсердных фибрилляций. При возникновении указанных осложнений следует переходить на заместительную терапию. Продолжительность СТТ: Устанавливается индивидуально с учетом морфологической особенности карциномы, ее распространения, радикальности операции, возраста пациентов. У детей, подростков, взрослых до 65 лет, больных папиллярным и фолликулярным экстратиреоидным раком при рT4N0–1M0–1 СТТ должна проводиться пожизненно. У больных всех возрастов при фолликулярном раке со сниженной дифференцировкой при рT1–4N0–1M0–1 необходимо пожизненное применение СТТ. Перевод больных с СТТ на заместительную терапию тироксином может быть произведен в следующих случаях: 47. При интратиреоидном папиллярном и высокодифференцированном фолликулярном раке (рT2–3N0–1M0) после радикальной операции и радиойоддиагностики, если в течение 15 лет не было рецидива и метастазов; 2. При микрокарциноме (рT1aN1aM0) папиллярного и высоко дифференцированного фолликулярного строения, если в течение 10 лет не было рецидива и метастазов. ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ (ЗГТ) Применяется у больных раком щитовидной железы в послеоперационном периоде независимо от гистологической формы опухоли и объема произведенной операции с целью устранения гипотиреоза тироксином в физиологических дозах. Показания:
2. При побочных реакциях и осложнениях (остеопороз, сердечные заболевания), развившихся вследствие лечения супрессивными дозами тироксина. 3. В случаях достижения стойкой продолжительной ремиссии без рецидива и метастазов у детей более 10 лет, у взрослых – более 15 лет. 4. Во всех других случаях, когда невозможна супрессивная терапия. Доза тироксина при ЗГТ: уровень тироксина в крови должен находиться в пределах 0,5–5,0мЕД/л. Рекомендуемая доза: 1,6мкг на кг веса у взрослых, 2мкг на кг массы у детей. Контроль за уровнем ТТГ в крови 1 раз в полгода. Заместительная терапия у больных раком щитовидной железы, как правило, проводится пожизненно. ДИСТАНЦИОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ Показания: Предоперационная лучевая терапия показана у взрослых больных недифференцированным и плоскоклеточным раком щитовидной железы. Послеоперационное облучение целесообразно у больных недифференцированным, медуллярном и плоскоклеточным раком, если лучевая терапия в предоперационном периоде не проводилась, а хирургическое лечение осуществлялось недостаточно абластично. Режимы лечения: Предоперационная лучевая терапия и послеоперационное облучение проводится по 2Гр ежедневно, а суммарная – 36–40Гр. Используется дистанционное облучение в статическом режиме с трех полей: переднего шейного с блоком гортани (12–16x14–20см) и двух противолежащих медиастинальных (8–14x14–18см) с блоком спинного мозга. Адъювантную лучевую терапию целесообразно начинать на третьей–четвертой неделе послеоперационного периода. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Принципы хирургического лечения: Все операции по поводу рака щитовидной железы должны выполняться под эндотрахеальным наркозом, экстракапсулярно, с учетом данных о топографии опухоли и ее регионарных метастазов. Хирургическое лечение должно проводиться с соблюдением абластики. Это достигается удалением тканей в фасциальном футляре и применением коагуляции мелких сосудов. Выбор хирургического доступа осуществляется с учетом объема вмешательства и его возможных косметических последствий. Объем операции: Объем операции определяется степенью распространения опухолевого процесса, морфологическим вариантом карциномы и возрастом больных. При медуллярном, недифференцированном и плоскоклеточном раке во всех случаях показана экстрафасциальная тотальная тиреоидэктомия. При солитарной микрокарциноме (T1aN0M0) расположенных в доле щитовидной железы и при благоприятных прогностических признаках (пациенты моложе 45 лет, женский пол и при отсутствии в анамнезе воздействия радиации на область шеи) возможно проведение гемитиреодэктомии с резекцией перешейка. У больных папиллярным и фолликулярным раком с распространением опухоли T1-4N0M0 должна производится тироидэктомии. При опухолях Т1-4 N1М0 одновременно с радикальной операцией на первичном очаге необходимо проведение шейной лимфодиссекции (2-6 уровни). Фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки показано при односторонних или множественных смещаемых метастазах в лимфатических узлах шеи с одной или обеих сторон, преимущественно при дифференцированных формах рака из клеток А- и В-клеток особенно у женщин и лиц молодого возраста. Операция Крайля необходима при одиночных или множественных ограничено смещаемых метастазах с прорастанием яремной вены и кивательной мышцы с одной стороны, в основном при недифференцированных формах рака из А-В-клеток или медуллярном раке из С-клеток (особенно у мужчин и пожилых людей). n Лечение рака щитовидной железы (КазНИИОиР и ООД) n Основной метод лечения больных состоит в выполнении оперативных вмешательств в сочетании с супрессивной гормонотерапией L-тироксином, а также дистанционной гамма-терапии и курсами радиойодтерапии по индивидуальным показаниям. n При медуллярном, недифференцированном и плоскоклеточном раке во всех случаях показана экстрафасциальная тотальная тиреоидэктомия. n У больных папиллярным и фолликулярным раком при солитарной микрокарциноме (T1aN0M0) и при благоприятных прогностических факторах (возраст до 45 лет, лица женского пола) возможно проведение гемитиреодэктомии с резекцией перешейка n При Т1-4Н0-1М0 производится тироидэктомия. При опухолях Т2-3 Н0М0 одновременно с радикальной операцией на первичном очаге необходимо проведение удаления лимфатических узлов II-VI зоны. n Послеоперационное облучение целесообразно у больных недифференцированным, медуллярном и плоскоклеточным раком СОД 40 Гр. n Рецидивы опухолей щитовидной железы лечатся оперативным методом. ХИМИОТЕРАПИЯ В настоящее время нет доказательств эффективности системной химиотерапии при папиллярном, фолликулярном и медуллярном раке щитовидной железы. Лекарственное противоопухолевое лечение показано при анапластическом (недифференцированном) раке щитовидной железы с применением стандартных схем 1. доксорубицин 60мг/м2, в/в, в 1 день; цисплатин 40мг/м2, 1 день. Повторный курс через 3 недели. 2. дакарбазин 200мг/м2, в/в, 1,2,3 дни; эпирубицин 25мг/м2, в/в, 1,2,3 дни; фторурацил 250мг/м2, в/в, 1,2,3 дни. Повторный курс через 3 недели. 3. доксорубицин 70мг/м2, в/в, 1 день; блеомицин 15мг/м2, с 1-го по 5-й дни; винкристин 1,4мг/м2, в 1 и 8 день. Повторный курс через 3 недели. 4. доксорубицин 70мг/м2, в/в, 1 день. блеомицин 15мг, в/в, 1,2,3,4 дни; цисплатин 100мг/м2, в/в, 4 день; преднизолон 1мг/кг, внутрь, 1,2,3,4,5 дни. П овторный курс через 3 недели. 5. доксорубицин 75мг/м2, в/в, 1 день; блеомицин 30мг, в/в или в/м; 1, 8, 15, 22 дни. Повторный курс через 4 недели. 6. доксорубицин 60мг/м2, в/в, 1 день; винкристин 1мг/м2, в/в, 1 день; блеомицин 30мг, в/в или в/м 1, 8, 15, 22 дни. Повторный курс через 3 недели. 7. винкристин 1,4мг/м2 1 день доксорубицин 60мг/м2, в/в, 1 день; циклофосфан 1000мг/м2, в/в, 1 день. Повторный курс через 3 недели. 8. доксорубицин - 40-60мг/м2, 2 день; винкристин - 1,2-1,5мг/м2, 1 день. Повторный курс через 3 недели. Вандетаниб при рецидивном и метастатическом медуллярном раке щитовидной железы. РАДИО-ЙОД-ТЕРАПИЯ Применяется после хирургического лечения с целью уничтожения остатков тиреоидной ткани (абляция), йод-позитивных метастазов, рецидивов и резидуальных карцином. ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования... Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все... Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор... Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам... Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
|