IIIа и IIIb, IIIc (при N3a, N3b) стадии

Для женщин старше 50 лет с ER+рецепторами тамоксифен по 20мг в течение 5 лет

Оперативное вмешательство через 3 недели после окончания лечения в объеме РМЭ по Мадену, радикальной резекции молочной железы, органосохраняющей или реконструктивно-пластической операции.

Оперативное лечение. Оперативное пособие выполняется по общепринятой методике в объеме радикальной мастэктомии (по Madden, Patey). Объем хирургического вмешательства (вариант мастэктомии) определяется распространенностью опухолевого процесса. Во всех случаях показано удаление регионарных лимфатических узлов трех уровней: подмышечных, подключичных, подлопаточных с их последующей маркировкой. Опухоль подлежит маркировке в соответствии с размерами и локализацией по квадрантам молочной железы.

Возможно одномоментное или отсроченное выполнение реконструктивно-восстановительной операции (по желанию пациентки).

Послеоперационная лучевая терапия. Послеоперационная ЛТ проводится в режиме классического фракционирования дозы (РОД 2 Гр, СОД до эквивалентной дозы 60 Гр). Поля облучения: надподключичное, подмышечное, парастернальное, грудная стенка (при рТ3, 4).

При гиперэкспрессии Her2/neu проводится таргетная терапия трастузумабом 4 мг/кг 1 день, 2 мг/кг 8,15 дни.

Клинически часто приходится встречаться со сложнейшим выбором лечения больных местнораспространенным РМЖ. Удельный вес таких опухолей колеблется от 5% до 40%. Обоснованиями для назначения неоадъювантной системной терапии МРРМЖ являются: 1) высокая вероятность скрытого (микрометастатического) распространения,

2) возможность сократить объем хирургического вмешательства в пределах «чистых» хирургических краев,

3) возможность оценить клинический ответ на терапию in vivo,

4) доступность точной патоморфологической оценки степени регрессии опухоли,

5) возможность специальных исследований биопсийного опухолевого материала до, во время и после завершения первичного системного лечения.

Целями данного вида системного лечения являются: 1) Добиться регресса опухоли и провести радикальное местно-регионарное лечение, 2) с учетом крайне неблагоприятного прогноза у этой группы пациентов с помощью системной терапии добиться улучшения отдаленных результатов лечения.

Схема проведения неоадъювантного системного лечения:

Маммография, УЗИ, трепан-биопсия с определением уровня ЭР, ПР, Her 2/neu, ki67.

4 курса неоадъювантной химиотерапии – операция – 4 курса адъювантной химиотерапии. При отсутствии эффекта после 4 курсов неоадъювантной химиотерапии необходимо сменить схему химиотерапии. При гиперэкспрессии Her2/neu в неоадъювантном режиме проводится таргетная терапия трастузумабом 8 мг/кг – нагрузочная доза в последующем по 6 мг/кг каждые 3 недели.

Общие принципы лечения при обязательном определении рецепторного статуса:

линия химиотерапии с антрациклин содержащими схемами: АС, FAC, FEC, CAF

при прогрессировании процесса 2-3 линия химиотерапии с включением таксанов АТ, СТ, навельбин+таксол, капецитабин+карбоплатин и гемзар+капецитабин

при противопоказании к антрациклинам CMF, CMFP, MF.

Высокий риск: пациенты с быстро прогрессирующим заболеванием, висцеральным поражением, гормонотрицательными рецепторами:

2) при прогрессировании процесса проведение 2-3 линии химиотерапии с таксановыми препаратами

3) при резистентности к таксанам в схему подключают капецитабин, гемзар, винорельбин в комбинации с трастузумабом при гиперэкспрессии Her-2-neu

4) при частичном или «-» ответе продолжают пробные курсы химиотерапии препаратами, проявляющими чувствительность к РМЖ

5) при отсутствии ответа - поддерживающая терапия

Кроме того, в качестве второй линии химиотерапии рекомендуется:

Низкий риск: пациенты с длительным безрецидивным периодом, положительными гормональными рецепторами, или только костным поражением, без поражения внутренних органов

Проведение гормонотерапии у менопаузалных больных ингибиторами ароматазы: летрозол по 2,5 мг ежедневно длительно или анастрозол по 1 мг ежедневно длительно

при прогрессировании процесса мегестрола ацетат или тамоксифен

при дальнейшем прогрессировании процесса 3 линия гормонотерапии (андрогены)

У женщин в пременопаузе при наличии 8 и более метастатических лимфатических узлов после завершения 6 курсов ПХТ и продолжающейся менструальной функции показано выключение функции яичников (агонисты рилизинг-гормонов ЛГГ(трипотрелин 3,75 мг каждые 28 дней в течение 2 лет; гизерелин 3,6 мг каждые 28 дней в течение 2 лет), или овариэктомия) с последующим назначением тамоксифена по 20 мг в сутки в течение 5 лет. При прекращении менструальной функции после 6 курсов ПХТ назначают тамоксифен по 20 мг в сутки в течение 5 лет.

В случае прогрессирования процесса схемы без антрациклиновых препаратов: винорельбин+фторурацил, капецитабин+карбоплатин, капецитабин+гемцитабин, доцетаксел +гемцитабин, пероральный этопозид и др.

1)паклитаксел 135 мг/м² 1-й день, винорельбин 20 мг/м² 1-й, 8-й дни

2) винорельбин 30 мг/м² 1-й и 5-й дни, доксорубицин 50 мг/м²1-й день

3) винорельбин 20-25 мг/м²1-й и 15-й дни, цисплатин 80 мг/м² 1-й день

4) винорельбин 25 мг/м² 1-й и 8-й дни, фторурацил 750 мг/м² 1-й и 8-й дни

5) капецитабин 2500 мг/м² с 1-го по 14-й дни, винорельбин 25 мг/м² 1-й, 8-й дни

6) капецитабин 2500 мг/м² с 1-го по 14-й дни, гемцитабин 1000 мг/м² 1-й, 8-й дни

7) доцетаксел 75 мг/м² 1-й день, гемцитабин 1000 мг/м²1-й, 8-й дни, винорельбин 25 мг/м² 1-й, 8-й дни

8) гемцитабин 1000 мг/м² 1-й, 8-й дни, паклитаксел 100 мг/м² 1-й, 8-й дни

9) карбоплатин 300-400мг/м²1-й день, капецитабин 2500 мг/м² с 1-го по 14-й дни

При гиперэкспресси Her 2/neu (+3) в схему лечения химиотерапии включается трастузумаб 8 мг/кг – нагрузочная доза, в последующем по 6 мг/кг каждые 3 недели. У больных с прогрессированием на таргетной терапии трастузумабом возможен переход на вторую линию тарегтной терапии с включением лапатиниба в комбинации с капецитабином или паклитакселом. Для больных с люминальным В типом РМЖ рекомендовано тьаргетная терапия в комбинации с гормональной терапией – ингибиторами ароматазы.

При наличии костных метастазов при любых стадиях заболевания включение в схему лечения бисфосфонатов (клодроновая кислота, памидроновая кислота, золедроновая кислота)

Химиолучевая терапия с включением всех тропных препаратов, проникающих через ГЭБ, в т.ч. и темодала

Лечение больных с сохраненной функцией яичников при IV стадии:

Больным РМЖ с изъязвленной опухолью, осложненной инфицированием, кровотечением, выполняется паллиативная мастэктомия с санитарной целью. Лечение дополняется химиолучевой, гормональной терапией.

Больным с сохраненной функцией яичников выполняется двусторонняя овариэктомия с последующим назначением тамоксифена по 20 мг в сутки в течение 5 лет или до момента прогрессирования после проведенного лечения. После окончания эффекта от тамоксифена назначают гормонотерапию второй, третьей линии (медроксипрогестерона ацетат, анастрозол, экземестан, летрозол), а затем назначают курсы ПХТ.

Медроксипрогестерона ацетат рекомендуется принимать в дозе 500 мг 2 раза в день per os в течение 4 недель, далее по 500 мг 2 раза в неделю; может использоваться мегестрола ацетат, который назначается в дозе 160 мг ежедневно.

Назначение других видов специального лечения зависит от локализации метастазов. При раке с метастазами в контралатеральных надключичных и шейных лимфатических узлах:

– В менопаузе добавляется гормонотерапия (антиэстрогены).

– Иногда выполняется паллиативная мастэктомия для повышения эффективности ПХТ (при значительных размерах опухоли).

– Лучевая терапия: облучается вся молочная железа и все зоны регионарного метастазирования (надподключично-подмышечная и парастернальная, при необходимости шейные лимфатические узлы). На все регионарные зоны подводится РОД 2 Гр, СОД 44-46 Гр. На основной очаг РОД 2 Гр до СОД 60-65 Гр (лечение возможно в 2 этапа)

При раке с метастазами в других органах проводится, как правило, системная терапия (химиогормональная).

Одновременно с гормональным лечением при наличии метастатического поражения костей с выраженным болевым синдромом проводится паллиативная лучевая терапия на область метастазов.

Проведение химиотерапии следует прекращать после получения полного лечебного эффекта или при неэффективности лечения.

Наиболее приемлемыми режимами химиотерапевтических воздействий у больных РМЖ с метастазами в печени являются схемы, предполагающие использование доцетаксела и паклитаксела в монорежиме или в комбинации с доксорубицином.

При лечении больных РМЖ с преимущественной локализацией метастазов в мягких тканях целесообразно отдавать предпочтение схеме винорельбин – 5-фторурацил.

Противоопухолевая эффективность винорельбина в инъекционной форме и для приема внутрь (капсулы) одинакова. Однако дозы разные: 25 мг/м² и 30 мг/м² при внутривенном введении эквивалентны 60 мг/м² и 80 мг/м² при приеме внутрь.

Лечение больных РМЖ в менопаузе начинают с назначения тамоксифена в дозе 20 мг ежедневно. Через месяц оценивают реакции опухоли и метастазов на эндокринотерапию. В зависимости от вида лечебного эффекта определяются варианты гормональной чувствительности опухоли и в соответствии с ними проводят либо последовательные схемы гормонотерапии, либо химиогормональное лечение, либо полихимиотерапию. Дальнейшее лечение идентично таковому у больных РМЖ IV стадии с сохраненной функцией яичников.

При появлении рецидивов болезни после ранее проведенной терапии лечение всегда индивидуальное.

Дистанционная лучевая терапия проводится по методике конвенциального (стандартного) или конформного облучения РОД 1,8-2,0-2,5 Гр 5 фракций в неделю до СОД 60-64 Гр в самостоятельном режиме, СОД 50-60 Гр («Boost») в послеоперационном режиме после органосохраняющих операций, СОД 40-50 Гр после радикальных мастэктомий. Используется непрерывный курс лучевой терапии. Облучение проводится на гамматерапевтических аппаратах или линейных ускорителях.

Техника лучевой терапии: Лучевая терапия молочной железы и зон регионарного метастазирования (надподключичной, подмышечной) осуществляется тормозным излучением ускорителя (6 МэВ) или на гамма-терапевтических аппаратах (1,25 МэВ), а парастернальной зоны – путем чередования фотонного и электронного пучков или только электронным излучением до 20 МэВ в зависимости от глубины залегания цепочки парастернальных лимфатических узлов. Облучение парастернальной зоны с помощью ⁶⁰Со или только фотонным пучком с энергией свыше 4 МэВ чревато развитием постлучевого пульмонита, медиастинита, перикардита. Предоперационную лучевую терапию во многих научных центрах мира не проводят.

Послеоперационное облучение передней грудной стенки после мастэктомии или облучения оставшейся молочной железы после радикальной резекции осуществляется фотонным пучком 1,25 МэВ или 6 МэВ с тангенциальных полей, направленных таким образом, чтобы в зону 100%-й изодозы попадало не более 2 см легочной ткани.

Верхняя – уровень грудинно-ключичного сочленения (угол Луиса); если необходимо, верхняя граница может быть расположена выше, чтобы включить всю молочную железу.

Нижняя – на 2 см ниже субмаммарной (переходной) складки.

Латеральная – на 2 см латеральнее пальпируемой ткани молочной железы, обычно вдоль среднеподмышечной линии.

В послеоперационном периоде после мастэктомии границы тангенциальных полей следующие:

Нижняя – на уровне субмаммарной складки противоположной железы.

При нетипичной локализации ослеоперационного рубца и расположении его за пределами обозначенных границ полей облучения рекомендуется дополнительное облучение зоны рубца с захватом тканей не менее чем на 2 см за его пределами. Такое облучение должно осуществляться электронным пучком или с помощью контактной лучевой терапии.

Облучение надподключичных и подмышечных лимфатических узлов происходит с переднего поля и наклоном пучка на 10–15⁰к одноименной стороне, чтобы избежать облучения пищевода и трахеи.

Верхний край поля – на уровне верхнего края перстнещитовидного углубления.

Латеральная граница – медиальный край головки плеча; при необходимости облучения всей подмышечной впадины боковая граница должна быть расширена до латерального края головки плеча, которая должна быть прикрыта защитным блоком.

Нижняя граница соприкасается с верхней границей тангенциального поля на уровне прикрепления второго ребра к грудине (угол Луиса).

Всегда обязательно защищаются свинцовым блоком гортань, пищевод, трахея.

Заднее подмышечное поле используется при необходимости облучения всей подмышечной зоны.

Медиальная граница поля расположена на 1 см кнутри от края грудной клетки.

Боковая граница – латеральный край головки плеча.

Нижняя граница – тот же уровень, что и нижний край надподключичного поля.

Латеральный край – на 4–5 см латеральнее средней линии.

Верхний край – нижний край надподключичного поля.

Нижний край – основание мечевидного отростка грудины.

При облучении нескольких смежных полей расстояние между границами этих полей следует определять в зависимости от выбранного вида энергии излучения.

Размеры поля облучения выбираются индивидуально при предлучевой подготовке с помощью УЗИ, компьютерного томографа, рентгеносимулятора.

Стандартное послеоперационное облучение проводится в режиме обычного фракционирования дозы (РОД 2 Гр, СОД 40 Гр) на молочную железу, грудную стенку и зоны регионарного метастазирования. При наличии в учреждении электронного пучка, у больных, подвергшихся радикальной резекции, зона послеоперационного рубца может дополнительно облучаться в дозе 12 Гр.

Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...

Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)...

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: