|
V.Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения рака яичниковЭпителиальный рак яичников. Ведение больных с объемными образованиями в малом тазу. РЯ, РФТ и ППР должны лечиться гинекологами-онкологами в специализированных отделениях/больницах, которые имеют необходимую материально-техническую базу, доступ к консультативной и лекарственной помощи (например: предоперационная подготовка, интенсивная терапия, нутритивная поддержка, психо-социальная поддержка, интра-операционное срочное морфологическое исследование). Все пациенты с объемными образованиями в малом тазу в сочетании со следующими симптомами должны быть обследованы у гинеколога-онколога (ACOG, 2002): 115. Повышенный уровень СА125 (или высокий [>200 Ед/мл] у женщин в пременопаузе) 116. Асцит 117. Неподвижные опухолевые массы в малом тазу 118. Наличие внутрибрюшинных или отдаленных метастазов 119. Семейный анамнез рака яичников и/или молочной железы у близких родственников В случаях обнаружения объемных масс в малом тазу полезно определение ИРМ, исходя из значения которого, можно предположить, требует ли тот или иной случай непосредственного обследования у гинеколога-онколога в специализированной клинике. Общепринятым значением для дифференцировки между доброкачественными и злокачественными опухолями служит значение ИРМ, равное 200.
Таблица 1. Индекс риска малигнизации для объемных образований в малом тазу (по Jacobs et al, 1990)
Ведение больных с объемными образованиями в малом тазу в сочетании с беременностью индивидуальное, необходимо обследование и оценка у гинеколога-онколога (отделение онкогинекологии КазНИИОиР, тел. 8(727)292-09-84). 10.3 Ранние стадии заболевания и пограничные опухоли: Все пациенты с ранними стадиями РЯ и пограничными опухолями должны подвергаться тщательному хирургическому стадированию. Процедура хирургического стадирования должна включать (Piver, Barlow & Lele, 1978; Young et al, 1983; Buchsbaum et al, 1989): 15. Взятие смывов с брюшины 16. Тщательное обследование всей поверхности брюшины включая диафрагму, поверхность кишечника и Дуглассово пространство 17. Биопсия всех подозрительных образований в брюшной полости 18. Удаление большого сальника и биопсии брюшины 19. Удаление адекватного количества тазовых и парааортальных лимфатических узлов для исследования. 20. Удаление аппендикса, тщательная ревизия кишечника и поджелудочной железы при муцинозных опухолях Таблица 2. Стадирование РЯ: номенклатура FIGO (Rio de Janeiro, 1988).
Таблица 3. Алгоритм ведения больных при ранних стадиях РЯ и пограничных опухолях
Ранние стадии инвазивного РЯ Лечение больных РЯ на ранних стадиях определяется факторами риска, таблица № 3. (Young et al, 1990). Таблица 4. Факторы риска при инвазивном РЯ
Таблица 5. Схема химиотерапии и режим дозирования для ранних стадий РЯ с высоким риском
Женщинам в пременопаузе, которые намерены сохранить фертильность может быть предложена органосохраняющая операция с последующим наблюдением при отсутствии факторов риска и благоприятной морфологической форме опухоли (Zanetta et al, 1997; Duska et al, 1999; Schilder et al, 2002). Адъювантная химиотерапия препаратами платины при опухолях с высоких риском снижает вероятность рецидива и улучшает показатели выживаемости (Trimbos et al, 2003; Colombo et al, 2003). Наиболее распространенный режим адъювантной химиотерапии это комбинация карбоплатина с паклитакселом, так как эта схема легка в использовании и имеет приемлемую токсичность по сравнению с другими препаратами (таблица 5). Пациенты с предполагаемой 1 стадией заболевания, которые не стадированы должным образом, также нуждаются в адъювантной химиотерапии. 10.5 Пограничные опухоли Лечение пограничных опухолей основано на экспертном заключении патоморфолога (Russell, 1979). Необходимо тщательное документирование любых метастазов опухоли согласно критериям Bell, Weinstock & Scully (1988). При отсутствии инвазивных имплантов нет убедительных данных, что адъювантная химиотерапия улучшит показатели выживаемости (Trope et al, 1993; Seidman & Kurman, 2000). Адъювантная химиотерапия должна проводится только при наличии инвазивных имплантов (таблица 5). 10.6 Распространенный РЯ, стадии заболевания FIGO II-IV Все больные распространенным РЯ лечатся комбинацией циторедуктивной хирургии и химиотерапии. Пациенты, у которых выполнение циторедуктивной операции на первом этапе проблематично в связи с большим количеством метастазов в брюшной полости, либо общее состояние не позволяет провести агрессивное хирургическое вмешательство (выраженный плеврит и пр.) являются идеальными кандидатами для неоадъювантной химиотерапии. 10.6.1 Первичная циторедуктивная операция: При правильном отборе, в целом первичная циторедуктивная операция хорошо переносится больными и теоретически преследует три основные задачи: n Улучшение общего состояния за счет устранения постоянной тошноты и рвоты, связанной с метастатическим поражением большого сальника и уменьшением объема асцита n Удалением гипоксических участков опухоли, и увеличением количества митозов в опухоли в ответ на их хирургическое удаление и тем самым создание условий для химиотерапии n Опосредованное улучшение иммунитета больных Хирургическое лечение при распространенном раке яичников включает в себя (Griffiths, 1975; Hacker et al, 1983; Hoskins et al, 1992; Farias-Eisner et al, 1993): n ТАГ n БСО n Оментэктомия n Стадирование n Циторедукция (удаление метастатических очагов с поверхности брюшины, кишечника и др.)
Цель циторедуктивной операции – полное удаление опухоли или максимальное удаление всех видимых глазу очагов опухоли (Bristow et al, 2002). «Оптимальной» циторедуктивная операция считается при остаточной опухоли менее 2 см. Адъювантная химиотерапия В идеале химиотерапия 1 линии при эпителиальном раке яичников должна включать препараты платины. Несмотря на то, что нет достоверной разницы в показателях выживаемости после химиотерапии карбоплатином и цисплатином, все же принимая во внимание удобство использования и достоверно меньшую токсичность карбоплатин остается препаратом выбора номер один (DuBois, Neijt & Thigpen, 1999; Ozols, 1999; Neijt et al, 2000). Применение препаратов платины вместе либо последовательно с паклитакселом поддерживается результатами трех рандомизированных исследований 3 фазы (McGuire et al, 1996; Piccart et al, 2000; Muggia et al, 2000). Рекомендованная схема химиотерапии первой линии представлена в следующей таблице: Таблица 6. Схема химиотерапии и режим дозирования для распространенного РЯ
Исследование ICON (2000) показало, что монохимиотерапия карбоплатином обеспечивает выживаемость, не хуже, чем при сочетании карбоплатина с паклитакселом, но с меньшей токсичностью. Этот факт необходимо помнить, особенно это важно при решении вопроса о химиотерапии у пожилых и ослабленных пациентов. Характерная особенность эпителиального РЯ – распространение оста опухоли по поверхности брюшины в пределах брюшной полости. Мета-анализ эффективности внутрибрюшинной химиотерапии показалснижение относительного риска прогрессирования и относительного риска смерти на 21% (Минимальные клинические рекомендации ESMO. Редакторы русского перевода С.А. Тюляндин, Д.А. Носов, Н.И. Переводчикова, 2010г.). Эти данные стали основанием для внедрения внутрибрюшинной химиотерапии с использованием препаратов платины в качестве первой линии лечения больных III стадией РЯ после проведения оптимальной циторедуктивной операции. 10.6.3 Адъювантная лучевая терапия. Существует методика полного облучения брюшной полости, однако она имеет крайне ограниченное применение и не рекомендуется для широкого использования.
10.6.4 Неоадъювантная химиотерапия. К сожалению, не все пациенты распространенным раком яичников являются идеальными кандидатами для первичной циторедуктивной операции ввиду распространенности опухолевого процесса (главным образом выраженные асциты и экссудативные плевриты, экстраперитонеальные метастазы) либо слабого общесоматического состояния (ECOG ≥3). Для таких пациентов, после морфлогического подтверждения диагноза, методом выбора является НАХТ карбоплатином/±паклитаксел (таблица 6). Интервальная (промежуточная) цитолредуктивная операция у таких больных может быть выполнена после 2-3 курсов НАХТ при улучшении общесоматического статуса по ECOG≤2 и хорошем клиническом ответе, который определяется по регрессии асцита и экссудативного плеврита, уменьшении опухоли и значительной регрессии уровня СА125 в крови (если был повышен исходно). 10.6.5 Операции “Second Look”. Обычно проводятся в рамках научных исследований. Клинической выгоды от данных операций нет. ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования... Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычислить, когда этот... Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все... ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры... Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
|