Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







V.Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения рака яичников





Эпителиальный рак яичников.

Ведение больных с объемными образованиями в малом тазу.

РЯ, РФТ и ППР должны лечиться гинекологами-онкологами в специализированных отделениях/больницах, которые имеют необходимую материально-техническую базу, доступ к консультативной и лекарственной помощи (например: предоперационная подготовка, интенсивная терапия, нутритивная поддержка, психо-социальная поддержка, интра-операционное срочное морфологическое исследование).

Все пациенты с объемными образованиями в малом тазу в сочетании со следующими симптомами должны быть обследованы у гинеколога-онколога (ACOG, 2002):

115. Повышенный уровень СА125 (или высокий [>200 Ед/мл] у женщин в пременопаузе)

116. Асцит

117. Неподвижные опухолевые массы в малом тазу

118. Наличие внутрибрюшинных или отдаленных метастазов

119. Семейный анамнез рака яичников и/или молочной железы у близких родственников

В случаях обнаружения объемных масс в малом тазу полезно определение ИРМ, исходя из значения которого, можно предположить, требует ли тот или иной случай непосредственного обследования у гинеколога-онколога в специализированной клинике. Общепринятым значением для дифференцировки между доброкачественными и злокачественными опухолями служит значение ИРМ, равное 200.

 

Таблица 1. Индекс риска малигнизации для объемных образований в малом тазу (по Jacobs et al, 1990)

 

Признак Бальная система
Менопауза Пременопауза  
Постменопауза  
Эхо-графические признаки Многокамерное Нет ни одного признака = 0; Один признак = 1 балл; Сочетание более 1 признака = 3 балла.
Солидный компонент
Двухсторонние
Ацит
Метастазы
СА125 Абсолютное значение
ИРМ    

 

Ведение больных с объемными образованиями в малом тазу в сочетании с беременностью индивидуальное, необходимо обследование и оценка у гинеколога-онколога (отделение онкогинекологии КазНИИОиР, тел. 8(727)292-09-84).

10.3 Ранние стадии заболевания и пограничные опухоли:

Все пациенты с ранними стадиями РЯ и пограничными опухолями должны подвергаться тщательному хирургическому стадированию.

Процедура хирургического стадирования должна включать (Piver, Barlow & Lele, 1978; Young et al, 1983; Buchsbaum et al, 1989):

15. Взятие смывов с брюшины

16. Тщательное обследование всей поверхности брюшины включая диафрагму, поверхность кишечника и Дуглассово пространство

17. Биопсия всех подозрительных образований в брюшной полости

18. Удаление большого сальника и биопсии брюшины

19. Удаление адекватного количества тазовых и парааортальных лимфатических узлов для исследования.

20. Удаление аппендикса, тщательная ревизия кишечника и поджелудочной железы при муцинозных опухолях

Таблица 2. Стадирование РЯ: номенклатура FIGO (Rio de Janeiro, 1988).

Стадия Определение
I   Ограничена яичниками
  Ia Один яичник, нет асцита и клеток опухоли в смывах, нет опухоли на поверхности, капсула интактна.
  Ib Оба яичника, нет асцита и клеток опухоли в смывах, нет опухоли на поверхности, капсула интактна.
  Ic Опухоль стадии Ia или Ib, но с опухолью на поверхности яичников, или разрывом капсулы, или наличием опухолевых клеток в асцитической жидкости или смывах с брюшины.
II   Вовлечение одного или обоих яичников с распространением в пределах таза
  IIa Распространение и/или метастазы в матку и/или фаллопиевы трубы
  IIb Распространение на другие ткани таза
  IIc Опухоль стадии IIa или IIb, но с наличием опухоли на поверхности, разрывом капсулы и/или наличием опухолевых клеток в асцитической жидкости или смывах с брюшины.
III   Вовлечение одного или обоих яичников с имплантами опухоли за пределами таза и/или с метастазами в регионарные лимфоузлы. Субкапсулярные метастазы в печени относятся к III стадии. Опухоль в пределах таза, но с гистологически подтвержденными микрометастазами в тонком кишечнике или большом сальнике.
  IIIa Опухоль ограничена пределами таза, без метастазов в лимфоузлах, но морфологически подтвержденными микрометастазами в тонком кишечнике и брызжейке.
  IIIb Опухоль одного или обоих яичников, с морфологически подтвержденными метастазами на поверхности абдоминальной брюшины до 2 см в диаметре. Нет метастазов в лимфоузлах.
  IIIc Перитонеальные метастазы более 2 см и/или метастазы в забрюшинных или паховых лимфоузлах.
IV   Поражение одного или обоих яичников с отдаленными метастазами. Опухолевых клеток в плевральной жидкости при ее наличии. Паренхиматозные метастазы в печени.
IJGO Vol. 95, Suppl. 1 FIGO Annual Report, Vol. 26
         

 

Таблица 3. Алгоритм ведения больных при ранних стадиях РЯ и пограничных опухолях

Операция   Тактика ведения
Лапаротомия, стадирование + ТАГ + БСО Инвазивный РЯ, низкий риск Наблюдение
Инвазивный РЯ, высокий риск Адъювантная химиотерапия
Пограничная опухоль, нет инвазивных имплантов Наблюдение
Пограничная опухоль, есть инвазивные импланты Адъювантная химиотерапия

 

Ранние стадии инвазивного РЯ

Лечение больных РЯ на ранних стадиях определяется факторами риска, таблица № 3. (Young et al, 1990).

Таблица 4. Факторы риска при инвазивном РЯ

Степень риска Факторы риска
Низкий риск Стадия 1А или 1В
G1 или G2
Высокий риск Любая стадия при G3
Стадия 1С (интраоперационный разрыв капсулы не считается)
Стадия 1А или 1В при G1 и G2, но при наличии плотных спаек и сращений
Светлоклеточный рак
Неадекватно стадированные опухоли при 1 стадии

Таблица 5. Схема химиотерапии и режим дозирования для ранних стадий РЯ с высоким риском

День цикла Препараты Доза и путь введения Кол-во циклов Частота повторения
  Паклитаксел 175мг/м2 в/в   Каждые 3 недели
Карбоплатин AUC 5-6 в/в

 

Женщинам в пременопаузе, которые намерены сохранить фертильность может быть предложена органосохраняющая операция с последующим наблюдением при отсутствии факторов риска и благоприятной морфологической форме опухоли (Zanetta et al, 1997; Duska et al, 1999; Schilder et al, 2002).

Адъювантная химиотерапия препаратами платины при опухолях с высоких риском снижает вероятность рецидива и улучшает показатели выживаемости (Trimbos et al, 2003; Colombo et al, 2003). Наиболее распространенный режим адъювантной химиотерапии это комбинация карбоплатина с паклитакселом, так как эта схема легка в использовании и имеет приемлемую токсичность по сравнению с другими препаратами (таблица 5).

Пациенты с предполагаемой 1 стадией заболевания, которые не стадированы должным образом, также нуждаются в адъювантной химиотерапии.

10.5 Пограничные опухоли

Лечение пограничных опухолей основано на экспертном заключении патоморфолога (Russell, 1979). Необходимо тщательное документирование любых метастазов опухоли согласно критериям Bell, Weinstock & Scully (1988).

При отсутствии инвазивных имплантов нет убедительных данных, что адъювантная химиотерапия улучшит показатели выживаемости (Trope et al, 1993; Seidman & Kurman, 2000). Адъювантная химиотерапия должна проводится только при наличии инвазивных имплантов (таблица 5).

10.6 Распространенный РЯ, стадии заболевания FIGO II-IV

Все больные распространенным РЯ лечатся комбинацией циторедуктивной хирургии и химиотерапии.

Пациенты, у которых выполнение циторедуктивной операции на первом этапе проблематично в связи с большим количеством метастазов в брюшной полости, либо общее состояние не позволяет провести агрессивное хирургическое вмешательство (выраженный плеврит и пр.) являются идеальными кандидатами для неоадъювантной химиотерапии.

10.6.1 Первичная циторедуктивная операция:

При правильном отборе, в целом первичная циторедуктивная операция хорошо переносится больными и теоретически преследует три основные задачи:

n Улучшение общего состояния за счет устранения постоянной тошноты и рвоты, связанной с метастатическим поражением большого сальника и уменьшением объема асцита

n Удалением гипоксических участков опухоли, и увеличением количества митозов в опухоли в ответ на их хирургическое удаление и тем самым создание условий для химиотерапии

n Опосредованное улучшение иммунитета больных

Хирургическое лечение при распространенном раке яичников включает в себя (Griffiths, 1975; Hacker et al, 1983; Hoskins et al, 1992; Farias-Eisner et al, 1993):

n ТАГ

n БСО

n Оментэктомия

n Стадирование

n Циторедукция (удаление метастатических очагов с поверхности брюшины, кишечника и др.)

 

Цель циторедуктивной операции – полное удаление опухоли или максимальное удаление всех видимых глазу очагов опухоли (Bristow et al, 2002). «Оптимальной» циторедуктивная операция считается при остаточной опухоли менее 2 см.

Адъювантная химиотерапия

В идеале химиотерапия 1 линии при эпителиальном раке яичников должна включать препараты платины. Несмотря на то, что нет достоверной разницы в показателях выживаемости после химиотерапии карбоплатином и цисплатином, все же принимая во внимание удобство использования и достоверно меньшую токсичность карбоплатин остается препаратом выбора номер один (DuBois, Neijt & Thigpen, 1999; Ozols, 1999; Neijt et al, 2000).

Применение препаратов платины вместе либо последовательно с паклитакселом поддерживается результатами трех рандомизированных исследований 3 фазы (McGuire et al, 1996; Piccart et al, 2000; Muggia et al, 2000). Рекомендованная схема химиотерапии первой линии представлена в следующей таблице:

Таблица 6. Схема химиотерапии и режим дозирования для распространенного РЯ

День цикла Препараты Доза и путь введения Кол-во циклов Частота повторения
  Паклитаксел 175 мг/м2 в/в   Каждые 3 недели
Карбоплатин AUC 5-6 в/в

 

Исследование ICON (2000) показало, что монохимиотерапия карбоплатином обеспечивает выживаемость, не хуже, чем при сочетании карбоплатина с паклитакселом, но с меньшей токсичностью. Этот факт необходимо помнить, особенно это важно при решении вопроса о химиотерапии у пожилых и ослабленных пациентов.

Характерная особенность эпителиального РЯ – распространение оста опухоли по поверхности брюшины в пределах брюшной полости. Мета-анализ эффективности внутрибрюшинной химиотерапии показалснижение относительного риска прогрессирования и относительного риска смерти на 21% (Минимальные клинические рекомендации ESMO. Редакторы русского перевода С.А. Тюляндин, Д.А. Носов, Н.И. Переводчикова, 2010г.). Эти данные стали основанием для внедрения внутрибрюшинной химиотерапии с использованием препаратов платины в качестве первой линии лечения больных III стадией РЯ после проведения оптимальной циторедуктивной операции.

10.6.3 Адъювантная лучевая терапия. Существует методика полного облучения брюшной полости, однако она имеет крайне ограниченное применение и не рекомендуется для широкого использования.

 

10.6.4 Неоадъювантная химиотерапия. К сожалению, не все пациенты распространенным раком яичников являются идеальными кандидатами для первичной циторедуктивной операции ввиду распространенности опухолевого процесса (главным образом выраженные асциты и экссудативные плевриты, экстраперитонеальные метастазы) либо слабого общесоматического состояния (ECOG ≥3). Для таких пациентов, после морфлогического подтверждения диагноза, методом выбора является НАХТ карбоплатином/±паклитаксел (таблица 6).

Интервальная (промежуточная) цитолредуктивная операция у таких больных может быть выполнена после 2-3 курсов НАХТ при улучшении общесоматического статуса по ECOG≤2 и хорошем клиническом ответе, который определяется по регрессии асцита и экссудативного плеврита, уменьшении опухоли и значительной регрессии уровня СА125 в крови (если был повышен исходно).

10.6.5 Операции “Second Look”. Обычно проводятся в рамках научных исследований. Клинической выгоды от данных операций нет.







ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычис­лить, когда этот...

Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...





Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2024 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.