Наблюдение за больными после первичного лечения.

После первичного лечения больные раком яичников должны наблюдаться гинекологом-онкологом (химиотерапевтом или специально подготовленным гинекологом) в следующие сроки:

Определение СА125 обладает высокой прогностической значимостью, если было повышено до лечения и должно определяться при каждом осмотре (Jacobs & Bast, 1989; ESMO, 2001). Критерии использования СА125 подробно описаны (Rustin et al, 1996).

Методы медицинской визуализации, такие как УЗИ, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография обычно используются в рамках клинических исследований. В рутинной практике они назначаются только при наличии клинических (рецидив/метастаз) и/или биохимических (повышение СА125) подозрениях на прогрессирование болезни.

10.8 Прогрессирование и рецидивы заболевания. Лечение в данных клинических ситуациях, как правило, не приводит к выздоровлению пациентов. Поэтому основной целью такого лечения является улучшение качества жизни и интеграция в общий план ведения больного.

10.8.1 Химиотерапия. Чувствительные к препаратам платины. У пациентов с временем до прогрессирования (после окончания платиносодержащей химиотерапии) более 6 месяцев лечение должно возобновляться препаратами платины, в первую очередь в комбинации с таксанами (Rose et al, 1998; Cantu et al, 2002, ESMO. Minimum clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up of epithelial ovarian cancer. Annals Oncol, 2005; 16). Другими режимами могут быть: липосомальный доксорубицин+карбоплатин или карбоплатин + гемцитабин (предпочтителен у больных с остаточной нейротоксичностью после пурвой линии химиотерапии). Полирежимы на основе карбоплатина более эффективны, по сравнению с монохимиотерапией карбоплатином, хотя могут быть и более токсичными (консенсус ICON & AGOб 2003; ESMO. Minimum clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up of epithelial ovarian cancer. Annals Oncol, 2005; 16;).

10.8.2 Резистентные к препаратам платины. При развитии рецидива в течение 6 месяцев от окончания химиотерапии говорят о платинорезистентном заболевании, а на фоне проведения химиотерапии с использованием препаратов платины – платинорефректарным.

Для данной категории больных возможными вариантами лечения для них являются:

n Таксаны, топотекан, оральный этопозид, липосомальный доксорубицин, гемцитабин, трабектидин, винорельбин, иринотекан, бевацизумаб.

n Участие в клинических исследованиях фазы 1 или 2

n Гормонотерапия (такими препаратами как тамоксифен и др.)

У некоторых пациентов может быть принято решение в пользу прекращения лечения:

- Прогрессирование заболевания на фоне лечения

- Максимально достигнутый результат в процессе лечения «Стабилизация»

- Рецидив менее 6 месяцев после окончания лечения

Для второй линии химиотерапии более эффективны еженедельные режимы паклитаксела, топотекана. Активным и хорошо переносимым режимом является комбинация гемцитабина и липосомального доксорубицина. В настоящее время достаточно высокую активность у больных с платинорезистентными формами РЯ показал трабектидин в комбинации с липосомальным доксорубицином.

Бевацизумаб в дозе 15 мг/кг каждые 3 недели в комбинации с паклитакселом (3-недельный или еженедельный режим) или с карбоплатином в течение 6 циклов, затем в монотерапии в течение 15 месяцев или до прогрессирования основного заболевания; с эндоксаном (50 мг/сут внутрь длительно под контролем показателей крови) рекомендован в качестве второй линии терапии у больных с прогрессированием РЯ.

10.8.3 Хирургическое лечение. Хирургическое лечение не должно быть методом выбора у больных с ранним прогрессированием болезни на фоне проводимой химиотерапии (Berek et al, 1983; Hoskins et al, 1989).

Вторичные циторедуктивные операции оправданы у сравнительно небольшой группы больных с рецидивами (Sharp et al, 1995; Tay et al, 2002), у которых обычно:

– Длительный безрецидивный период (обычно > 2 лет)

– Пациенты, у которых рецидивная опухоль может быть удалена полностью

Часто хирургическое лечение может носить паллиативный характер (особенно при кишечной непроходимости для улучшения качества жизни, при).

10.8.4 Лучевая терапия. Лучевая терапия при рецидивах рака яичников используется у ограниченного числа больных с паллиативной целью при:

– Кровотечения из влагалища и/или прямой кишки

– Локализованные изолированные рецидивы и пр.

11. Герминогенные опухоли. Герминогенные опухоли наиболее часто встречаются в молодом возрасте, когда остро стоит вопрос о сохранении фертильности. А их высокая чувствительность к химиотерапии как раз позволяет проводить органосохраняющие операции. При этом очень важно избегать осложнений, обусловленных хирургическим лечением во избежание задержек начала химиотерапии.

Хирургическое лечение обычно выполняется на первом этапе и включает в себя:

33) Смывы с брюшины на цитологическое исследование

34) Тщательная ревизия брюшной полости и забрюшинного пространства

35) Вылущивание кист при их наличии во втором яичнике (при макроскопически неизмененном втором яичнике его биопсия не показана, за исключением дисгермином)

36) Роль циторедуктивных операций при распространенных герминогенных опухолях яичников до сих пор не определена.

У больных дисгерминомой «1А» стадии и больных чистой незрелой тератомой стадии «1А, G1» можно ограничиться одним хирургическим лечением, согласно описанному выше алгоритму, тем не менее, необходимо тщательное динамическое наблюдение на протяжении длительного времени, т.к. вероятность рецидива сохраняется на протяжении 20 лет. Во всех остальных случаях показана послеоперационная химиотерапия. При более высоком риске рецидива гранулезоклеточных опухолей (разрыв капсулы яичника, поздние стадии заболевания) стандартом 1 линии химиотерапии является адъювантная химиотерапия с включением этопозида и цисплатина (ЕР) или блеомицина, этопозида, цисплатина (ВЕР) (Williams et al, 1991). Обязательное назначение оральных контрацептивов во время химиотерапии предохраняет от беременности и подавляет функцию яичников, защищая их, и обеспечивая сохранение репродуктивной функции.

Таблица 7. Режим ВЕР для лечения больных герминогенными опухолями

Препаратами выбора могут также быть: винбластин, ифосфамид, карбоплатин.

Схемой второй линии химиотерапии служит комбинация VAC (винкристин, дактиномицин, циклофосфамид). Для незрелых тератом II и III степени злокачественности лучшей считается схема VAC или подобная комбинация с винбластином.

Роль операций “Second look” при герминогенных опухолях точно не известна, но возможно от нее выиграют больные с увеличенными забрюшинными лимфоузлами и те, у кого исходно был распространенный опухолевый процесс.

После завершения лечения все больные должны наблюдаться с регулярным определением сывороточных маркеров и гинекологического обследования с той же частотой как при эпителиальном раке яичников (п. 10.7 настоящего документа). Для ранней диагностики рецидива в качестве маркеров могут быть использованы ХГЧ, ЛДГ, АФП, РЭА и СА125 если они были исходно повышены. У большинства больных менструальная и репродуктивная функция восстанавливается (Brewer et al, 1999).

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: