Клиническая Международная классификация

дает возмож­ность определить распространенность процесса.

Т1 — опухоль ограничена телом яичка;

Т2 — опухоль распространяется на белочную оболочку яичка или придаток;

ТЗ — опухоль распространяется на семенной канатик;

Т4 — опухоль распространяется на мошонку.

Определить тактику лечения удобно по классифика­ции (Royal Marsden Hospital):

• I стадия — нет признаков метастазирования, первичная опухоль не поражает семенной канатик или мошонку;

• II стадия — имеются метастазы в забрюшинные лимфатические узлы;

• III стадия — в процесс вовлекаются лимфатические узлы выше диафрагмы;

• IV стадия — имеются нелимфогенные метастазы в легкие, печень, головной мозг, кости.

Морфологическая классификация герминогенных опухолей (ВОЗ, 2004г)

· Герминома (семинома).

· Тератома:

n зрелая;

n незрелая – 1-я степени незрелости;

2-я степень незрелости;

3-я степень незрелости.

· Эмбриональная карцинома.

· Опухоль желточного мешка.

· Хориокарцинома.

· гонадобластома.

· Смешанные герминогенные опухоли.

n Показания для госпитализации: плановое. Наличие клинических проявлений заболевания, цитологическая верификация диагноза, направительная выписка с предварительными данными исследования.

12. Диагностические критерии:

Наличие клинических симптомов заболевания и данных инструментальных методов исследования (УЗИ, КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, пахово-промежностной области, внутривенная урография). При возможности цитологическая верификация диагноза.

Факторы риска:

Прогностическое значение при опухолях яичка имеет…

n Стадия болезни

n Морфологическая структура

n Распространенность процесса

12.1. Жалобы и анамнез: жалобы на увеличение яичка, боли.

При сборе анамнеза болезни у ребенка обратить внима­ние на: течение беременности у матери, наличие в анамнезе у родственников наследственных синдромов, пороков раз­вития. Частоту прерывания беременности (особенно на ранних сроках), или рождение мертворожденных с урод­ствами. Наличие у больного ребенка признаков нарушения поло­вой дифференцировки или пороков развития любой ло­кализации. Регистрация общего состояния.

12.2. Физикальные обследования: Врачебный осмотр - выявление наличия опухолевых образований при осмотре - пальпации, врожденных аномалий (особенно мочеполового тракта), пальпация паховых областей, измерение АД, веса, роста.

12.3. Лабораторные исследования: Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, мочевина, глюкоза, тимоловая проба, определение уровня креатинина, остаточного азота, щелочной фосфатазы.

12.4. Инструментальные исследования:

33. Ультразвуковое исследование органов малого таза, брюшной полости, забрюшинного пространства и мошонки.

34. Рентгенографическое исследование органов грудной клетки для исключения метастатического поражения легких или КТ.

12.5. Показания для консультации специалистов: консультация узких специалистов по показаниям.

12.6. Дифференциальный диагноз: Воспалительные заболевания яичка; аномалия развития.

13. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Необходимый объём исследований перед плановой госпитализацией:

– Ультразвуковое исследование органов малого таза, брюшной полости, забрюшинного пространства и мошонки.

– Рентгенографическое исследование органов грудной клетки для исключения метастатического поражения легких.

Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, мочевина, глюкоза, тимоловая проба).

Перечень основных диагностических мероприятий:

Анамнез - При сборе анамнеза болезни у ребенка обратить внима­ние на течение беременности у матери, наличие в анамнезе у родственников наследственных синдромов, пороков раз­вития. Частоту прерывания беременности, особенно на ранних сроках или рождение мертворожденных с урод­ствами. Наличие у больного ребенка признаков нарушения поло­вой дифференцировки или пороков развития любой ло­кализации.

Регистрация общего состояния.

Лабораторные исследования – ОАК (развернутый); ОАМ; определение уровня креатинина, остаточного азота, щелочной фосфатазы.

Ультразвуковое исследование мошонки, органов малого таза, паховой области на стороне поражения, брюшной полости и забрюшинного пространства.

Рентгенография – рентгенологическое исследование лёгких (прямые и боковые);

Определения опухолевых маркеров (АФП, ХГЧ, ЛДГ).

Определение опухолевых маркеров должно осуществ­ляться до- и в процессе лечения, так как это служит контролем за течением опухолевого процесса: появление повышен­ного титра говорит о прогрессировании процесса, даже если по данным объективного обследования опухолевые массы не обнаружены;

Морфологическое исследование: цитологическое и гистологическое.

ИГХ (иммуногистохимическое исследование).

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

Компьютерная томография/ или МРТ брюшной полости, забрюшинного пространства, органов малого таза, промежности и грудной полости (при подозрении на метастатическое поражение);

Сканирование скелета (по показаниям).

ПЭТ/КТ по показаниям.

Перечень диагностических мероприятий в рамках ВСМП:

Лабораторные исследования;

Ультразвуковое исследование мошонки, органов малого таза, паховой области на стороне поражения, брюшной полости и забрюшинного пространства.

Рентгенография – рентгенологическое исследование лёгких (прямые и боковые) или КТ;

Определения опухолевых маркеров (Альфа-фетопротеин (АФП), β-субъединица хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) и лактатдегидрогеназа (ЛДГ).

Компьютерная томография/ или МРТ брюшной полости, забрюшинного пространства, органов малого таза, промежности и грудной полости (при подозрении на метастатическое поражение);

Морфологическое исследование: цитологическое, гистологическое.

ИГХ.

Сканирование скелета (по показаниям).

14. Цели лечения: Целью терапии должна быть гарантия достаточного локального и системного контроля.

15. Тактика лечения: При лечении опухолей яичка используют хирургический метод, лучевую терапию и химиотерапию в плане комбиниро­ванного или комплексного лечения /1-9/.

15.1. Немедикаментозное лечение: режим и диета по показаниям.

15.2. Медикаментозное лечение:

При локализованной стадии после удаления рабдомиосаркомы яичка показано проведение химиотерапии по схемам.

Винкристин — 1,5мг/м², внутривенно, в 1-й день;

Дактиномицин — 1,5мг/м², внутривенно, в 1-й день;

Ифосфамид — 3г/м², внутривенно; в 1-й, 2-й, 3-й дни с уромитексаном по в стандартном режиме.

Интервалы между курсами 3 недели всего не менее 6 циклов.

С таким же интервалом между курсами можно проводить лечение по следующим схемам:

Винкристин — 1,5мг/м², внутривенно; в 1-й, 8-й, 15-й дни;

Циклофосфамид — 500мг/м², внутривенно, в 1-й, 8-й, 15-й дни;

Цисплатин — 60 мг/м², внутривенно; в 1-й, 8-й дни.

Интервалы между курсами 3 недели всего не менее 6 циклов.

Или

Винкристин — 1,5мг/м², внутривенно, в 1-й день;

Доксорубицин — 30мг/м², внутривенно, в 1-й день;

Циклофосфамид — 800мг/м², внутривенно, во 2-й день;

Цисплатин — 100мг/м², внутривенно в 4-й день.

Интервалы между курсами 3 недели всего не менее 6 циклов.

Или

Винбластин — 4мг/м², внутривенно, в 1-й день;

Цисплатин — 20мг/м², внутривенно; в 1-й, 2-й, 3-й, 4-й, 5-й дни;

Ифосфамид — 1,2 г/м², внутривенно; в 1-й, 2-й, 3-й, 4-й, 5-й дни;

Месна — 1200мг/м², внутривенно, струйно, до ифосфамида; затем 1200мг/м², ежедневно, инфузией, с 1-го по 5-й дни.

Интервалы между курсами 3 недели всего не менее 6 циклов.

Или

Винбластин - 4мг/м², в/в, в 1 день;

Дактиномицин - 1мг/м², в/в, в 1 день;

Блеомицин -15мг/м²; в 1,2,3 дни;

Циклофосфамид -600мг/м², в/в, в 1 день;

Цисплатин - 100мг/м², в/в, в 4 день.

Интервалы между курсами 3 недели всего не менее 6 циклов.

или

Паклитаксел – 175мг/м², в/в, 3-часовая инфузия, 1-й день;

Ифосфамид – 1,2 г/м², 1-часовая инфузия, с 1-го по 5-й дни;

Цисплатин – 20мг/м², 1-часовая инфузия, с 1-го по 5-й дни.

Интервалы между курсами 3 недели всего не менее 6 циклов.

15.3. При выявлении поражения забрюшинных лимфатических узлов облучение тазовых и парааортальных лимфатических уз­лов в комплексе с химиотерапией может вызвать длительную ремиссию.

При поражении метастазами легких возможно получить оп­ределенные успехи от применения химиотерапии и тотального облучения легких в СОД 15Гр и локального дополнительного облучения в СОД 30Гр.

15.4. Оперативное лечение первичного очага заключается в орхфуникулэктомии с перевязкой семенного канатика на уровне внутреннего отверстия пахового канала. Билатеральная лимфаденэктомия забрюшинных лимфатических узлов у детей не улучшает результатов лечения и поэтому не производится.

Перечень лечебных мероприятий в рамках ВСМП:

Хирургическое лечение - орхфуникулэктомия;

Адъювантная, неоадъювантная химиотерапия;

Лучевая терапия при метастатических поражениях легких.

15.5. Профилактические мероприятия: Онкопедиатрическая настороженность врачей общей лечебной сети, педиатров, детских хирургов. Профилактика послеоперационных, цитотоксических, постлучевыхосложнении – сопроводительная терапия (антибактериальная, антиэметогенная, колоностимулирующая, дезинтоксикационная и т.др.).

15.6. Дальнейшее ведение: наблюдение и контрольный осмотр с УЗИ, КТ исследованиями, а так же определение специфических онкомаркеров в течение первого года, через каждые 3-4мес. После получения нормальных титров опухолевых маркеров химиотерапия проводится до 4 курсов, после чего решается вопрос о прекращении специальной терапии.

После прекращения специальной терапии необходимо тщательное наблюдение в течение 1-го года с интервалами 3мес. с определением титра опухолевых маркеров; постепенно интервалы между исследованиями после 1-го года увеличиваются.

16. Индикатор эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

Оценка эффективности лечения по рекомендации ВОЗ, 1977г.

Оценка эффективности проведенного лечения проводится основными клинико-инстументальными методами исследования: (Ультразвуковое исследование мошонки, органов малого таза, паховой области на стороне поражения, брюшной полости и забрюшинного пространства. Рентгенография, КТ – рентгенологическое исследование лёгких (прямые и боковые); определение специфических онкомаркеров.

После получения нормальных титров опухолевых маркеров химиотерапия проводится до 4 курсов, после чего решается вопрос о прекращении специальной терапии.

После прекращения специальной терапии необходимо тщательное наблюдение в течение 1-го года с интервалами 3мес. с определением титра опухолевых маркеров; постепенно интервалы между исследованиями после 1-го года увеличиваются.

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА:

17. Критерии оценки для проведения мониторинга и аудита эффективности внедрения протокола:

- Процент вновь выявленных пациентов со злокачественным новообразованием яичка, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания = (Количество пациентов, с установленным диагнозом рака яичка, получающих начальное лечение в течение двух месяцев после начала заболевания/Все пациенты с впервые установленным диагнозом рака яичка) х 100%;

- Процент онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения = (Количество онкологических больных, получающих химиотерапию в течение двух месяцев после проведения оперативного лечения/Количество всех больных раком яичка после проведения оперативного лечения, которым требуется проведение химиотерапии) х 100%;

- Процент рецидивов рака яичка у пациентов в течение двух лет = (Все пациенты с рецидивами рака яичка в течение двух лет/Все прооперированные пациенты с диагнозом рака яичка) х 100%.

18. Рецензенты:

– Кожахметов Б.Ш. – зав.каф.онкологии Алматинского государственного института усовершенствования врачей, д.м.н., проф.;

– Абисатов Г.Х. – зав.каф.онкологии, маммологии Казахстанско-Российского медицинского университета, д.м.н., проф.

19. Результаты внешнего рецензирования: положительное решение.

20. Результаты предварительной апробации:

21. Список использованной литературы: Информационные источники, использованные при подготовке протокола:

10. Руководство по детской онкологии. Москва, 2003. Л.А. Дурнов.

11. Справочник по химиотерапии злокачественных новообразований у детей. Душанбе, 2001. Л.А. Дурнов, Д.З. Зикиряходжаев.

12. Противоопухолевая химиотерапия. Справочник под редакцией Н.И. Переводчиковой.

13. Детская онкология. Москва, 2002. Л.А. Дурнов, Г.В. Голдобенко.

14. Pediatric oncology. New York, 1981. Konrad P.N., Ertl J.E.

15. Лучевая терапия в детской онкологии. 1999. Эдвард К.Гальперин.

16. Детская гематология и онкология. Издание третье. США. Филипп Ланцковский, 2005.

17. Детская онкология. Санкт-Петербург, 2002. М.Б.Белогурова.

18. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний под редакцией Н.И.Переводчиковой, 2011г.

19. Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями у детей и подростков. Медпрактика-М, Москва, 2009.

22. Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

9. Жумадуллаев Б.М. – к.м.н., зав. отд. детской онкологии, высшей категории, КазНИИОиР.

10. Нургалиев Н.С., зав. отд. онкоурологии, к.м.н., врач высшей категорий, КазНИИОиР.

11. Быковская А.Н. – врач-педиатр-онколог, высшей категории, КазНИИОиР.

12. Тохмолдаева К.А. – врач-педиатр-онколог, высшей категорий КазНИИОиР.

23. Указание условий пересмотра протокола: через 3 года или при появлении новых методов с уровнем доказательности.

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: