Г. Показания к системному применению кортикостероидов

1. Тяжелые аллергические реакции, представляющие опасность для жизни, — астматический статус, анафилактический шок, синдром Лайелла.

2. Аллергические реакции, которые не представляют опасности для жизни, но существенно ухудшают состояние больного, — тяжелый аллергический контактный дерматит, сывороточная болезнь, тяжелый сезонный аллергический ринит, приступы бронхиальной астмы.

3. Тяжелые хронические аллергические заболевания. При этих заболеваниях кортикостероиды применяются в следующих случаях: 1) при неэффективности других методов лечения; 2) в начале лечения другими лекарственными средствами, пока их действие еще не развилось; 3) при тяжелых обострениях.

4. Если ранее длительно применялись кортикостероиды, при обострении их обычно назначают вновь.

5. Кортикостероиды коротким курсом иногда назначаются с диагностической целью, например для дифференциальной диагностики обратимых нарушений функции внешнего дыхания при бронхиальной астме и необратимых — при ХОЗЛ.

Д. Дозы кортикостероидов для лечения отдельных заболеваний приведены в соответствующих главах, препараты и формы выпуска — в табл. 4.8. Сведения о кортикостероидах для ингаляций приведены в гл. 7, п. V.Б.4.а.2, о кортикостероидах для наружного применения — в гл. 9, п. VI.Б.3 и XI.А.3.а.

Е. Побочные действия. Кортикостероиды, особенно при системном применении, оказывают целый ряд побочных действий (см. табл. 4.9), поэтому перед их назначением обязательно сравнивают риск осложнений лечения и его ожидаемый эффект. Руководствуются приведенными ниже правилами.

2. При бронхиальной астме кортикостероиды назначают только при неэффективности других препаратов.

3. Кортикостероиды назначают в минимальной эффективной дозе. Цель лечения кортикостероидами — улучшение состояния больного, а не полное устранение симптомов заболевания.

4. Для системного применения назначают препараты короткого действия (см. табл. 4.8), для местного применения и ингаляций — плохо всасывающиеся препараты.

5. Продолжительность лечения кортикостероидами для системного применения должна быть ограничена 5—7 сут, при длительном лечении эти препараты лучше назначать через день. Угнетение функции надпочечников при назначении 3—4 раза в сутки или на ночь выражено больше, чем при однократном применении утром.

6. При длительном применении кортикостероидов больного регулярно обследуют для исключения глаукомы, катаракты, гастрита, остеопороза (см. табл. 4.9).

7. Беременным кортикостероиды для системного применения назначают с осторожностью (см. гл. 7, п. VI.З.2.б). Кортикостероиды нельзя применять одновременно с живыми вирусными вакцинами. С осторожностью следует применять кортикостероиды у больных, не имеющих иммунитета к вирусу varicella-zoster, а также у больных в продромальном периоде или в периоде разгара ветряной оспы, поскольку наблюдались случаи генерализованной инфекции, вызванной вирусом varicella-zoster, со смертельным исходом. При необходимости системного применения кортикостероидов таких больных консультируют у инфекциониста.

8. Резкая отмена высоких доз кортикостероидов после длительного применения недопустима. Это может привести к острой надпочечниковой недостаточности и обострению заболевания. Сначала дозу кортикостероидов постепенно снижают, ориентируясь на течение заболевания, не допуская его обострения. Дальнейшая скорость снижения дозы кортикостероидов зависит от степени угнетения функции надпочечников. Восстановление нормальной функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы может занять 9—12, а иногда и более месяцев. Только после этого кортикостероиды можно отменить полностью. До полного восстановления функции надпочечников кортикостероиды назначают в поддерживающей дозе, увеличивая ее при травмах, хирургических вмешательствах, тяжелых инфекциях. Рекомендуется следующая схема отмены кортикостероидов (R. L. Byyny. Withdrawal from glucocorticoid therapy. N. Engl. J. Med. 295:30, 1976).

а. Дозу препарата снижают постепенно — на 2,5—5 мг в пересчете на преднизон каждые 3—7 или более суток, внимательно наблюдая за больным. При обострении заболевания дозу увеличивают и в дальнейшем снижают более плавно. В отсутствие обострений дозу кортикостероидов снижают до поддерживающей: у взрослых — гидрокортизон, 20 мг/сут внутрь, или преднизон, 5 мг/сут внутрь, у детей — гидрокортизон, 12—15 мг/м²/сут внутрь.

б. Препарат в поддерживающей дозе назначают 1 раз в сутки, утром. Больному объясняют, что при любом инфекционном заболевании или хирургическом вмешательстве (см. гл. 4, п. XII.Е.8.е) он должен увеличить дозу препарата. Через 2—4 нед определяют уровень кортизола в плазме. Забор крови производят в 8:00, гидрокортизон в это утро не назначают. Если уровень кортизола в плазме выше 10 мкг%, поддерживающее лечение прекращают, кортикостероиды назначают только при инфекциях или хирургических вмешательствах. Если уровень кортизола в плазме ниже 10 мкг%, дозу гидрокортизона снижают на 2,5 мг в неделю, доводя до 10 мг/сут. При инфекциях и хирургических вмешательствах дозу препарата увеличивают.

в. При уровне кортизола в плазме ниже 10 мкг% его определяют ежемесячно до тех пор, пока он не превысит 10 мкг%. После этого лечение гидрокортизоном прекращают. При инфекциях и хирургических вмешательствах препарат назначают вновь.

г. Чтобы убедиться в полном восстановлении функции надпочечников, проводят стимуляционную пробу с АКТГ. Для этого определяют базальный уровень кортизола в плазме, после чего вводят тетракозактид, 250 мкг (детям до 2 лет — 125 мкг) в/м, и через 30—60 мин повторно определяют уровень кортизола в плазме. В норме концентрация кортизола должна повыситься не менее чем на 6 мкг% или стать более чем 20 мкг%. В этом случае дальнейшее назначение кортикостероидов не требуется даже при инфекциях и хирургических вмешательствах. Для более полной оценки функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы помимо стимуляционной пробы с АКТГ проводят стимуляционную пробу с метирапоном и гипогликемическую пробу.

д. Если при нормальном уровне кортизола в плазме наблюдаются симптомы надпочечниковой недостаточности, уровень кортизола определяют повторно, кортикостероиды назначают при инфекциях и хирургических вмешательствах, тщательно исследуют гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему.

Е. Дозы кортикостероидов при инфекциях и хирургических вмешательствах

1) При легких инфекциях, например гастроэнтерите, гриппе, среднем отите, ангине, и малых хирургических вмешательствах, например эндоскопическом исследовании или стоматологических вмешательствах, назначают гидрокортизон, 100 мг/сут внутрь в течение 2 сут.

2) При тяжелых травмах или больших хирургических вмешательствах назначают гидрокортизон, 100 мг в/в или в/м каждые 6—8 ч в течение 3—4 сут. Дозу снижают постепенно.

XIII. Отхаркивающие средства (см. гл. 7, п. V.Б.8).

Десенсибилизация — метод лечения аллергических заболеваний, заключающийся в п/к введении возрастающих доз аллергена. Цель десенсибилизации — снижение иммунологической реактивности. Впервые этот метод лечения был предложен Нуном в 1911 г. С тех пор проведено множество исследований эффективности десенсибилизации. Эти исследования показали, что эффективные дозы антигенов и ответная реакция на их введение у разных больных неодинаковы. Установлено, что десенсибилизация, особенно высокими дозами аллергенов, эффективна при сезонном аллергическом рините, менее эффективна при бронхиальной астме и почти неэффективна при диффузном нейродермите, пищевой аллергии и крапивнице. Эффект десенсибилизации может быть обусловлен разными механизмами: 1) образованием блокирующих антител — IgG, связывающих антиген, но не вызывающих аллергических реакций; 2) снижением уровня антител класса IgE; 3) снижением способности базофилов и тучных клеток высвобождать гистамин под действием антигена; 4) снижением пролиферативной и секреторной активности T-лимфоцитов, уменьшением продукции фактора, угнетающего миграцию макрофагов, и других цитокинов; 5) увеличением количества T-супрессоров. Роль этих механизмов в снижении иммунологической реактивности окончательно не изучена.

А. Водные экстракты аллергенов. Для приготовления водных экстрактов аллергенов сырье (например, пыльцу, грибы, яды насекомых, эпидермис животных) обезжиривают органическим растворителем, обычно эфиром, разводят в физиологическом растворе, инкубируют при 4°C в течение 24 ч до полного растворения, затем стерилизуют фильтрацией через микропористые фильтры. Большинство врачей предпочитают пользоваться готовыми экстрактами аллергенов, реже они самостоятельно готовят препараты. В настоящее время налажено промышленное производство концентрированных водных экстрактов аллергенов. Готовые экстракты аллергенов обычно выпускают в разведении 1:10 и 1:20. Перед применением их разводят стерильным растворителем до нужной концентрации. Выпускают четыре вида экстрактов: 1) с фенолом в качестве консерванта, 2) с глицерином в качестве консерванта, 3) лиофилизированные, 4) с фенолом в качестве консерванта и человеческим альбумином в качестве стабилизатора.

1. Экстракты, содержащие фенол, широко применяются для десенсибилизации. Фенол в концентрации 0,2—0,5% угнетает рост микробов. Однако экстракты, содержащие фенол, особенно разведенные и хранящиеся при высокой температуре, теряют активность быстрее, чем экстракты, содержащие глицерин. Так, активность антигена E амброзии в экстракте, содержащем фенол, при 35°C снижается на 50% через 5 сут и утрачивается полностью через 30 сут, при 24°C активность аллергена снижается на 50% через 40 сут, а при 4°C — через 5 мес. Водные экстракты аллергенов следует хранить в холодильнике при температуре 2—8°C. Нельзя допускать, чтобы экстракты аллергенов ежедневно в течение нескольких часов хранились при комнатной температуре. Активность аллергенов быстро снижается в сильно разведенных экстрактах (1:1000 и более), поэтому разведенные препараты рекомендуется хранить не более 2 мес.

2. В экстрактах, содержащих глицерин и фенол, а также в экстрактах, содержащих только глицерин, аллергены сохраняются лучше, чем в экстрактах, содержащих только фенол. Экстракты, содержащие 50% глицерина, применяются для накожных проб. Для внутрикожных проб используют экстракты, содержащие не более 5% глицерина. Экстракты аллергенов, содержащие глицерин, можно применять и для десенсибилизации, однако следует помнить, что глицерин в высокой концентрации часто вызывает местные реакции.

3. Лиофилизированные экстракты аллергенов получают высушиванием замороженных водных экстрактов. В лиофилизированных экстрактах при комнатной температуре аллергены сохраняют активность в течение 2 лет. Стабильность лиофилизированного экстракта после его разведения зависит от типа растворителя.

4. Экстракты аллергенов, содержащие человеческий альбумин. Для приготовления экстрактов аллергенов часто используют 0,03% раствор человеческого альбумина в физиологическом растворе, содержащем 0,4% фенола (см. гл. 12, п. II.Б.2.а). Человеческий альбумин — один из лучших стабилизаторов экстрактов аллергенов.

Б. Экстракты аллергенов, сорбированные на частицах гидроокиси алюминия, при п/к введении всасываются медленнее, чем водные экстракты, поэтому обеспечивают более продолжительный контакт с антигеном. Экстракты аллергенов, сорбированные на частицах гидроокиси алюминия, предназначены только для десенсибилизации, для кожных проб они не применяются. При десенсибилизации с помощью этих аллергенов требуется гораздо меньше инъекций, чем при десенсибилизации с помощью водных экстрактов. Однако экстракты аллергенов, сорбированные на частицах гидроокиси алюминия, обладают некоторыми недостатками. Так, при п/к введении они вызывают местные реакции, а при плохом перемешивании невозможно точно дозировать препарат. В продаже имеются приготовленные таким образом готовые препараты экстрактов аллергенов пыльцы злаков, деревьев и трав. В настоящее время проводятся исследования эффективности новых препаратов этой группы.

В. Аллергены, экстрагированные пиридином и сорбированные на частицах гидроокиси алюминия, получают из необезжиренной пыльцы. Экстракция пиридином может изменить антигенные свойства пыльцы, что, с одной стороны, снижает эффективность десенсибилизации, а с другой — уменьшает риск местных и системных реакций.

Г. Новые препараты для десенсибилизации, несмотря на полное сохранение иммуногенности, реже вызывают местные реакции. К этим препаратам относятся аллергоиды и полимеризованные аллергены. В США они пока не производятся.

1. Аллергоиды. Для получения аллергоидов экстракты аллергенов (обычно пыльцы), обрабатывают формалином, в качестве адъюванта добавляют лизин. Аллергоиды более активно стимулируют выработку блокирующих антител, чем водные экстракты аллергенов.

2. Полимеризованные аллергены. Выпускаются полимеризованный очищенный антиген E амброзии и полимеризованные водные экстракты пыльцы амброзии и злаков.

3. Изучается эффективность аллергенов, приготовленных по другим методикам, например с помощью денатурации мочевиной.

XV. Стандартизация экстрактов аллергенов играет важную роль в диагностике и лечении аллергических заболеваний. Активность аллергенов можно определить с помощью кожных проб с серийными разведениями экстрактов аллергенов и реакции высвобождения гистамина. Стандартизация экстрактов с помощью этих методов проводится на больных, сенсибилизированных сразу к нескольким аллергенам. Активность аллергенов можно определить и с помощью радиальной иммунодиффузии, однако для этого требуются высокоочищенные препараты аллергенов и моноспецифические сыворотки. В настоящее время для стандартизации экстрактов аллергенов стали применять РАСТ (см. гл. 20, п. VII.Б), который ранее использовался лишь для диагностики аллергии. С помощью изоэлектрического фокусирования, перекрестного иммуноэлектрофореза и перекрестного радиоиммуноэлектрофореза можно охарактеризовать физико-химические свойства аллергенов, однако определить активность аллергенов с помощью этих методов нельзя. В настоящее время стандартизация аллергенов основана на определении их концентрации. Ее выражают отношением вес/объем или в PNU/мл. Однако эти показатели не отражают активность аллергенов. FDA для стандартизации экстрактов аллергенов использует внутрикожные пробы с серийными разведениями. Активность аллергенов выражают в АЕ. Активность аллергена, выраженная в АЕ, соответствует величине, обратной разведению аллергена, которое вызывает 50% эффект. Исключение составляют препараты кошачьих эпидермальных аллергенов, активность которых выражают в АЕ, хотя определяют ее не по результатам кожных проб, а по содержанию аллергена Fel D1 в препарате. По рекомендации Подкомитета по стандартизации аллергенов Международного союза иммунологических обществ активность некоторых аллергенов выражается в МЕ.

А. Отношение вес/объем отражает концентрацию аллергена, полученного экстракцией известного количества биологического материала известным объемом экстрагирующей жидкости. Например, экстракт 1:50 получают экстракцией 1 г биологического материала 50 мл экстрагирующей жидкости.

Б. Чтобы выразить концентрацию аллергена в PNU/мл, определяют содержание белка в известном объеме экстракта аллергена при осаждении фосфорновольфрамовой кислотой.

В. Среди других способов выражения концентрации аллергенов, имеющих теперь лишь исторический интерес, можно отметить пыльцевые единицы, единицы Фримэна—Нуна, единицы общего азота и общий азот. В 1 мл экстракта аллергена в разведении 1:50 содержится 10 000 PNU, 20 000 единиц Фримэна—Нуна, 0,26 мг общего азота, 26 000 единиц общего азота.

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)...

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...

Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: