Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Недостатки провокационных проб.





а) Проведение провокационных проб требует времени. Одновременно можно выявить сенсибилизацию лишь к одному аллергену.

б) Пробы неинформативны во время обострения аллергического ринита.

в) Во время проведения пробы может развиться системная аллергическая реакция.

Г. Лечение

1. Устранение контакта с аллергеном. Устраняют контакт с аллергеном, избегают действия неблагоприятных факторов окружающей среды (см. гл. 4, пп. I—III).

а. При аллергии к пыльце рекомендуется использовать кондиционеры воздуха — летом они позволяют надежно изолировать жилье от аллергенов. Зимой отек слизистой носа может вызывать сухой воздух. Для поддержания оптимальной влажности воздуха (около 40%) следует использовать комнатные или центральные увлажнители. Электронные фильтры (комнатные или центральные) удаляют более 90% взвешенных в воздухе частиц, однако они недостаточно эффективны для удаления микроклещей. В США расходы на кондиционеры, увлажнители и электронные фильтры облагаются льготным налогом.

б. Если контакт с аллергеном неизбежен, больному следует носить маску. Хорошо подобранные маски предотвращают вдыхание домашней пыли, спор грибов, частиц эпидермиса животных, аэрозолей и волокон, содержащихся в воздухе.

Медикаментозное лечение

а. H1-блокаторы — основа медикаментозного лечения аллергического ринита. Дозы этих препаратов указаны в табл. 4.3.

1) H1-блокаторы следует по возможности принимать до контакта с аллергеном. Во время обострения препараты необходимо принимать постоянно.

2) Недостатки лечения H1-блокаторами.

а) У многих больных атопическими заболеваниями эти препараты малоэффективны. Возможно, это обусловлено их низкой концентрацией в тканях, которая не обеспечивает блокады всех H1-рецепторов. Кроме того, отек слизистой вызывает не только гистамин, но и другие медиаторы воспаления. Хроническое воспаление слизистой носа также способствует снижению эффективности H1-блокаторов.

б) Побочные действия. Самое распространенное побочное действие H1-блокаторов первого поколения — сонливость. Реже отмечаются возбуждение, раздражительность, бессонница, головокружение, шум в ушах, нарушения координации, нечеткость зрения, дисфагия, сухость во рту, задержка мочи, сердцебиение и головная боль. Возможны также снижение аппетита, тошнота, рвота, понос или запор. Для предупреждения желудочно-кишечных нарушений препараты следует принимать во время еды. Через несколько суток непрерывного применения H1-блокаторов сонливость и другие побочные действия обычно становятся менее выраженными. H1-блокаторы, не проникающие через гематоэнцефалический барьер, например терфенадин, астемизол и лоратадин, почти не обладают снотворным действием. Терфенадин и астемизол могут вызвать пируэтную тахикардию. Это побочное действие развивается 1) при приеме высоких доз этих препаратов, 2) при одновременном назначении препаратов, снижающих скорость выведения терфенадина и астемизола, например эритромицина, кетоконазола, итраконазола, 3) при печеночной недостаточности. У лоратадина это побочное действие отсутствует, однако при применении этого препарата у больных с печеночной недостаточностью рекомендуется увеличить интервалы между приемами.

3) При длительном лечении эффективность H1-блокаторов может снижаться. В таких случаях назначают H1-блокаторы другой группы. Кроме того, эффективность H1-блокаторов значительно снижается при тяжелом аллергическом рините, присоединении вторичной инфекции и полипах носа.

4) Эффективность H1-блокаторов и тяжесть побочных действий у разных больных неодинаковы. При серьезных побочных действиях дозу препарата снижают.

5) H1-блокаторы можно назначать при аллергическом рините у больных бронхиальной астмой. Однако во время приступа бронхиальной астмы эти препараты применять не следует, поскольку они повышают вязкость слизи.

б. Альфа-адреностимуляторы вызывают сужение сосудов слизистой носа. При аллергическом рините используются альфа-адреностимуляторы как для местного применения, так и для приема внутрь (см. табл. 4.4).

1) Альфа-адреностимуляторы для местного применения (сосудосуживающие средства для местного применения) достаточно эффективны и вызывают меньше побочных эффектов, чем при системном применении. Использовать эти средства можно лишь в течение нескольких суток. Более длительное применение приводит к усилению отека слизистой. Препараты в виде капель закапывают в нос в положении лежа со слегка запрокинутой и повернутой в сторону головой. После закапывания больной должен лежать в течение 30—60 с. При применении препаратов в форме аэрозоля голову держат прямо, слегка наклонив вперед.

2) Альфа-адреностимуляторы для приема внутрь используются самостоятельно или в сочетании с H1-блокаторами.

в. Кромолин стабилизирует мембрану тучных клеток, угнетает их дегрануляцию, снижает активность эозинофилов, нейтрофилов и моноцитов. При аллергическом рините используют 4% раствор кромолина в форме дозированного аэрозоля (5,2 мг на ингаляцию). Препарат назначают периодически — перед возможным контактом с аллергеном при сезонном аллергическом рините — или постоянно — при круглогодичном аллергическом рините. Некоторым больным кромолин назначают в сочетании с H1-блокаторами и альфа-адреностимуляторами.

1) Доза для взрослых и детей старше 6 лет — 1 ингаляция в каждую ноздрю 3—4 раза в сутки. При необходимости число ингаляций увеличивают до 6 в сутки. Больного предупреждают, что перед ингаляцией он должен высморкаться и что аэрозоль следует вдыхать через нос. Действие кромолина часто развивается только через 2—4 нед после начала лечения.

2) Побочные действия незначительны и наблюдаются редко. Чаще всего это чихание и чувство жжения в носу. Они отмечаются менее чем у 10% больных. Сыпь и носовые кровотечения встречаются менее чем у 1% больных. Кромолин не обладает снотворным действием.

г. Недокромил, подобно кромолину, но более эффективно угнетает высвобождение медиаторов воспаления. При местном применении водного раствора недокромила побочные эффекты отсутствуют. В США недокромил пока одобрен к применению только при бронхиальной астме.

д. Кортикостероиды для местного применения показаны при тяжелом сезонном аллергическом рините в тех случаях, когда другие лекарственные средства неэффективны. Назначают беклометазон, флунизолид, будесонид, триамцинолон или мометазон. Эти препараты при местном применении не всасываются и быстро разрушаются. При аллергическом рините они столь же эффективны, как кортикостероиды предыдущего поколения, например дексаметазон, но вызывают меньше побочных эффектов. Беклометазон выпускается в виде аэрозоля и водного раствора, мометазон — в виде дозированного аэрозоля. Следует предупредить больного, что кортикостероиды, в отличие от H1-блокаторов и сосудосуживающих средств, вызывают улучшение лишь через несколько суток применения. В периоды повышенной концентрации аллергенов в воздухе кортикостероиды, как и кромолин, назначают постоянно.

1) Дозы. Беклометазон взрослым и детям старше 12 лет назначают по 1 ингаляции (42 мкг) в каждую ноздрю 2—4 раза в сутки, детям 6—12 лет — по 1 ингаляции в каждую ноздрю 3 раза в сутки. Применение кортикостероидов при аллергическом рините у детей младше 6 лет не изучено. Рекомендуемая начальная доза флунизолида для взрослых — 2 ингаляции (50 мкг) в каждую ноздрю 2 раза в сутки, для детей 6—14 лет — 1 ингаляция в каждую ноздрю 3 раза. Начальная доза триамцинолона и мометазона (для взрослых и детей старше 12 лет) — 2 ингаляции в каждую ноздрю 1 раз в сутки, будесонида (для взрослых и детей старше 6 лет) — 2 ингаляции в каждую ноздрю утром и вечером или 4 ингаляции в каждую ноздрю утром (256 мкг/сут). При неэффективности препаратов в рекомендуемых дозах, а также при сезонном повышении концентрации аллергенов дозу кортикостероидов увеличивают. По окончании обострения дозу вновь снижают. Больному объясняют, как правильно пользоваться ингалятором. Струю аэрозоля нельзя направлять в сторону носовой перегородки. Во избежание случайного попадания препарата в глаза наконечник ингалятора следует вводить в ноздрю.

2) Побочные действия. Обычно наблюдаются чихание и чувство жжения в носу. У 5% больных отмечаются носовые кровотечения. В редких случаях развиваются ринит и фарингит, вызванные Candida albicans, и изъязвление слизистой носа. Системные реакции при применении препаратов в рекомендуемых дозах не отмечаются.

3) При выраженном отеке слизистой в течение первых 2—3 сут лечения за 1—15 мин до ингаляции кортикостероидов назначают сосудосуживающие средства для местного применения. Особую осторожность следует соблюдать при назначении кортикостероидов для местного применения больным туберкулезом или перенесшим его, а также больным с герпетическим поражением глаз.

4) Не рекомендуется производить инъекции кортикостероидов длительного действия в слизистую носовых раковин, поскольку описаны случаи эмболии артерий сетчатки с последующим развитием слепоты.

е. При тяжелом обострении аллергического ринита, когда другие методы лечения неэффективны, назначают кортикостероиды для системного применения. Курс лечения не должен превышать 7 сут, поскольку более длительное системное применение кортикостероидов сопровождается серьезными осложнениями.

ж. Ипратропия бромид при местном применении уменьшает количество отделяемого из носа. Отек слизистой и чихание этот препарат не устраняет. В США препараты ипратропия бромида для местного применения не выпускаются.

3. Десенсибилизация показана при сенсибилизации к тем воздушным аллергенам, контакт с которыми неизбежен — пыльце растений, грибам, микроклещам (см. гл. 4, пп. XIV—XXIII). Потребность в десенсибилизации определяется частотой, тяжестью и продолжительностью обострений сезонного аллергического ринита, а также эффективностью других методов лечения.

Д. Прогноз. Сезонный аллергический ринит характеризуется длительным, рецидивирующим течением. Его тяжесть зависит от состояния окружающей среды и реактивности организма. На протяжении жизни картина заболевания может меняться. Все симптомы обычно становятся менее выраженными в период полового созревания, а к 20—40 годам вновь усиливаются. Во время беременности часто наблюдается ремиссия аллергического ринита, а в постменопаузе, напротив, — обострение. У детей сезонный аллергический ринит не повышает риск экзогенной бронхиальной астмы, хотя экзогенная бронхиальная астма в этом возрасте повышает риск сезонного аллергического ринита.

II. Круглогодичный аллергический ринит. Для круглогодичного аллергического ринита характерны частые обострения, не зависящие от времени года, или постоянное течение. Несмотря на сходство клинических проявлений с сезонным аллергическим ринитом, круглогодичный аллергический ринит рассматривают как самостоятельную форму ринита.

А. Патогенез. Изменения слизистой носа при круглогодичном аллергическом рините выражены меньше, но имеют более стойкий характер, чем при сезонном аллергическом рините, и часто приводят к развитию осложнений. На поздних стадиях заболевания отмечаются выраженные гиперплазия и инфильтрация лимфоцитами и моноцитами слизистой носа, пролиферация фибробластов, гиперплазия надкостницы. Выраженная инфильтрация лимфоцитами и моноцитами свидетельствует о том, что в патогенезе заболевания играют роль аллергические реакции замедленного типа. Обострения круглогодичного аллергического ринита часто возникают под действием неспецифических факторов, например табачного дыма, запаха духов, типографской краски, этанола. Это делает круглогодичный аллергический ринит похожим на вазомоторный. В положении лежа заложенность носа увеличивается, при физической нагрузке — уменьшается.

Б. Клиническая картина. При риноскопии выявляются разнообразные изменения. У одних больных слизистая почти не изменена, у других наблюдаются выраженный отек слизистой, обильное отделяемое и полипы. Патогномоничных признаков круглогодичного аллергического ринита нет. Синюшно-серые отечные носовые раковины и обильные водянистые выделения, характерные для сезонного аллергического ринита, при круглогодичном аллергическом рините наблюдаются очень редко. Среди других проявлений заболевания можно отметить постоянное дыхание через рот, храп во сне, сопение, гнусавость, снижение обоняния, вкуса и аппетита. Из-за постоянной заложенности носа нарушается сон. Поскольку хронический отек может распространиться на слизистую придаточных пазух носа и слуховых труб, возможны тупая боль в области лба, тугоухость, заложенность и шум в ушах. Из-за повреждения слизистой часто возникают носовые кровотечения, из-за стекания отделяемого по задней стенке глотки — сухой кашель и охриплость. Если заболевание развивается в раннем возрасте, могут сформироваться готическое небо и неправильный прикус.

В. Диагностика. Круглогодичный аллергический ринит дифференцируют с рецидивирующей инфекцией верхних дыхательных путей и вазомоторным ринитом. Диагностические признаки круглогодичного аллергического ринита приведены в табл. 5.1.

Г. Лечение

1. Следует избегать контакта с аллергенами и раздражающими веществами, которые могут вызвать обострение заболевания, — домашними животными, микроклещами, грибами, насекомыми, табачным дымом (см. гл. 4, пп. I—III). Реактивность слизистой и сосудов носа можно уменьшить, поддерживая оптимальную влажность и температуру воздуха.

Медикаментозное лечение

а. Для уменьшения вязкости слизи, увлажнения слизистой и удаления аллергенов с помощью резиновой груши или распылителя орошают слизистую носа физиологическим раствором.

б. Как и при сезонном аллергическом рините, медикаментозное лечение начинают с препаратов, не обладающих выраженными побочными действиями. Больному сообщают о возможных положительных и отрицательных последствиях медикаментозного лечения. Препараты назначают в минимальных эффективных дозах.

3. Физические упражнения способствуют уменьшению отека слизистой носа за счет стимуляции симпатических нервов, приводящей к сужению сосудов. Эффект наступает быстро и длится 15—30 мин.

4. Десенсибилизация при круглогодичном аллергическом рините не столь эффективна, как при сезонном. Она показана при стойкой заложенности носа, нарушении сна, осложнениях медикаментозного лечения.

5. Хирургическое лечение показано при значительном искривлении носовой перегородки, особенно у больных старше 16 лет. Искривление носовой перегородки той или иной степени выраженности наблюдается примерно у 30% больных круглогодичным аллергическим ринитом.

III. Полипы носа — одно из осложнений круглогодичного аллергического ринита. Обычно они локализуются на средних носовых раковинах, вокруг отверстий верхнечелюстных пазух и решетчатого лабиринта. Полипы наблюдаются как при аллергическом, так и при инфекционном рините. Полипы, возникающие при аллергическом рините, имеют вид белесых или серых, блестящих, студенистых образований. Полипы при хроническом инфекционном рините гиперемированы, зернистые, плотные. Полипы носа часто наблюдаются при муковисцидозе, поэтому при их обнаружении проводят исследование уровня хлора в поте. Полипы носа часто сочетаются с непереносимостью аспирина и вместе с бронхиальной астмой составляют классическую аспириновую триаду, поэтому при наличии полипов носа и бронхиальной астмы аспирин и другие НПВС противопоказаны (см. гл. 13, п. VI.Б). Полипы носа следует дифференцировать с новообразованиями носа: папилломой, ангиофибромой, плоскоклеточным раком и саркомой. При подозрении на эти новообразования показана консультация оториноларинголога. При возникновении полипов носа на фоне аллергического ринита лечат основное заболевание, т. е. устраняют контакт с аллергеном и назначают медикаментозное лечение (см. гл. 5, п. II.Г). Если полипы причиняют значительное неудобство, назначают кортикостероиды для местного применения, например беклометазон, флунизолид, мометазон, или кортикостероиды для системного применения, например преднизон, 40—60 мг/сут внутрь в течение 3—7 сут. Если полипы рецидивируют, назначают длительный курс лечения кортикостероидами для местного применения.

IV. Вазомоторный ринит — заболевание неизвестной этиологии, связанное с нарушением вегетативной регуляции тонуса сосудов и проявляющееся хроническим отеком слизистой носа. Отек слизистой и увеличение секреции слизи могут быть спровоцированы разными факторами: перепадами атмосферного давления, температуры и влажности воздуха, запахами, дымом, лекарственными средствами, эмоциональными стимулами. Вазомоторный ринит нередко сопутствует аллергическому. При вазомоторном рините часто нарушаются обоняние и вкус. Дифференциальную диагностику проводят с аллергическим и инфекционным ринитами. Лечение включает орошение слизистой носа физиологическим раствором и физические упражнения. Эффективность медикаментозного лечения у разных больных неодинакова. Лучшие результаты дает местное применение M-холиноблокаторов, прежде всего ипратропия бромида. Иногда эффективны кортикостероиды и сосудосуживающие средства для местного применения. Однако сосудосуживающие средства можно использовать лишь в течение нескольких суток. Более длительное применение приводит к усилению отека слизистой. Десенсибилизация при вазомоторном рините не проводится.

V. Эозинофильный неаллергический ринит. Распространенность его среди взрослых больных хроническим неинфекционным ринитом составляет 15%, среди детей — менее 5%. У некоторых больных эозинофильным неаллергическим ринитом наблюдается аспириновая триада. Хотя клинически эозинофильный неаллергический ринит напоминает аллергический ринит, кожные пробы и определение уровня специфических IgE дают отрицательные результаты. При исследовании мазка отделяемого из носа выявляется выраженная эозинофилия. Эффективны кортикостероиды для местного применения.

VI. Другие формы ринита

А. Инфекционный ринит. Самая частая причина — вирусные инфекции верхних дыхательных путей. В большинстве случаев при этом сначала появляются чихание и прозрачные, водянистые выделения из носа, которые через несколько суток становятся гнойными. В мазке преобладают нейтрофилы. Слизистая гиперемирована, больные часто жалуются на жжение в носу. Инфекционный ринит у больных аллергическим ринитом обычно протекает более тяжело и хуже поддается лечению.

Б. Лекарственный ринит. Самая частая причина — злоупотребление сосудосуживающими препаратами для местного применения. Длительное (более 3—5 сут) применение этих препаратов часто приводит к усилению отека слизистой, повреждению мерцательного эпителия, изменению pH слизи и метаплазии эпителия слизистой из многослойного цилиндрического в многослойный плоский. Отек слизистой носа и выделения часто наблюдаются при применении резерпина. После отмены препарата ринит проходит.

В. Ринит при эндокринных заболеваниях. Постоянная заложенность носа, особенно у детей младшего возраста, наблюдается при гипотиреозе. Гормональные изменения в предменструальный период, во время беременности, при приеме пероральных контрацептивов и заместительной терапии эстрогенами в постменопаузе также могут вызвать ринит.

Г. Истечение СМЖ из носа. Прозрачные, водянистые выделения из носа, обычно из одной ноздри, могут появиться после черепно-мозговой травмы. На примесь СМЖ в выделениях из носа указывает положительная проба на глюкозу. При истечении СМЖ из носа требуется немедленная консультация нейрохирурга.

Д. Ринит, вызванный инородным телом, обычно встречается у детей младшего возраста. Через несколько суток после попадания инородного тела на стороне поражения появляются гнойные выделения с неприятным запахом.

VII. Синусит

А. Патогенез. Синусит — воспаление слизистой придаточных пазух носа, обусловленное бактериальной или вирусной инфекцией, физической или химической травмой, аллергической реакцией. Он может быть острым, подострым или хроническим и протекать с поражением одной или нескольких пазух. К предрасполагающим факторам относятся полипы и иные новообразования носа, искривление носовой перегородки, хронический отек слизистой носа при аллергическом и вазомоторном рините, иммунодефицит, муковисцидоз, синдром Дауна, расщелина неба, первичная цилиарная дискинезия. Синусит часто развивается у больных бронхиальной астмой и обостряется во время ее приступов.

Б. Клиническая картина

1. Острый синусит обычно проявляется заложенностью и гнойными выделениями из носа, лихорадкой, недомоганием, болезненностью при пальпации в проекции пораженной придаточной пазухи. Дифференциальную диагностику проводят с заболеваниями зубов, мигренью, невралгией тройничного нерва, флегмоной глазницы, отеком Квинке, укусами насекомых, гигантоклеточным артериитом, новообразованиями придаточных пазух носа. При риноскопии видны гиперемированная и отечная слизистая, увеличенные, часто покрытые гнойным отделяемым носовые раковины.

2. При хроническом синусите общие симптомы наблюдаются редко, боль в проекции пораженных пазух незначительная. Характерны постоянный отек слизистой носа, вязкие выделения из носа, стекание отделяемого по задней стенке глотки, неприятный запах изо рта, кашель, особенно в положении лежа, снижение обоняния и вкуса.

В. Диагностика

1. При рентгенографии придаточных пазух носа выявляются утолщение слизистой (более 8 мм у взрослых, более 4—6 мм у детей), затемнение и горизонтальные уровни жидкости. При наличии рентгенологических признаков синусита результаты посева пунктата придаточных пазух носа обычно бывают положительными. Чаще всего поражаются верхнечелюстные пазухи. Их лучше исследовать в затылочно-подбородочной проекции. Лобные пазухи и решетчатый лабиринт хорошо видны в передней прямой проекции. Рентгенография черепа в боковой проекции позволяет исследовать клиновидную пазуху (сфеноидит наблюдается достаточно редко) и носоглотку — для оценки диаметра глотки и размера аденоидов. Следует отметить, что у детей придаточные пазухи носа обычно развиты неравномерно. Формирование верхнечелюстных пазух завершается к 3 годам, лобных — к 5. Отсутствие одной или обеих лобных пазух наблюдается менее чем у 5% взрослых. Рентгенографию придаточных пазух носа проводят, если при физикальном исследовании выявляют признаки синусита. Поскольку результаты посева пунктата придаточных пазух носа часто бывают ложноположительными или ложноотрицательными, они не могут служить основанием для рентгенографии.

2. КТ придаточных пазух носа позволяет лучше оценить их состояние, чем рентгенография. КТ показана, если при физикальном исследовании выявляются признаки синусита, а рентгенография не позволяет подтвердить диагноз. КТ применяют также для диагностики поражения верхнечелюстных и лобных пазух и решетчатого лабиринта.

3. Общий анализ крови. При остром синусите обычно отмечается лейкоцитоз и повышение СОЭ. СОЭ может быть увеличена и при хроническом синусите.

4. Посев пунктата придаточных пазух носа. В норме микробы в пунктате придаточных пазух носа отсутствуют. Наиболее частые возбудители острого синусита у детей — Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis, у взрослых — Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, анаэробные бактерии (12% больных) и вирусы. Хронический синусит как у детей, так и у взрослых чаще всего вызывают анаэробные бактерии, обычно Bacteroides spp. и Peptostreptococcus spp., вместе с анаэробными нередко выявляются аэробные бактерии, в частности Staphylococcus aureus, альфа-гемолитические стрептококки и Haemophilus spp. У 25% больных хроническим синуситом, требующим хирургического лечения, результаты посевов отрицательны. Микрофлора полости и придаточных пазух носа сильно различается, поэтому диагностическая ценность посевов отделяемого из носа при синуситах невелика.

5. УЗИ. Показано, что при синуситах у взрослых УЗИ придаточных пазух носа более информативно, чем у детей младшего возраста. Дальнейшие исследования позволят точнее оценить роль УЗИ в диагностике синуситов.

6. Диафаноскопия. При синуситах это исследование малоинформативно и не может заменить рентгенографию придаточных пазух носа.

Г. Лечение

1. Медикаментозное лечение. Для уменьшения отека слизистой носа и улучшения оттока из придаточных пазух носа назначают сосудосуживающие средства для местного применения (см. табл. 4.4). Следует помнить, что их нельзя назначать более 3—5 сут. Эффективны и альфа-адреностимуляторы для системного применения. При сопутствующих аллергических заболеваниях их применяют в сочетании с H1-блокаторами. Эффективны также кортикостероиды для местного применения. Они восстанавливают отток из придаточных пазух носа, так как уменьшают отек слизистой и выраженность аллергических реакций. Антимикробные средства подбирают индивидуально, учитывая возраст больного, длительность заболевания, чувствительность возбудителя, эпидемиологическую обстановку. При острых синуситах антимикробные средства обычно назначают на 3 нед, а при хроническом — на 6—8 нед. Если синусит возник на фоне аллергического ринита, обязательно лечат основное заболевание.

2. Хирургическое лечение. Если медикаментозное лечение при остром синусите не приводит к восстановлению оттока из придаточных пазух носа, производят промывание полости носа и пункцию лобной или верхнечелюстной пазух. Пункция придаточных пазух носа уменьшает давление в них и позволяет получить материал для посева. При неэффективности этих мер и развитии осложнений — остеомиелита, менингита, тромбоза пещеристого синуса, энцефалита — показано более активное хирургическое вмешательство.

VIII. Хронический средний серозный отит характеризуется безболезненным скоплением жидкости в барабанной полости в отсутствие воспаления. Болеют чаще дети грудного и младшего возраста. Хронический средний серозный отит — самая частая причина тугоухости у детей в США. Около 30% детей, больных хроническим средним серозным отитом, нуждаются в аллергологическом обследовании и лечении аллергии.

А. Этиология. Хронический средний серозный отит развивается вследствие нарушения функций слуховой трубы. Слуховая труба предотвращает попадание слизи из ротоглотки в барабанную полость, служит для вентиляции среднего уха, уравнивает давление воздуха по обе стороны от барабанной перепонки и дренирует барабанную полость. При расширении слуховой трубы страдает ее защитная функция, и секрет из носоглотки может попадать в барабанную полость. Нарушение вентиляционной и дренажной функций слуховой трубы наблюдается при полной или частичной ее обструкции, которая может быть обусловлена следующими причинами.

1. Анатомические нарушения — аденоиды, расщелина неба, опухоли носоглотки, отек слизистой и большое количество отделяемого в носоглотке, вызванные аллергическим заболеванием или инфекцией.

2. Функциональные нарушения — спадение стенок слуховой трубы вследствие снижения эластичности, неполное раскрытие глоточного отверстия слуховой трубы вследствие дисфункции мышцы, натягивающей мягкое небо. Эти нарушения обычно встречаются у детей грудного и младшего возраста, поэтому хронический средний серозный отит чаще всего развивается именно в этом возрасте. Большое количество слизистых желез, малый диаметр и недоразвитие хряща слуховых труб также способствуют нарушению их проходимости у детей младшего возраста.

3. Аллергические заболевания. При наличии предрасполагающих факторов (перечисленных выше анатомических и функциональных нарушений) развитию хронического среднего серозного отита способствует аллергический ринит. Отек слизистой носа нарушает регуляцию давления в полости среднего уха, в результате чего при глотании содержимое носоглотки под давлением поступает в среднее ухо. Роль аллергических реакций в развитии хронического среднего серозного отита у больных атопическими заболеваниями подтверждается клиническими и лабораторными исследованиями. В содержимом барабанной полости повышен общий уровень IgE и уровень специфических IgE, при проведении провокационных проб с интраназальным введением аллергенов нарушается проходимость слуховых труб. В период сезонного повышения концентрации воздушных аллергенов нарушение функций слуховой трубы выявляется примерно у трети детей с аллергическим ринитом.

Б. Патогенез. В норме барабанная полость свободна от жидкости и содержит воздух, объем которого регулируется слуховой трубой. При нарушении функций слуховой трубы в барабанной полости накапливается секрет, постепенно вытесняющий воздух. При присоединении инфекции серозное отделяемое становится гнойным. Хроническая инфекция приводит к гиперплазии слизистой барабанной полости. Характер жидкости, скапливающейся в барабанной полости, зависит от стадии заболевания. На ранних стадиях она обычно желтая с относительно низкой вязкостью, по мере прогрессирования заболевания — темнеет и становится более вязкой. На поздних стадиях содержимое барабанной полости приобретает серо-голубой цвет и становится очень вязким и клейким, препятствуя движениям слуховых косточек и барабанной перепонки.

В. Клиническая картина

1. Самый частый и тяжелый симптом хронического среднего серозного отита — тугоухость. Больные могут также жаловаться на шум и тупую боль в ушах, чувство тяжести в голове. Тугоухость может быть временной, чередоваться с периодами улучшения слуха или постепенно нарастать. Особенно трудно выявить тугоухость у детей младшего возраста, которые плохо говорят. Дети, страдающие тугоухостью, обычно медлительны, невнимательны и непослушны. Родителям нередко приходится говорить с ними громче обычного или несколько раз повторять сказанное. Для детей младшего возраста характерны раздражительность и нарушения сна, дети старшего возраста обычно испытывают трудности в общении и учебе. Тугоухость может привести к отставанию в речевом и психическом развитии и нарушению социальной адаптации.

2. Физикальное исследование. При хроническом среднем серозном отите барабанная перепонка обычно втянута, латеральный отросток молоточка выдается сильнее, чем в норме. Реже барабанная перепонка нормальная или выпуклая. Она обычно тусклая, утолщенная или морщинистая, серого, розового, янтарного, бледно-желтого или синего цвета. Иногда за барабанной перепонкой можно увидеть жидкость или пузырьки газа. Патогномоничный признак хронического среднего серозного отита — белая рукоятка молоточка. В некоторых случаях костные ориентиры полностью отсутствуют (см. рис. 5.1). Иногда при осмотре выявляются признаки аллергического ринита, например поперечная складка на носу или темные круги под глазами.

Г. Диагностика (см. табл. 5.2).

1. Отоскопия с помощью воронки Зигле позволяет выявить уменьшение подвижности барабанной перепонки, вызванное отрицательным давлением или скоплением жидкости в барабанной полости. В норме при создании положительного давления в наружном слуховом проходе (при надавливании на резиновую грушу воронки Зигле) барабанная перепонка смещается в сторону барабанной полости, а при создании отрицательного — в сторону наружного слухового прохода. Это движение наиболее заметно в задневерхнем отделе барабанной перепонки.

2. Исследование с помощью камертона с частотой колебаний 500—1000 Гц (частота звуков речи составляет 500—2000 Гц) позволяет различить нейросенсорную и кондуктивную тугоухость (см. табл. 5.3).

а. При проведении пробы Вебера рукоятку звучащего камертона устанавливают на срединной линии, например в теменной области, и просят больного оценить, с какой стороны звук слышен лучше. При нейросенсорной тугоухости наблюдается латерализация звука в сторону лучше слышащего уха, а при кондуктивной — в сторону хуже слышащего.

б. При проведении пробы Ринне просят больного закрыть одно ухо рукой и прижимают рукоятку звучащего камертона к сосцевидному отростку на противоположной стороне. Больной должен сказать, когда перестанет слышать звук камертона (костная проводимость). Затем камертон подносят к наружному слуховому проходу и вновь просят больного сказать, когда он перестанет слышать звук (воздушная проводимость). В норме восприятие звука через воздух в 2 раза дольше, чем восприятие через кость.

3. Акустическая импедансометрия — точный и высокочувствительный метод, позволяющий одновременно оценить подвижность барабанной перепонки и слуховых косточек, а также проходимость слуховой трубы. В наружный слуховой проход вводят датчик, в который встроены источник звука определенной частоты, детектор звука и трубка автоматического насоса. Датчик должен герметично закрывать наружное слуховое отверстие. При изменении давления в наружном слуховом проходе меняется подвижность барабанной перепонки и слуховых косточек. Изменение подвижности оценивают по уровню отраженной или поглощенной звуковой энергии. По результатам исследования строят кривые зависимости подвижности барабанной перепонки от давления в наружном слуховом проходе (см. рис. 5.2). Результаты импедансометрии оценивают с учетом клинических данных. Это исследование проводят в амбулаторных условиях. У детей импедансометрию можно применять с 7-месячного возраста.

4. Тимпанометрия позволяет установить причину нарушений, выявленных с помощью импедансометрии. Подвижность барабанной перепонки оценивают по изменению объема наружного слухового прохода при изменении давления в нем (см. табл. 5.4).

5. Порог акустического рефлекса — минимальная интенсивность звука, при которой возникает рефлекторное сокращение стременных мышц (даже при односторонней стимуляции сокращаются обе стременные мышцы). Это исследование позволяет выявить кондуктивную тугоухость любой степени даже у детей младше 3 лет.

6. Аудиометрия. По способу регистрации восприятия звука аудиометрию делят на субъективную и объективную. Субъективную аудиометрию обычно проводят у детей старше 5 лет и взрослых, объективную (например, игровую) — у детей младше 5 лет. Аудиометрию у детей младшего возраста проводят при рецидивирующем среднем отите, отставании в речевом развитии, а также если родители предполагают, что у ребенка тугоухость. При сомнительных результатах аудиометрии показано исследование слуховых вызванных потенциалов ствола мозга. С помощью этого метода можно обследовать даже новорожденных. Аудиометрия и тимпанометрия преследуют разные цели. Тимпанометрия позволяет выявить поражение барабанной перепонки и слуховых косточек или нарушение проходимости слуховых труб, аудиометрия — тугоухость.

а. Для массовых обследований применяют субъективную аудиометрию. Этот метод основан на использовании аудиометра, генерирующего звук определенной частоты: 500, 1000, 2000 и 4000 Гц с интенсивностью 15—20 дБ. Исследование проводят в тихой комнате.

б. Тональную аудиометрию проводят при подозрении на тугоухость, задержке в речевом развитии, а также для выявления характера тугоухости. С помощью этого метода можно выявить даже незначительное — менее ч







ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом...





Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2024 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.