Высокий риск рестеноза после чрескожного вмешательства на коронарных артериях (в прогностически важной области) (С).

Рекомендации по лабораторному обследованию больных стенокардией

1/ липидный профиль и гликемия натощак ежегодно (С).

Учитывая высокие показатели уровня смертности и заболеваемости по причине ИБС во всем мире, одной из приоритетных задач практического здравоохранения является первичная и вторичная профилактика заболеваний обусловленных атеросклерозом. Ранняя диагностика стенокардии представляет собой трудно выполнимую задачу, обусловленную рядом факторов: высока распространенность субклинического атеросклероза, наиболее опасного состояния для развития острой коронарной катастрофы, клинический дебют ишемии нередко проявляется острым инфарктом миокарда, ряд больных имеют безболевую форму хронической ишемии миокарда, что существенно затрудняет диагностический поиск.

Таким образом, на первый план реализации поставленной задачи выступает выявление и ранняя коррекция имеющихся факторов сердечно-сосудистого риска. Только нивелирование имеющихся факторов риска на ранней стадии развития атеросклеротического процесса позволит существенно улучшить прогноз, замедлив прогрессирование болезни.

Следует отметить когорту пациентов нуждающихся в активном выявлении маркеров ишемии миокарда без клинических проявлений стенокардии. К данной категории относятся пациенты с сахарным диабетом, пожилые, а также имеющие несколько факторов сердечно-сосудистого риска. Успешное выявление маркеров ишемии миокарда и своевременная коррекция факторов риска позволит существенно снизить заболеваемость и смертность по причине ИБС. Поэтому велика роль клинициста первичного звена здравоохранения и врачей общей практики в реализации приоритетного направления современной медицины – своевременной профилактики социально-значимых хронических неинфекционных заболеваний.

Принципы терапии стабильной стенокардии напряжения в амбулаторных условиях

Перед началом лечения больного с хронической формой ИБС необходимо провести стратификацию сердечно-сосудистого риска. Стратификация риска проводится для того, чтобы оценить прогноз и выбрать адекватную стратегию лечения. Прежде всего, необходимо выделять лиц, относящихся к группе высокого риска, у которых наиболее вероятна польза более агрессивного лечения. Критерием высокого риска считается сердечнососудистая смертность >2% в год, среднего риска - от 1 до 2% в год и низкого риска <1% в год. В настоящее время не разработана оптимальная модель оценки риска, поэтому может быть использован альтернативный подход, основанный на результатах клинических исследований. Стратификации риска основывается на клинической оценке (выраженность симптомов и данные осмотра), результатах нагрузочного тестирования, оценке функции левого желудочка и у отдельных пациентов – по распространенности коронарного атеросклероза по результатам коронарной ангиографии. Инвазивная стратегия предназначается больным с высоким риском осложнений или больным с плохо поддающейся медикаментозному контролю стенокардией. Фармакотерапия является разумной альтернативой инвазивному подходу в лечении большинства больных стабильной стенокардией.

Модификация факторов риска и изменение стиля жизни включает такие мероприятия, как:

· отказ от курения, чрезмерного употребления алкоголя;

· снижение массы тела (рекомендуется так называемая средиземноморская диета: овощи, фрукты, рыба, птица);

· борьба с гиподинамией, занятия ЛФК с определением индивидуальной схемы физических нагрузок

· коррекция дислипидемии при помощи диеты и/или медикаментов;

· обязательным является немедикаментозная коррекция артериальной гипертензии, сахарного диабета, а также других состояний и заболеваний ухудшающих сердечно-сосудистый прогноз.

Необходимо отметить, что для определения режима индивидуальной физической активности полезно провести тест с физической нагрузкой на тредмиле и определить примерную частоту сердечных сокращений во время появления электрокардиографических признаков ишемии миокарда или загрудинных болей. В этом отношении особенно показательно длительное мониторирование электрокардиограммы во время повседневной физической активности.

В настоящее время, в эру доказательной медицины, применение различных групп лекарственных средств должно быть выбрано с позиции класса и уровня доказанности (табл. 2, 3). Выделение данных критериев позволяет практикующему врачу выбрать схему терапии с максимальной возможностью достижения поставленных целей лечения.

Медикаментозная терапия, направленная на улучшение сердечно-сосудистого прогноза включает в себя применение:

· блокаторов РААС – ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА II);

В настоящее время нет данных, подтверждающих благоприятное влияние блокаторов кальциевых каналов на прогноз у больных стабильной ИБС, хотя препараты этой группы, снижающие ЧСС (верапамил), могут быть альтернативой БАБ (в случае их плохой переносимости) у больных, перенесших ИМ и не имеющих дисфункции левого желудочка. А также блокаторы кальциевых каналов могут быть использованы у пациентов с вазоспастической стенокардией, наряду с применением нитратов.

Антитромбоцитарные препараты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел).

Прием антитромбоцитарных средств является обязательным компонентом лечения ИБС. Основным антитромбоцитарным препаратом остается ацетилсалициловая кислота (АСК) (I,А), в основе антитромбоцитарного действия которого лежит ингибирование циклооксигеназы 1 и синтеза тромбоцитарного тромбоксана А2, в результате чего наступает желаемый эффект – снижение агрегации тромбоцитов. Ингибиция циклооксигеназы 1 является ключевым механизмом не только в реализации терапевтического эффекта, но и в развитии нежелательных желудочно-кишечных явлений. Поэтому дозирование АСК должно быть рациональным, при котором выраженность антитромбоцитарной активности максимальна, а вероятность развития нежелательных явлений минимальна.

Оптимальная доза АСК составляет 75-150 мг/сут. Длительный регулярный прием АСК больными стенокардией, особенно перенесшими ИМ, снижает риск развития повторного ИМ в среднем на 23%. При невозможности назначения АСК может использоваться клопидогрел, как средство с доказанными эффективностью и безопасностью (IIа,В).

Клопидогрел (75-150 мг/сут) и тиклопидин (500 мг/сут) являются неконкурентными блокаторами АДФ-рецепторов, вследствие чего тормозится АДФ-зависимая агрегация тромбоцитов. По антитромбоцитарной активности данные препараты сопоставимы с АСК. Поскольку механизм действия клопидогрела не связан с ингибированием циклооксигеназы 1 желудочно-кишечные нежелательные явления развиваются реже по сравнению с препаратами АСК.

Двойная антитромбоцитарная терапия показана лишь в двух случаях: после коронарного стентирования клопидогрел применяют в комбинации с АСК в течение определенного срока (до 12 мес.), а также после развития острого коронарного синдрома. Комбинированная терапия двумя препаратами при стабильной стенокардии не обоснована и не показана.

Бета-адреноблокаторы. Несомненно положительное влияние постоянного приема БАБ у пациентов со стенокардией на снижение показателей смертности и частоты развития сердечно-сосудистых осложнений. Блокада β₁-адренорецепторов позволяет добиться отрицательного хронотропного и инотропного эффектов, играющих большую роль в облегчении работы ишемизированного миокарда. Снижение ЧСС приводит к увеличению диастолического компонента сердечного цикла и, таким образом, к увеличению времени для поступления крови по венечным артериям в ткани сердца, что является приоритетным в условиях хронической ишемии. Немаловажное значение также играет «экономичный режим» работы сердца. Блокада β₂-адренорецепторов главным образом влияет на гладкомышечные клетки сосудов и бронхов. Действие именно на эти рецепторы приводит к развитию нежелательных явлений, таких как бронхоспазм, эректильная дисфункция, усугубление нарушений углеводного и липидного обменов, часто заставляющих клинициста отказаться от назначения БАБ. Оптимальным решением в такой ситуации является назначение высокоселективных (кардиоселективных) БАБ. Термин селективность означает способность блокировать β₁-адренорецепторы по отношению к β₂-адренорецепторам (селективность = β₁/ β₂). Чем выше селективность, тем в большей степени БАБ блокируют β₁-адренорецепторы, оказывая влияние именно на миокард. Кардиоселективностью и доказанным благоприятным влиянием на сердечно-сосудистый прогноз обладают небивалол, бисопролол, метапролола сукцинат замедленного высвобождения, карведилол. Именно эти БАБ рекомендованы к применению у пациентов с хронической ишемией миокарда. Важно отметить целевые уровни ЧСС для больных стенокардией – 55-60 ударов в минуту, достижение которых оптимально для максимального эффекта симпатоадреналовой блокады, улучшения сердечно-сосудистого прогноза и уменьшения количества стенокардитических приступов.

Показаниями к назначению БАБ у пациентов со стенокардией являются наличие перенесенного инфаркта миокарда (ПИКС) и осложнение сердечной недостаточностью (I,А).

БАБ назначают в утренние часы 1 раз в сутки, за исключением карведилола (табл. 4).

Гиполипидемические препараты. К настоящему времени нет сомнений в том, что снижение уровня холестерина плазмы при высоком риске осложнений ИБС сопровождается значительным уменьшением риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО), в том числе фатальных, а также снижением общей смертности.

Статины (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы). На сегодняшний день наилучшие показатели в плане достижения оптимальных значений липидограммы и улучшения сердечно-сосудистого прогноза установлены у статинов (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы). Фармакологическим эффектом статинов является ингибиция ГМГ-КоА-редуктазы – фермента ранней стадии синтеза холестерина в печени. В условии дефицита указанного фермента печень отвечает увеличением плотности рецепторов на своей поверхности для захвата холестерина из сыворотки крови. Таким образом реализуется гиполипидемический эффект статинов.

Статины снижают ХС-ЛПНП на 20-60%, ТАГ на 10-20%, повышают ХС-ЛПВП на 5-15%.

Важно назначить ту дозировку статинов, при которой достигаются целевые значения показателей липидограммы (табл. 5).

Назначать статины необходимо всем пациентам ИБС на постоянный прием независимо от показателей липидограммы (I,А). Обоснованность данной рекомендации заключается в дополнительных действиях статинов – плейотропном эффекте. В понятие плейотропного эффекта входит любое действие статина кроме гиполипидемического эффекта – снижение воспалительных процессов в стенке атеросклеротической бляшки, укрепление покрышки бляшки, улучшение эндотелиальной функции и т.д., реализация которого обуславливает снижение риска повреждения бляшки и вероятности развития ССО.

Одним из ярких примеров плейотропного эффекта от применения статинов (розувастатина) является результаты крупномасштабного исследования ASTEROID. На фоне назначения розувастатина в дозировке 40 мг/сут к концу исследования наблюдался частичный достоверный регресс атеросклеротической бляшки.

На фармацевтическом рынке имеется большое количество статинов – розувастатин, аторвастатин, симвастатин, ловастатин, флувастатин правастатин, успешное применение которых подтверждено рядом крупномасштабных исследований. На сегодняшний день на первый план в лечении больных стабильной стенокардией выступают розувастатин и аторвастатин по выраженности гиполипидемического эффекта и снижению сердечно-сосудистого риска.

Все статины назначаются на постоянный прием, 1 раз в сутки, вечером. Липидограмма – это комплекс статичных показателей, контроль за уровнем которых следует проводить в первое время от начала терапии статинами 1 раз в месяц, при достижении целевых значений липидов крови рекомендованный мониторинг 1 раз в 6 месяцев. Коррекция дозировки статинов обоснована спустя 3 недели от начала лечения.

Из нежелательных явлений (НЯ), возникающих от применения статинов особое внимание следует уделить повышению трансаминаз, ввиду их большей распространенности среди других НЯ. Тактикой врача при увеличении АсТ и АлТ более чем в 3 раза от лабораторных норм должна быть отмена статина с заменой на другие гиполипидемические препараты. При повышении АсТ и АлТ менее чем в 3 раза от лабораторных норм возможно снижение дозировки препарата без полной его отмены.

Важно отметить такое грозное НЯ как рабдомиолиз (распад поперечно-полосатой мускулатуры), возникающее достаточно редко, но требующее принятия неотложных мер лечения в блоке интенсивной терапии. Маркерами рабдомиолиза являются мышечная слабость, миопатия, миалгия различных степеней выраженности, появление миоглобина в моче (миоглобинурия), повышение креатинина и КФК.

Препараты фиброевой кислоты (фибраты). Особую нишу в гиполипидемической терапии занимают фибраты. Реализация гиполипидемического эффекта осуществляется на ядерном уровне опосредованно путем регуляции продукции апобелков и окисления жирных кислот. Преимуществом фибратов перед другими классами липидснижающих препаратов является их способность выраженно снижать ТАГ (на 30-35%) и повышать уровень ХС-ЛПВП (на 10-20%). Кроме того, фибраты уменьшают концентрацию ХС-ЛПНП на 10-15%.

Показаниями для назначения фибратов являются дислипидемия III или IIб типов, характеризующиеся повышение уровня ТАГ, а также низкий уровень антиатерогенной фракции липидов – ХС-ЛПВП (IIб,В).

Одним из крупномасштабных исследований, основополагающим в доказательной базе применения фибратов, является исследование FIELD. Длительное применение фенофибрата у пациентов с сахарным диабетом и другими нарушениями углеводного обмена показало достоверное снижение необходимости в лазерной реваскуляризации сосудов сетчатки и операций на артериях нижних конечностей.

Кроме того, для фибратов характерно плейотропное действие, в виде улучшения эндотелиальной функции, снижения уровня фибриногена, снижение агрегации тромбоцитов, играющих важную роль в профилактике развития сердечно-сосудистых осложнений.

Среди большого количества фибратов (клофибрат, безафибрат, гемфиброзил, фенофибрат, ципрофибрат) широко применяется фенофибрат – препарат фиброевой кислоты третьей генерации, показавший наибольшую эффективность в снижении сердечно-сосудистого риска и оптимизацию показателей липидного спектра. Кроме того фенофибрат может быть назначен пациентам с желчно-каменной болезнью, поскольку он не повышает литогенность желчи в отличии от других препаратов этой группы (за исключением ципрофибрата).

Фибраты применяются 1 раз в день в утренние часы: фенофибрат 145/200 мг/сут, клофибрат 500 мг/сут, безафибрат 200 мг/сут.

Ингибиторы абсорбции холестерина в кишечнике. Препараты этой группы являются дополнением к основной гиполипидемической терапии, поскольку самостоятельный эффект по снижению уровня липидов незначителен. Добавление ингибиторов абсорбции холестерина в кишечнике к статинам позволяет дополнительно снизить концентрацию ХС-ЛПНП на 25-30%.

Представителем данной группы является эзетимиб, назначаемый по 10 мг 1 раз в сутки, в любое время суток. Клинической нишей применения эзетимиба является резистентная к гиполипидемической терапии дислипидемия.

ω-3 полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК). Необходимость включения ω-3ПНЖК в комплексную терапию пациентов со стенокардией показана результатами крупномасштабных исследований, которые свидетельствуют о снижении сердечно-сосудистого риска и улучшении прогноза у пациентов с ИБС. Уникальность ПНЖК заключается в трех основных действиях – стабилизация мембран кардиомиоцитов и, как следствие, профилактика возникновения аритмий, увеличение жизнеспособного миокарда, за счет восстановления части гибернирующих клеток сердца и некоторое липид-коррегирующее действие (снижение ХС-ЛПНП, повышение ХС-ЛПВП).

Гиполипидемический эффект ПНЖК выражен незначительно, поэтому препарат данной группы используют в комплексной терапии, а также как лекарственное средство патогенетически необходимое для больных с хронической ишемией миокарда.

На фармацевтическом рынке представлен единственный препарат Омакор, суточная дозировка которого составляет 1 гр. Препарат следует принимать в любое время суток.

Ингибиторы АПФ. иАПФ должны быть назначены всем больным с ИБС (IIа,В). Абсолютными показаниями к назначению иАПФ у больных стенокардией является наличие ПИКС, сердечной недостаточности (особенно при ФВ ЛЖ менее 40%), артериальной гипертензии, сахарного диабета, хронической болезни почек (I,А).

Механизмом действия иАПФ является блокада одного из основных патогенетических звеньев развития и прогрессирования ИБС – РААС. За счет ингибирования АПФ нарушается образование ангиотензина II из ангиотензина I, вследствие чего реализуется блокада ряда гемодинамических и тканевых эффектов, оказываемые ангиотензином I. К таким эффектам, прежде всего, необходимо отнести вазоконстрикцию, антидиурез и пролиферацию, приводящую в дальнейшем к ремоделированию миокарда и тканей органов-мишеней.

Класс-специфический эффект иАПФ не вызывает сомнений. Однако, по результатам двух крупномасштабных исследований (EUROPA, HOPE) рамиприл и периндоприл показали достоверно значимую способность влияния этих препаратов на снижение показателей смертности и нефатальных событий, а также васкулопротективный и антиатеросклеротический эффекты у больных стенокардией напряжения. Именно эти препараты показаны для лечения пациентов с хронической формой ишемии миокарда.

Периндоприл назначают в дозировке 5-10 мг (4-8 мг) 1 раз в сутки, рамиприл 5-10 мг 1-2 раза в сутки.

БРА II. Блокада АПФ также оказывает свое действие на калликреин-кининовую систему, увеличивая распад брадикинина в легочной ткани, продукты распада которого раздражают нервные окончания в бронхах и вызывают сухой кашель разной степени выраженности. Указанное и другие нежелательные явления, в ряде случаев заставляют клинициста ограничивать или отменять прием патогенетически необходимых иАПФ. В таких случаях рекомендовано назначение БРА II, соответствующее классам и уровням рекомендаций конкретных клинических ситуаций, описанных выше, при приеме иАПФ. Механизм действия БРА II связан с блокадой рецепторов к ангиотензину II, который уже не может оказывать своего патологического действия в аспекте развития и прогрессирования ИБС.

Важно отметить, что среди всех БРА II высокую клиническую эффективность, а следовательно и обоснованность применения показали кандесартан (8, 16, 32 мг 1 раз в сутки) и валсартан (80, 160, 320 мг 1 раз в сутки).

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...

Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычислить, когда этот...

Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: