Ведение пациентов после инфаркта миокарда.

Ведение пациентов после выписки из стационара, госпитализация которых была связана с развитием острого инфаркта миокарда, может быть осуществлено терапевтом, врачом общей практики, кардиологом. Наличие постинфарктного кардиосклероза (ПИКС) существенно повышает сердечно-сосудистый риск, с определением степени риска как очень высокий. Вот почему медикаментозная терапия пациентов с ПИКС должна быть максимально эффективной и отвечать всем требованиям современной доказательной медицины.

Вклад немедикаментозной терапии весьма значителен, соблюдение которой позволит улучшить сердечно-сосудистый прогноз и корректировать многие модифицируемые факторы риска. Важно, в доступной форме объяснить пациенту суть заболевания и возможные последствия при несоблюдении назначенной терапии и изменений образа жизни. Модификация факторов сердечно-сосудистого риска осуществляется по общей схеме для всех пациентов с хронической ишемией (см. выше).

Успешно реализуется в клинической практике медикаментозное лечение пациентов, перенесших инфаркт миокарда, согласно схеме АВСD, компонентами которой являются:

Важно отметить, что все указанные препараты пациенты с ПИКС и имеющие стенокардию должны принимать постоянно.

Антитромбоцитарная терапия у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, имеет свои особенности.

· Препарат АСК должен быть назначен на постоянный прием в дозировке 75-150 мг/сут в любой ситуации, за исключением случаев развития нежелательных явлений или индивидуальной непереносимости.

· Показана двойная антитромбоцитарная терапия в течение 12 месяцев после развития острого инфаркта миокарда, т.е. к препарату АСК в стандартной дозировке необходимо добавить 75 мг/сут клопидогрела.

· Если пациенту была проведена хирургическая реваскуляризация миокарда, с установлением голометалического стента в коронарную артерию, то двойная антитромбоцитарная терапия также должна быть назначена на срок до 12 месяцев.

· При установке стентов с лекарственным покрытием в артерии сердца двойная антитромбоцитарная терапия назначается не менее чем на 12 месяцев.

· В случае выполнения прямой реваскуляризации миокарда (коронарного шунтирования) необходимости в назначении двойной антитромбоцитарной терапии нет. Пациенты получают монотерапию препаратами АСК в стандартной дозировке 75-150 мг/сут. При непереносимости препаратов АСК пациенты должны получать клопидогрел 75 мг/сут на постоянный прием. Следует особенно отметить, что назначение непрямых антикоагулянтов должно осуществляться только по показаниям. Выполнение коронарного шунтирования не является показанием к назначению варфарина и его аналогов.

БАБ (небивалол, бисопролол, метапролола сукцинат в форме замедленного высвобождения), статины и иАПФ (периндоприл, рамиприл), как уже отмечалось выше, имеют прямые показания к назначению пациентам с сердечно-сосудистой катастрофой в анамнезе (I,А). Режим дозирования и основные моменты правил назначения данных классов препаратов аналогичны рекомендациям их применения у пациентов со стабильной стенокардией.

Рекомендации по фармакотерапии, улучшающей прогноз у больных стабильной стенокардией (ЕОК, 2006).

Аспирин 75 мг/сут у всех больных при отсутствии противопоказаний (активное желудочно-кишечное кровотечение, аллергия на аспирин или его непереносимость) (А)

Статины у всех больных с коронарной болезнью сердца (А)

Ингибиторы АПФ при наличии артериальной гипертонии, сердечной недостаточности, дисфункции левого желудочка, перенесенного инфаркта миокарда с дисфункцией левого желудочка или сахарного диабета (А)

Бета-блокаторы внутрь больным после инфаркта миокарда в анамнезе или с сердечной недостаточностью (А)

Ингибиторы АПФ у всех больных со стенокардией и подтвержденным диагнозом коронарной болезни сердца (В)

Клопидогрель как альтернатива аспирину у больных стабильной стенокардией, которые не могут принимать аспирин, например, из-за аллергии (В)

3. Статины в высоких дозах при наличии высокого риска (сердечно-сосудистая смертность более 2% в год) у больных с доказанной коронарной болезнью сердца (В)

Фибраты при низком уровне ЛПВП или высоком содержании триглицеридов у больных сахарным диабетом или метаболическим синдромом (В)

Рекомендации по антиангинальной и/или противоишемической терапии у больных стабильной стенокардией (ЕОК, 2006).

Короткодействующий нитроглицерин для купирования стенокардии и ситуационной профилактики (пациенты должны получить адекватные инструкции по применению нитроглицерина) (В).

Оценить эффективность бета1-блокатора и титровать его дозу до максимальной терапевтической; оценить целесообразность применения длительно действующего препарата (А).

При плохой переносимости или низкой эффективности бета-блокатора назначить монотерапию антагонистом кальция (А), длительно действующим нитратом (С).

Если монотерапия бета-блокатором недостаточно эффективна, добавить дигидропиридиновый антагонист кальция (В).

При плохой переносимости бета-блокатора назначить ингибитор If каналов синусового узла – ивабрадин (В).

Если монотерапия антагонистом кальция или комбинированная терапия антагонистом кальция и бета-блокатором оказывается неэффективной, заменить антагонист кальция на пролонгированный нитрат. Избегать развития толерантности к нитратам (С).

Препараты метаболического действия (триметазидин) могут быть использованы в дополнение к стандартным средствам или в качестве альтернативы им при плохой переносимости (В).

Актуальность как первичной, так и вторичной профилактики у пациентов со стенокардией не вызывает сомнений. В предыдущих разделах были представлены данные о необходимости и важности коррекции модифицируемых факторов сердечно-сосудистого риска. Стратегия борьбы с факторами риска и является основой профилактики развития и прогрессирования стенокардии. Приоритетным в снижении сердечно-сосудистого риска является: отказ от курения, достижение целевых уровней АД при наличии АГ, компенсация углеводного статуса у больных сахарным диабетом, борьба с дислипидемией, снижение веса с достижением целевых значений ОТ (у мужчин ≥ 94 см, у женщин ≥ 80 см), исключение гиподинамии (занятие ЛФК, ходьба, плавание), профилактика или лечение хронических заболеваний почек.

Прогноз больных со стенокардией определяется индивидуально, с учетом сердечно-сосудистого риска по известным шкалам, наиболее распространенной среди которых является шкала SCORE.

1. Национальные рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии. / ВНОК. – М. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2008. – 7(6). – прил.4

2. Российские рекомендации по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. V пересмотр / М., 2012.

3. Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии. / Под. ред. Беленкова Ю.Н., Оганова Р.Г. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 400с.

4. Национальные рекомендации по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. / ВНОК. – М. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2007. – 6(6). – прил 3.

Таблица 1. ФК тяжести стабильной стенокардии напряжения согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов

Таблица 6. Дозирование статинов у пациентов ИБС

Рисунок 1. Шкала SCORE при уровне ХС ЛПВП = 0,8 ммоль/л. Риск развития сердечно-сосудистой смерти в ближайшие 10 лет.

Рисунок 2. Шкала SCORE при уровне ХС ЛПВП = 1,0 ммоль/л. Риск развития сердечно-сосудистой смерти в ближайшие 10 лет.

Рисунок 3. Шкала SCORE при уровне ХС ЛПВП = 1,4 ммоль/л. Риск развития сердечно-сосудистой смерти в ближайшие 10 лет.

Рисунок 4. Шкала SCORE при уровне ХС ЛПВП = 1,8 ммоль/л. Риск развития сердечно-сосудистой смерти в ближайшие 10 лет.

Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)...

ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: