РАЦИОНАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ И ЛОГОТЕРАПИЯ

После снятия охранительного режима в условиях продолжения работы над речевыми образцами, диалогом и фразами начинается активная тренировка речи на материале художественной литературы либо — для отдельных больных несложных заметок из газет.

Больным рекомендуется подбирать маленькие рассказы или небольшие отрывки из прозаических произведений. Основные требования, которые необходимо учитывать при отборе тренировочных текстов, — это несложный в грамматическом отношении язык писателя и динамичность сюжета (А. П. Чехов — ранние рассказы, И. Ильф и Е. Петров и др.). Такой материал больному легче запомнить и пересказать в

группе, а это очень важно в связи с тем, что в момент пересказа ему необходимо тщательно следить за темпом своей речи, слитностью слов во фразе, паузами между фразами или их смысловыми частями, манерой поведения и пр.

В тех случаях, когда у заикающегося наблюдается резко ускоренный темп речи (тахилалия), он плохо чувствует просодические особенности русского языка. На первых занятиях данного этапа лечения ему предлагают подготовить пересказ русской народной сказки. В установочной беседе специалист объясняет больному, что содержание сказки требует характерной речевой формы, основанной на небыстрой, «уютной» речи, которая могла бы привлечь внимание ребенка, успокоить малыша, подготовить его ко сну. Спокойный, задумчивый зачин сказки — «В некотором царстве, в некотором государстве жил-был...» и т. д. — следует произнести медленно, с достаточно длительными паузами, как бы стараясь заинтересовать слушателей в том, что произойдет дальше. В необходимых случаях больному рекомендуется прием моноритмизации — выделение ударением каждого слога, кроме последнего слога заключительного слова фразы. Вся фраза при правильном использовании этого приема состоит не из отдельных слов, а из слогов, т. е. речь идет о полной слитности слов во фразе либо в ее смысловой части (пациент может незаметно отбивать ритм большим и указательным пальцами ведущей руки). Указанный прием дает возможность пациенту тщательнее контролировать темп речи и необходимые паузы в нужном месте текста.

На третьем этапе лечения логотерапевтическое занятие в небольшой группе (5—7 человек) обычно начинается с произнесения больным речевых эталонов, ответов на тренировочные вопросы, проговаривания фраз-образцов и пересказа подготовленного дома текста.

С целью максимального раскрытия смысла проводимой тренировки и обучения пациентов навыкам и методике активной логопедической работы в последнее время широко применяется прием самостоятельной подготовки к пересказу. Больному дается следующая инструкция: «Произнесите ряд фраз-образцов. Когда вы почувствуете, что ввели себя в русло хорошей речи, самостоятельно, не предупреждая руководителя группы о том, что вы уже подготовились, перейдите к рассказу, сохраняя в речи программу слитности, нор-

мального темпа, четкого ритма, правильной расстановки пауз, заложенную во фразах-образцах». С помощью этого приема удается активизировать самостоятельную работу больного, научить его приводить себя в нужную «речевую форму», правильно использовать в логопедической работе ориентацию на автоматизированные речевые образцы.

В середине данного этапа лечения объем лечебно-коррекционной работы возрастает, формы ее становятся более многообразными. На логопедических занятиях, наряду с указанными выше упражнениями, больные выступают с сообщениями на заданную тему, предлагают выступающему вопросы, связанные с содержанием подготовленного материала, обсуждают специально прочитанные рассказы и просмотренные по телевизору фильмы. (К специфике последних лет работы можно отнести и то обстоятельство, что 90% больных не имеют возможности посещать театры и кинотеатры, а некоторые из них и не испытывают в этом потребности, т. е. большой по объему дидактический материал, с успехом применявшийся ранее, в настоящее время в занятиях не используется.)

С целью подготовки к этапу закрепления достигнутых результатов в реальной жизни много времени уделяется лого-терапевтической работе на учебном материале — для учащихся и производственном — для работающих.

Выступление каждого больного в группе обсуждается членами лечебного коллектива: отмечаются его успехи и неудачи, даются советы, направленные на устранение выявленных недостатков. Руководитель, не снижая активности пациентов, придает обсуждению, а нередко и возникшей дискуссии нужное направление.

На этом этапе работы в качестве примеров для подражания широко используются магнитофонные записи четкой, медленной, лишенной затруднений речи, устраиваются коллективные просмотры отрывков телепередач, в которых принимают участие драматические актеры, чтецы, дикторы радио и телевидения. Их манера поведения, особенности речи, умение пользоваться смысловыми жестами, отсутствие какой-либо суетливости при строго нормированном времени — все это служит материалом для подробного анализа, обсуждений и активизирующих бесед. Случаи «шероховатостей», ускоренной, излишне эмоциональной речи, неправильной манеры

поведения участников телепередач также являются предметом анализа и обсуждений.

Наиболее выраженной особенностью последних лет, которая служит причиной значительного усложнения лого- и психотерапевтической работы с рассматриваемыми больными, является их разнородный контингент. Расслоение нашего общества на различные социальные группы, имеющие самые различные жизненные установки, не может не отразиться на составе собираемых вместе 20—25 человек. В лечебный поток входят призывники и допризывники, направленные райвоенкоматами Санкт-Петербурга; студенты и аспиранты высших учебных заведений; школьники старших классов обычных массовых школ и привилегированных гимназий, студенты различных колледжей (техникумов), учащиеся ПТУ; подростки и юноши, бросившие учебу и занимающиеся мелким, нередко криминальным бизнесом; просто ничего не делающие подростки и молодые люди, живущие на иждивении родителей, — среди них встречаются наркоманы, токсикоманы и лица, страдающие алкоголизмом. В том же потоке одновременно могут лечиться рабочие и служащие бюджетных предприятий и различных частных фирм, начинающие бизнесмены, небольшое количество молодых, состоятельных женщин, которые хотят работать в частных фирмах, но для этого им нужна здоровая речь, и др.

Если сравнивать сегодняшних пациентов с теми, кто лечился много лет назад, то их основной отличительной чертой является в подавляющем большинстве случаев непонимание и незнание истинных духовных ценностей, личностная незрелость, плохое, особенно гуманитарное, образование (учащиеся гимназий с гуманитарным уклоном, студенты филологического факультета к нам не попадают, так как лица, страдающие заиканием, в эти учебные заведения не принимаются).

В прошлые годы в работе с учащейся молодежью использовались материалы по литературе, истории, предусмотренные программой средней школы. И пациенты во многих случаях обнаруживали знание программных произведений русских классиков, умение ориентироваться в важнейших исторических событиях. Это давало возможность широко вводить учебный материал в канву логопедического занятия, корригируя речь больного в целом, расширяя его запас школьных зна-

ний и представлений. Такая работа обогащала словарь больного, помогала ему без затруднений формулировать свои мысли, что непосредственно связано с логотерапевтическими задачами преодоления заикания.

В наше время учащиеся массовых школ, студенты технических институтов (университетов) и даже аспиранты (разумеется, бывают и исключения) плохо ориентируются в вопросах русской литературы, истории, искусства в целом. Нередко вообще книг не читают, а если читают, то в основном современные детективы и приключенческую литературу, посвященную войнам роботов и т. п.

Зато они неплохо знают точные науки, компьютер, разбираются в вопросах экономики (студенты, школьники, собирающиеся поступать в высшие учебные заведения), некоторые очень серьезно занимаются английским языком (с целью устройства в будущем на работу за границей или в совместные предприятия). Многие школьники выпускных классов хотят получить престижное в наше время экономическое образование. Их главная жизненная цель — стать богатыми. Стремление овладеть здоровой речью подчинено этой цели. Материал для логотерапевтических занятий они выбирают из доступных им областей знаний. К занятиям относятся серьезно, дома выполняют все рекомендации.

От этой группы по своим задачам и целям мало отличаются молодые бизнесмены и женщины, желающие получить хорошо оплачиваемую работу. Наиболее целеустремленные из них также активно работают над своей речью.

Служащие и рабочие государственных бюджетных предприятий, приступившие к лечению по разным причинам, дома стараются проводить логопедические занятия, но логотерапевтический центр посещают не очень регулярно, так как стремятся совмещать основную работу с поисками дополнительных заработков.

Особенно в этом плане отличается группа студентов, не имеющая материальной поддержки родственников. Они берутся за любую работу, в том числе и ночную (разгрузка вагонов, охранная деятельность и т.п.), на занятия приходят усталые и неподготовленные, центр посещают нерегулярно, часто прерывают курс лечения.

Лица, страдающие алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией, когда убеждаются в том, что им ничего «интересно-

го» из лекарственных препаратов назначено не будет, несмотря на уговоры родственников, прекращают посещение центра.

С учетом вышеизложенного весь лечебный поток собирается только для общих бесед (на первую установочную беседу, для введения охранительного режима и пр.). Лого- и психотерапией занимаются в малых группах, сформированных с учетом особенностей больных. Значительно увеличилось время, отводимое в последние годы для индивидуальной работы.

Гипнотерапия. Нередко в Городской логотерапев-тический центр Санкт-Петербурга обращаются больные с просьбой вылечить их от заикания гипнозом. Это, видимо, связано с распространенными среди некоторых слоев населения обывательскими представлениями о гипнозе как о таинственной, могущественной силе, способной победить различные недуги, особенно те, которые были вызваны испугом.

В последнее время такие представления о гипнотическом внушении, «снятии порчи, сглаза» и пр. усиленно внедряются в сознание широких слоев населения так называемыми специалистами центров нетрадиционной медицины. В Санкт-Петербурге рекламируется деятельность отдельных центров, сотрудники которых «очень успешно» нетрадиционными методами лечат почти все заболевания, «восстанавливают» ослабленную биоэнергетику больных, «возвращают» в семью «заблудших» отцов, матерей и т. п.

Эти средневековые посулы, рассчитанные на малокультурных или очень отчаявшихся людей, с одной стороны, как бы повышают значимость гипнотических воздействий, унифицируют их, с другой — требуют от наших специалистов подробных психотерапевтических бесед о том, что методика гипноза достаточно хорошо изучена, научно обоснована, но заикание одним лишь гипнозом не лечат.

Метод суггестивного психотерапевтического воздействия с успехом применяется в общем комплексе лечебных мероприятий и направлен в основном на укрепление нервной системы заикающихся. Он помогает им преодолеть боязнь, страх речи, чувство неуверенности при общении с окружающими.

Курс гипнотерапии (8—10 сеансов) проводится на этапах автоматизации навыков улучшенной речи и закрепления достигнутых результатов в реальной жизни. В установочной беседе перед началом курса больным разъясняется, что гипноз, по определению И. П. Павлова (1951), представляет собой частичный сон, т. е. состояние, промежуточное между бодрствованием и обычным физиологическим сном. При этом состоянии на фоне заторможенных с различной степенью интенсивности участков головного мозга в коре больших полушарий присутствует бодрствующий, сторожевой пункт. Этот пункт обеспечивает так называемый раппорт между больным и гипнологом, т. в; связь, по каналам которой осуществляется лечебное внушение.

В. Е. Рожнов (1979) указывает, что у отдельных пациентов перед началом курса гипнотерапии наблюдается некоторая эмоциональная напряженность, даже боязнь в связи с неправильными представлениями о гипнозе. Поэтому специалисты объясняют, что этот вид лечения совершенно безвреден, не ослабляет волю человека, как об этом иногда говорят непосвященные люди, а, наоборот, укрепляет ее, оздоравли-вает нервную систему. Свойство быть загипнотизированным (т. е. гипнабельность) у людей различно. Одни более гипна-бельны, другие — менее; гипнабельность от сеанса к сеансу обычно усиливается.

С учетом психологической специфики пациентов, их различных установок, социального положения, целей, задач, культурного и образовательного ценза, описанных выше, в настоящее время проводятся сеансы лечебного гипноза в небольших группах, сформированных из пациентов, не очень отличающихся друг от друга по указанным признакам. На групповом сеансе, в котором обычно участвует 5—6 человек, помимо внушений общего характера, адресованных всей группе («Ваша нервная система приходит в состояние стойкого равновесия, вы чувствуете себя легко и уверенно, везде и всюду говорите громко, четко, плавно и слитно, точно так, как вы произносите речевые образцы; так вы разговариваете в любой обстановке и с самыми различными людьми» и т. п.),

проводятся и индивидуальные внушения, учитывающие особенности личности и речи конкретного больного, его социальные установки и условия жизни. Эти внушения произносятся тихим голосом, в непосредственной близости от пациента.

Общую и индивидуальную формулы внушения варьируют в зависимости от этапов логотерапевтической работы и задач, стоящих в данное время перед больными.

В тех случаях, когда возникает необходимость направить лечебное внушение на интимные стороны жизни заикающегося, пациенту проводится индивидуальный сеанс гипнотерапии.

После сеансов лечебного гипноза специалист коротко опрашивает больных об их самочувствии и рекомендует им в течение 15—20 минут не разговаривать или значительно снизить речевую активность. Через указанный промежуток времени больные входят в обычный ритм жизни и продолжают активно контролировать свою речь. Сразу же после сеанса уровень самоконтроля несколько снижается, и частота запинок может возрасти. Именно поэтому сеансы гипнотерапии с данным контингентом больных целесообразнее проводить после логопедического занятия и завершать ими очередной прием.

Рекомендация ограничить после сеанса гипноза речь на 15—20 минут целесообразна еще и потому, что указанное время дает возможность больным разойтись по домам, не обмениваясь впечатлениями по поводу сеанса. Это дает возможность предотвратить эгротогению (по С. С. Либиху), так как впечатления и высказывания могут быть самыми различными.

При проведении гипнотерапии специалисты сталкиваются в последние годы с трудностями, обусловленными особенностями нашего времени.

Одним из существенных и необходимых шагов нашей страны по демократическому пути является восстановление свободы совести и вероисповеданий. Упразднение в государственных масштабах коммунистических догм и идеалов образовало определенный идеологический вакуум. Население старается заполнить его верой в Бога. Все пациенты, почти без исключения, теперь стали верующими, хотя некоторые, особенно подростки, о религии имеют смутные представления. Это позволяет думать о том, что для определенной части подростков и молодых людей выполнение религиозных обрядов, особенно праздничных, ношение напоказ атрибутов веры, сделанных из драгоценных металлов, — это не что иное, как дань моде.

В отдельных случаях в набожности и выполнении религиозных ритуалов пациентами прослеживаются определенные связи с защитными реакциями по типу навязчивых состояний и обсессий. Тем не менее часть пациентов искренне верит в Бога, посещает церковь, имеет своих духовных наставников, регулярно исповедуется и пр.

Христианская Православная Церковь, так же как и некоторые другие конфессии, не запрещает своим прихожанам лечиться от заикания с применением гипнотерапии. Но представители различных религиозных сект (Свидетели Иеговы, баптисты; лица, самостоятельно изучающие восточные вероучения) категорически от сеансов лечебного гипноза отказываются, ссылаясь на то, что этот вид лечения связан с «темными силами» и ничего, кроме вреда, им не дает. Более того, они пытаются активно пропагандировать свои взгляды среди больных.

Поведение таких пациентов специалисты контролируют, занимаются с ними индивидуально, следят за тем, чтобы они не соприкасались с другими больными.

Косвенное внушение. Б. Д. Карвасарский (1985) указывает на то, что уверенность больного в лечебном эффекте является активным фактором, который постоянно играет важную роль при проведении всех видов терапии. Благоприятная общая обстановка лечения, укрепление медицинским персоналом надежды больного на эффективность лечебной процедуры способны усилить ее действие.

Сказанное полностью относится и к логотерапии, проводимой с заикающимися. Пациенты, обладающие тревожно-мнительными чертами характера, особенно те, которые неудачно лечились в прошлом, нередко с недоверием относятся не только ко многим приемам лечения и специалистам, но и часто недооценивают положительные сдвиги, наступившие в их нервно-психическом и речевом состоянии. В этих случаях слова убеждения и разъяснения, сказанные специалистом непосредственно больному, могут иметь меньший терапевтический эффект, чем фраза, содержащая оценку состояния пациента и как бы не предназначенная для него. Это могут быть отдельные реплики и замечания, которыми обмениваются в полголоса сотрудники центра в присутствии больного, делая вид, что они его не замечают, либо материал для записи в истории болезни, продиктованный специалистом медицинской сестре во время группового занятия, и пр.

Диагноз логопеда: заикание в средней степени на фоне ускоренного темпа речи, артикуляторно-голосовая форма, тонико-кло-нический тип речевых судорог.

Клинический диагноз: логоневроз у больного, акцентуированного по психастеническому типу.

В результате логотерапевтической работы больной начал в кабинете во время групповых занятий разговаривать без заикания. Но свою речь считал слишком медленной и неестественной, пользовался ею только во время тренировок, вводить в жизнь не хотел. Никакие доводы и убеждения не помогали. Фон настроения у больного был снижен. Тогда мы решили прибегнуть к приему косвенного внушения. К началу одного из групповых занятий был приглашен врач-психиатр — сотрудник нашего учреждения, человек уже немолодой, обладающий очень внушительной, вызывающей доверие внешностью. X. в этот день начал тренировку первым. Заранее подготовленный врач вошел в кабинет, когда больной уже приступил к пересказу тренировочного текста. Увидев группу и сделав вид, что не желает мешать работе, доктор повернулся и хотел выйти. Но мы его остановили и попросили немного обождать, чтобы дать возможность X. окончить тренировку. Врач сел и начал внимательно слушать больного. Когда X. закончил выступление, доктор, обращаясь к нам, удивленно сказал: «Это что, у вас все так говорят? Ну, прямо как диктор телевидения. Вы бы хоть моего внука к себе взяли, а то он вечно торопится куда-то, даже говорить толком некогда, слова проглатывает. Да, ведь я по делу зашел. Не могли бы вы мне дать несколько чистых вкладышей для истории болезни?»

После ухода врача настроение у больного заметно улучшилось, а мы, не комментируя случившееся, занялись другими пациентами.

Когда занятие было окончено и больные разошлись, X. задержался и спросил, не пошутил ли доктор по поводу его речи. Мы ответили, что доктор говорил совершенно серьезно, тем более, что он о своем внуке вспомнил, сравнив хорошую речь X. с неряшливой речью внука. Больной, подумав, согласился.

Примененный прием косвенного внушения сыграл роль переломного момента в ходе лечения X. Он стал доверчивее относиться к рекомендациям специалистов и мнению товарищей по группе. Настроение у него улучшилось, работать над собой начал активнее. Вскоре сообщил, что пытается вводить небыструю, ритмизированную речь в жизнь.

Многолетний опыт, обширная литература по вопросам деонтологии, а также практика логотерапевтического центра убедительно свидетельствуют о том, что любое суждение специалиста о больном, высказанное в его присутствии либо переданное ему другими пациентами, никогда не является индифферентным, а потому несет в себе положительный или отрицательный эмоциональный заряд.

Случаи отрицательного косвенного внушения, являющиеся причиной психического травмирования больных, в последние годы участились. Особенно это касается бюджетных лечебных учреждений, в которых медицинский персонал поставлен в тяжелые условия (высокие нормы приема больных, не дающие возможности врачу уделить пациенту необходимое внимание; отсутствие зачастую самых необходимых лекарственных препаратов; устаревшая медицинская техника; низкая оплата труда медработников, вынужденных систематически работать по совместительству, и пр.). Но никакими объективными причинами нельзя оправдать прямые нарушения медицинской этики, черствость, бездушное отношение к больным людям, а также случаи прямого вымогательства, часто встречающиеся в наше время.

В прошлые годы при проведении косвенной психотерапии нередко использовалось плацебо. Обычно это были порошки сахарной пудры, которые больному выдавались в кабинете медицинской сестрой.

Предварительно специалист проводил с заикающимся индивидуальную психотерапевтическую беседу. В процессе беседы больному сообщалось, что ему назначается новый сильнодействующий препарат, имеющийся только в лечебных учреждениях. Это лекарство, оказывая выраженное противосудорожное действие, быстро поможет больному, но он обязательно должен тщательно следить за темпом речи и артикуляцией, силой голоса, дыханием и пр. Соблюдая все эти условия, пациент добивался снижения выраженности заикания, что, в свою очередь, укрепляло его веру в назначенное лекарственное лечение, способствовало более тщательному самоконтролю и в конечном счете еще больше улучшало речь больного.

К сожалению, в сегодняшней практике по причине специфических особенностей нашего времени пришлось отказаться от применения плацебо-терапии. Пациенты, уже приучен-

ные к тому, что теперь за все нужно платить, особенно за «хорошее» лекарство (бесплатные лекарства постепенно выходят из обихода даже для больных, имеющих льготы), с недоверием относятся к выдаче препарата непосредственно в амбулаторном лечебном учреждении.

Реакции пациентов бывали следующими: в зависимости от материального положения одни сразу пытались заплатить, другие от лекарства отказывались, а некоторые, уже умудренные жизненным опытом больные, начинали подозревать что-то неладное и тем самым перечеркивали эффект плацебо.

Функциональные тренировки, описанные в работах А. И. Захарова (1977), Н. М. Асатиани (1979), А. С. Слуцкого (1979), являются составной частью поведенческой психотерапии (Свядощ А. М., 1982; Карвасарский Б. Д., 1985 и др.), основная цель которой — практическая адаптация больного к ситуации, вызывающей опасения.

В работе с заикающимися функциональные тренировки начинают проводить на третьем этапе курса лечения и проводят преимущественно в условиях кабинета.

Применяя методику функциональных тренировок, придерживаются принципа постепенного усиления эмоциональной значимости ситуации речевого общения, или «ступенчатого приближения к объекту страха» (по Н. М. Асатиани). Уже в начальном периоде третьего этапа лечения, когда больные приступают к тренировке подготовленных дома коротких сообщений, в процессе группового логопедического занятия реализуются некоторые приемы имаготерапии (Вольперт И. Е., 1972).

Имаготерапия — метод психотерапевтической коррекции, основанный на создании больным в условиях функциональной тренировки образа человека, качествами и чертами характера которого хотел бы обладать пациент. Многократное воспроизведение в игровых ситуациях недостающих больному качеств постепенно дает ему возможность в определенной мере приблизиться к своему идеалу, стать на него похожим.

На первых логопедических занятиях третьего этапа лечения, пересказывая подготовленный материал и стремясь говорить по возможности без заикания, пациент тщательно контролирует свою речь, следит за слитностью слов, пауза-

ми, темпом и применяет прием ритмизации. Поэтому выступление больного, даже лишенное видимых затруднений, на первых порах напоминает ответ ученика в школе, а весь облик заикающегося, мимика и жесты соответствуют его ролевому поведению.

После того как большинство членов группы начинают говорить на занятиях без выраженного заикания, перед пациентами ставятся следующие задачи: 1) в процессе короткого сеанса аутотренинга нужно ярко представить себе любимого преподавателя (руководителя), у которого когда-либо учился больной (условие — речь и движения этого человека небыстрые, плавные, уверенные, манера поведения очень авторитетная; весь его облик не допускает мысли о том, что он может быть неточным или несправедливым, каждое его слово воспринимается с чувством доверия, знает он намного больше окружающих); 2) во время выступления постараться быть похожим на этого человека не только какими-то внешними особенностями поведения, но и смотреть на окружающих его глазами, стараться так же, как и он, передать аудитории свои знания и опыт, т. е., пересказывая текст, из ученика превратиться в преподавателя, не отвечать урок, а учить; 3) для этого необходимо не только следить за формой речи, но и сосредоточиться на содержании, смотреть на аудиторию, заставлять ее себя слушать.

Не всем больным в равной мере удается реализовать поставленные задачи. Лучше получается у заикающихся «художественного типа». Пациенты с психастенической акцентуацией характера, с неврозоподобным и органическим заиканием обычно с таким заданием справляются хуже. Но стремление к выполнению указанных упражнений, размышления по поводу поставленных задач — это уже само по себе заставляет больного активнее работать над собой и своей речью, отказаться от механического выполнения заданий. В зависимости от нервно-психических и личностных особенностей больного сложность задания может меняться, а в случае неудач руководитель с помощью положительных лидеров из числа членов группы всячески подбадривает заикающегося, поддерживает в нем уверенность в том, что систематическая тренировка поможет ему успешно справляться с поставленными задачами.

Следующим по сложности этапом в системе функциональных тренировок является моделирование различных ситуа-

ций речевого общения. Этот прием по своей сути напоминает психодраму, которая впервые была предложена в 30-х годах XIX века австрийским психологом и психотерапевтом J. Moreno как диагностический и корригирующий метод групповой психотерапии. При моделировании тех или иных ситуаций пациенты также полнее раскрывают себя в личностном плане и получают от специалиста рекомендации, направленные на преодоление нежелательных характерологических и речевых особенностей и на автоматизацию нужных для больного навыков речи и поведения.

На занятиях разыгрываются сцены на темы: «покупатель — кассир — продавец», «начальник — подчиненный», «совещание», «экзамены», «конфликтная ситуация» и др. План разыгрываемой ситуации и конкретные задачи, поставленные перед тем или иным пациентом (с учетом его особенностей), намечаются руководителем.

Применение приема моделирования, так же как и другие виды лого- и психотерапевтической работы, основано на принципе постепенного усиления эмоциональной насыщенности упражнений, которые варьируются в диапазоне: приятная ситуация — эмоционально индифферентная ситуация — конфликтная ситуация. К разыгрыванию наиболее сложных в эмоциональном плане сцен допускаются больные, справившиеся с предыдущим заданием.

Непосредственно перед занятием руководитель проводит с участниками в присутствии группы установочную психотерапевтическую беседу. Больным напоминают о необходимости использовать те или иные логопедические приемы (моноритмизация, расстановка пауз и пр.) и в зависимости от нервно-психического фона, на котором протекает нарушение речи, даются рекомендации по поводу общей линии поведения в процессе «игры». Например, разыгрывается конфликтная ситуация «начальник — подчиненный» (задание: выяснение вопроса о заниженной, по мнению «подчиненного», оплате проделанной работы). Больным с гиперстенической формой неврастении рекомендуется не повышать голоса, тщательно следить за темпом речи, все время выдерживать тон воспитанного, уравновешенного человека, путем логических доводов убедить «начальника» в необходимости пересмотреть свое решение.

Больным с истероидной акцентуацией характера в сцене «отчет о проделанной работе» предлагается не давать речевых «отказов», так как такой «отказ» может дезориентировать «собрание» и поставить под сомнение «работу» больного. А это, в свою очередь, осложнит его дальнейшую жизнь, обратит внимание на речевой недостаток и в условиях повышенного спроса на рабочие места даст возможность недоброжелателям поставить вопрос о несоответствии «сотрудника» занимаемой должности. Больным, имеющим отношение к экономике, финансам и пр., рекомендуется подготовить «отчет» таким образом, чтобы в него вошла современная лексика, часто употребляемая больными в естественных ситуациях общения: инвестиция, вексель, бартер, акция, кредит и т. п.

Подготавливая заикающихся с неврозом навязчивых состояний или акцентуированных по психастеническому типу и страдающих выраженной логофобиеи к «игре» в ситуациях «покупатель — кассир», следует отвлечь больного от неприятных переживаний с помощью следующего приема: ожидая своей очереди, пациент громко читает стихотворение, стараясь максимально сосредоточить внимание на его содержании (в реальной ситуации такой прием можно использовать, читая стихотворение про себя). Громкое, ритмичное, по возможности эмоциональное чтение стихов отвлекает больного от предстоящего обращения к «кассиру», немного его успокаивает и является как бы «трамплином» для начала речевого акта. Чтение стихов можно заменить произнесением речевых эталонов.

После занятия организуется обсуждение проведенной работы. Члены группы анализируют «игру» своих товарищей, отмечают успехи и неудачи. Руководитель подводит итог и дает рекомендации по внедрению достигнутых результатов в жизнь.

Дальнейший разбор речи пациентов, основанный на приобретенных ими знаниях методики логопедической работы, проводится в условиях так называемых лечебно-тренировочных конференций.

Конференции проводят в актовом зале в торжественной обстановке, максимально приближенной к условиям проведения подобного рода мероприятий.

В процессе подготовки к такому занятию заблаговременно трем-четырем больным поручают подготовить доклады, рассчитанные на 12—15 минут. Темы докладов выбираются пациентами по своему усмотрению и утверждаются руководи-

телем. Доклад должен быть подготовлен таким образом, чтобы- он был понятен и интересен аудитории (приглашаются больные всего потока). Только в этом случае слушатели получают возможность во время доклада подготовить ряд вопросов по содержанию выступления. Вопросы докладчикам задаются в устной форме. При этом используются навыки, полученные на групповых и индивидуальных занятиях в процессе тренировки диалогической речи.

Каждому докладчику из числа больных заранее назначается рецензент, который должен проанализировать речь выступавшего. Помимо рецензентов, в обсуждении принимают участие все желающие члены лечебного коллектива. Задача руководителя — направить обсуждение в нужное психотерапевтическое русло. Хорошая речь докладчика, спокойная манера поведения на трибуне, умение четко ответить на поставленный вопрос (задаются вопросы различной степени сложности с учетом образования больного) — все это дает возможность выступающему хорошо подготовиться в речевом и психологическом отношении к участию в подобных мероприятиях в реальной обстановке и является положительным примером для остальных пациентов. Затруднения, иногда возникающие во время доклада, подробно анализируются больными и руководителем. В процессе обсуждения вскрываются причины затруднений и намечаются меры по их преодолению.

Еще одним видом функциональной тренировки являются занятия, посвященные автоматизации навыков улучшенной речи в условиях телефонного разговора.

В таких занятиях нуждаются больные, отличающиеся тревожно-мнительными чертами характера, у которых обычно выражен страх речи перед началом разговора по телефону, когда им нужно кому-либо позвонить.

Примерно за неделю до начала активных тренировок в кабинете с отобранной группой пациентов проводится установочная психотерапевтическая беседа. В процессе беседы специалист разъясняет больным, что в основе боязни телефона лежат механизмы патологической условнорефлекторной связи, закрепляемые каждой неудачной попыткой речи в данной ситуации. Для погашения патологического условного рефлекса и воспитания качественно новых эмоциональных и речевых реакций можно прибегнуть к следующему приему:

создать модель телефонного разговора, в котором будет отсутствовать основной отрицательный условнорефлекторный раздражитель — голос живого собеседника. С этой целью мы рекомендуем больному звонить в службу точного времени, где на вызов отвечает автомат. Таким образом, несмотря на совершение ряда движений, ранее всегда совпадавших по времени с возникновением эмоционального напряжения (снятие трубки, прослушивание гудка, вращение диска или нажатие на цифровые клавиши), больной понимает, что будет говорить наедине с собой, т. е., как правило, без заикания. Пока в телефонной трубке слышатся гудки, он четко, ритмично, без привычного волнения, задает вопрос: «Скажите, пожалуйста, сколько сейчас времени?» Услышав ответ, спокойно благодарит. При многократном повторении этого упражнения у больных на фоне чувства эмоционального покоя вырабатывается навык четких, свободных движений, связанных с осуществлением телефонного разговора. Теперь эти движения, регулярно подкрепленные хорошей речью, начинают постепенно входить в положительную двигательную условнорефлектор-ную цепочку и являются отправной точкой для спокойного начала разговора с реальным собеседником.

Располагая ситуации общения по телефону по степени усиления эмоциональной значимости, пациент последовательно разговаривает со справочными службами (мысль, успокаивающая больного: «Меня там никто не знает»), с родственниками, друзьями, в дальнейшем при самостоятельных занятиях — с официальными лицами.

Ближе к окончанию курса лечения проводится ряд занятий по закреплению достигнутых результатов в реал

Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...

Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем...

Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: