Тема № 1. ЗАДАЧИ, ОРГАНИЗАЦИОННАЯ СТРУКТУРА И ОСНОВЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВСЕРОССИЙСКОЙ СЛУЖБЫ МЕДИЦИНЫ КАТАСТРОФ.

Тема № 1. ЗАДАЧИ, ОРГАНИЗАЦИОННАЯ СТРУКТУРА И ОСНОВЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВСЕРОССИЙСКОЙ СЛУЖБЫ МЕДИЦИНЫ КАТАСТРОФ.

Медицина катастроф, как новое научно-практическое направление в мировой медицине появилось в 70-х годах XX века. В 1975г. в Женеве было создано Международное общество МК (МОМК), в которое были приняты 30 государств. Здравоохранение СССР в эту структуру не входило.

В нашей стране для ликвидации мед-сан последствий ЧС мирного времени первоначально привлекалась Медицинская служба гражданской обороны (МСГО), но ее структура была громоздкой, силы и средства — недостаточно мобильными, что не соответствовало главному требованию, которое возникает при ЧС, а именно оказание экстренной медпомощи пострадавшим в короткие сроки.

Анализ организации мед обеспечения пораженных при крупных техногенных и природных катастрофах показал, также неподготовленность здравоохранения, слабую профессиональную подготовку врачебного состава всех уровней к работе в данной ситуации.

Это явилось предпосылками для создания в составе здравоохранения мобильных сил, а именно медицины катастроф, способных обеспечить своевременное оказание помощи пораженным и сократить время фазы изоляции.

Понятие о Медицине катастроф (МК). Задачи, принципы организации и режимы деятельности Всероссийской службы медицины катастроф (ВСМК).

Начало создания МК в нашей стране было связано с постановлением правительства бывшего СССР от 07.04.90 № 339 «О создании службы экстренной медицинской помощи в ЧС». В развитии этого постановления, приказом министра здравоохранения СССР № 193 от 14 мая 1990г. было определено, что службы экстренной медпомощи в ЧС создается как на базе действующих, так и вновь создаваемых учреждений и формирований здравоохранения.

После распада СССР, вцелях совершенствования системы ликвидации медико-санитарных последствий ЧС (имелась разобщенность сил, недостаточно четкая вертикаль структуры службы), Правительство РФ издало постановление № 420 от 3 мая 1994г. «О защите жизни и здоровья населения РФ при возникновении и ликвидации последствий ЧС, вызванных стихийными бедствиями, авариями и катастрофами». Этим постановлением было провозглашено, создание в РФ Всероссийской службы медицины катастроф (ВСМК).

Для развития службы, Правительство РФ в последующем утвердило «Положение о

ВСМК» (Постановление Правительства № 195 от 28 февраля 1996г). Этим постановлением правительство подтвердило приоритетное значение СМК в решении задачи по сохранению жизни и здоровья населения в ЧС.

Изменения, произошедшие в деятельности ВСМК с 1994 года, т.е. с момента ее образования, сейчас закреплены в новом «Положение о ВСМК» утвержденное Постановлением Правительства РФ № 734 26 августа 2013г.

Медицина катастроф (МК) — это отрасль медицины, которая изучает медико - санитарные последствия чрезвычайных ситуаций, разрабатывает принципы, формы и организацию медико-санитарного обеспечения населения при их ликвидации. Предназначена для спасения жизни, сохранения здоровья населения при авариях, катастрофах, стихийных бедствиях, эпидемиях; предупреждения, лечения поражений и заболеваний в ЧС, сохранения и восстановления здоровья участников ликвидации ЧС.

Практическую сторону деятельности МК осуществляет Служба медицины катастроф (СМК), которая представляет собой комплекс органов управления, сил и средств, методов управления здравоохранением в ЧС.

Всероссийская служба медицины катастроф (ВСМК) это функциональная подсистема РСЧС, предназначена для ликвидации медико-санитарных последствий ЧС и функционально объединяет для совместных действий:

Ø силы и средства МЧС, МВД РФ, Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор), иных Федеральных органов исполнительной власти (ФОИВ), ОИВ субъектов РФ, органов местного самоуправления, Российской академии медицинских наук и других организаций, в полномочия которых входит:

1. решение вопросов в области защиты населения и территорий от ЧС,

2. ликвидации медико-санитарных последствий ЧС,

1. Организация и осуществление МСО при ликвидации ЧС (в том числе в локальных вооруженных конфликтах и террористических актах);

2. Оказание экстренной консультативной медицинской помощи пострадавшим (больным) и осуществлении медицинской эвакуации;

3. Обеспечение готовности органов управления, систем связи, оповещения и сил Службы к реагированию и действиям в ЧС;

4. Сбор, обработка, обмен и предоставление информации медико-санитарного характера в области защиты населения и территорий в условиях ЧС;

5. Участие в осуществлении государственной экспертизы, надзора и контроля в области защиты населения и территорий в условиях ЧС;

6. Создание и рациональное использование резервов финансовых, медицинских и материально-технических ресурсов для обеспечения работы Службы;

7. Участие в разработке и осуществлении мер по социальной защите населения, проведение гуманитарных акций, обеспечение условий для реализации гражданами своих прав и обязанностей в области защиты от ЧС;

8. Разработка и постоянное совершенствование системы медицинского обеспечения населения при возникновении ЧС;

9. Прогнозирование и оценка медико-санитарных последствий ЧС;

10. Участие в подготовке населения и спасателей к оказанию первой помощи в ЧС;

11. Международное сотрудничество в области МК;

12. Методическое руководство системой подготовки и повышения квалификации, а также аттестацией специалистов Службы;

13. Научно - исследовательская работа по развитию и совершенствованию структуры и деятельности Службы.

Основные принципы организации и функционирования ВСМК:

1. Государственный и приоритетный характер службы.

Это обеспечивается постановлениями Правительства РФ. Среди других служб, наряду со спасательными службами, она имеет приоритетный характер в обеспечении постоянной готовности сил и средств, их мобильности.

2. Территориально-производственный принцип .

К ним относятся учреждения и формирования, которые предназначены для участия в ликвидации медико-санитарных последствий ЧС.

Учреждениями ВСМК - являются центры медицины катастроф, больницы, базы снабжения. Они выполняют штатные задачи в местах постоянной дислокации. На их базе создаются формирования.

Формирования ВСМК -это подвижные госпитали, отряды, бригады, группы. Создаются в соответствии с утвержденными штатами из персонала лечебно-профилактических, санитарно - профилактических, медицинских образовательных и научно-исследовательских учреждений, для решения возлагаемых на СМК задач и обеспечиваются имуществом по специальным табелям.

Обеспечение их готовности к работе, возлагается на руководителей соответствующих учреждений. При возникновении ЧС они поступают в оперативное управление органов управления Службысоответствующего уровня.

Формирования предназначены для работы в районах ЧС. Могут работать как самостоятельно, так и в составе других формирований и учреждений, участвующих в ликвидации медико-санитарных последствий ЧС.

К средствам службы относится любое имущество (медицинское, санитарно-хозяйственное, специальное) необходимое для деятельности службы и санитарно-транспортная техника.

Организация ВСМК на различных уровнях представлена:

- Постоянно действующим органом управления, выполняющим одновременно функции органа повседневного управления, - штабом Службы.

· Силами и средствами ФГУ ВЦМК «Защита» и других ФГУ находящихся в ведении МЗ; ФМБА; Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека; РАМН, с входящими в их состав формированиями, предназначенными и выделяемыми (привлекаемыми) для ликвидации медико-санитарных последствий ЧС.

· Силами и средствами формирований и учреждений СМК МО РФ.

· Силами и средствами формирований и учреждений МЧС, предназначенными и выделяемыми (привлекаемыми) для ликвидации медико-санитарных последствий ЧС.

· Силами и средствами формирований и учреждений МВД и иных ФОИВ.

· Силами и средствами формирований и учреждений ОАО «РЖД», а также формирований других организаций, в полномочия которых входит ликвидация медико-санитарных последствий ЧС.

- Органами повседневного управления. Такими органами являются межрегиональные ЦМК, действующие на безе ТЦМК, в гг. Екатеринбург, Нальчик, Нижний Новгород, Новосибирск, Ростов на Дону, Санкт – Петербург, Хабаровск, Москва.

- Силами и средствами формирований и учреждений федерального уровня, расположенных на территории соответствующего федерального округа.

- Координационным органом - КЧС и ПБ ОИВ субъекта РФ;

- Постоянно действующим органом управления - ОИВ субъекта РФ в области здравоохранения (Департамент здравоохранения).

- Силами и средствами – формирования, предназначенные и выделяемые (привлекаемые) для ликвидации медико-санитарных последствий ЧС ТЦМК и иных ГУЗ субъектов РФ, также силами и средствами формирований и учреждений федерального уровня, расположенных на территории соответствующих субъектов РФ.

- Координационным органом - КЧС и ПБ органа местного самоуправления;

- Постоянно действующим органом управления, выполняющим одновременно функции органа повседневного управления, органом местного самоуправления, уполномоченным осуществлять управление в сфере здравоохранения.

- Силами и средствами Муниципальных учреждений здравоохранении (МУЗ), включая Станций скорой медицинской помощи, а также силами и средствами Федеральных государственных учреждений (ФГУ), находящихся в ведении ФМБА, Министерства обороны РФ, при отсутствии на территории отдельных муниципальных образований МУЗ.

- Постоянно действующим органом управления, выполняющим одновременно функции органа повседневного управления, должностным лицом, уполномоченным осуществлять МСО объекта (организации) при ЧС.

- Силами и средствами соответствующих нештатных формирований при объекте (организации), предназначенные и выделяемые (привлекаемые) для ликвидации медико-санитарных последствий ЧС.

К ПОДВИЖНЫМ СИЛАМСЛУЖБЫ ОТНОСЯТСЯ ФОРМИРОВАНИЯ. Формирования подразделяются на:

1. Штатные формирования, которые создаются на клинической базе ЦМК и финансируются за счет СМК. К ним относятся полевые госпиталя, отряды, БСМП ПГ которые предназначенные для оперативного выдвижения в зону ЧС, оказания медпомощи пострадавшему населению в ЧС.

2. Нештатные формирования (бригады, группы). Создаются по заданию органов управления на базе: медицинских образовательных, ЛПУ, НИИ, санитарно-профилактических учреждений.

Профиль, количество, сроки готовности нештатных формирований, определяются исходя из возможной медико-санитарной обстановки при ЧС.

Обеспечение готовности нештатных формирований к работе возлагается на руководителя учреждения-формирователя. При возникновении ЧС они поступают в оперативное подчинение органов управления Службы соответствующего уровня.

— полевой многопрофильный госпиталь (ПМГ). Создан на клинической базе ВЦМК «Защита». Предназначен для оперативного выдвижения в район ЧС, приема пораженных, их сортировки, оказания квалифицированной с элементами специализированной медицинской помощи пострадавшим до 250 чел. в сутки, подготовки их к эвакуации, временной госпитализации нетранспортабельных (150 мест), а также амбулаторной помощи населению. Автономность работы 15 суток.

1. Из постоянной (штатной) части. Это управление госпиталя и различного рода отделения: приемно-диагностическое, хирургическое, госпитальное, анестезиологическое и др. и два кабинета: детоксикационный (гемодиализный) и гипербарической оксигенации.

2. Переменной (нештатной) части. Это бригады специализированной медицинской помощи. Они используются в соответствии с характером ЧС и преобладанием среди пораженных той или иной патологии. Всего имеется 17 типов бригад (хирургическая детская, травматологическая, нейрохирургическая, ожоговая, офтальмологическая, реанимационная, терапевтическая, психиатрическая, инфекционная, радиологическая, токсикологическая и др.).

Для повышения мобильности госпиталя в составе переменной части имеется дежурная бригада экстренного реагирования (ДБЭР).

В зависимости от реальной обстановки в районе ЧС, ПМГ во время ликвидации медико-санитарных последствий ЧС способен выдвигаться в район ЧС как частью сил (отдельная бригада, отделение и т.д.), так и в полном составе, развертываясь для работы по типу многопрофильного лечебно-диагностического учреждения.

В зависимости от характера ЧС госпиталь развертывается как хирургический, токсикологический, радиологический, терапевтический, педиатрический и т.д.

Общая численность персонала ПМГ составляет 205 чел., из которых 127 штатных и 78 нештатных работников. В число штатных сотрудников входят 74 врача.

— полевые госпитали (ПГ), создаются на базе некоторых ЦМК и предназначены для оперативного выдвижения в район ЧС и оказания квалифицированной с элементами специализированной медицинской помощи пораженным в очаге (на границе очага), их временной госпитализации и подготовки к дальнейшей эвакуации. Эти госпиталя изначально создаются под определенную структуру санитарных потерь. Орг. структура их будет рассмотрена в следующей теме (ГОЗ).

— Бригады специализированной медицинской помощи постоянной готовности (БСМП ПГ). Онипредназначены для оказания квалифицированной, специализированной медицинской помощи и мед сортировки пораженных, для усиления лечебных учреждений (отделений), развертывания профильных отделений в больницах которым эти бригады приданы, а так же для перепрофилизации коечной емкости стационаров по своему профилю.

Хирургический профиль (травматологические, хирургические, нейрохирургические, ожоговые, трансфузиологические и другие).

Терапевтический профиль (токсико-терапевтические, радиолого-терапевтические, психотерапевтические, инфекционные и другие).

Всего создано 21 тип специализированных бригад.

Создаются на базе городских, районных, участковых больниц, поликлинических учреждений и здравпунктов из сотрудников этих учреждений в соответствии с «план – заданием» на ЧС. Время готовности этих формирований к реагированию зависит от предназначения и мощности и может составлять от 3 до 12 и более часов.

- БСМП. Профиль и возлагаемые задачи этих бригад аналогичен БСМП ПГ. Срок выезда от момента получения распоряжения не позднее 6 часов.

- Бригады доврачебной помощи (БДП) – предназначены для оказания доврачебной помощи (50 пораженным за 6 часов), участия в мед сортировке пораженных, подготовки пораженных к дальнейшей эвакуации. Состав: фельдшер, 1-2 медсестры, водитель- санитар.

- Врачебно-сестринские бригады (ВСБ) — предназначены для работы в очаге (на границе очага), оказывают доврачебную и первую врачебную помощь (50 пораженным за 6 часов), проводят мед сортировку и готовят пораженных к дальнейшей эвакуации. Состав бригады: Врач, ст. медсестра, 2-е медсестры, санитар, водитель. Всего 6 человек; Время выдвижения в очаг поражения составляет не более 3 часов.

- Медицинские отряды – работают в местах массового сбора пораженных, развертывают пункт медицинской помощи (ПМП), который предназначен для приема пораженных, их сортировки, оказания доврачебной и первой врачебной помощи, подготовки пораженных и больных к дальнейшей эвакуации. Состоит из 2-5 ВСБ и 3-5 БДП, объединенные единым руководством.

- Бригады скорой медицинской помощи. Им принадлежит особое место в составе сил СМК. Они наиболее мобильны из всех формирований СМК, готовы в кротчайший срок убыть в зону ЧС.

Станции (подстанции) скорой медицинской помощи (ССМП) в своем составе имеют следующие виды бригад:

а) фельдшерские – состав бригады: фельдшер (медсестра), санитар и водитель - всего 3 чел. На оснащении бригада имеет специальные укладки. За 12 ч работы в ЧС бригада может обслужить до 50 пораженных. Основными задачами бригады являются: оказание доврачебной медицинской помощи и мед обеспечение эвакуации пораженных.

б) врачебные – состав бригады: врач, фельдшер (медсестра), водитель - всего 3 чел. На оснащении бригада имеет специальная укладка. За 12 ч. работы в ЧС бригада может обслужить 50 пораженных. Задачи бригады: мед сортировка, оказание первой врачебной помощи и эвакуация по назначению.

в) специализированные (интенсивной терапии, токсико-терапевтические, радиологические, психиатрические, педиатрические и др.) Предназначены для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи. Возможности бригад оцениваются оказанием помощи 20 чел. за сутки. Состав бригады врач + 2 медсестры + водитель.

Все бригады ССМП на случай ЧСимеет специальные медицинские укладки.

Постоянно действующие – это Главное военно-медицинское управление (ГВМУ) МО, мед управления видов, родов войск, военных округов, а также главных и центральных управлений МО РФ

Органы повседневного управления - это оперативный дежурный ГВМУ или мед управления.

Временно создаваемые на период ликвидации последствий ЧС – оперативные группы.

Управление СМК – это целенаправленная деятельность начальников, руководителей, органов управления Службы по поддержанию в постоянной готовности сил и средств службы, подготовке их к мед обеспечению населения при ЧС и руководстве ими при выполнении поставленных задач во время ликвидации медико-санитарных последствий ЧС.

Управление службой строится на следующих принципах:

- Единоначалие и централизация управления с представлением подчиненным инициативы в определении способов выполнения поставленных им задач.

- Умение анализировать обстановку, делать правильные выводы, предвидеть ход событий.

- Оперативность, творчество и высокая организованность в работе.

- Твердость и настойчивость в проведении принятых решений и планов.

- Личная ответственность руководителя СМК за принимаемые решения и результаты выполнения поставленных им задач.

Управление включает в себя следующие операции:

- непрерывный сбор, изучение, обобщение и анализ данных обстановки;

- принятие (уточнение) решения и планирование;

- доведение задач до подчиненных (уточнение задач подчиненным);

- организацию выполнения запланированных (намеченных) мероприятий;

- организацию и поддержание взаимодействия;

- организацию (восстановление) системы управления, в том числе связи;

- контроль за выполнением запланированных мероприятий и оказание помощи объектам управления.

К управлению предъявляются следующие требования:

Начальником СМК МЗ России является Министр здравоохранения РФ. Непосредственное руководство службой осуществляет его первый заместитель.

Начальником СМК на межрегиональном уровне является представитель Министра здравоохранения в федеральном округе.

Начальниками СМК на региональном и муниципальном уровнях являются руководители органов управления здравоохранением соответствующих органов исполнительной власти, а на объектовом - руководители объектовых учреждений здравоохранения.

Проведение мероприятий по ликвидации последствий ЧС осуществляется в соответствии с планом медико-санитарного обеспечения населения при ЧС, который разрабатывается соответствующими ЦМК (штабом службы), согласовывается с МЧС и утверждается руководителем Службы.

План оформляется письменно с приложением необходимых карт, схем, расчетных таблиц (комплект формализованных документов) с использованием условных обозначений и знаков.

1. Медико-тактическую характеристику (МТХ) данной территории (объекта) с учетом вероятных ЧС.

3. Календарный план перевода СМК в различные режимы готовности.

4. Частные планы медико-санитарного обеспечения при ликвидации медико-санитарных последствий наиболее вероятных ЧС.

В интересах комплексного использования всех сил и средств ВСМК на СМК Минздрава возлагается руководящая роль. На период ликвидации медико-санитарных последствий ЧС в ее оперативное подчинение передаются силы и средства СМК Минобороны России, учреждения и формирования, участвующие в ликвидации последствий ЧС МВД, РЖД, Госсанэпиднадзора России, других министерств и ведомств.

Управление ведется с основных и запасных пунктов управления, последние могут быть подвижными и размещаться на автомобильном, железнодорожном, воздушном и водном транспорте.

При ликвидации медико-санитарных последствий ЧС СМК приходится взаимодействовать с другими службами, в том числе и с медицинскими службами некоторых министерств и ведомств.

Взаимодействие – это согласование совместных действий по целям, задачам, месту, времени и объему выполняемых задач службы МК МЗ с органами управления, медицинскими силами и средствами других министерств и ведомств, службами РСЧС участвующими в ликвидации ЧС

Взаимодействие отражается в плане медико-санитарного обеспечения населения при ЧС или создается отдельный план взаимодействия.

В отдельных формированиях и учреждениях ВСМК разрабатываются таблицы взаимодействия. Выписки из плана взаимодействия доводятся до всех участников взаимодействия.

Гражданская Оборона Здравоохранения (ГОЗ) является неотъемлемой частью ГО, специальной организацией в системе здравоохранения, которая предназначена для медицинского обеспечения населения в военное время, а также при ликвидации последствий ЧС природного и техногенного характера.

На ГОЗ возложена одна из главных задач ГО - спасение жизни пострадавших во время ведения военных действии и ЧС, возвращение пострадавших людей к труду, уменьшение инвалидности среди них. Для того чтобы выполнить возложенные задачи, ГОЗ должна планировать мероприятия по медицинскому обеспечению населения, создавать нештатные спасательные формирования, проводить мероприятия по повышению устойчивости работы своих учреждений в военное время.

1. ГОЗ организуется на базе существующих органов управления и учреждений здравоохранения по территориально-производственному принципу.

2. ГОЗ создает формирования способные работать в любом очаге поражения без существенной перестройки (принцип универсализма).

3. Каждое формирование, учреждение предназначено для выполнения определенного, свойственного ему перечня мероприятий или функций в системе ГОЗ (принцип основного функционального предназначения).

4. Для оказания первой помощи пораженным и больным привлекается само население, путем обучения населения правилам и способам оказания первой помощи.

Они создаются при начальниках ГОЗ для повседневного руководства силами и средствами службы.

Предназначены для участия в розыске, выносе и вывозе пораженных из очага поражения, участия в погрузке пораженных на транспорт, оказания первой помощи.

Штат СД: командир дружины, связной (он же завхоз) и 5 звеньев по 4 человека; во главе каждого из них стоит командир звена, назначаемый из его состава. Всего в СД - 23 человека.

Если СД работает в составе другого формирования, то грузовой автомобиль с водителем ее не придаваться.

СД оснащаются по единым табелям. Сумки медицинские, носилки, лямки, СИЗ, фляги с водой, нарукавные повязки, единая форма одежды, за счет предприятий, учреждений, на базе которых они создаются.

За 1 час работы СД может оказать помощь до 50 пораженных (в ядерном очаге) или до 40 в химическом очаге. В очаге бак заражения за дружиной закрепляется 1500 человек населения для наблюдения.

СД предназначены для самостоятельной работы в очагах поражения, а также в составе формирований и учреждений ГОЗ и формирований ГО общего назначения (сводный отряд, спасательный отряд).

Ответственность за экипировку и оснащение объектовых медицинские формирования несут руководители организаций, где они создаются.

Развертывается вблизи очага химического поражения в составе: приемно-эвакуационного отделения, двух терапевтических, психоневрологического отд. и других лечебно-диагностических и вспомогательных отд., имеет палаточный фонд.

Организационно состоит из: Управления, приемно-диагностического, 2-х лечебных, обмывочно-дезинфекционного отд, лаборатории (клинико-диагностическая и бактериологическая), аптеки, вспомогательных отделений.

Основными подразделениями госпиталя являются: приемно-эвакуационное, три хирургических отделения, рентгенологический и физиотерапевтический кабинеты.

В составе первого хирургического отделения развертывается операционно-перевязочный блок, реанимационная палата и палата интенсивной терапии. В составе других хирургических отделений развертываются палаты интенсивной терапии. Кроме этого развертывается морг и другие вспомогательные отделения.

Изучение истории различных природных катастроф и войн, происходивших как в далеком прошлом, так и в настоящий период, показывает, что в ЧС часто возникают эпидемии или резко повышается уровень инфекционной заболеваемости среди пострадавшего населения.

При нарушении экологических систем возможно «оживление» природных очагов особо опасных инфекций (туляремии, чумы, сибирской язвы и др.) и их распространение.

Наличие биологического оружия дает основание предположить возможность использования его в войне, а также вероятность рассеивания биологических средств в виде аэрозоля в мирное время.

Организация и проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий наряду с лечебно - эвакуационными мероприятиями в общей системе ликвидации медико-санитарных последствий ЧС имеет важное значение в сохранении жизни, здоровья и трудоспособности населения, пострадавшего при ЧС и в ходе ведения боевых действий.

От полноты обеспеченности мед учреждений и формирований мед имуществом во многом будет зависеть своевременность и эффективность оказания медпомощи пораженным.

При организации снабжения мед имуществом в ЧС необходимо учитывать что:

1. В очагах поражения возникает необходимость оказания медпомощи большому количеству пораженных (б), причем в короткие сроки, что требует большого количества мед имущества.

2. Снабжение мед имуществом будет проходить на фоне выхода из строя части производственных мощностей фармацевтической промышленности.

3. Возможна утрата или гибель части мед имущества в очагах разрушения, что значительно может осложнить работу по оказанию медпомощи пораженным.

Поэтому вопросы мед снабжения являются предметом постоянного внимания органов мед снабжения и всех категорий руководства СМК и ГОЗ.

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: