Удержание внимание пациента на проблеме

Важной и часто трудной задачей психотерапевта является удержание внимание пациента на обсуждаемой проблеме. Многие врачи считают, что перескакивание пациента с одной темы на другую является признаком патологического сопротивления. Хотя иногда это действительно так, все же более вероятно, что пациенты демонстрируют нормальное социальное поведение. Чтобы уяснить этот момент для себя, понаблюдайте за обычным разговором между людьми и обратите внимание, как много тем было обсуждено за двадцать минут разговора. Однако во время лечебного сеанса не следует позволять пациентам отвлекаться.

Пациенту будет легче сконцентрироваться, если психотерапевт не станет обсуждать на одном сеансе слишком много проблем. Лучше сосредоточиться на одной проблеме и всесторонне обсудить ее и только после этого переходить к другим вопросам.

Преимущества целенаправленного обсуждения проблем очевидны. Если у пациента есть склонность к не очень стройному мышлению, то врачу не следует своими действиями поощрять расплывчатость речи пациента, наоборот, следует помочь ему осознать эту нежелательную тенденцию. Высказывайте свои замечания и возражения искренне и с эмпатией, например:

В: Джейн, я в затруднении. Вы начали наш разговор с рассказа о X, а сейчас Вы переключились на Y. Какова связь между ними? (или: Какую из этих проблем Вы хотите обсудить?)

Умение сосредоточить внимание пациента на обсуждаемой проблеме в течение достаточного промежутка времени является важной предпосылкой успешной психотерапии. Если этот навык у врача развит недостаточно или отсутствует, то ему, возможно, придется начать с «тренинга внимания». Эта проблема имеет сходство с лечением детей, страдающих гиперкинезом; до тех пор, пока вы не научите ребенка сосредотачиваться на задании, он ничего не сможет сделать. Как предварительные упражнения полезны следующие приемы:

1. Вы можете прослушивать записи ваших лечебных сеансов и совершенствовать навыки распознавания речевых соскальзываний.

2. Пациенты могут делать то же самое, что поможет им лучше ориентироваться в проблемном поведении.

3. Вы можете жестко структурировать разговор с пациентом, ограничивая рамки дискуссии всего несколькими вопросами.

4. Можно использовать процедуру прямого переучивания, включающей вознаграждение за последовательный рассказ и наказания за перескакивания с одной темы на другую. Например, вы можете сказать пациенту: «Вы хорошо изложили свою проблему! Это очень важно для нашей лечебной работы, что Вы говорили четко и не отвлекались на другие проблемы». Или, с другой стороны, вы можете отметить: «Видите ли, Вы потеряли нить рассказа и я действительно запутался. Объясните мне еще раз!» Как и в тренинге поведения, мы советуем больше внимания уделять положительному подкреплению. Выполнять эти приемы не совсем просто, психотерапевту важно уметь наблюдать за собой и быть бдительным.

А теперь предположим, что пациент явно хочет весь сеанс посвятить одной теме, которая, по вашему мнению, только уводит от главного и не является столь же важной, как другой нерешенный вопрос. Что вы будете делать? Прежде всего вы можете постараться переориентировать пациента, вы ведь лучше разбираетесь в РЭПТ. Как можно направить дискуссию в нужное русло? Один из приемов состоит в том, что вы напоминаете пациенту задачи сеанса и используете принцип Примака, т.е. более вероятным поведением подкрепляете менее вероятное. Например:

В: Джим, я не возражаю чтобы Вы рассказали о пломбировке канала зубов в конце сеанса; мы сэкономим для этого время. Но сначала я считаю более важным обсудить ваши семейные дела.

Если пациент хочет рассказать о чем-то второстепенном, то можно и по-другому четко ограничить его во времени:

В: Джим, я понимаю, что трудности пломбировки канала зубов для Вас представляются важными. Давайте сделаем так: первые пять минут мы будем обсуждать ваши проблемы с зубами, а затем в течение оставшихся сорока минут мы будем обсуждать ваши семейные дела.

Вы можете также спросить пациента о его отношении к вашему предложению. Если он рассердился, спросите, не часто ли он сердится в сходных ситуациях, это обстоятельство может иметь прямое отношение к его основным проблемам.

Если вы чувствуете, что пациент использует новую тему как отвлекающий маневр, то можно сказать следующее:

Можно спросить более прямо, как новая тема увязывается с той, которую он избегает:

В: Джим, какое отношение имеют зубы к вашим семейным проблемам?

В конце концов у вас может возникнуть желание поделиться своим мнением о поведении пациента:

В: Джим, мне кажется, что каждый раз Вы приходите на сеанс с такими темами, которые только сбивают нас с пути, они отвлекают нас от обсуждения действительно серьезной проблемы — вашего брака! Возможно, Вы просто избегаете обсуждения этой проблемы. Что, по вашему мнению, могло бы Вас пугать?

Если пациент обнаруживает стойкую тенденцию к многословности, непоследовательности или к уходу от вопросов психотерапевта, то могут потребоваться жесткие меры. Вы можете, например, остановить пациента с помощью твердой фразы: «Стоп, одну минуту!» Сталкиваясь с трудными в общении пациентами врач может временно прибегнуть к вопросам, предполагающим односложные («да», «нет») ответы. Если Вы заметили, что потеряли нить беседы и разговор с пациентом ушел далеко в сторону, то попробуйте остановиться и задать себе два основных вопроса:

Как в нескольких предложениях изложить главную проблему пациента? Каковы его наиболее существенные иВ?

Есть еще один прием, позволяющий удерживать пациента в рамках обсуждаемого вопроса: чаще просите пациента привести конкретный пример обсуждаемой проблемы.

Терапия, как и обучение, часто должна быть слегка избыточной. Мы советуем не один раз проработать с пациентом принципы РЭПТ, даже если вам начнет казаться, что вы напоминаете старую заезженную пластинку. В философии РЭПТ имеются некоторые тонкие нюансы, которые могут вызывать затруднения у пациентов; поэтому повторение является важным обучающим приемом. Следует помнить, что вы помогаете пациенту сформировать новые навыки, такие как распознавание ключевых фраз, исследование своего внутреннего диалога и без частых повторений эти навыки приобрести сложно. Возможно вы не захотите повторять одни и те же вещи вновь и вновь, особенно на стадии дискуссии. Интересно проследить, как удается доктору Эллису в течение многих лет сообщать одну и ту же информацию большому числу пациентов. Слушая Эллиса, мы получаем ответ на этот вопрос; с помощью исключительного богатства оттенков голоса и интонаций ему удается поддерживать заинтересованное внимание пациентов в течение всего сеанса. Во время дискуссии (как изложено в главах 6 и 7) вы можете разнообразить средства речевой выразительности, хотя при этом вы в основном учите пациентов умению задавать себе одни и те же вопросы (например: «Где факты?», «Почему это ужасно?» или «Кто сказал, что Вы должны…?»).

Часто психотерапевту требуется умение приспособиться к языку пациентов, поскольку стиль их речи сильно различается по степени изощренности. Рассмотрим случай студентки-второкурсницы университета, озабоченной проблемой общения в университетском женском клубе. Она жалуется на стеснительность, объясняя, например, что она боится подойти к модно одетым девушкам, кто выглядит старше ее, и самой начать разговор. Создается ощущение, что она ранжирует людей и считает, что сама она в этом ряду находится в самом низу. Ее философская позиция «одни люди лучше других» выражается ее верованиями, такими как: «Я должна быть такой же хорошей, как они! Если они не примут меня в свою компанию, это будет доказывать, что я хуже, и это было бы ужасно!» С такими пациентами часто не имеет большого смысла начинать лечебную работу с обсуждения «иррациональных верований» или «философских принципов». Вы сможете быстрее помочь, если выберите более прямой подход. Первый вопрос может быть примерно таким: «Как по вашему мнению окружающие отнеслись бы к вашему вступлению в этот клуб?»

Начинающие психотерапевты часто спрашивают, обязательно ли им следует использовать лексику Эллиса (например, «должен», «обязан», «ужасно» и т.д.). Сам Эллис отмечает, что пациенты выражают свои иррациональные верования свои собственным языком. Подростки нечасто называют тех, кто мешает им спокойно жить, «дерьмом» или «ублюдком», но охотно употребляют такие слова, как «зануда» или «осел». Однако слова эти означают примерно одно и то же.

Взрослые тоже могут использовать свой специфический язык для выражения иррациональных взглядов. Не дожидайтесь когда пациент скажет: «Это ужасно»; возможно он уже много раз сказал это своими словами (например: «О боже!», «Это тупик», «Случилось самое худшее», «Это провал» и др.). Поэтому предпочтительнее пользоваться языком пациента всегда, когда это возможно. В этом практическом правиле есть одно исключение: если пациент читал книги по РЭПТ и пользуется ее терминологией, врачу остается только последовать примеру пациента.

Другим аспектом стиля речи, где психотерапевту следует проявлять гибкость, является «оживленное использование непристойностей» (фраза Эллиса). Многие специалисты по РЭПТ следуют этому совету Эллиса. Мы заметили, что опытных психотерапевтов можно отличить от начинающих по более свободному употреблению неприличных слов. Не составляет труда заметить, что пациент занимается самоочернительством, если использует по отношению к себе такие слова, как «дерьмо», «мразь», «паскуда», «сука» и т.д.; психотерапевт может возразить, задав вопрос, каким образом плохой поступок пациента превращает его в «дерьмо». Вы сами знаете какие слова можно услышать.

Хотя Эллиса часто критиковали за использование непристойных слов, он неоднократно приводил аргументы в пользу такого поведения. Эллис полагает, что люди обычно драматизируют ситуацию, касающуюся употребления мата, даже если они редко в разговоре употребляют такие слова. Иногда даже самые сдержанные и благопристойные пациенты обнаруживают, что их житейские неурядицы лучше всего описать словами из трех-пяти букв и им подобными. Эти выражения часто могут помочь пациентам стать менее застенчивыми и более настойчивыми.

Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычислить, когда этот...

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: