Культя отростка перевязывается, а затем погружается кисетным швом и z- образными швами.

Культя отростка перевязывается, а затем погружается кисетным швом и z- образными швами.

При простом (катаральном) аппендиците, независимо от наличия выпота, показана дополнительная ревизия: осматривается дистальный отдел подвздошной кишки на предмет воспаления Меккелева дивертикула или мезаденита.

При вторичном (поверхностном) аппендиците вначале санируется основной (первичный) патологический процесс, а затем осуществляется аппендэктомия.

При геморрагическом выпоте обязательно выполняется ревизия органов малого таза. При выявленной гинекологической патологии и отсутствии данных за патологию червеобразного отростка аппендэктомия не показана.

В зависимости от интраоперационной ситуации аппендэктомия выполняется антеградно или ретроградно. Брыжейка отростка перевязывается или прошивается рассасывающимся материалом с последующим пересечением.(?)

Культя отростка перевязывается, отсекается, обрабатывается йодом, затем погружается кисетным и z-образным швами. При наличии выпота в брюшной полости обязательно оставление дренажной трубки в полости малого таза.

При обнаружении рыхлого аппендикулярного инфильтрата выполняется аппендэктомия с санацией и дренированием подвздошной ямки.

При плотном аппендикулярном инфильтрате, выявленном во время операции, аппендэктомия недопустима. В брюшную полость вводят 3-4 изолирующих тампона.

При сформированном периаппендикулярном абсцессе производят из местного доступа под наркозом вскрытие гнойника, и его полость дренируется двухпросветной трубкой и изолирующими тампонами. При наличии секвестрированных участков отростка и/или брыжейки производится их удаление. Рекомендуется дальнейшее лечение проводить под контролем УЗИ.

Червеобразный отросток и другие удаленные ткани направляются на гистологическое исследование. Выпот и содержимое абсцессов направляется на бактериологические посевы для идентификации микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

Во всех случаях, альтернативным методом может служить лапароскопическое вмешательство. Видеолапароскопическая аппендэктомия не имеет значительных преимуществ перед традиционным способом. Однако, выполненная с диагностической целью видеолапароскопия может перейти в лечебное пособие в случае неосложненного острого аппендицита. Противопоказанием для лапароскопической аппендэктомии является распространенный перитонит, аппендикулярный инфильтрат. Допустимо сочетание хирургического и лапароскопического вмешательства при деструктивных формах аппендицита, осложненных диффузным или разлитым перитонитом. При этом, выполняется традиционная аппендэктомия из разреза по Волковичу-Дьяконову и лапароскопическая санация брюшной полости физиологическим раствором с добавлением антисептиков. При необходимости выполняются санационные релапароскопии.

Антибактериальная терапия начинается во время операции и продолжается в послеоперационном периоде.

При простом и неосложненном флегмонозном аппендиците достаточно однократного интраоперационного внутривенного введения антибиотика.

При распространенных формах перитонита аппендикулярного генеза антибактериальная терапия начинается в процессе предоперационной подготовки, продолжается во время операции и в послеоперационном периоде. Целесообразно назначать комбинацию из цефалоспаринов III поколения + аминогликозиды + метронидозол.

Контрольные анализы крови и мочи назначаются через сутки после операции и перед выпиской.

Снятие швов производится на 7-8 сутки после операции, за день до выписки больного из стационара. При произведенной лапаротомии швы снимаются на 10-12 день после операции.

Оперативное лечение производится больным, у которых невозможно достичь надежного гемостаза с помощью нехирургических методов, включая лечебную эндоскопию.

Оперативное лечение (хирургическая тактика и выбор операции). Кровотечения неязвенной природы, довольно редко являются показанием к неотложной операции. Однако, при неэффективности консервативного лечения, включая эндоскопические методы гемостаза, показано оперативное вмешательство как последнее средство остановки кровотечения, будь то из острой язвы (гастротомия и прошивание источника кровотечения), из разрывов слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода (гастротомия и ушивание разрывов) или из распадающейся опухоли желудка (по возможности - резекция желудка).

Экстренную операцию необходимо выполнять у больных с массивным, профузным продолжающимся желудочно-кишечным кровотечением, для которых консервативные мероприятия, включая эндоскопические методы, оказались безуспешными или неэффективными, а также у больных с рецидивом кровотечения в клинике.

Критериями прогноза рецидива кровотечения являются:

а) выраженная интенсивность кровопотери, определяемая при поступлении больного в стационар, по продолжительности кровотечения и лабораторным показателям крови;

б) большие размеры каллезного язвенного дефекта: в желудке - 3,5 см и более в 12-перстной кишке - 2 см и более;

в) наличие тромбированных сосудов в дне язвы при состоявшемся кровотечении.

Интенсивная терапия при подготовке к экстренному хирургическому вмешательству резко ограничена во времени, носит характер форсированной и зачастую проводится прямо на операционном столе, непосредственно переходя в элемент анестезиологического пособия. Ее основная цель состоит в поддержании и попытке стабилизации функций основных систем организма до начала и в процессе оперативного вмешательства.

Срочную операцию необходимо выполнять больным с язвенным гастродуоденальным кровотечением, которым выполнена неоперативная (эндоскопическая) остановка кровотечения, но она недостаточно надежна, и по клинико-эндоскопическим критериям имеются указания на высокий риск рецидива кровотечения. Больным этой группы оперативное вмешательство производят в течение 12-24 часов - периода времени, необходимого для предоперационной подготовки.

Выбор метода операции определяется клинической ситуацией, степенью операционного риска и личным опытом хирурга. При дуоденальных язвах у больных с высокой степенью операционного риска показана операция прошивания кровоточащего сосуда язвы (или ее иссечение) с пилоропластикой и стволовой ваготомией. Допустима антрумэктомия с селективной ваготомией при этой же локализации язвы у больных со сравнительно малой степенью операционного риска (молодой возраст, небольшая или средняя степень кровопотери). Отрицательной стороной этой операции является ее большая техническая сложность и опасность развития осложнений; однако она обеспечивает больший радикализм в отношении излечения от язвенной болезни и остановки кровотечения.

При язве тела желудка показана дистальная резекция желудка с удалением источника кровотечения. У больных с крайне высокой степенью операционного риска может быть выполнена гастротомия и прошивание кровоточащего сосуда.

Больные с остановившимся кровотечением из язвы и невысоким риском рецидива кровотечения должны быть оперированы в плановом порядке после полного восстановления гомеостаза и детального обследования. Вопрос о выборе метода операции решается так же, как и у больных с хроническими язвами.

Особенности ведения ближайшего послеоперационного периода и послеоперационные осложнения зависят от тяжести состояния больных, а также от характера произведенного оперативного вмешательства: резекция желудка (антрумэктомия) с восстановлением непрерывности пищеварительного тракта одним из видов желудочно-кишечного анастомоза или органосохраняющие операции (остановка кровотечения с ваготомией и дренированием желудка). После прошивания кровоточащей язвы без выполнения ваготомии или с ней, в ближайшем послеоперационном периоде назначается курс противоязвенной терапии, включающий в себя ингибиторы протонной помпы, либо последнее поколение Н2-блокаторов, а также комплекс антихеликобактерной терапии. После органосберегающих операций с ваготомией особенностью послеоперационного периода является необходимость профилактики моторно-эвакуаторных расстройств оперированного желудка (препараты группы прокинетиков). После выписки из стационара пациенты должны быть непременно переданы терапевту-гастроэнтерологу.

Каждый приступ острого холецистита, вне зависимости от длительности страдания желчнокаменной болезнью, следует расценивать как острый холецистит.

Холедохотомия, выполненная при наличии гнойного холангита при случаях возможно применение верхне-срединного доступа. В острой стадии операции с использованием миниинвазивных технологий могут применяться только в условиях специализированных отделений или бригадой хирургов, владеющих этими методами.

Оперативные вмешательства на желчном пузыре и сохраненной проходимости большого дуоденального сосочка, завершаются дренированием по Керу (Т-образным дренажем). Холедохотомия, выполненная при холедохолитиазе без признаков холангита может завершаться: а) дренированием нипельным катетером через культю пузырного протока (после удаления одиночных камней и при полной проходимости пузырного протока); б) дренированием по Керу (после удаления множественных мелких камней и при сохраненной проходимости большого дуоденального сосочка); в) наложением билиодигестивного анастомоза (после удаления камней из расширенного холедоха при стенозе его дистальной части).

Холецистэктомию выполняют под эндотрахеальным наркозом. Плановая холецистэктомия может выполняться видеолапароскопическим способом, из минидоступа по М.И.Прудкову и из традиционного "открытого" доступа в правом подреберье. В отдельных случаях возможно применение верхне-срединного доступа. В острой стадии операции с использованием миниинвазивных технологий могут применяться только в условиях специализированных отделений или бригадой хирургов, владеющих этими методами.

Оперативные вмешательства на желчном пузыре и желчных протоках заканчиваются дренированием подпеченочного пространства трубчатым дренажем диаметром 4-8 мм (желательно двухпросветным). Дренаж, при отсутствии желчеистечения, удаляется на 2-3 сутки. Дренаж из общего желчного протока удаляется на 17-21 сутки после рентгенологического контроля.

Введение тампонов показано только при продолжающемся капиллярном кровотечении из ложа желчного пузыря или с целью ограничения перипузырного абсцесса от свободной брюшной полости.

Острый панкреатит - острое хирургическое заболевание, в основе которого лежит первичный асептический некроз ткани поджелудочной железы, вызывающий системную и местную ответную воспалительную реакцию, проявляющуюся синдромом эндогенной интоксикации, преобладающим в начале заболевания, и формированием асептических или инфицированных очагов деструкции в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке в поздней фазе заболевания.

Классификация. Международная классификация (Атланта, 1992 г.) основана на выделении внутрибрюшных и системных осложнений острого панкреатита с учетом его степени тяжести и фазового развития воспалительного и деструктивного процесса с оценкой масштаба и характера поражения поджелудочной железы, забрюшинного пространства и брюшной полости.

Основными этиологическими формами острого панкреатита являются алкогольный (40-50%), билиарный (40-50%) и травматический панкреатит (1-3%). Другие этнологические формы встречаются от 0,5 до 4% случаев.

Классификация выделяет 2 формы тяжести острого панкреатита, а также местные и системные осложнения:

Легкий панкреатит - частота встречаемости 80%, летальность менее 1%. Легкий панкреатит ассоциируется с системными осложнениями или их отсутствием. Доминирующим макроскопическим и морфологическим проявлением его является интерстициальный отек, иногда - микроскопический некроз. Больные этой формой панкреатита отвечают на проводимую базисную терапию нормализацией объективного статуса и лабораторных данных и не требуют лечения в условиях отделения интенсивной терапии.

Тяжелый панкреатит - частота встречаемости 20%, летальность при стерильных формах - 10%, при инфицированных формах - 30%. Тяжелый панкреатит обычно проявляется вскоре после начала заболевания, быстро прогрессирует, иногда молниеносно. Тяжелый панкреатит ассоциируется с системными осложнениями, а также местными ранними осложнениями (острые жидкостные скопления, панкреонекроз, ретроперитонеонекроз или их сочетание) и/или поздними осложнениями (инфицированный панкреонекроз, панкреатогенный абсцесс, острая псевдокиста, инфицированная псевдокиста или их сочетание).

К другим осложнениям тяжелого панкреатита относятся: ранние осложнения - ферментативный перитонит и гидроторакс, острый панкреатогенный сахарный диабет, механическая желтуха и поздние осложнения: гнойный перитонит, сепсис, свищи, аррозивное кровотечение, ложные аневризмы и др.

В соответствии с современным пониманием патогенеза развитие острого панкреатита - это протекающий во времени процесс, по ходу эволюции которого наблюдается смена фаз и периодов, имеющих важные патоморфологические и патофизиологические особенности. Эти особенности должны служить основанием диагностической и лечебной тактики.

I фаза - токсемии (длительность 7-10 суток от начала заболевания). На протяжении этой фазы выделяют период острых гемодинамических нарушений (1-3 сутки) и период "ранней" полиорганной недостаточности/дисфункции (3-10 сутки). Максимальный срок формирования панкреонекроза составляет трое суток, но при крайне тяжелой "фульминантной" форме этот период может сократиться до 24-36 часов.

II фаза -деструктивных осложнений (начинается с 7-10 суток от начала заболевания, может длиться несколько месяцев). На протяжении этой фазы выделяют 2 периода. Период асептических деструктивных осложнений начинается, как правило, с 7-10 суток и продолжается до выздоровления больного или до появления инфекционных деструктивных осложнений острого панкреатита. Период гнойных деструктивных осложнений - наступает в случае инфицирования зон панкреатогенной деструкции. В среднем инфицирование происходит на 2-3 неделе заболевания.

Основная задача догоспитального этапа - это возможно более ранняя диагностика и госпитализация в многопрофильный стационар. Основанием для установления диагноза острый панкреатит являются анамнестические данные и клинический осмотр.

Сроки начала заболевания, возраст больного, наличие заболеваний желчных путей и других органов желудочно-кишечного тракта, злоупотребление спиртными напитками, суррогатами алкоголя, употребление обильной жирной, жареной, сокогонной и желчегонной пищи, наличие приступов острого панкреатита в прошлом.

Боль, рвота и метеоризм (триада Мондора) являются основными симптомами острого панкреатита. Боль сильная, постоянная, опоясывающая. Локализация боли примерно соответствует проекции ПЖ на переднюю брюшную стенку. Характерна иррадиация болей вдоль подреберий, в поясницу, левый реберно-позвоночный угол. В тяжелых случаях наблюдаются расстройства микроциркуляции в виде цианоза лица (симптом Мондора), цианотических пятен на боковых стенках живота (симптом Грея-Тернера), в околопупочной области (симптом Грюнвальда). Возможна гиперемия кожи ("калликреиновое лицо"). Возможно желтушное окрашивание склер и кожи. Рвота многократная, мучительная, не приносит облегчения. Отмечается равномерное вздутие живота и болезненность при поверхностной пальпации. Глубокая пальпация вызывает резкое усиление болей. Может наблюдаться болезненность при надавливании в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо-Робсона) ригидность мышц передней брюшной стенки. Панкреатогенный выпот в брюшной полости вызывает картину перитонита. Нередко в проекции ПЖ определяется поперечная болезненная резистентность передней брюшной стенки (симптом Керте), отсутствие пульсации брюшного отдела аорты (симптом Воскресенского). Дифференциация с сердечными болями осуществляется проверкой симптома Джанелидзе, когда при глубокой пальпации в эпигастральной области боли уменьшаются, если они сердечного происхождения. Притупление в отлогих местах живота свидетельствует о тяжелом течении заболевания с накоплением выпота в брюшной полости. Нередки случаи позднего обращения после безуспешного самолечения. При этом пациенты могут находиться в тяжелом состоянии с жизнеопасными осложнениями (делирий, острая сердечно-сосудистая, дыхательная, почечная недостаточность, острый сахарный диабет) которые превалируют в клинической картине, маскируют и затрудняют основной диагноз. Следует помнить, что тяжелый панкреатит может иметь быстро прогрессирующее (молниеносное) течение, когда до наступления критического состояния и летального исхода проходит менее суток.

Учитывая возможность быстрого прогрессирования острого панкреатита, при установлении диагноза лечение должно быть начато немедленно. При этом лечебные мероприятия включают: 1) введение спазмолитиков (папаверин 2% 1-2 мл платафиллин 0,2% - 1 мл в/м или но-шпа 2% 2 мл в/м при нормальном артериальном давлении (при гипотонии применять спазмолитики можно только после подъема систолического артериального давления до 100 мм рт. ст.); 2) введение М-холинолитиков (атропин 0,1% - 1.0, метацин 0,1% - 1,0. в/м, п/к); 3) введение антигистаминных препаратов (димедрол 1% до 2 мл в/м, супрастин 1 мл в/м); 3) введение новокаина 0,25% до 40 мл в/в в сочетании с растворами 5% или 10% глюкозы, дисоль 250 мл; 4) при явлениях дыхательной недостаточности - масочные ингаляции кислорода; 5) при гемодинамических нарушениях (шок, коллапс) - мезатон 1% 1 мл, преднизолон 60-120 мг в/м, в/в, реополиглюкин 500 мл в/в, дисоль или трисоль 250 мл в/в.

Все диагностические мероприятия должны проводиться одновременно с лечебными, в пределах 48 часов с момента поступления больного в условиях приемного, хирургического отделений, или отделения реанимации.

При формировании первичного диагноза острого панкреатита и дальнейшего диагностического мониторинга должна быть проведена стратификация острого панкреатита по тяжести, распространенности и характеру поражения на основе: клинического осмотра; данных УЗИ, КТ, лапароскопии и других инструментальных методов; показателей лабораторных маркеров и данных интегральных шкал балльной оценки параметров физиологического состояния больного.

Диагностика в фазу токсемии. Основанием для установления диагноза - острый панкреатит (после исключения другой хирургической патологии) является сочетание минимум двух из следующих выявленных диагностических критериев: 1) типичные этиологические, анамнестические и клинические данные (см. выше); 2) данные УЗИ (увеличение размеров, снижение эхогенности, нечеткость контуров поджелудочной железы, наличие свободной жидкости в брюшной полости и жидкости в плевральных полостях, признаки билиарной гипертензии); 3) данные обзорной R-графии грудной клетки - дисковидные ателектазы, жидкость в плевральной полости, высокое стояние и ограничение подвижности купола диафрагмы, признаки венозного застоя, гипергидратация (ОРДСВ); 4 ) данные обзорной R-графии брюшной полости - увеличение расстояния между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой, увеличение расстояния между позвоночником и желудком, изолированное вздутие поперечной ободочной кишки, вздутие отдельных петель тонкой кишки без уровней жидкости; 5) данные ЭГДС (острые эрозии и язвы пищевода желудка и 12-ти перстной кишки, кровотечение из острых язв и эрозий, сдавление желудка и 12-ти перстной кишки извне, отсутствие желчи в 12-ти перстной кишке, явление папиллита, выбухание продольной складки); 6) гиперамилаземия, гиперамилазурия; 7) высокая активность амилазы ферментативного экссудата (в 2-3 раза превышающая активность амилазы крови), полученного при лапароцентезе или лапароскопии;

При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии в течение 6 часов и наличии хотя бы одного из признаков тяжелого панкреатита следует констатировать тяжелый панкреатит и перевести больного в отделение реанимации и интенсивной терапии и проводить лечение, соответствующее тяжелому острому панкреатиту.

Основной вид лечения тяжелого панкреатита - интенсивная консервативная терапия. Приведенный выше базисный лечебный комплекс является недостаточно эффективным при тяжелом панкреатите и должен быть дополнен специализированным лечебным комплексом (см. ниже).

С этой целью в состав лечебного комплекса должны быть включены препараты подавляющие секрецию поджелудочной железы - сандостатин (октреотид) 300 мкг x 4 раза в сутки п/к или 1200 мг в сутки при внутриартериальной (в/а) или внутривенной (в/в) непрерывной инфузии; 5-фторурацил - препарат резерва (вводится одноразово (из расчета 10 мг/кг МТ при в/в и 5 мг/кг МТ при внутриартериальном введении); рибонуклиаза - препарат резерва (водится одноразово, из расчета 1-3 мг/кг МТ при в/в и в/а введении); даларгин - препарат резерва (вводится в/в, в/а или в/м 5 мг 4 раза в сутки). Вышеуказанные препараты должны использоваться в течение первых 3-5 суток от начала заболевания.

В специализированном лечении наиболее эффективно внутриартериальное введение препаратов и инфузионных растворов. Болюсное введение или непрерывная внутриартериальная инфузия из расчета 60 мл/кг МТ в сутки со скоростью 70-80 мл/час проводится посредством катетеризации чревной артерии или аорты на уровне IХ-Х грудного позвонка по методике Сельдингера на фоне введения гепарина 10-20 тыс. ед. в сутки. Сроки проведения в/а инфузии лекарственных препаратов через один доступ ограничиваются 5-7 сутками. Если надо продолжить в/а введение препаратов необходимо выбрать другой доступ.

С целью подавления активности циркулирующих в крови фермеров целесообразно проведение в течение первых 3 суток заболевания антиферментной терапии. Наиболее эффективно проведение непрерывной внутриартериальной инфузии контрикала - не менее 150-200 тыс. КИЕ или гордокса - не менее 1,5-2 млн. КИЕ в сутки.

Адекватное обезболивание и борьба с парезом кишечника эффективно обеспечивается продленной эпидуральной анестезией. Эпидуральное пространство катетеризируется на уровне Th VIII-IX. В качестве анестетика целесообразно использование современных препаратов (ропивакаин, маркаин, анекаин). Перед проведением эпидуральной анестезии необходимо возместить дефицит ОЦК с помощью инфузии коллоидных и кристаллоидных растворов до нормализации показателей ЦВД и гематокрита. Препарат может вводиться 4-6 раз в сутки. Однако предпочтительно использовать постоянное дозированное введение через инфузомат. Доза препарата индивидуальна определяется фармококинетикой, массой тела пациента и необходимостью блокады 7-8 сегментов спинного мозга.

Основой интенсивного лечения тяжелого панкреатита является трансфузионная программа, направленная на борьбу с гиповолемией с целью гемодилюции. Доза инфузионных растворов зависит от выраженности плазмопотери и дегидратации и должна быть не менее 40-60 мл/кг массы тела (МТ) больного в сутки. Высокообъемная инфузионная терапия включает в себя сбалансированные кристаллоидные растворы (0,9% раствор хлорида натрия, глюкозы с инсулином (в дозе 1 ЕД инсулина на 2-3 г глюкозы), раствора Рингера-Локка, лактасол, солевые растворы: ацесоль, хлосоль, трисоль, дисоль), которые вводятся в дозе 45-80 мл/кг массы тела. Волемический эффект закрепляется введением коллоидных плазмозаменителей в общей дозе 20 мл/кг массы тела. Оптимальным является сочетание 1:1 декстранов (полиглюкин и его аналоги, реополиглюкин, реоглюман, волекам, гемодез и его аналоги) и сред на основе желатины (гелофузин, желатиноль). После достижения гемодилюции и нормализации уровня гематокрита (0,43-0,45) продолжают инфузию в соотношении 2:1 раствором глюкозы 5% с инсулином и сбалансированными кристаллоидными солевыми растворами. Кроме перечисленных выше растворов полезно переливание коллоидов, в частности производных гидроксиэтилкрахмала (HAES). Особенно полезны их инфузии при артериальной гипотензии.

Эффективность гемокоррекции может быть повышена добавлением 5% раствора натрия гидрокарбоната в дозе не более 2,5-3 мл/кг МТ или в дозе, рассчитанной по формуле 0,3 x МТ x ВЕ, где BE - величина дефицита оснований КОС (формула Мелемгарда-Аструпа). Наиболее эффективно сочетание в/в и в/а введения инфузионных сред в соотношении 1:3.

Одним из важнейших пунктов специализированной терапии тяжелого панкреатита в фазу токсемии являются активные методы детоксикациаи. С этой целью больным показанное проведение методики форсированного диуреза (внутривенного и/или внутриартериального). На первом этапе методики проводится гидратация и гемодилюция с инфузионной нагрузкой 30 мл/кг МТ в сутки кристаллоидными растворами, 5% раствором глюкозы с инсулином, полиионными растворами. Длительность первого этапа форсированного диуреза зависит от переносимости темпа инфузии. Контроль должен проводиться по оценке ЧСС, АКД, ЦВД. При выраженной сердечной недостаточности первый и второй этапы могут быть проведены в режиме "чревной перфузии" со скоростью 50 мл в мин., если у больного с лечебной целью катетеризирована брюшная аорта. На втором этапе форсируется мочеотделение струйным вливанием 15-20% раствора маннитола или сорбитола в дозе 1,5 г/кг МТ. Форсированным считается мочеотделение более 2 мл/кг МТ в час. При отсутствии ожидаемой реакции форсируют мочеотделение быстрым введением лазикса (фуросемида) в дозе 1-3 мг/кг МТ в час. Детоксикационное действие форсированного диуреза наиболее выражено при темпе мочеотделения не менее 4-5 мл/кг МТ в час, то есть 3,3-4 литра мочи за первые 12 часов для взрослого больного средней массы тела. Третий этап - поддержание диуреза инфузией полийонных растворов (дисоль, трисоль, квинтасоль, лактасоль). Максимальная задержка жидкости за сеанс форсированного диуреза не должна превышать 2% МТ больного. Противопоказаниями к форсированному диурезу являются: острая сердечная недостаточность, тяжелая недостаточность кровообращения, декомпенсированные пороки сердца, инфаркт миокарда, острая или хроническая почечная недостаточность.

Наиболее эффективными методами детоксикаций в эту фазу являются экстракорпоральные методы: гемосорбция, гемофильтрация, плазмаферез, плазмосорбция, дренаж грудного лимфатического протока с лимфофильтрацией.

Одним из методов комплексной детоксикации является кишечный лаваж. Введение через назоинтестинальный зонд 4,5-5 литров солевого электролитного раствора позволяет стимулировать перистальтику и ликвидировать парез кишечника, удалить кишечное содержимое вместе с токсинами и кишечной микрофлорой, что служит мерой профилактики гнойных осложнений. Эффективность этой методики повышается в сочетании с перидуральной анестезией.

Активная детоксикация достигается путем эвакуации токсических экссудатов при лапароскопии, оментобурсоскопии, при лапароскопической декомпрессии забрюшинной клетчатки и проведении перитониального диализа. Неоднократные тонкоигольные аспирации острых жидкостных скоплений в сальниковой сумке, парапанкреатической и забрюшинной клетчатке под УЗ-наведением, также являются эффективным методом детоксикации при тяжелом панкреатите в фазу токсемии.

В состав специализированного лечения включается реологически активная терапия - реополиглюкин в сочетании с антиагрегантами (трентал, агапурин), среднемолекулярным (15-20 тыс. ед. в сутки) или низкомолекулярным гепарином (до 0,6 мл клексана п/к 1 раз в сутки). При крайне тяжелом тромбогеморрагическом синдроме доза гепарина увеличивается (до 25 тыс. ед. в сутки) с добавлением активаторов фибринолиза (теоникол или компламин до 1200 мг в сутки), либо никотиновой кислоты (1-3 г в сутки). Создается управляемая гипокоагуляция со временем свертывания по Ли-Уайту 18-23 мин., в связи с чем, показано дробное переливание свежезамороженной плазмы не менее одной дозы 2-3 раза в неделю.

С целью профилактики эрозивно-язвенных поражений желудка и 12-ти-перстной кишки в состав лечения должны быть включены H2-блокаторы или блокаторы протонной помпы (квамател 40 мг x 2 раза, омепрозол 20 мг x 2 раза в/в).

Важным компонентом в комплексной терапии тяжелого панкреатита является нутритивная поддержка. Однако, предпочтительнее раннее энтеральное питание через назоюнальный зонд при отсутствии пареза кишечника. Режим энтерального питания - стартовый по темпу и объему, с постепенным переходом от глюкозо-солевых растворов к олигомерным питательным смесям (берламин, нутризон, нутрилан и др.) в возрастающих концентрациях 5-10-20%. При невозможности энтерального питания показано адекватное парантеральное питание.

В комплекс лечебных мероприятий может быть включена иммунокоррегирующая терапия, которая должна проводиться по показаниям, с учетом иммунного статуса больного.

Всем больным с доказанным панкреонекрозом должна проводиться профилактическая антибиотикотерапия широкого спектра действия. Препараты выбора - меропенем, имипенем/циластатин. Препараты резерва - цефалоспорины III-IV поколений или фторхинолоны II-III поколений в сочетании с метронидозолом. Наиболее эффективен - внутриартериальный болюсный способ введения.

Хирургические вмешательства в эту фазу ограничиваются малоинвазивными манипуляциями: лапароскопией, чрескожной пункцией или дренированием острых жидкостных скоплений брюшной полости и забрюшинного пространства под контролем УЗИ, декомпрессией билиарного тракта. "Традиционные" хирургические вмешательства в фазу токсемии при тяжелом панкреатите показаны в исключительных случаях (см. ниже).

Лапароскопия в эту фазу заболевания показана при наличии перитонеального синдрома, в том числе при наличии УЗ-признаков свободной жидкости в брюшной полости или необходимости дифференцировки диагноза с другими заболеваниями органов брюшной полости или при ухудшении состояния больного и нарастании полиорганной недостаточности на фоне интенсивной терапии, с учетом динамической оценки тяжести больного по шкалам SAPS, APACHE II, SOFA. Противопоказания к проведению лапароскопии в эту фазу являются нестабильная гемодинамика (панкреатогенный шок) и/или перенесенные множественные операции на брюшной полости (выраженный рубцовый процесс на передней брюшной стенки и гигантские вентральные грыжи).

Основными задачами диагностической лапароскопии являются: подтверждение диагноза острого панкреатита (и, соответственно, исключение других острых хирургических заболеваний брюшной полости) и выявление признаков тяжелого панкреатита. К признакам острого панкреатита относятся: наличие отека корня брыжейки поперечной ободочной кишки; наличие выпота с высокой активностью амилазы (в 2-3 раза превышающей активность амилазы крови); наличие единичных стеатонекрозов. К признакам тяжелого панкреатита относятся: геморрагический характер ферментативного выпота (розовый, малиновый, вишневый, коричневый); распространенные очаги стеатонекрозов; обширное геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки, выходящее за пределы зоны поджелудочной железы. Верификация серозного ("стекловидного") отека в первые часы заболевания (особенно на фоне тяжелого общего состояния пациента) не исключает наличие тяжелого панкреатита, так как при лапароскопии в ранние сроки признаки тяжелого панкреатита могут не выявляться, т.е. заболевание в дальнейшем может прогрессировать.

Основными задачами лечебной лапароскопии являются - удаление перитонеального экссудата; лапароскопическая декомпрессия забрюшинной клетчатки (показана в случаях распространения геморрагического пропитывания на забрюшинную клетчатку вдоль восходящей и нисходящей ободочных кишок в зонах максимального поражения); лаваж и дренирование брюшной полости; декомпрессия билиарного тракта посредством наложения чрескожной чреспеченочной лапароскопической микрохолецистостомии (при наличии калькулезного холецистита, признаков билиарной гипертензии, локализации деструктивного процесса в головке поджелудочной железы).

Чрескожная пункция и дренирование острых жидкостных скоплений под контролем УЗИ в фазу токсемии показана: в случаях, когда имеются очаги острых жидкостных скоплений, располагающиеся в сальниковой сумке, парапанкреатической и забрюшинной клетчатке; в случаях, когда лапароскопическое дренирование острых жидкостных скоплений в брюшной полости невозможно в связи с тяжестью состояния больного (панкреатогенный шок), или больной перенес раннее несколько операций на брюшной полости, или имеется гигантская вентральная грыжа.

Ранняя диагностическая тонкоигольная аспирация из очага панкреатогенной деструкции показана при подозрении на раннее инфицирование очага панкреатогенной деструкции (по клинико-лабораторным и инструментальным данным) при распространенных формах панкреонекроза. Противопоказаний к пункции нет. Противопоказания к дренированию возникают в связи с техническими ограничениями для его выполнения (расположение на предполагаемой траектории вмешательства ободочной кишки, желудка, селезенки, крупных сосудов, плеврального синуса).

Диагностическими задачами тонкоигольной пункции под контролем УЗИ в фазу токсемии является диагностика раннего инфицирования очагов панкреонекроза с помощью аспирации материала для бактериологического и бактериоскопического исследования. При отрицательном результате необходимы повторные пункции и аспирации каждые 2-3 дня.

Лечебной задачей тонкоигольной пункции и дренирования под контролем УЗИ является эвакуация содержимого жидкостных скоплений, что позволяет снизить уровень эндогенной интоксикации. При малых объемах неинфицированной жидкости (< 60 мл) и полноценной аспирации, без остаточного содержимого, предпочтительной является чрескожная пункция с последующим УЗ-контролем. При объеме > 60 мл, или скопление не удалось эвакуировать полностью, или оно рецидивировало, или при фистулографии установлено сообщение полости с протоковыми структурами поджелудочной железы, показано чрескожное дренирование жидкостного скопления.

Декомпрессия билиарного тракта у больных острым билиарным панкреатитом показана при: отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии в течение 48 часов; вклиненном конкременте БДС; нарастании явлений механической желтухи; прогрессировании явлений острого холецистита и/или холангита и высоком операционном риске.

При диагностированном резидуальном или рецидивном холедохолитиазе, холедохолитиазе на фоне хронического калькулезного холецистита, остром обтурационном холангите, папиллите или папиллостенозе показано проведение ЭПСТ, без ЭРХПГ. При невозможности проведения ЭПСТ (технические ограничения - резекция желудка, гастрэктомия, анатомические особенности зоны БДС, сопутствующий острый обтурационный холецистит) показана чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия под контролем УЗИ или лапароскопии. При невозможно

ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...

Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)...

Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем...

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: