Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Балльные критерии на основе прогностических систем оценки тяжести ОП - наличие 3 или более баллов по шкале Ranson или Glasgow, наличие 9 и более баллов по шкале APACHE II.





- Инструментальные критерии тяжелого панкреатита - КТ с в/в контрастированием является основным методом оценки тяжести, распространенности и характера панкреатита. При суммарном индексе 3 и более баллов по шкале Balthazar панкреатит считается тяжелым. При отсутствии в стационаре КТ с в/в контрастированием или имеющихся противопоказаний к данному исследованию, инструментальная оценка тяжести панкреатита должна быть проведена методами указанными в п.п. 2), 3), 4), 5), 8).

Наличие хотя бы двух перечисленных признаков позволяет диагностировать тяжелый панкреатит.

Диагностика в период асептических деструктивных осложнений. Фаза деструктивных осложнений начинается со 2-3 недели заболевания и характеризуется наступлением периода асептической воспалительной реакцией на очаги некроза в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке. Клинически этот период характеризуется инфильтратом различной степени выраженности и резорбтивной лихорадкой, которые являются закономерными признаками периода асептических деструктивных осложнений для тяжелого панкреатита, тогда как при легком ОП эти признаки не встречаются. Основные задачи диагностики и мониторинга в этот период - выявление жидкостных скоплений, признаков инфильтрата, секвестрации и раннего инфицирования очагов панкреатогенной деструкции.

Помимо клинических признаков (инфильтрат и лихорадка) период асептических деструктивных осложнений ОП характеризуется: лабораторными показателями ССВО, повышением концентрации в крови маркера панкреонекроза - C-реактивного белка выше 120 г/л; лимфопенией, увеличенной СОЭ, повышением концентрации фибриногена; УЗ-признаками асептической деструкции в очаге поражения (сохраняющееся увеличение размеров поджелудочной железы, нечеткость ее контуров и появление жидкости в парапанкреатической и забрюшинной клетчатке).

Мониторинг периода асептической деструкции производится на основе: динамики клинико-лабораторных показателей, динамической оценки тяжести и прогноза по системам SAPS, APACHE II, SOFA, КТ-индекс тяжести по Baltazar и данных повторных УЗИ (не менее 2 исследований на второй неделе заболевания).

В конце второй недели (10-14 сутки) заболевания у подавляющего большинства пациентов наблюдается один из четырех возможных исходов панкреонекроза:

1) При мелкоочаговых формах - рассасывание инфильтрата, при котором наблюдается редукция местных и системных проявлений ССВО.

2) При крупноочаговых формах - асептическая секвестрация с формированием кисты или кист. При этом, на фоне сохраняющейся гиперамилаземии, состояние больного улучшается, стихают проявления ССВО.

3) При распространенных формах - в очаге панкреатогенной деструкции отмечаются большие зоны инфильтрации и множественные очаги жидкостных скоплений без видимых четких границ и размеров. Сохраняется местная симптоматика (больших размеров инфильтрат), а проявления ССВО не редуцируют, а проявляются в максимальной форме. Именно, при распространенных формах панкреонекроза важен своевременный мониторинг инфицирования зон панкреатогенной деструкции при помощи тонкоигольной аспирации под контролем УЗИ или КТ с бактериоскопическим и бактериологическим исследованием аспирата. При отрицательном результате и сохраняющемся ССВО, тонкоигольную аспирацию следует повторять каждые 2-3 дня.

4) Инфицирование зон панкреатогенной деструкции (развитие гнойных осложнений).

Диагностика в период гнойных деструктивных осложнений. Инфицирование очага панкреатогенной деструкции происходит, в среднем - в конце 3-й - начале 4-й недели от начала заболевания. Однако при позднем поступлении больного, неадекватном лечении, или после слишком ранней и поспешной операции, инфицирование зон панкреонекроза и гнойно-деструктивные осложнения могут развиваться раньше, минуя период асептической деструкции ("перекрест фаз"). В связи с этим важно вовремя диагностировать момент инфицирования и верифицировать клинико-морфологическую форму панкреатогенной инфекции.

Ведущими клинико-морфологическими проявлениями тяжелого панкреатита в этот период служат три основных варианта развития панкреатогенной инфекции в виде панкреатогенного абсцесса, инфицированной острой псевдокисты и инфицированного панкреонекроза, или их сочетания:

Инфицированная псевдокиста - возникает как позднее осложнение тяжелого панкреатита, обычно не ранее 4-6 недель от начала заболевания. Это локальное скопление инфицированной жидкости в области поджелудочной железы, иногда содержащие секвестры, похожа на абсцесс, но отличается от последнего отсутствием грануляционного вала.

Панкреатогенный абсцесс - возникает как позднее осложнение тяжелого панкреатита, обычно не ранее 4-6 недель от начала заболевания. Чаще процесс формируется вследствие расплавления и инфицирования очагов некроза с вторичным образованием в них жидкости. Абсцесс представляет собой осумкованное скопление гноя, содержит небольшое количество некротизированной ткани. Некротические изменения в железе и забрюшинной клетчатке минимальные.

Инфицированный панкреонекроз - диффузное бактериальное воспаление некротизированной ткани поджелудочной железы и/или перипанкреатической жировой ткани, зачастую распространяющийся глубоко внутрь ретроперитонеального пространства, без какой-либо фиброзной капсулы или локализованных скоплений гноя. В большинстве случаев развивается во 2-й фазе развития тяжелого панкреатита, однако при массивном поражении может выявляться в более ранние сроки заболевания (5-10 сутки заболевания).

Критерии диагностики гнойно-деструктивных осложнений:

1. Клинико-лабораторные проявления гнойного очага; прогрессирование клинико-лабораторных показателей ССВО на третьей неделе заболевания; высокие показатели островоспалительных маркеров (С-реактивного белка и прокальцитонина); ухудшение состояния больного по данным динамической оценке тяжести по системам SAPS, APACHE II, SOFA.

2. Инструментальные критерии инфицированности: КТ-признаки инфицирования (нарастание в процессе наблюдения жидкостных образований, выявление девитализированных тканей и/или наличие пузырьков газа) и/или положительные результаты бактериоскопии, полученные при тонкоигольной пункции.

Решение о наличии у пациента гнойно-деструктивных осложнений принимается на основании критериев п. 2. Остальные критерии являются дополнительными.

Лечение острого панкреатита.

Выбор метода лечения острого панкреатита и последовательность проведения различных его видов определяется тяжестью, формой и фазой течения заболевания, а также наличием осложнений.

Лечение легкой формы панкреатита осуществляется в хирургическом отделении. У больных тяжелым панкреатитом интенсивная терапия должна проводиться в условиях отделения реанимации с постоянным физиологическим мониторингом.

Лечение острого панкреатита в фазу токсемии. Основным видом лечения острого панкреатита в фазе токсемии (за исключением билиарного панкреатита) является комплексная интенсивная консервативная терапия.

Для лечения легкого панкреатита достаточно проведения базисного консервативного лечебного комплекса: голод (в течение 2-3 суток); зондирование и аспирация желудочного содержимого (по показаниям); местная гипотермия (холод на живот); устранения болевого синдрома (введение ненаркотических обезболивающих препаратов и спазмолитиков (анальгин 50% в/м 4 раза в сутки, кетонал 2,0 в/м 2 раза в сутки, платифиллин 0,2% в/м или п/к 4 раза в сутки); антисекреторная терапия - М-холинолитики (атропин, метацин 0,1% по 0,5-1,0 п/к 3 раза, гастроцепин по 2,0 в/м 2 раза), - H2-блокаторы (квамател по 40 мг x 2 р. в/в); десенсибилизирующая терапия (пипольфен 2,5% по 2 мл 2 раза в сутки, супрастин 2% по 1 мл, димедрол 1% по 1 мл 4-5 раз в сутки); коррекция нарушений микроциркуляции и обмена веществ в поджелудочной железе (реополиглюкин с тренталом (пентоксифиллином) 100 мг 2 раза в сутки, курантил 100-200 мг); инфузионная терапия в объеме 30 мл на 1 кг массы тела пациента с форсированием диуреза в течение 24-48 часов.

Интенсивный болевой синдром, не купируемый наркотическими анальгетиками. Отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение 12-48 часов, быстро прогрессирующая желтуха, отсутствие желчи в ДПК при ФГДС, признаки билиарной гипертензии по данным УЗИ свидетельствуют о наличии вклиненного камня большого дуоденального сосочка (БДС). В этом случае пациент нуждается в срочном восстановлении пассажа желчи и панкреатического сока, оптимальным методом которого служит ЭПСТ. При вклиненном камне БДС на фоне острого панкреатита ЭПСТ производится без ЭРХПГ.

Требования к результатам лечения легкого ОП: купирование болевого синдрома; отсутствие изменений показателей крови, свидетельствующих о наличии активного воспалительного процесса; нормализация температуры тела.

При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии в течение 6 часов и наличии хотя бы одного из признаков тяжелого панкреатита следует констатировать тяжелый панкреатит и перевести больного в отделение реанимации и интенсивной терапии и проводить лечение, соответствующее тяжелому острому панкреатиту.

Основной вид лечения тяжелого панкреатита - интенсивная консервативная терапия. Приведенный выше базисный лечебный комплекс является недостаточно эффективным при тяжелом панкреатите и должен быть дополнен специализированным лечебным комплексом (см. ниже).

С этой целью в состав лечебного комплекса должны быть включены препараты подавляющие секрецию поджелудочной железы - сандостатин (октреотид) 300 мкг x 4 раза в сутки п/к или 1200 мг в сутки при внутриартериальной (в/а) или внутривенной (в/в) непрерывной инфузии; 5-фторурацил - препарат резерва (вводится одноразово (из расчета 10 мг/кг МТ при в/в и 5 мг/кг МТ при внутриартериальном введении); рибонуклиаза - препарат резерва (водится одноразово, из расчета 1-3 мг/кг МТ при в/в и в/а введении); даларгин - препарат резерва (вводится в/в, в/а или в/м 5 мг 4 раза в сутки). Вышеуказанные препараты должны использоваться в течение первых 3-5 суток от начала заболевания.

В специализированном лечении наиболее эффективно внутриартериальное введение препаратов и инфузионных растворов. Болюсное введение или непрерывная внутриартериальная инфузия из расчета 60 мл/кг МТ в сутки со скоростью 70-80 мл/час проводится посредством катетеризации чревной артерии или аорты на уровне IХ-Х грудного позвонка по методике Сельдингера на фоне введения гепарина 10-20 тыс. ед. в сутки. Сроки проведения в/а инфузии лекарственных препаратов через один доступ ограничиваются 5-7 сутками. Если надо продолжить в/а введение препаратов необходимо выбрать другой доступ.

С целью подавления активности циркулирующих в крови фермеров целесообразно проведение в течение первых 3 суток заболевания антиферментной терапии. Наиболее эффективно проведение непрерывной внутриартериальной инфузии контрикала - не менее 150-200 тыс. КИЕ или гордокса - не менее 1,5-2 млн. КИЕ в сутки.

Адекватное обезболивание и борьба с парезом кишечника эффективно обеспечивается продленной эпидуральной анестезией. Эпидуральное пространство катетеризируется на уровне Th VIII-IX. В качестве анестетика целесообразно использование современных препаратов (ропивакаин, маркаин, анекаин). Перед проведением эпидуральной анестезии необходимо возместить дефицит ОЦК с помощью инфузии коллоидных и кристаллоидных растворов до нормализации показателей ЦВД и гематокрита. Препарат может вводиться 4-6 раз в сутки. Однако предпочтительно использовать постоянное дозированное введение через инфузомат. Доза препарата индивидуальна определяется фармококинетикой, массой тела пациента и необходимостью блокады 7-8 сегментов спинного мозга.

Основой интенсивного лечения тяжелого панкреатита является трансфузионная программа, направленная на борьбу с гиповолемией с целью гемодилюции. Доза инфузионных растворов зависит от выраженности плазмопотери и дегидратации и должна быть не менее 40-60 мл/кг массы тела (МТ) больного в сутки. Высокообъемная инфузионная терапия включает в себя сбалансированные кристаллоидные растворы (0,9% раствор хлорида натрия, глюкозы с инсулином (в дозе 1 ЕД инсулина на 2-3 г глюкозы), раствора Рингера-Локка, лактасол, солевые растворы: ацесоль, хлосоль, трисоль, дисоль), которые вводятся в дозе 45-80 мл/кг массы тела. Волемический эффект закрепляется введением коллоидных плазмозаменителей в общей дозе 20 мл/кг массы тела. Оптимальным является сочетание 1:1 декстранов (полиглюкин и его аналоги, реополиглюкин, реоглюман, волекам, гемодез и его аналоги) и сред на основе желатины (гелофузин, желатиноль). После достижения гемодилюции и нормализации уровня гематокрита (0,43-0,45) продолжают инфузию в соотношении 2:1 раствором глюкозы 5% с инсулином и сбалансированными кристаллоидными солевыми растворами. Кроме перечисленных выше растворов полезно переливание коллоидов, в частности производных гидроксиэтилкрахмала (HAES). Особенно полезны их инфузии при артериальной гипотензии.

Эффективность гемокоррекции может быть повышена добавлением 5% раствора натрия гидрокарбоната в дозе не более 2,5-3 мл/кг МТ или в дозе, рассчитанной по формуле 0,3 x МТ x ВЕ, где BE - величина дефицита оснований КОС (формула Мелемгарда-Аструпа). Наиболее эффективно сочетание в/в и в/а введения инфузионных сред в соотношении 1:3.

Одним из важнейших пунктов специализированной терапии тяжелого панкреатита в фазу токсемии являются активные методы детоксикациаи. С этой целью больным показанное проведение методики форсированного диуреза (внутривенного и/или внутриартериального). На первом этапе методики проводится гидратация и гемодилюция с инфузионной нагрузкой 30 мл/кг МТ в сутки кристаллоидными растворами, 5% раствором глюкозы с инсулином, полиионными растворами. Длительность первого этапа форсированного диуреза зависит от переносимости темпа инфузии. Контроль должен проводиться по оценке ЧСС, АКД, ЦВД. При выраженной сердечной недостаточности первый и второй этапы могут быть проведены в режиме "чревной перфузии" со скоростью 50 мл в мин., если у больного с лечебной целью катетеризирована брюшная аорта. На втором этапе форсируется мочеотделение струйным вливанием 15-20% раствора маннитола или сорбитола в дозе 1,5 г/кг МТ. Форсированным считается мочеотделение более 2 мл/кг МТ в час. При отсутствии ожидаемой реакции форсируют мочеотделение быстрым введением лазикса (фуросемида) в дозе 1-3 мг/кг МТ в час. Детоксикационное действие форсированного диуреза наиболее выражено при темпе мочеотделения не менее 4-5 мл/кг МТ в час, то есть 3,3-4 литра мочи за первые 12 часов для взрослого больного средней массы тела. Третий этап - поддержание диуреза инфузией полийонных растворов (дисоль, трисоль, квинтасоль, лактасоль). Максимальная задержка жидкости за сеанс форсированного диуреза не должна превышать 2% МТ больного. Противопоказаниями к форсированному диурезу являются: острая сердечная недостаточность, тяжелая недостаточность кровообращения, декомпенсированные пороки сердца, инфаркт миокарда, острая или хроническая почечная недостаточность.

Наиболее эффективными методами детоксикаций в эту фазу являются экстракорпоральные методы: гемосорбция, гемофильтрация, плазмаферез, плазмосорбция, дренаж грудного лимфатического протока с лимфофильтрацией.

Одним из методов комплексной детоксикации является кишечный лаваж. Введение через назоинтестинальный зонд 4,5-5 литров солевого электролитного раствора позволяет стимулировать перистальтику и ликвидировать парез кишечника, удалить кишечное содержимое вместе с токсинами и кишечной микрофлорой, что служит мерой профилактики гнойных осложнений. Эффективность этой методики повышается в сочетании с перидуральной анестезией.

Активная детоксикация достигается путем эвакуации токсических экссудатов при лапароскопии, оментобурсоскопии, при лапароскопической декомпрессии забрюшинной клетчатки и проведении перитониального диализа. Неоднократные тонкоигольные аспирации острых жидкостных скоплений в сальниковой сумке, парапанкреатической и забрюшинной клетчатке под УЗ-наведением, также являются эффективным методом детоксикации при тяжелом панкреатите в фазу токсемии.

В состав специализированного лечения включается реологически активная терапия - реополиглюкин в сочетании с антиагрегантами (трентал, агапурин), среднемолекулярным (15-20 тыс. ед. в сутки) или низкомолекулярным гепарином (до 0,6 мл клексана п/к 1 раз в сутки). При крайне тяжелом тромбогеморрагическом синдроме доза гепарина увеличивается (до 25 тыс. ед. в сутки) с добавлением активаторов фибринолиза (теоникол или компламин до 1200 мг в сутки), либо никотиновой кислоты (1-3 г в сутки). Создается управляемая гипокоагуляция со временем свертывания по Ли-Уайту 18-23 мин., в связи с чем, показано дробное переливание свежезамороженной плазмы не менее одной дозы 2-3 раза в неделю.

С целью профилактики эрозивно-язвенных поражений желудка и 12-ти-перстной кишки в состав лечения должны быть включены H2-блокаторы или блокаторы протонной помпы (квамател 40 мг x 2 раза, омепрозол 20 мг x 2 раза в/в).

Важным компонентом в комплексной терапии тяжелого панкреатита является нутритивная поддержка. Однако, предпочтительнее раннее энтеральное питание через назоюнальный зонд при отсутствии пареза кишечника. Режим энтерального питания - стартовый по темпу и объему, с постепенным переходом от глюкозо-солевых растворов к олигомерным питательным смесям (берламин, нутризон, нутрилан и др.) в возрастающих концентрациях 5-10-20%. При невозможности энтерального питания показано адекватное парантеральное питание.

В комплекс лечебных мероприятий может быть включена иммунокоррегирующая терапия, которая должна проводиться по показаниям, с учетом иммунного статуса больного.

Всем больным с доказанным панкреонекрозом должна проводиться профилактическая антибиотикотерапия широкого спектра действия. Препараты выбора - меропенем, имипенем/циластатин. Препараты резерва - цефалоспорины III-IV поколений или фторхинолоны II-III поколений в сочетании с метронидозолом. Наиболее эффективен - внутриартериальный болюсный способ введения.

Хирургическая тактика в фазу токсемии.

Хирургические вмешательства в эту фазу ограничиваются малоинвазивными манипуляциями: лапароскопией, чрескожной пункцией или дренированием острых жидкостных скоплений брюшной полости и забрюшинного пространства под контролем УЗИ, декомпрессией билиарного тракта. "Традиционные" хирургические вмешательства в фазу токсемии при тяжелом панкреатите показаны в исключительных случаях (см. ниже).

Лапароскопия в эту фазу заболевания показана при наличии перитонеального синдрома, в том числе при наличии УЗ-признаков свободной жидкости в брюшной полости или необходимости дифференцировки диагноза с другими заболеваниями органов брюшной полости или при ухудшении состояния больного и нарастании полиорганной недостаточности на фоне интенсивной терапии, с учетом динамической оценки тяжести больного по шкалам SAPS, APACHE II, SOFA. Противопоказания к проведению лапароскопии в эту фазу являются нестабильная гемодинамика (панкреатогенный шок) и/или перенесенные множественные операции на брюшной полости (выраженный рубцовый процесс на передней брюшной стенки и гигантские вентральные грыжи).

Основными задачами диагностической лапароскопии являются: подтверждение диагноза острого панкреатита (и, соответственно, исключение других острых хирургических заболеваний брюшной полости) и выявление признаков тяжелого панкреатита. К признакам острого панкреатита относятся: наличие отека корня брыжейки поперечной ободочной кишки; наличие выпота с высокой активностью амилазы (в 2-3 раза превышающей активность амилазы крови); наличие единичных стеатонекрозов. К признакам тяжелого панкреатита относятся: геморрагический характер ферментативного выпота (розовый, малиновый, вишневый, коричневый); распространенные очаги стеатонекрозов; обширное геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки, выходящее за пределы зоны поджелудочной железы. Верификация серозного ("стекловидного") отека в первые часы заболевания (особенно на фоне тяжелого общего состояния пациента) не исключает наличие тяжелого панкреатита, так как при лапароскопии в ранние сроки признаки тяжелого панкреатита могут не выявляться, т.е. заболевание в дальнейшем может прогрессировать.

Основными задачами лечебной лапароскопии являются - удаление перитонеального экссудата; лапароскопическая декомпрессия забрюшинной клетчатки (показана в случаях распространения геморрагического пропитывания на забрюшинную клетчатку вдоль восходящей и нисходящей ободочных кишок в зонах максимального поражения); лаваж и дренирование брюшной полости; декомпрессия билиарного тракта посредством наложения чрескожной чреспеченочной лапароскопической микрохолецистостомии (при наличии калькулезного холецистита, признаков билиарной гипертензии, локализации деструктивного процесса в головке поджелудочной железы).

Чрескожная пункция и дренирование острых жидкостных скоплений под контролем УЗИ в фазу токсемии показана: в случаях, когда имеются очаги острых жидкостных скоплений, располагающиеся в сальниковой сумке, парапанкреатической и забрюшинной клетчатке; в случаях, когда лапароскопическое дренирование острых жидкостных скоплений в брюшной полости невозможно в связи с тяжестью состояния больного (панкреатогенный шок), или больной перенес раннее несколько операций на брюшной полости, или имеется гигантская вентральная грыжа.

Ранняя диагностическая тонкоигольная аспирация из очага панкреатогенной деструкции показана при подозрении на раннее инфицирование очага панкреатогенной деструкции (по клинико-лабораторным и инструментальным данным) при распространенных формах панкреонекроза. Противопоказаний к пункции нет. Противопоказания к дренированию возникают в связи с техническими ограничениями для его выполнения (расположение на предполагаемой траектории вмешательства ободочной кишки, желудка, селезенки, крупных сосудов, плеврального синуса).

Диагностическими задачами тонкоигольной пункции под контролем УЗИ в фазу токсемии является диагностика раннего инфицирования очагов панкреонекроза с помощью аспирации материала для бактериологического и бактериоскопического исследования. При отрицательном результате необходимы повторные пункции и аспирации каждые 2-3 дня.

Лечебной задачей тонкоигольной пункции и дренирования под контролем УЗИ является эвакуация содержимого жидкостных скоплений, что позволяет снизить уровень эндогенной интоксикации. При малых объемах неинфицированной жидкости (< 60 мл) и полноценной аспирации, без остаточного содержимого, предпочтительной является чрескожная пункция с последующим УЗ-контролем. При объеме > 60 мл, или скопление не удалось эвакуировать полностью, или оно рецидивировало, или при фистулографии установлено сообщение полости с протоковыми структурами поджелудочной железы, показано чрескожное дренирование жидкостного скопления.

Декомпрессия билиарного тракта у больных острым билиарным панкреатитом показана при: отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии в течение 48 часов; вклиненном конкременте БДС; нарастании явлений механической желтухи; прогрессировании явлений острого холецистита и/или холангита и высоком операционном риске.

При диагностированном резидуальном или рецидивном холедохолитиазе, холедохолитиазе на фоне хронического калькулезного холецистита, остром обтурационном холангите, папиллите или папиллостенозе показано проведение ЭПСТ, без ЭРХПГ. При невозможности проведения ЭПСТ (технические ограничения - резекция желудка, гастрэктомия, анатомические особенности зоны БДС, сопутствующий острый обтурационный холецистит) показана чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия под контролем УЗИ или лапароскопии. При невозможности добиться адекватной декомпрессии из вышеописанных доступов показана чрескожная чреспеченочная холангиостомия под контролем УЗИ и/или рентгенотелевидения.

"Традиционные" - открытые хирургические вмешательства в фазе токсемии категорически запрещены. Исключением является:

1. Экстренная лапаротомия по поводу перитонита неясной этиологии или предполагаемой иной острой абдоминальной хирургической патологии, когда панкреонекроз является операционной находкой. Хирургическая тактика в данной ситуации должна быть однотипной. Следует эвакуировать панкреатический выпот, вскрыть и санировать сальниковую сумку, острые забрюшинные жидкостные скопления. Адекватное дренирование имеет принципиальное значение. Сальниковая сумка дренируется по верхнему и нижнему краям поджелудочной железы 2-х просветными силиконовыми дренажами, которые выводятся: правый - через foramen Winslowi, левый - за селезеночным изгибом толстой кишки в поясничную область. При поражении головки поджелудочной железы и/или синдроме билиарной гипертензии обязательна холецистостомия. Проводится 2-х просветный назоинтестинальный зонд на 40-60 см за связку Трейца для дальнейшей декомпрессии кишечника, активной аспирации содержимого, кишечного лаважа и энтерального питания. Брюшная полость дренируется как при разлитом перитоните и дренажи выводятся на брюшную стенку.

2. Показанием к хирургическому вскрытию несформированных очагов панкреатогенной деструкции в фазе токсемии является неэффективность комплексной консервативной терапии в течение 2-3 дней и нарастание ПОН. Данную формулировку следует рассматривать не как абсолютное показание к операции, а как повод к усилению детоксикационной терапии с более настойчивым применением активных методов детоксикации и малоинвазивных вмешательств. Лишь исчерпывание всех возможностей детоксикационной терапии, малоинвазивных вмешательств, прогрессирующее ухудшение состояния больного (объективная оценка возможна, только на основании бальной оценки тяжести и прогноза по шкалам SAPS, APACHE II, SOFA) служит вынужденным показанием к открытой операции. При этом, следует использовать максимально ограниченные доступы, предпочитая внебрюшинные (мини-люмботомия) используя наборы мини-ассистент в сочетании ретроперитонескопией или без нее. При локализации зон деструкции в сальниковой сумке, корне брыжейки толстой или тонкой кишки люмботомический доступ неадекватен, следует предпочесть ограниченную лапаротомию из мини-доступа над очагом деструкции: параректальную, трансректальную, косую в подреберье (возможно использование набора мини-ассистент в сочетании видеоэндохирургией или без нее). Оперативные приемы должны быть ограничены вскрытием жидкостного скопления, не предпринимая настойчивых попыток некрэктомии, которые заведомо неэффективны и опасны кровотечением и повреждением органов брюшной полости. Завершить операцию следует дренированием и тампонированием очагов панкреатогенной деструкции, выведя дренажы и тампоны в незашитую рану (оментобурсостому и/или люмбостому), оставив тем самым доступ для последующих этапных некрсеквестрэктомий.

3. Раннее инфицирование очагов панкреонекроза (доказанное при пункции) на фоне позднего поступления больного, или распространенного ПН (площадь некроза по данным КГ > 50%), или неадекватного лечения, или слишком ранней и поспешной операции является показанием к хирургическому вмешательству. В данной ситуации гнойно-деструктивные осложнения могут развиться раньше, минуя период асептической деструкции, уже в фазе токсемии ("перекрест фаз"). Хирургическое лечение в этом случае, производится по принципу лечения гнойных деструктивных осложнений острого панкреатита.

4. Редкими показаниями к операции в фазу токсемии у больных острым панкреатитом являются: острый гангренозный холецистит; перитонит (билиарной этиологии); невозможность выполнения билиарного дренирования; неэффективность билиарного дренирования; осложнения билиарного дренирования; другие осложнения хирургического профиля (желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и др.), которые невозможно устранить эндоскопическими методами.

Лечение в период асептических деструктивных осложнений. Лечение острого панкреатита в этот период должно быть консервативным. Явления токсемии в этот период стихают, а значит детоксикационная терапия отходит на второй план. В интенсивном консервативном лечении основную роль играют продолженная антибактериальная терапия и иммунопрофилактика гнойных осложнений.

В составе лечебного комплекса должна оставаться продолженная трансфузионная программа направленная на восполнение водно-электролитных, энергетических и белковых потерь. Детоксикация проводится по показаниям. Продолжается реологически активная терапия. Подавление секреции поджелудочной железы и желудка достигается введением М-холинолитиков и H2-блокаторов (при переходе на самостоятельное питание назначаются таблетированные формы). Больные постепенно переводятся на лечебное питание (стол N 5 при очаговых формах или энтеральная нутриционная поддержка при распространенных формах). При этом обязательно проводится ферментозаместительная терапия (Креон по 10 - 20 тыс. ед. x 4 раза в день). Продолжается системная антибиотикотерапия (карбапенемы, препараты резерва - цефалоспорины III-IV поколений или фторхинолоны II-III поколений в сочетании с метронидазолом). В состав лечебного комплекса вводится иммуномодулирующая терапия с учетом иммунологического статуса больного. При распространенных формах и угрозе инфицирования (по данным иммунограммы) - два подкожных или внутривенных капельных введения ронколейкина по 250000 ЕД (при массе тела менее 70 кг) - 500000 ЕД (при массе тела более 70 кг) с интервалом в 2-3 дня.

Хирургическая тактика в период асептических деструктивных осложнений. При показаниях к хирургическому лечению преимущество отдается малоинвазивным (чрескожным) вмешательствам. "Традиционные" - открытые вмешательства должны производиться не ранее 2 недель от начала заболевания и по строгим показаниям. Лапаротомия в более ранние сроки выполняется только при осложнениях хирургического профиля (деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и др.), которые невозможно устранить эндоскопическими методами.

Показанием к чрескожной тонкоигольной аспирации под контролем УЗИ или КТ является наличие острых неинфицированных скоплений жидкости в очагах панкреатогенной деструкции, когда жидкостные образования не имеют капсулы, жидкостной компонент некроза преобладает над тканевым и размеры очагов не превышают 6 см в диаметре или 60 мл в объеме. Систематические пункции могут послужить окончательным методом хирургической помощи или сместить выполнение "открытой" операции на более благоприятные сроки.

Показанием к чрескожному дренированию под контролем УЗИ или КТ являются сформированные острые псевдокисты (сальниковой сумки, парапанкреатической клетчатки). Дренирование кисты предусматривает аспирационно-промывную санацию полости кисты и оценку адекватности дренирования с помощью динамической фистулографии. Показанием к удалению дренажа и окончанию лечения служит облитерация кисты. При обнаружении при фистулографии сообщения с протоковой системой ПЖ, дренаж не удалять, а идти на формирование наружного свища.

Противопоказаниями к чрескожным лечебным методам являются: технические ограничения их безопасного выполнения (расположение на предполагаемой траектории вмешательства ободочной кишки, селезенки, крупных сосудов, плеврального синуса); преобладание в жидкостном скоплении или острой псевдокисте тканевого компонента (секвестров).

" Традиционное" - открытое хирургическое вмешательство в этот период должно проводиться при невозможности выполнения чрескожных вмешательств или лечебное воздействие малоинвазивных манипуляций на течение деструктивного процесса отсутствует и весьма опасен риск инфицирования в очаге поражения. При очаговом процессе следует использовать мини-лапаротомию (параректальную, трансректальную, косую в подреберье) или мини-люмботомию. Возможно использование набора мини-ассистент. При распространенном процессе следует использовать широкую срединную лапаротомию, 2-х подреберный доступ, широкую люмботомию или их сочетание. Хирургическая тактика во время операции должна быть однотипной.

В условиях завершенной секвестрации и полной некрсеквестрэктомии операция должна завершаться закрытым дренированием образовавшейся полости 2-х просветными дренажами по числу отрогов полости, которые выводятся на брюшную стенку вне операционной раны. В послеоперационном периоде проводится аспирационно-промывное лечение до облитерации полости. Контроль осуществляется при помощи динамической фистулографии. При обнаружении при фистулографии сообщения с протоковой системой ПЖ, дренаж не удалять, а идти на формирование наружного свища.

В условиях незавершенной секвестрации и неполной некрсеквестрэктомии операция должна завершаться "открытым" дренированием 2-х просветными дренажами по числу отрогов полости, выводимыми вне раны через контрапертуры и введением тампонов в образовавшуюся полость через операционную рану. Рана частично ушивается и формируется бурсооментостома или люмбостома для доступа к последующим программным санациям. По дренажам проводится аспирацинно-промывное лечение, перевязки с дополнительной некрсеквестрэктомией и сменой тампонов до очищения полости с последующим наложением вторичных швов на рану и переходом на закрытое дренирование.

Лечение в период гнойных деструктивных осложнений. При гнойно-деструктивных осложнениях острого панкреатита показано хирургическое вмешательство, целью которого является санация и ликвидация гнойного очага. Объект оперативного вмешательства - инфицированная острая псевдокиста и/или панкретогенный абсцесс и/или инфицированный панкреонекроз. В этот период основную роль играют "традиционные" - открытые дренирующие и санирующие вмешательства. Открытое вмешательство включает раскрытие, санацию и дренирование гнойного очага. Основным методом санации гнойно-некротических очагов является некрсеквестрэктомия, которая может быть как одномоментной, так и многоэтапной. Малоинвазивные вмешательства должны использоваться по ограниченным показаниям.

"Традиционные" - открытые хирургические вмешательства, в том числе повторные, являются операциями выбора в случаях значительной распространенности процесса или при ограниченном процессе, когда применение малоинвазивных вмешательств не дает возможности достичь адекватной санации парапанкреатической и забрюшинной клетчатки (наличие в полости гнойника секвестров). Так как, в условиях современного интенсивного лечения, к концу 3-4 недели происходит четкая демаркация зон панкреатогенной деструкции, предпочтение следует отдавать одномоментной секвестрэктомии. Оптимальным доступом является внебрюшинный, в виде люмботомии с продлением разреза на брюшную стенку по направлению к прямой мышце живота, что позволяет при необходимости, дополнить этот доступ лапаротомией. Объем операции - некрсеквестрэктомия. Способ завершения операции зависит от адекватности некрсеквестрэктомии. При полном удалении некротических тканей - это "закрытое" дренирование двухпросветными дренажами по числу отрогов полости через контрапертуры. При неполном удалении - это "открытое" дренирование двухпросветными дренажами по числу отрогов полости через контрапетуры, в сочетании с тампонированием полости







ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем...





Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2024 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.