Разработка тактик психотерапии с учетом форм и функций Грандиозного Я

Как показал качественный анализ текстов-транскриптов психотерапевтических сессий, необходимое для заклю­чения «рабочего альянса» укоренение пациента с патологи­ческим нарциссизмом в психотерапии происходит при ус­ловии поддержки психотерапевтом манипулятивных усилий Грандиозного Я и эмоционального отклика на его специ­фические нужды. В то время как Неполноценное Я пациента обращается за поддержкой к психотерапевту как всемогущему Другому, Грандиозное Я пациента обращается с пси­хотерапевтом как объектом всемогущего контроля. В зависи­мости от того, какую из своих функций реализует Грандиоз­ное Я пациента — отторжения, разрушения, поддержки, внушения восхищения — психотерапевт все больше ощу­щает себя «абсолютным ничтожеством», «мальчиком для битья» или «мусорным ведром», «беспомощным существом», «зеркалом успехов». Во всех случаях психотерапевт все боль­ше ощущает себя неполноценным. «Испытание неполноцен­ностью» является серьезным испытанием профессионализ­ма психотерапевта; способность психотерапевта оставаться «в рамках образа» Неполноценного Другого во много опре­деляет судьбу будущих отношений контакта. В случае «выхода из образа» психотерапевт выглядит до такой степени угро­жающим всемогуществу Грандиозного Я пациента, что тот спасается бегством, вынужденный расстаться с надеждой на получение помощи. Только если психотерапевт владеет адекватными способами обращения с тотальной амбивалентностью пациента, страдающего тяжелой личностной пато­логией, он может профессионально облегчить его «укоре­нение» в ситуации принятия помощи. Первое, в чем необ­ходимо помочь пациенту с расщепленным образом Я — это помочь ему «удержаться» в психотерапии, ни в коем случае не удерживая его насильственно (последнее на сегодняш­ний день недопустимо не только этически, но и юридичес­ки). Оснащенность психотерапевта приемами неконфронтирующего взаимодействия с Грандиозным Я «потенциального пациента» во многом способствует принятию последним ответственного решения о прохождении психотерапии, ко­торое само по себе есть шаг к исцелению.

Тактики психотерапевтического общения с Богоподобно- Грандиозным Я, реализующим функцию отторжения Другого

Во взаимодействии с Богоподобно-Грандиозным Я, реа­лизующим функцию отторжения Другого, психотерапевту следует оставаться толерантным к ощущению себя как ничто­жества, «контейниировать» (термин В.Биона) чувства оби­ды и отвергнутости. Психотерапевт принимает на бережное хранение отторгаемую пациентом «неполноценность», пре­доставляет ему шанс убедиться в принципиальной возмож­ности контроля чувств обиды и отвергнутое. Поскольку пациент максимально отдаляется от психотерапевта, пыта­ется сформировать отношения изоляции, важно обеспечить ему полную свободу выбора оптимальной психологической дистанции. Не нарушая заданной дистанции, в то же время следует предложить пациенту психотерапевтическую альтер­нативу полной изоляции. Представляется, что такой психо­терапевтической альтернативой может стать относительно безопасное для пациента общение в пространстве «если бы». Фантазийное пространство «если бы» хорошо знакомо пси­хотерапевтам гуманистической ориентации. Находящиеся там психотерапевтические ресурсы незаслуженно остаются без должного внимания со стороны психотерапевтов психоди­намической ориентации. Психодинамически-ориентирован­ную психотерапию во многом можно считать «аллопатичес­кой». Для «как бы личности» (Э.Дейч), чья способность к тестированию реальности значительно ослаблена, рекомен­дуется психотерапия, нацеленная на освоение принципа реальности в условиях соответствующей поддержки. Психо­терапию, нацеленную на использование целительного по­тенциала нереалистических фантазий, можно считать «го­меопатической». На наш взгляд, «гомеопатическая» по сво­ей сути психотерапия легко преодолевает то сопротивление изменению, с которым сталкивается «аллопатическая». Спо­собность к тестированию реальности усиливается не вопре­ки, а благодаря фантазиям, «в малых дозах» рекомендуемых психотерапевтом. Фантазия о возможности понимания яв­ляется первым шагом к реальному общению с Другим для пациента, чье Богоподобно-Грандиозное Я реализует функ­цию отторжения Другого. При наличии минимального доверия со стороны пациента, крайне скептически относя­щегося к возможностям быть понятым Другим, психотера­певт может предложить ему пофантазировать в следующем направлении: «Если бы мы обладали фантастической спо­собностью к пониманию друг друга, чем бы Вы тогда хотели со мной поделиться?» Для пациента, развивающего фанта­зии о Богоподобности (термин А.Адлера), «пространство людей» настолько небезопасно, что любые попытки психо­терапевтического общения на этой территории обречены на неудачу. Создавая вместе с пациентом фантазийное простран­ство «если бы» и даже там запрашивая разрешения на то, чтобы приблизиться, психотерапевт руководствуется надеж­дой, что по мере накопления реально пережитого, пусть и на «нереальной территории, где понимание возможно», опыта разделенных чувств, пациент начнет верить в воз­можность эмоционально-отзывчивого отношения со стороны Другого и все меньше нуждаться в изоляции. Искусственно создаваемое фантазийное пространство «если бы» необхо­димо как переходное; в противном случае пациент нахо­дится под угрозой слишком быстрого попадания из «солип­сического вакуума» пространства фантазий в реальность, перенасыщенную «кислородом взаимоотношений», внача­ле столь же непригодную для естественного дыхания.

Таким образом, тактика психотерапевтического общения с пациентом, чье Богоподобно-Грандиозное Я реализует функцию отторжения Другого, заключается в одновремен­ном принятии норм (точнее, запретов) общения на терри­тории реальных отношений и предложении новых норм об­щения («не изоляция, а совместность») на территории фан­тазий. Тем самым обеспечивается необходимый пациенту уровень безопасности для того, чтобы стал возможным пер­вый шаг к эмоциональной близости с Другим.

Тактики психотерапевтического общения с Агрессивно- Грандиозным Я, реализующим функцию разрушения Другого

Пациенты, чье Агрессивно-Грандиозное Я реализует функцию разрушения Другого, требуют максимально ин­дивидуализированного подхода. Часто они обречены на не­получение психотерапевтической помощи, которая заменя­ется массированным психофармакологическим воздействи­ем, иногда даже принудительным. В наибольшей степени это относится к пациентам, чье Агрессивно-Грандиозное Я, реализуя функцию разрушения, обращается с Другим как с «мальчиком для битья», запугивая и «наполняя» страхом. Чтобы избежать страха «быть разрушенным», психотерапевт может вообще отказаться от общения с «антисоциальным типом». Вероятность отказа значительно снижается, если психотерапевт способен к эффективному «контейниированию» чувства страха и владеет конкретными приемами вза­имодействия с «несущим разрушение» пациентом. Хотя, при всех усилиях со стороны психотерапевта, постоянно суще­ствует угроза «рабочему альянсу» с таким пациентом, сле­дующие приемы психотерапевтического взаимодействия представляются наиболее перспективными по формирова­нию стабильных отношений.

При том, что основной задачей психотерапевта является «контейниирование» страха и, тем самым, демонстрация, принципиальной возможности контроля такого чувства, ему не следует умалчивать об успехе, которым увенчались уси­лия Агрессивно-Грандиозного Я. Иными словами, психоте­рапевту не стоит отрицать появления чувства страха под влиянием агрессивных манипуляций пациента, а, наобо­рот, открыто признаться в своей тревоге за будущее психо­терапевтических отношений. Одновременно с этим необхо­димо высказать уважение к той мощи, которая облечена в агрессивную форму, и выразить надежду, что эта мощь яв­ляется залогом успешного преодоления тех проблем, кото­рые переживаются пациентом как субъективно-неразреши­мые. Таким образом, утверждая, что пациент может добить­ся успеха («может испугать даже психотерапевта») за счет той силы, какую он проявляет в агрессивных действиях, и предлагая в дальнейшем сфокусироваться на исследовании тех обессиливающих фрустраций, в качестве защиты от ко­торых была освоена агрессивная манера манипулирования Другим, психотерапевт предоставляет пациенту шанс на­чать участвовать в формировании принципиально иных от­ношений Я—Другой. Качествами этих новых отношений ста­новятся поддержка и сотрудничество, в противовес наси­лию и конфронтации. Акцентируя свою неспособность помочь пациенту, когда тот этому всячески противится, психотерапевт тем самым заявляет об отказе от намерений «сделать что-то» вопреки воле и желаниям пациента. Этим психотерапевт гарантирует, со своей стороны, соблюдение «границ» Я—Ты в противовес «вторжению». Утверждение принципа невмешательства в судьбу другого человека имеет принципиальное значение при взаимодействии с пациен­том, чье Агрессивно-Грандиозное Я реализует функцию разрушения, «наполняя» Другого страхом.

Существует своя специфика психотерапевтического об­щения с пациентом, чье Агрессивно-Грандиозное Я реализу­ет функцию разрушения, «наполняя» Другого такими чувст­вами, как тревога, печаль, растерянность. В этом случае так­тика «контейниирования» чувств остается ведущей, однако психотерапевту следует быть повышенно-внимательным к соблюдению баланса между «молчанием» и «озвученным откликом». Молчание психотерапевта дает пациенту возмож­ность высказаться, «наполнить» Другого неподконтрольными чувствами тревоги, печали, растерянности. То, что «напол­ненный» разрушительными чувствами психотерапевт сохра­няет способность «говорить», «откликаться», означает для па­циента, что психотерапевт «жив». «Пережить и выжить» явля­ется основной обязанностью психотерапевта во взаимодействии с пациентом, чье Агрессивно-Грандиозное Я буквально «умер­щвляет» Другого, лишая радости жизни и «наполняя» трево­гой и пессимизмом. В тех случаях, когда Агрессивно-Грандиоз­ное Я, выполнив свою функцию разрушения, уступает место Альтруистически-Грандиозному Я, берущему на себя функ­цию поддержки Неполноценного («неживого») Другого, от психотерапевта уже не требуется столь явно доказывать свою «живучесть». Следует предоставить Альтруистически-Гранди­озному Я возможность реализовать функцию поддержки, ут­верждая этим всемогущество Я.

В принципе, какой бы из способов разрушения Другого ни избрало Агрессивно-Грандиозное Я, всегда существует риск ответной агрессии со стороны Другого. В наибольшей степени этот риск выражен, если Агрессивно-Грандиозное Я прибега­ет к таким способам разрушения, как «наполнение» Другого чувствами зависти и унижения. На психотерапевта ложится двойная нагрузка: эффективно «контейниировать» не только чувства зависти и унижения, но и часто возникающие вслед за ними чувства раздражения и злости. При этом психотера­певту не следует ограничиваться использованием тактики «контейниирования». Наряду с демонстрацией пациенту принци­пиальной возможности контроля таких чувств, как зависть, унижение, раздражение, злость, психотерапевт обязан, по нашему мнению, сообщить пациенту о своих переживаниях. Необходимо привлечь внимание пациента к тому деструктив­ному риску, какой присущ его агрессивной манере общения с Другим. Конечно, вряд ли один разговор с психотерапевтом повлечет за собой устойчивые структурные изменения, но, тем не менее, стоит дать пациенту шанс хотя бы на секунду задуматься, не провоцирует ли он в самом деле насилия в адрес Я.

Обсуждая тактики психотерапевтического общения с па­циентом, чье Агрессивно-Грандиозное Я реализует функцию разрушения Другого, нельзя не вспомнить два основополагаю­щих принципа, первый из которых сформулирован Х.Кохутом (1977), второй — О.Кернбергом (1995). С нашей точки зре­ния, они не противоречат друг другу. Согласно Х.Кохуту, аг­рессия пациента с нарциссической личностной структурой вторична по отношению к дефициту «отзеркаливания», по­этому во всех случаях гнева пациента необходимо выяснить, что в поведении и словах психотерапевта было воспринято как отказ от «отзеркаливания». Согласно О.Кернбергу, следует относиться к проявляющему агрессию пациенту как к ответст­венному взрослому, не забывая при этом, в силу каких травма­тических обстоятельств раннего детства тот избрал в качестве защиты идентификацию с агрессором. Относясь к пациенту как к ответственному взрослому, мы считаем возможным прояснение того, как, идентифицировавшись с агрессором, он вновь и вновь вызывает в Другом злость и раздражение, а значит встает на путь опасного для жизни общения с Дру­гим. В то же самое время, относясь к пациенту, чье Агрессив­но-Грандиозное Я реализует функцию разрушения, как к жер­тве насилия, мы считаем необходимой максимальную под­держку. Разделяя представления Х.Кохута о вторичности агрессии при нарциссической личностной структуре по отно­шению к дефициту «отзеркаливания», мы полагаем, что ис­пользование психотерапевтической тактики «отзеркаливания» уместно в первую очередь в тех случаях, когда Агрессивно- Грандиозное Я пациента «наполняет» Другого завистью и сты­дом. При этом ведущей тактикой психотерапевтического об­щения остается «контейниирование». Однако, демонстрируя пациенту принципиальную возможность контроля таких чувств, как зависть и стыд, психотерапевт демонстрирует живой интерес к личности пациента. Конечно, «отзеркаливается» не богатство, которым кичится пациент, но богатство личност­ных ресурсов, которое пациент порой не ощущает; не мораль­ная чистота, которой он гордится, но способность к духовно­му очищению, в которой он порой сомневается. Когда Агрес­сивно-Грандиозное Я пациента прибегает к таким способам разрушения Другого, как «наполнение» его завистью и сты­дом, можно думать о своего рода «негативном отзеркаливании» в период раннего детства. Под так называемым «негатив­ным отзеркаливанием» мы понимаем завистливо-обесценива­ющее отношение к успехам пациента и внушение ему стыда за несовершенство Другим «там-и-тогда». С нашей точки зре­ния, живой интерес Другого «здесь-и-теперь» к личности па­циента является психотерапевтической альтернативой дефи­циту «позитивного отзеркаливания» любящим Другим «там- и-тогда». Когда Агрессивно-Грандиозное Я пациента стремится «наполнить» психотерапевта завистью и стыдом, психотера­певт просто обязан мобилизовать весь свой творческий потен­циал, чтобы увидеть и показать, как в зеркале, уникальную индивидуальность пациента.

Тактики психотерапевтического общения с Альтруистически-Грандиозным Я, реализующим функцию поддержки Другого

В общении с пациентом, чье Альтруистически-Гран­диозное Я реализует функцию поддержки Другого, от психотерапевта требуется толерантность к ощущению себя «беспомощным существом». Следует избегать конфронтации с манипулятивными усилиями Альтруистически-Грандиоз­ного Я, стремящегося, чтобы Другой «впал в зависимость». В ситуации, кажущейся парадоксальной, когда пришедший за помощью пациент озабочен в первую очередь тем, чем он может помочь психотерапевту, не следует спешить с про­яснением «кто-что-делает-и-кому». Конечно, необходимо с самого начала объяснить пациенту, что для эффективного построения психотерапевтических отношений требуется наложить ряд ограничений на взаимоотношения субъектов как частных лиц, и что именно поэтому психотерапевт от­казывается от любых услуг пациента: от его профессиональ­ной помощи, помощи по благоустройству кабинета и т.д. Таким образом, необходимо с самого начала противостоять отреагированию пациентом вовне фантазий об альтруисти­ческом всемогуществе. В то же время не следует прибегать к фокусировкам на этих фантазиях. Напротив, вполне допустим, по нашему мнению, своего рода «рабочий альянс» с Альтруис­тически-Грандиозным Я пациента, реализующим функцию поддержки. Формируя такой «рабочий альянс», психотерапевт старается, чтобы большинство его высказываний начиналось с «запроса о помощи». Так, например, предлагая пациенту сфокусироваться па процессе самоисследования, психотера­певт может построить свое высказывание следующим обра­зом: «С тем, чтобы помочь мне лучше понять Вас и то, что Вас заботит, может быть, Вы… (расскажете о, поразмышляете над, поделитесь своими чувствами, опишете свои телесные ощу­щений и т.д.)». Когда психотерапевт предваряет свои предло­жения и вопросы просьбой о помощи, он тем самым, не конфронтируя с манинулятивными усилиями Альтруистически- Грандиозного Я пациента, облегчает последнему погружение в процесс самоисследования. Высказываясь от лица «вложен­ной» в него «беспомощности», «неполноценности», психоте­рапевт инициирует диалог между расщепленными частями Я пациента. «Помогая» психотерапевту, пациент начинает реально помогать себе.

В общении с пациентом, чье Альтруистически-Грандиозное Я реализует функцию поддержки, психотерапевту следует быть предельно внимательным к контрпереносному чувству «обласканности», чтобы не пойти «на поводу» у этого чувства, избежать отреагирования вовне. У психотерапевта, подвергшегося заботливому обращению, может возникнуть желание проводить с деликатно-предупредительным пациен­том побольше времени. Манипулятивные усилия Альтруистически-Грандиозного Я пациента как раз и направлены на то, чтобы психотерапевт удлинил время сеанса, увеличил количество сеансов, желал общаться между сеансами, т.е. всегда был рядом. Поэтому психотерапевту необходимо сле­дить за строгим соблюдением временных рамок и привле­кать к ним внимание пациента. Напоминая о продолжитель­ности времени сеанса, о том, что «время заканчивается», психотерапевт тем самым создает условия для развития у пациента способности к эффективному тестированию ре­альности.

В силу нестабильности, свойственной пациенту с тяжелой личностной патологией, ни один из используемых им спосо­бов манипулятивного обращения с Другим не является ус­тойчивым. Всякий раз, когда манера обращения пациента с психотерапевтом резко меняется, последний чувствует рас­терянность. Когда пациент внезапно прекращает обращать­ся с психотерапевтом в «альтруистической» манере, чув­ство растерянности, по контрасту с чувством «обласканности», переживается, пожалуй, наиболее болезненно. В этом случае эффективность всей дальнейшей психотерапии во многом зависит от того, в какой мере психотерапевт ока­жется способным к «контейниированию» чувства растерян­ности, пришедшему на смену чувству «обласканности».

Тактики психотерапевтического общения с Необыкновенно- Грандиозным Я, реализующим функцию внушения восхищения

Ведущей тактикой психотерапевтического общения с пациентом, чье Необыкновенно-Грандиозное Я реализует функцию внушения восхищения, является тактика «отзеркаливания». Вкладывая в понятие «отзеркаливание» несколь­ко разный смысл, и К.Роджерс, и Д.В.Винникотт, и X.Кохут сходились в том, что считали «зеркало любви» необходи­мым пациенту, не имевшему такого «зеркала» в период ран­него детства. Если понимать под «отзеркаливанием» утверж­дение уникальности человеческой личности, то становится возможным увидеть в нем не просто частную тактику пси­хотерапевтического взаимодействия, но и цель, и предназ­начение психотерапии — экзистенциально-гуманистической, психодинамической или любой иной.

Тем большее недоумение вызывает жесткая позиция, все еще занимаемая отдельными представителями отечественной психиатрии, считающими недопустимым «идти на поводу» амбиций так называемых демонстративных личностей и выра­жать восхищение их талантами. Поскольку пациенты с патологическим нарциссизмом нередко подпадают под категорию «демонстративных личностей», на них обычно распространяет­ся «противошерстная» тактика психокоррекционного воздействия, нацеленная на развенчание «фальшивой грандиозности». Как правило, после такой «коррекции» ряд пациентов начи­нают учиться жить с убеждением в собственной заурядности, большинство же пациентов начинают учиться жить жизнью Агрессивно-Грандиозного Я, реализующего функцию разру­шения. Таким образом, «противошерстная» тактика жесткой конфронтации с манипулятивными усилиями Необыкновен­но-Грандиозного Я, реализующего функцию внушения вос­хищения, является в целом неэффективной.

Заметим, что в самом названии «демонстративная лич­ность» имплицитно содержатся неодобрение и даже осуж­дение. «Демонстративность» достаточно часто ставится в один ряд с такими качествами, как «лживость», «неискренность», «склонность к преувеличению собственных возможностей» и т.д. Склонность к манипулированию, свойственная «де­монстративным личностям» также оценивается негативно-критически. При этом подчеркивается, что психотерапевту следует быть начеку и не дать обмануть себя, не поддаваться чувству восхищения, которое внушают ему «демонстратив­ные личности» своей «необыкновенностью». Сами усилия пациента по созданию «имиджа необыкновенности», как правило, остаются за рамками рассмотрения.

По нашему мнению, как раз с признания и уважения уси­лий пациента по созданию «имиджа необыкновенности» мо­жет и должно начинаться построение психотерапевтического контакта. Даже в самых крайних случаях так называемой «па­тологической лжи», восхищение вызывает сам полет фанта­зии пациента. Так, например, вдохновенный рассказ одного из наших пациентов, по профессии певца, о том, как змеи полюбили его за тембр голоса и «сползались» на его пение, вызвал настоящее восхищение. В большинстве же случаев па­циенты, Необыкновенно-Грандиозное Я которых реализует функцию внушения восхищения, рассказывают о том, в чем они действительно специалисты, или о том необычном, что действительно происходило в их жизни. Наверное, только в единичных случаях абсолютного культурального несовпадения, психотерапевт не бывает изумлен и восхищен тем, что демон­стрирует ему пациент, прилагая к этому значительные усилия. Поэтому, когда психотерапевт старается скрыть от пациента свое искреннее удивление увиденным и услышанным, а часто и восхищение реальными достижениями и умениями пациен­та, он сам становится тем, кто «фальшивит», что наиболее опасно для нарождающихся отношений контакта. Искреннее удивление психотерапевта и его восхищение уникальностью пациента как раз и могут стать тем «зеркалом любви», в котором остро нуждается пациент по причине отсутствия такого «зер­кала» в сензитивные периоды развития. Чувства удивления, изумления и восхищения сами по себе обладают колоссаль­ным психотерапевтическим потенциалом, поскольку в них «отражается» истинная сущность Другого, всегда превосходя­щего в своих потенциальных возможностях любые стереотип­ные представления о нем. Психотерапевтическая тактика «отзеркаливания» направлена в первую очередь на поддержание индивидуирующих интенций. Благодаря «отзеркаливанию», становится возможным преодоление тех ложных барьеров, искажающих процесс развития, в обход которым и наращива­лась «необыкновенность» Грандиозного Я.

О пациенте, чье Необыкновенно-Грандиозное Я реализу­ет функцию внушения восхищения, справедливо говорят, что он стремится быть «в центре внимания». Именно «центр вни­мания» является для пережившего дефицит «отзеркаливания» пациента тем «местом», где находится его отчужденный лич­ностный потенциал. По мере накопления опыта «отзеркалива­ния» восхищением Другого, происходит постепенное «при­своение» личностного потенциала. Пациент приобретает ус­тойчивую толерантность к нахождению «вне центра внимания», поскольку последнее уже не переживается им как трагедия нахождения вне собственного потенциала.

Тактики психотерапевтического общения, разработанные с учетом форм и функций Грандиозного Я, представлены ниже. Кажущиеся наиболее адекватными на начальных этапах психотерапии, предложенные тактики нуждаются, безусловно, в длительной проверке на эффективность. Их дальнейшая алгоритмизация позволит облегчить начинающим психотерапевтам освоение конкретных приемов психотерапев­тического общения с «трудными» пациентами, число которых все возрастает.

Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...

Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычис­лить, когда этот...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: