Беспроводной кардиостимулятор

А. Фото беспроводного кардиостимулятора, расположенного рядом с копейкой, для сравнения масштаба.

B. Изображение устройства с соответствующими маркированными компонентами.

Длительность срока годности батареи устройства насчитывает до 15 лет, но подобные долгосрочные исследования пока недоступны. В двух недавних исследованиях по технологическим особенностям устройств и их безопасности, в которых участвовали 1251 пациент, была продемонстрирована приемлемая кратковременная эффективность двух версий беспроводных кардиостимуляторов с основными показателями осложнений от 4,0% до 6,5%, которые, как сообщается, были аналогичны показателям у субъектов контрольной группы. Однако описанные результаты следует интерпретировать с осторожностью. Контрольная популяция пациентов, использованная для сравнения результатов исследования, не была рандомизирована и содержала значительную долю пациентов с двухкамерными устройствами, которым свойственна более высокая частота осложнений. Современные беспроводные устройства оснащены однокамерным стимулятором. Тем не менее, в скором будущем будут разработаны двухкамерные беспроводные кардиостимуляторы и устройства для проведения СРТ терапии с использованием нескольких автономных устройств, которые будут иметь возможность обмениваться информацией друг с другом. СРТ-системы будут включать в себя как эндокардиальные, так и эпикардиальные подходы для стимуляции ЛЖ. Эндокардиальные устройства для стимуляции ЛЖ, в которых подкожный передатчик реагирует на ультразвуковые сигналы, уже разработаны. С помощью этих устройств точки кардиостимуляции для повторной синхронизации больше не будут ограничены венозной анатомией коронарного синуса.

Что касается беспроводных дефибрилляторных систем, то текущая версия подкожных дефибрилляторов (ПДФ) включает в себя экстраторакальный подкожный электрод, проходящий вдоль грудины и подключенный к подкожному генератору дефибриллятора, имплантированному в средней подмышечной линии. Недостатки данной системы включают в себя отсутствие стимуляции брадикардии, повторной синхронизации или прекращения тахикардии; неадекватная чувствительность к стимуляции, обнаруженная у ≈10% пациентов; большой размер генератора; неудовлетворительный косметический имидж, а так же высокая стоимость. По этим причинам некоторые центры ограничивают использование устройств для следующих групп пациентов - с серьезными сосудистыми нарушениями, с высоким риском развития внутрисосудистой инфекции или для молодых пациентов, которым впервые назначаются устройства с целью оказания профилактической помощи и которые особенно подвержены риску осложнений при использовании внутрисосудистых электродов. Другие центры более либеральны в своем подходе. Технологически, эти системы будут развиваться далее. Размер генератора будет соответственно уменьшаться, а беспроводные кардиостимуляторы будут включены в лечебный протокол для установления брадикардии и борьбы с тахикардией. Эпикардиальные ЛЖ-кардиостимуляторы или датчики, связанные с ПДФ, могут даже позволить проведение СРТ.

Для того, чтобы беспроводные технологии могли бы быть инкорпорированы в лечебную практику в течение следующего десятилетия, необходимо достижение определенного уровня, при котором эффективность, безопасность, долговечность и цена новых устройств будут сопоставимы с эффективностью существующих трансвенозных систем. Должны быть проведены долгосрочные исследования, чтобы определить, остаются ли эти устройства безопасными и эффективными с течением времени и являются ли они такими же прочными, как и переносные устройства. На сегодняшний день существуют лишь ограниченные описания, касающиеся риска заражения и отказа от использования хронических имплантированных беспроводных кардиостимуляторов, и неясно, как эти проблемы будут решаться. Хотя многие проблемы все же предстоит решать, так как эти технологии, бесспорно, будут иметь гораздо более распространенное применение в будущем.

Тахиаритмии вызываются либо анатомическими источниками (появление автоматического очага возбуждения или реципрокного очага возбуждения), либо инициирующими факторами (триггерная активность, вегетативные нарушения), которые могут быть скорректированы с помощью абляции. Катетерная абляция является эффективным методом лечения различных аритмий, включая большинство суправентрикулярных тахикардий, многих вентрикулярных тахикардий и, возможно, наиболее впечатляющим примером в течение последнего десятилетия, стала коррекция некоторых форм предсердных фибрилляций. Этим успехам в значительной степени способствовали улучшения в понимание анатомии и возможность включения изображений кардиологических МРТ, компьютерных томографий и ультразвуковых исследований в электрофизиологические картографические системы. Ошибки абляции связаны с неадекватной локализацией субстрата аритмии, невозможностью полностью устранить субстрат и в некоторых случаях с недостаточным пониманием патофизиологических механизмов.

Определение локализации источника (картирование) аритмии значительно улучшилось благодаря усовершенствованию инструментов для картирования и внедрения электрофизиологических данных в анатомический дисплей электроанатомических картографических систем. Однако основной метод регистрации и обработки данных электрической активности сердца, полученных с использованием катетеров в клиническом применении, существенно не изменился в течение двух десятилетий. Совсем недавно потребность улучшить качество записи для обнаружения сигналов с очень низкой амплитудой, в частности для направленной абляции аритмий, связанных с наличием рубцовой ткани, а также некоторых идиопатических аритмий, стала привлекать столь необходимое внимание. Улучшение картирования катетеров и повышение качественных характеристик записывающих устройств с усовершенствованной обработкой сигнала, облегчит понимание природы аритмий, их патофизиологию и возможности прицельной абляции.

Способность извлекать подробную информацию о сердечно-электрофизиологической деятельности, значительно превышающую данные стандартной ЭКГ, с помощью неинвазивного метода наружной записи с поверхности тела уже существует. Хотя первоначальные усилия в значительной степени отражают только активацию на поверхности эпикарда, объединение этой информации с анатомическим изображением, позволит дополнительно улучшить диагностику локализации аритмогенного субстрата, как до процедуры абляции, так и в момент реального времени в электрофизиологической лаборатории.

Развивающиеся технологии обработки изображения будут продолжать улучшать эффективность абляции. Способность обнаруживать и определять шрам, который участвует в аритмогенном субстрате для желудочковых и предсердных аритмий при сердечных заболеваниях и старении, имеет большой потенциал для лучшего определения субстрата аритмии и для проведения направленной абляции. Проведение МРТ перед операцией абляции для определения областей фиброза, связанных с возникновением реентри (реципрокного) возбуждения или очаговыми аритмиями, в настоящее время используется достаточно широко. Разрешающая способность метода пока недостаточна для четкого определения микроскопических источников аритмии или реципрокных каналов, но определенный прогресс в этой области прогресс все же был достигнут. Концепция направленной абляции анатомического субстрата, определяемая с помощью полученного неинвазивным методом изображения, была успешно продемонстрирована и скоро станет реальностью, благодаря постоянно улучшающейся резолюции изображения. Несмотря на то, что компьютерная томография обладает большим пространственным разрешением, она более ограничена в распознавании различий между фиброзными шрамами и миоцитами; в тоже время ультразвуковая визуализация, которая пока еще ограничена в способности определения тонкой структуры рубцов, обладают более обещающим потенциалом. Использование нуклеарной фармацевтики для оценки аномальной иннервации в аритмогенной зоне также может предоставить дополнительную информацию об аритмогенезе и его профилактике. Получение предпроцедурного изображения очага аритмии можно комбинировать с неинвазивным методом записи наружной ЭКГ с поверхности тела для уточнения характеристик аритмического субстрата.

Инкорпорация изображений, полученных в реальном времени, в лаборатории электрофизиологии также предоставляет дополнительные возможности по улучшению создания долговременных зон абляции (см. ниже), хотя для этого приходится преодолевать определенные трудности. Необходимо добиваться большей разрешающей способности в получении изображения, при этом желательно обходиться без увеличения силы напряжения магнитного резонансного поля. То, что было изучено с помощью магнитно-резонансной томографии, будет применяться для адаптации методов, которые легче использовать в лаборатории электрофизиологии, в особенности при ультразвуковой визуализации, с целью определения аритмии субстрата. Однако компромисс между четким выделением аритмогенного субстрата с помощью предварительно полученной визуализации и использованием систем визуализации непосредственно в реальном времени в лаборатории электрофизиологии, позволяющих оценить зоны абляции по мере их создания, вероятно, останется на некоторое время.

Новые технологии также будут способствовать созданию более эффективных и постоянных очагов абляции. В настоящее время абляция достигается термическим повреждением ткани, ее нагреванием или замораживанием.

Эти методы требуют устойчивого контакта между абляционным катетерным электродом, испускающим импульс и тканью сердца, качество данного контакта теперь можно оценивать как с помощью изображения (внутрисердечного УЗИ), так и с помощью обладающих специальной чувствительностью к силе импульса зондов. Следующим шагом является оценка развития зоны поражения в течении реального времени, которая потенциально может быть основана на методах измерения температуры ткани и оценки некроза. Методы записи изображения с высоким разрешением также помогают лучше определять эффективность абляционных поражений. Хотя радиочастотный ток останется простым, безопасным и легко применяемым источником энергии для абляции, ряд дополнительных источников энергии для абляции найдут свое применение в лечении сложных аритмий. Неадекватная глубина абляционного поражения некоторых внутримышечных субстратов аритмии будет устранена биполярной абляцией с помощью электродов, захватывающих целевую область; внутримышечной игловой абляцией и альтернативными источниками энергии, такими как СВЧ и УЗИ, которые не требуют контакта с тканями для достижения их глубокого нагрева.

В конечном счете, достижения в области визуализации, лучевой терапии и регистрации сигналов с наружной поверхности тела будут сочетаться, чтобы позволит проводить неинвазивную абляцию аритмогенных субстратов с использованием стереотаксического применения внешнего лучевого излучения или сфокусированного ультразвука. Абляция, проведенная с использованием некоторых форм излучения будет принципиально отличаться от существующих ныне методов не только в технике применения, но и по времени возникновения лечебного эффекта, который будет наступать позже проведенной операции и поэтому не будет подходить для достижения ургентного контроля за аритмиями; однако он может хорошо подходить для лечения многих хронических аритмий, особенно таких как фибрилляция предсердий и повторяющиеся устойчивые мономорфные вентрикулярные тахикардии.

Побочные эффекты абляции в течении процесса нагревания или замораживания тканей обусловлены главным образом непреднамеренным повреждением соседних структур (например, пищевода, при проведении абляции для лечения фибрилляции предсердий) или возникновением чрезмерного нагрева, вызывающего появление выхлопов пара с последующей перфорацией или обугливанием эндокарда и созданием очагов формирования тромбов. Подобных побочных эффектов можно избежать, используя биологическую терапию, которая создает фиброзный шрам, индуцируя формирование фибробластов или используя прямые инъекции в таргетированную область.

Антиаритмические препараты, нацеленные на коррекцию нарушений в ионных каналах, обладали важной, но ограниченной эффективностью в лечении аритмий. Незначительные различия, существующие между нормальными миоцитами и миоцитами, вызывающими аритмии, приводят к формированию довольно узкого положительного терапевтического «окна» для данных препаратов. Изучение фармакологических агентов, которые модулируют клеточную связь, будет продолжено, однако сходные проблемы скорее всего возникнут и с ними. Уменьшение или усиление клеточных связей, вероятно, будет страдать от побочных эффектов, поскольку клеточная связь одинаково важна во всех тканях. Селективная доставка лекарств в таргетированную область может помочь уменьшить такие опасения. Современные способы целевой доставки лекарств, как например с использованием магнитных наночастиц, также могут сократить диапазон подобных проблем. Модулирование проводимости имеет неоспоримый потенциал как для подавления уже развившейся аритмии, так и для проаритмии. Фармакологическая терапия может иметь многообещающие перспективы для профилактики аритмий, влияя на процессы, которые способствуют аритмогенезу, такие как замедление возрастного апоптоза и фиброза.

Сердечные аритмии связаны с влиянием на сердце автономной нервной системы. Терапия для изменения влияния автономной нервной системы на сердце, такая как стимуляция спинного мозга, каротидного тела и блуждающего нерва, а также целенаправленная абляция аутоиммунных волокон, таких как периваскулярные почечные нервы, звездчатые ганглии, верхние грудные симпатические ганглии и кардиальные ганглии, уже доступна или находится на стадии клинических испытаний, однако наше понимание деталей физиологического процесса, лежащего в основе данной терапии, все еще ограничено. Уточненные методы по изменению влияния автономной нервной системы на сердце обещают уменьшить возникновение аритмий и благоприятно повлиять на лежащую в их основе структурную сердечную недостаточность. По мере совершенствования этих методов лечения будут разработаны и более целенаправленные подходы. Они будут играть роль важных вспомогательных средств для осуществления комбинированных подходов для предотвращения аритмий у пациентов в группе высокого риска.

Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом...

Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: