|
|
Блокатори бета-адренергічних рецепторівЗастосування b-адреноблокаторів стає найбільш доцільним і ефективним у пацієнтів із клінічними проявами ХСН (ІІ-ІV ФК і систолічною дисфункцією ЛШ (ІХС або дилатаційна кардіоміопатія), які вже отримували лікування іАПФ і діуретиками. b-адреноблокатори здатні:
У хворих з ХСН рекомендується застосовування наступних b-адреноблокаторів: бісопролол, карведілол, метопролола сукцинат, небіволол (особливо в літніх). Лікування b-адреноблокаторами при ХСН повинне починатися обережно, починаючи з 1/8 терапевтичної дози. Дози збільшуються повільно (не частіше раз у два тижні, а при сумнівної переносимості й надмірному зниженні АТ - раз на місяць) до досягнення оптимальної, зазначеної як терапевтична. Приклад титрування дози b -адреноблокаторів приведемо для бісопролола: 1,25 мг - 2 тижня; потім 2,5 мг до четвертого тижня; 3,75 мг до 6 тижня, 5 мг до 8 тижня. 7,5 мг до 10 тижня й потім, нарешті - 10 мг до 12 тижня лікування. При сумнівній переносимості періоди титрування складуть проміжки по 4 тижні й оптимальна доза буде досягнута лише до 24 тижня, тобто через півроку після початку терапії. У перші два тижні лікування b-адреноблокаторами можливе зниження серцевого викиду й загострення симптомів ХСН, що вимагає ретельного контролю. У цих випадках рекомендується:
Наявність хронічного бронхіту, що ускладнює перебіг ХСН, не є абсолютним протипоказанням до призначення b-адреноблокаторів. Засобами вибору в такій ситуації є використання високоселективного бета1-блокатору бісопрололу. Препаратом вибору в таких ситуаціях є карведілол, що на відміну від всіх інших b-адреноблокаторів навіть поліпшує чутливість периферичних тканин до інсуліну. При поєднанні ХСН і цукрового діабету 2 типу призначення бета-блокаторів абсолютно показано. Всі позитивні властивості препаратів цього класу повністю зберігаються. У цей час при непереносимості b-адреноблокаторів у хворих на ІХС рекомендується застосування препаратів, що ізольовано знижують ЧСС, або блокаторів 1f каналів (івабрадін). Концепція ізольованого зниження ЧСС для лікування ХСН представляється вкрай перспективною й івабрадін вивчається як препарат потенційно здатного поліпшити прогноз хворих з дисфункцією ЛШ і ХСН. Антагоністи альдостерону Призначення антагоністів альдостерону протягом тривалого часу показано хворим з вираженою (ІІІ-ІV ФК) ХСН. При загостренні явищ декомпенсації спіронолактон використовується у високих дозах (100-300 мг або 4-12 таблеток, призначуваних однократно ранком або у два прийоми ранком і в обід) на період 1-3 тижня до досягнення компенсації. Після цього доза спіронолактона повинна бути зменшена. Критеріями ефективності застосування спіронолактона в комплексному лікуванні набрякового синдрому є: збільшення діурезу в межах 20-25 % особливо важливо при стійких, рефрактерних набряках;
Надалі для тривалого лікування хворих з вираженою декомпенсацією ІІІ-ІV ФК рекомендується використання малих (25-50 мг) доз спіронолактона додатково до іАПФ і b -адреноблокаторів як нейрогуморального модулятора, що дозволяє більш повно блокувати ренін-ангіотензин-альдостеронову систему, поліпшувати перебіг і прогноз хворих із ХСН. Тривалий прийом еплеренона рекомендований пацієнтам після інфаркту міокарда із систолічною дисфункцією ЛШ і супутнім цукровим діабетом. Діуретичні засоби 1. Діуретики (сечогінні засоби) застосовуються для усунення набрякового синдрому й поліпшення клінічної симптоматики хворих із ХСН. Діуретики не сповільнюють прогресування ХСН і не поліпшують прогнозу хворих. Їхній вплив на якість життя при неправильному призначенні (ударні дози раз в 3-4-5-7 днів) може бути навіть негативним. 2. Лікування сечогінними засобами, починається лише при клінічних ознаках застою (II А ст., II ФК). 3. Лікування сечогінними починається із застосування найбільш слабкого з ефективних у даного конкретного хворого препаратів. Перевагу варто віддавати тіазидним діуретикам (гіпотіазид) і лише при їхній недостатній ефективності переходити до призначення потужних «петльових» діуретиків (фуросемід, етакринова кислота, буметанід, торасемід). 4. Лікування необхідно починати з малих доз. 5. Діуретики розділяються на групи, відповідно локалізації дії в нефроні. На проксимальні канальці діють найслабші із сечогінних – інгібітори карбоангідрази (ацетозоламід). На кортикальну частину висхідного коліна петлі Генле й початкову частину дистальних канальців – тіазідні й тіазидоподібні діуретики (гіпотіазид, індапамід, хлорталідон). На все висхідне коліно петлі Генле - самі потужні петльові діуретики (фуросемід, етакрінова кислота, буметанід, торасемід). На дистальні канальці - конкурентні (спіронолактон). 6. Неконкурентні (триамтерен) антагоністи альдостерону, що відносяться до групи калійзберегаючих сечогінних. Застосування й тіазидних і петльових діуретиків завжди повинне сполучатися із іАПФ або АРА або антагоністами альдостерону, і калійзберегаючих препаратами (антагоністи альдостерону, рідше триамтерен).
Призначення діуретиків залежно від важкості ХСН: I ФК - не лікувати сечогінними. II ФК (без застою) - не лікувати сечогінними. II ФК (застій) - тіазидні діуретики, тільки при їхній неефективності можна призначати петльові сечогінні. III ФК (декомпенсація) - + антагоністи альдостерону, у дозах 100-300 мг / добу. III ФК (підтримуюче лікування) - тіазидні (петльові) + спіронолактон (малі дози). ІV ФК - петльові + тіазидні (іноді сполучення двох петльових діуретиків, фуросеміда й етакринової кислоти) + антагоністи альдостерону. Серцеві глікозиди Глікозиди мають три основних механізми дії - позитивний інотропний, негативний хроногропний і нейромодуляторні ефекти.
Застосування короткодіючих серцевих глікозидів для внутрішньовенного введення (Строфантин К) дуже обмежено: тільки у випадках загострення СН на фоні тахісистолічної форми фібриляції передсердь. І навіть у цьому випадку кращим виглядає відновлення синусового ритму.
При фібриляції передсердь - дигоксин можна використовувати як засіб «першої» лінії завдяки його здатності сповільнювати атріо-вентрикулярну провідність і знижувати ЧСС (а не через позитивну інотропну дію). Предикторами успіху лікування глікозидами хворих із ХСН і синусовим ритмом є низька ФВ (<25%), більші розміри серця (кардіоторакальний індекс >55 %), неішемічна етіологія СН. Вигідним є сполучення серцевих глікозидів з b-адреноблокаторами, при якому краще контролюється ЧСС, знижується ризик небезпечних для життя шлуночкових порушень ритму серця й зменшується небезпека загострення коронарної недостатності.   ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...  Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...  ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...  Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)... Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
|
Використовується дигоксин, що володіє оптимальними фармакодинамічними властивостями й доведеною клінічною ефективністю.
Дигоксин у хворих ХСН завжди повинен застосовуватися в малих дозах: до 0,25 мг/д (для хворих з масою тіла більше 85 кг до 0,375 мг/д, а при масі тіла менш 55 кг до 0,125 мг/добу), коли він діє переважно як нейрогормональний модулятор з слабкою позитивною інотропною дією й не стимулює розвиток порушень серцевого ритму. У літніх хворих добові дози дигоксина повинні бути знижені до 0.0625-0,125 мг.