НЕПРАВИЛЬНЫЕ ГРОМКОСТЬ И ВЫСОТА ТОНА

Обычно громкость и высота голоса у детей находятся в пределах допустимых норм, однако некоторые из них ежедневно травмируют голос, периодически разговаривая слишком громко и на слишком высоких тонах. Привычка говорить (или петь) слишком громко вредна для механизма голосообразования. Isshiki и соавт. (1967) показали, что при громкой фонации происходит растяжение трахеи из-за повышения подскладочного давления. По нашему мнению, такое растяжение трахеи приводит к гиперфункции мышц этой области и хроническому перенапряжению голоса.

Schultz-Coulon (1980) считает, что привычка говорить чрезмерно высоким голосом может быть важ'ным этиологическим фактором гиперфункциональной дисфонии. Это особенно справедливо в отношении тех лиц, которым приходится говорить в шумной обстановке и которые вынуждены повышать громкость голоса и его высоту. По данным Feder (1983), повышение громкости голоса в ответ на окружающий шум вредно влияет на голосовой аппарат. Люди, род занятий которых связан с использованием голоса, хорошо чувствуют свой голосовой статус и контролируют громкость, учитывая отрицательное влияние шума. Непрофессионалы в шумной обстановке, напротив, почти автоматически повышают громкость и зачастую не замечают перенапряжения голоса. Stone и Sharf (1973) считают, что повышение основной частоты способствует развитию аберрантного голоса и что чрезмерная громкость голоса играет вторичную роль в возникновении дисфонии. Schultz-Coulon и Fues (1976) также считают, что чрезмерная высота тона играет более важную роль в развитии дисфонии, чем чрезмерная громкость. Они изучали рефлекс Ломбарда у 22 певцов, 34 здоровых лиц контрольной группы и 22 лиц с гиперфункциональной дисфонией. Оба уха исследуемых постепенно маскировали белым шумом и с помощью специального анализатора частоты основного тона измеряли изменение средней громкости и средней высоты голоса при разговоре. Во всех 3 группах громкость возрастала приблизительно одинаково, но в повышении высоты тона была существенная разница: у певцов оно было наименьшим, а у больных с дисфонией — наибольшим. Таким образом, тренированность певцов позволяет им автоматически контролировать рефлекс

Ломбарда и в меньшей степени повышать высоту тона в шумной обстановке, благодаря чему они меньше напрягают голос. Schultz-Coulon (1980) изучал частоту основного тона (ЧОТ) у 71 больного с гиперфункциональной дисфонией. Больным предлагали читать без наушников и в наушниках, которые создавали белый шум с уровнем звукового давления (УЗД) в 100 дБ. Эти больные реагировали на шум повышением ЧОТ на 4,0±1,5 полутона. У 37 здоровых людей ЧОТ возрастала значительно меньше — на 3,0±1,7 полутона. Schultz-Coulon пришел к выводу, что больные с гиперфункциональной дисфонией часто склонны к чрезмерному повышению ЧОТ в шумной обстановке.

Ниже показано увеличение уровней высоты тона у 18-летнего мужчины в процессе усиления громкости голоса.

Очень громкий голос (90 дБ) Подъем высоты тона на 14—38 Гц

Более громкий голос (80 дБ) Подъем высоты тона на 13—17 Гц

Нормальная громкость (70 дБ) Нормальная высота тона (125 Гц)

Даны четыре уровня громкости: нормальный голос, более громкий голос, очень громкий голос, крик. Этому соответствуют уровни в 70, 80, 90 и 100 дБ [Black, 1961]. Соответственное повышение частоты между каждым из уровней громкости было: 13—17 Гц, 14—38 Гц, 21—74 Гц [Black, 1961; Bracket, 1946, Ptacek, Sander, 1963]. Эти данные следует использовать осторожно, особенна у детей. Приведем пример использования этой информации в конкретной ситуации. Если молодой человек с нормальным голосом и частотой основного тона говорит с громкостью в 70 дБ и повышает голос до 80 дБ, то высота голоса повышается с 13—17 до 136—142 Гц. Если возникает необходимость говорить очень громко и он повышает громкость до 90 дБ, то высота тона возрастает еще на 14—38 Гц, т. е. до 152—180 Гц. При крике его голос усиливается до 100 дБ, а высота тона возрастает еще на 21—74 Гц, т. е. до 173 — 254 Гц.

При возникновении подозрения, что нарушению голоса способствует его перенапряжение, нужно выяснить, как много человек говорит в шумной обстановке. Обычно люди разговаривают нормальным голосом (при расстоянии между ними до 1,5 м), если уровень шума не превышает 66 дБ А. При расстоянии между говорящими 1,5—4 м фоновый шум не должен превы-

шать 50—60 дБ А. В общественных местах или на улице, где расстояние между оратором и слушателями составляет 4—15 м„ фоновый шум не должен быть выше 40—55 дБА. Перенапряжение голоса возникает в тех случаях, когда человек разговаривает при большем, чем указано, фоновом шуме.

Шум и нарушения голоса. Duclos, Dubreuil и Faure (1980) подчеркивают важность профилактических мер по уменьшению окружающего шума, который приводит к перенапряжению голоса. Schiff (1973) установил, что речь понятна в том случае, если она громче окружающего шума на 6 дБ. У лиц, работающих в условиях сильного шума, часто возникают узелки на голосовых складках.

Шум, громкость, высота тона. Между громкостью и высотой голоса существует определенная взаимосвязь. В шумной обстановке человек говорит не только громче обычного, но и более высоким голосом.

Многие исследователи изучали взаимосвязь между громкостью и высотой голоса в различных условиях.

Black (1962) обследовал 20 молодых людей, которые произносили фразы и отдельные гласные, при этом уровень громкости регистрировали на приборе. Уровень в 70 дБ считался тихой речью, уровень в 100 дБ — громкой. При повышении громкости с 70 до 100 дБ высота возросла в среднем на 125 Гц (13 полутонов). При разных уровнях громкости высота увеличивалась неравномерно: при повышении громкости с 70 до 80 дБ высота тона увеличилась на 13 Гц (2 полутона); с 80 до 90 дБ —на 38 Гц (5 полутонов); с)90 до 100 дБ —на 74 Гц

Ptacek и Sander (1963) обследовали 80 молодых людей, которые после глубокого вдоха максимально долго произносили гласный а в микрофон, находившийся на расстоянии 5 см от рта. Обследуемых не просили контролировать высоту основного тона. Тихая фонация была на уровне 82 дБ, умеренно громкая— 91 дБ, громкая — 99 дБ. У мужчин при тихой фонации средняя высота тона составляла 120 Гц, при фонации умеренной громкости возрастала до 134 Гц (на 1 полутон), при громкой фонации — до 155 Гц (на 4 полутона). В целом высота тона увеличилась на 35 Гц (4 полутона). У женщин при тихой фонации средняя высота тона составляла 225 Гц, при умеренной повышалась на 12 Гц до 237 Гц, при громкой — на 11 Гц до 248 Гц. В целом высота тона у женщин увеличилась только на

Pearsons, Benett и Fidell (1976) привели данные о высоте тона в различных условиях. Они установили, что расстояние между разговаривающими особенно важно на улице, где воспринимаемая громкость речи уменьшается на 6 дБ при удвоении расстояния. Расстояние не столь важно при разговоре в помещении. При уровне шума ниже 48 дБ люди говорят с громкостью в 55 дБ при расстоянии между ними около 1 м. Когда

уровень фонового шума равен 48—70 дБ, громкость голоса увеличивается до 67 дБ. При возрастании уровня шума на 1 дБ (расстояние между собеседниками 1 м) громкость голоса повышается на 0,6 дБ.

Таким образом, громкость голоса возрастает с увеличением уровня фонового шума, а с увеличением силы голоса резко возрастает высота тона.

Известно, что сильный шум неблагоприятно действует на орган слуха, и поэтому его надо избегать. Особый интерес представляет изучение перенапряжения голоса при разговоре в шумной обстановке. Mills (1975) установил, что уровень шума в 60—65 дБ А часто заставляет человека говорить громче, а при шуме в 75 дБ А людям приходится кричать. Lane и Tranel (1971), изучая рефлекс Ломбарда, пришли к выводу, что при увеличении уровня шума на определенную величину громкость голоса возрастает не более чем на половину этой величины. Так, повышение шума на 20 дБ приводит к повышению голоса на 10 дБ. Ниже будут приведены данные о влиянии окружающего шума на уровень громкости, высоту тона и перенапряжение голоса. Обследованию подверглись дети и подростки, долго говорившие во время езды в автомобиле, в школе, рядом с сельскохозяйственными машинами, на заводе, при прослушивании рок-музыки и занятиях мотоспортом.

Автомобильный шум. При езде в автомобиле на большой скорости людям приходится говорить очень громко, чтобы перекрыть фоновый шум. Увеличение громкости приводит к повышению высоты тона и нагрузки на голосовой аппарат. При снижении скорости до 35—50 км/ч громкость шума существенно снижается.

Промышленный шум и шум сельскохозяйственных машин. Если ребенок с нарушением голоса живет в сельской местности, то следует выяснить, как долго ему при< ходится разговаривать на фоне шума сельскохозяйственной техники. Многие дети крестьян в течение долгих часов ездят со своим отцом на тракторе, кроме того, они нередко самостоятельно работают с раннего возраста. Разговор в этих условиях может оказывать вредное действие на голос. Jones и Oser (1968) установили, что при работе трактора с полной нагрузкой шум на уровне уха тракториста составляет в среднем 105 дБ. Ouzts (1969) измерял шум на расстоянии 2,5 см от уха работающего. В тракторе шум был равен 96 дБ УЗД, в комбайне для уборки бобов— 102 дБ УЗД, в хлопкоуборочном комбайне—107 дБ УЗД. Lierle и Reger (1958) установили, что уровень в сельскохозяйственных тракторах на расстоянии 15 см от уха варьировался от 85 до 102 дБ УЗД.

Перенапряжение голоса может возникнуть у работающих в условиях сильного шума на промышленных предприятиях. Например, Johnson, Willoughby, Mettler и соавт. (1979) установили, что на лесопилках уровень шума составлял 85—90 дБ. Rontal, Rontal, Jakob и Poluick (1979) у 8 % из 283 промышленных рабочих, которые трудились в условиях сильного шума, обнаружили дисфункцию голосовых складок, связанную с образованием узелков, полипов и развитием хронического ларингита. Рабочим приходилось кричать, чтобы услышать друг друга. Ситуация усугублялась курением, загазованностью и запыленностью помещений, а также производственными стрессами. Это исследование касалось людей среднего возраста, но, без сомнения, полученные данные применимы и к другим возрастным группам, включая детей.

Громкая музыка. Разговор во время выступления рок-групп или при прослушивании рок-музыки через наушники может неблагоприятно сказаться на голосе. Громкость музыки на концерте варьируется от 94 до 150 дБ УЗД, составляя в среднем 120 дБ УЗД в зависимости от расстояния и полосы частот. Lebo и соавт. (1969) показали, что уровень звукового давления в репетиционном помещении рок-группы составлял 120—130 дБ. Kuras и Findlay (1974) попросили 25 любителей рок-музыки в возрасте 18—25 лет установить наиболее приемлемый для них уровень громкости при прослушивании через наушники. Для этого использовали две записи: одна стандартная запись была предложена исследователем, другую запись каждый из обследуемых принес с собой. Наиболее комфортной громкостью при прослушивании стандартной записи была 88,1 дБ А, а для собственной записи — 97,2 дБ A. Wood и Lips-comb (1972) установили, что уровень громкости при прослушивании рок-музыки через наушники составил 75—155 дБ А. По данным Koizumi (1982), старшеклассники в Японии прослушивают рок-музыку через наушники с уровнем громкости в 68— 76 дБ УЗД. Высокий уровень громкости поп-музыки может вызвать временный сдвиг порога слухового восприятия и оказать вредное воздействие на голос.

Спортивный шум. Bess, Gala, Aarni и Redfield (1974) сообщили, что при езде на снегоходе уровень шума в зоне уха водителя, который не пользуется защитными противошумовыми средствами, составляет ПО дБ и несколько выше. Соревнования любителей снегоходов продолжаются 3—4 ч. Не только водители, но и зрители, стоящие на расстоянии 6 м, подвергаются воздействию сильного шума. Разговор в этих условиях приводит к чрезмерному напряжению голоса.

Plakke (1983) исследовал уровень шума в павильоне электронных игр. Шум, издаваемый машинами, игроками, зрителями, фоновой музыкой при максимальной загрузке, составил 84—111 дБ А, а при нормальной загрузке — 73—109 дБ А.

При разговоре в условиях сильного шума человек с ВОТ в

125 Гц должен кричать с громкостью до 100 дБ и высотой тона в 173—254 Гц, что на половину или целую октаву выше его собственной ВОТ. Чрезмерные высота и громкость приводят к перенапряжению голоса и дисфункции гортани.

Данные о частоте возникновения узелков голосовых складок широко варьируются. Shearer (1972) считает, что- узелки являются наиболее частой патологией гортани и встречаются более чем у половины детей с нарушениями голоса. С другой стороны, Warr-Leeper и соавт. (1979) из 999 обследованных детей 6—8 классов с нарушениями голоса выявили узелки только у 3 %. Miller и Madison (1984b) обнаружили узелки у 40 %' из 249 детей, причем в 94% случаев — двусторонние. Yates и Dedo (1984) считают, что узелки складок составляют 17% всех доброкачественных новообразований гортани. Nagata, Kurita, Yasimoto, Maeda и Kawasaki (1983) наблюдали 372 больных (119 мужчин и 253 женщины) с узелками голосовых складок. В возрастной группе 0—9 лет было 77 мальчиков и 18 девочек, в группе 10—19 лет — 31 мальчик и 26 девочек. Наиболее частым начальным симптомом узелков голосовых складок была охриплость. Непосредственную причину охриплости исследовали у 186 человек: 88 (47%) отмечали перенапряжение голоса, 52 (28 %) —простуду, у 46 (25 %) причину установить не удалось. Хирургическое вмешательство было осуществлено у 72 больных, остальные получали консервативное лечение, часть больных в терапии не нуждалась. Консервативные меры включали рекомендации по гигиене голоса, ингаляции, аэрозольную терапию. Приведены данные о микрохирургическом лечении 36 больных: у 18 (50%) восстановился нормальный голос, у 14 (39%) голос улучшился, у 4 (11 %) не изменился. Из 77 больных, которых лечили консервативно, у 35 (45%) голос восстановился, у 19 (25 %) улучшился, у 23 (30 %) не изменился.

По мнению Aronson (1973), узелки на голосовых складках возникают за счет трения одной складки о другую, в результате чего образуется гиперкератозный эпителий, а под ним фиброзная ткань. Сначала появляется небольшое выбухание на одной складке, а затем на другой. Vaughan (1982) также считает, что узелки образуются вследствие механической травмы при трении одной складки о другую.

Существуют три стадии развития узелков: 1) Появляются незначительная локализационная гиперемия свободного края голосовой складки и расширение тонкостенных сосудов подели-зистого слоя [Withers, 1961]. Это также может быть признаком микрокровоизлияния на границе передней и средней трети голо-. совых складок [De Weese, Saunders, 1982] или начинающейся

Рис. 7. Недавно образовавшиеся узелки голосовых складок

закупорки слизистых желез [Voorhees, 1934]. Возникает воспалительная реакция, сопровождающаяся отеком и расширением сосудов. Появляются желеобразные, имеющие широкое основание узелки [Vaughan, 1982]. 2) Края голосовых складок утолщаются и набухают [Arnold, 1963; Levbarg, 1939], иногда появляется гиперемия. На этой стадии узелки представляют собой сероватые полупрозрачные утолщения, которые при устранении травмирующего воздействия исчезают в течение 24—48 ч. 3) Если перенапряжение голоса продолжается, возникает отчетливый узелок из фибринозной ткани. Происходит утолщение эпителия и может развиться кератоз. Узелки становятся плотными, спаиваются с подлежащими тканями, приобретают белесоватую окраску, такую же, как и свободный край голосовой складки [De Weese, Saunders, 1982], иногда сероватый оттенок [Aronson, 1973].

Grey (1973) считал, что развитие узелков происходит несколько иначе. С помощью микроларингостробоскопа он установил, что образование узелков и полипов на границе передней и средней трети голосовых складок происходит не за счет повреждения слизистой при аддукции, а в результате травмирования при абдукции. При абдукции образуется приподнятая треугольная складка слизистой, что приводит к гиперплазии и утолщению эпителия, появлению кровоизлияний и, в конечном счете, к образованию узелка или полипа и развитию вяло текущего воспалительного процесса [Grey, 1973].

Иногда воспалительная реакция возникает вокруг узелка. На рис. 7 показаны вновь образовавшиеся узелки. Они четко очерчены, воспаление вокруг них минимально. На рис. 8 и 9 показаны более зрелые узелки, они более диффузны, воспаление вокруг них выражено сильнее. Размер узелков варьируется от одного до нескольких миллиметров в диаметре [Withers, 1961]. Узелки диаметром 3 мм считаются очень большими. Некоторые ларингологи субъективно оценивают состояние голосовых складок по пятибалльной шкале: 1) чистые складки; 2) мельчайшие

Рис. 8. Узелки голосовых складок (вид на вдохе).

узелки; З) маленькие узелки; 4) узелки средних размеров; 5) крупные узелки [Deal et al., 1976]. Как правило, ни в начальных стадиях, ни после формирования зрелых узелков боль не возникает [Aronson, 1973; DeWeese, Saunders, 1982].

Узелки голосовых складок могут быть одно- и двусторонними. Кау (1982) считает, что в классических случаях узелки возникают симметрично на обеих складках, но могут быть и на одной. Из 42 детей у 28 были двусторонние узелки, у 14 — односторонние. В типичных случаях узелки локализуются по краю голосовых складок на границе передней и средней трети, т. е. в зоне максимальной вибрации [Aronson, 1973; Brodnitz, 1971a; Von Leden, 1958; Withers, 1961]. Часто оба узелка находятся друг против друга и соприкасаются при фонации [De Weese, Saunders, 1982]. Степень охриплости голоса во многом зависит

Рис. 9. Узелки голосовых ск тадок (вид во время фонации).

от размера, строения и локализации узелков. Мельчайшие узелки бессимптомны, более крупные вызывают охриплость голоса. Обычно большее придыхание вызывают крупные узелки, однако и небольшой, но плотный и ригидный узелок также может вызвать нарушение голоса [Moore, 1971a].

Каждого ребенка с узелками голосовых складок необходимо тщательно обследовать для выявления причины их возникновения и разработки соответствующего плана лечения. Anderson и Newby (1973) отмечали, что зачастую трудно установить, почему у одного ребенка возникли узелки, а у другого, который больше говорит и кричит, их нет, т. е. не ясно, почему голосовой аппарат у некоторых детей недостаточно адаптирован. Эти авторы не исключают возможности, что аллергия или какие-то особенности строения делают гортань данного ребенка более чувствительной к такой нагрузке, которая совершенно естественна для этого возраста. Чувствительность может зависеть и от других факторов.

Повышенная активность детей, в силу которой они много кричат, по-видимому, является одной из причин частого возникновения узелков голосовых складок [Strong, Vaugharn, 1971]. Однако у многих детей развитию узелков способствует целый ряд причин, таких как перенапряжение голоса, хронические инфекционные и аллергические заболевания верхних дыхательных путей, психологическое воздействие окружающей среды, физико-клинические факторы окружающей среды (загрязнение воздуха), личностные свойства ребенка и его общая приспособляемость, дисбаланс эндокринной системы, особенно дисфункция щитовидной железы. В основе же лежит конституциональная предрасположенность к возникновению узелков голосовых складок [Arnold, 1963; Kelly, Craik, 1952; Luchsinger, 1965]. Kay (1982) изучал роль перенапряжения голоса в возникновении узелков у детей. Оказалось, что 42 ребенка с узелками и 52 без узелков практически одинаково много кричали и визжали

Дети с узелками голосовых складок много визжат, кричат и громко спорят, что может свидетельствовать о стойких неправильных межличностных отношениях [Aronson, 1973]. F В. Wilson (1971) отметил, что узелки на складках могут быть признаком эмоционального неблагополучия ребенка. Установлено, что дети с узелками говорили в 3 раза больше, чем их сверстники без узелков; школьные учителя отмечали также, что им труднее находить общий язык с детьми, у которых имеются нарушения голоса. Wilson пришел к заключению, что узелки на голосовых складках являются признаком генерализованной вербальной агрессивности.

Перенапряжение голоса занимает первое место в списках основных причин возникновения узелков голосовых складок. Aronson (1973) полагает, что узелки возникают вследствие перенапряжения голоса при разговоре, крике или пении слишком высоким голосом. Они образуются одинаково часто у мальчиков и девочек. Узелки являются «...видимым органическим проявлени-

ем функциональных нарушений» [Brodnitz, Froeschels, 1954]. Чрезмерное напряжение гортани и привычка говорить слишком высоким голосом также относятся к числу неблагоприятных факторов, способствующих образованию узелков [Peacher, 1952]. Aronson (1973) полагает, что перенапряжение голоса, которое вызывает образование узелков, происходит на более высоких тонах, о чем свидетельствует травмирование передних отделов голосовых складок. Fisher и Logeman (1970) и Cooper (1974) считают, что узелки могут возникать в результате использования слишком низкого основного тона. Среди причин можно назвать использование такой высоты голоса, которая не свойственна для данного типа гортани. Этим часто страдают организаторы массовых мероприятий и другие люди, которым приходится много и энергично говорить [Moore, 1971a]. Привычный громкий разговор в шумной обстановке или при общении со слабослышащим может вызвать образование узелков голосовых складок [Van Riper, Irwin, 1958]. Возникновению узелков способствуют слишком продолжительные уроки пения, неправильная методика пения, пение во время острого воспаления голосовых складок. '

Хирургическая и логопедическая коррекция. Принято считать, что недавно образовавшиеся мягкие, нефибро-зированные узелки голосовых складок удалять не следует. В этих случаях показана логопедическая коррекция. Соблюдение самых простых рекомендаций может привести к исчезновению таких узелков [Strong, Vaughan, 1971]. Vaughan (1982) считает, что при устранении перегрузок голоса лучшим методом лечения является логопедическая коррекция. После устранения первопричины большинство узелков рассасывается. По мнению Aronson (1985), основное лечение узелков голосовых складок у взрослых и детей должно состоять в обучении правильному пользованию голосом, так как при продолжающейся перегрузке голоса после удаления узелков может наступить рецидив. Иногда очень трудно найти общий язык с ребенком и убедить его выполнять назначения, например, Кау (1982) сомневается в эффективности логопедических приемов, так как детям нелегко контролировать свой голос. Мы твердо придерживаемся необходимости логопедической коррекции и считаем, что при ее проведении следует учитывать причины возникновения узелков голосовых складок и добиваться того, чтобы ребенок сам стремился овладеть хорошим голосом.

Мы уверены, что адекватная логопедическая коррекция и соблюдение соответствующего голосового режима приводят к исчезновению узелков у большинства больных, независимо от возраста. Однако у некоторых больных с длительно существующими большими плотными фиброзными узелками невозможно исправить голос с помощью логопедических методов. Многие авторы считают, что этим пациентам необходимо провести курс голосовой терапии с последующим мониторингом голоса и наблюдением не менее года. По мнению Strong и Vaughan (1973), детям

очень редко бывает показано хирургическое лечение, а у взрослых консервативную терапию следует проводить не менее 3 мес и лишь при ее неэффективности прибегать к хирургическому вмешательству. В операции обычно нуждается около 50% таких больных. Наша тактика в отношении узелков голосовых складок у лиц любого возраста заключается в проведении 3—6-месячной программы голосовой терапии с последующим мониторингом голоса в течение 6 мес. Если после этого не наступает излечения (особенно когда имеются плотные фиброзные узелки), прибегают к их удалению.

Полипы голосовых складок у детей и подростков возникают довольно редко. Например, по данным Nagata и соавт. (1981), среди 784 больных с полипами голосовых складок было 8 мальчиков и 3 девочки в возрасте 0—9 лет, а также 5 мальчиков и 3 девочки в возрасте 10—19 лет. Kambic, Radsel, Zagri и Acko (1981) сообщили, что только 33 из 591 больного с полипами голосовых складок были моложе 20 лет. Наиболее частым симптомом при этой патологии является охриплость. После подтверждения диагноза полипы обычно удаляют хирургическим путем [Kleisasser, 1982; Vaughan, 1982]. После удаления голос во многих случаях нормализуется; при сохранении дисфонии показана логопедическая коррекция для улучшения ларингеального тона. Для предотвращения рецидива заболевания Vaughan (1982) рекомендует логопедическую коррекцию до и после операции. По мнению Baker (1963), полипы голосовых складок не являются истинными опухолями, так как возникают в результате длительного перенапряжения голоса или однократного травмирующего воздействия. Внезапная чрезмерная нагрузка гортани может вызвать подслизистое кровоизлияние, в результате последующей организации которого возникает припухлость, состоящая из соединительной ткани и крови. Позднее кровь замещается тканевой жидкостью и припухлость становится полупрозрачной. В процессе использования голоса происходит увеличение полипа в размерах. Как правило, он одиночный и располагается на границе передней и средней трети голосовой складки, но может также находиться на верхней поверхности и на свободном крае; иногда полип локализуется под складкой и выступает из-под ее края (рис. 10, 11 и 12). Полип может иметь тонкую ножку или широкое основание (рис. 11, 12). Охриплость варьируется в зависимости от размеров и локализации полипа. Больной часто покашливает. Наличие полипа требует больших усилий при фонации, в результате чего происходит быстрое утомление во время разговора. Различие между полипом и узелком весьма условно, так как они имеют одинаковую гистологическую структуру [Kambic et al., 1981]. Yates и Dedo (1984) предпочитают называть полипы голосовых складок односторонними узелками, исходя из их ло-

кализации и возникновения в результате перенапряжения голоса. Причиной возникновения полипоидного ларингита, который еще называют хроническим гипертрофическим ларингитом и по-липозом голосовых складок [Baker, 1963], является постоянное перенапряжение голоса. Baker считает, что при этом происходит дегенерация маленьких узелков и превращение их в небольшие полипоидные образования, которые в конце концов целиком покрывают края и поверхность обеих складок (рис. 13). Matsuo, Kamimura и Hirano (1983) наблюдали в течение 10 лет 191 больного с полипами голосовых складок. Только у 2 человек заболевание проявилось до 20 лет. В 1975 г. один из этих авторов — Hirano разработал технику удаления полипов, которую назвал методом отсасывания с сохранением слизистой голосовых складок. Сущность ее состоит в удалении верхушки полипа с последующим отсасыванием через образовавшуюся ранку содержимого полипа. Yates и Dedo (1984) описали метод подслизистой энуклеации полипоидной ткани с помощью СОг-лазера, который

позволяет сохранить лоскут слизистой на медиальном крае складки Данная операция обеспечивает более раннее улучшение качества голоса по сравнению с другими методами.

Иногда нарушение голоса возникает вследствие участия в фонации не истинных, а ложных голосовых складок. Это состояние называют также желудочковой фонацией и гиперкинезией ложных складок (рис. 14). Kosokovic, Vecerina, Cepelja, Ko-nic (1977) описали три варианта лечения этой патологии. 1 Гистологические изменения вестибулярных складок обратимы и логопедическая коррекция позволяет достаточно быстро устранить вестибулярную фонацию и перейти к нормальной фонации истинных голосовых складок 2 Несмотря на обратимость гистологических изменений, логопедическое лечение требует иногда длительного времени, поэтому авторы предпочитают хирурги-

чески удалять вентрикулярные складки 3 При необратимости гистологических изменений вследствие гиперплазии соединительной ткани предпочтительным является микрохирургическое удаление складок Перед операцией под местной анестезией произ-„_ водят микроларингоскопию для обследования истинных голосо- _г'|>вых складок в процеессе фонации С помощью инструментов ^ 1 раздвигают гипертрофированные вентрикулярные складки, чтобы \^ {лучше рассмотреть истинные складки Затем вентрикулярные \ -|складки оттягивают медиально и отсекают по латеральному ' краю. После этой операции голос сразу становится чистым * В дальнейшем необходима логопедическая коррекция для устра- I ''-нения перегрузки голоса. При этой патологии возникают характерные изменения голоса: он обычно становится ниже, сужается тональный диапазон и появляются признаки дикротической дис-фонии. Как правило, смех, плач и кашель не меняются. По данным Freud (1962), во время ларингоскопии при спокойном дыхании ложные складки выглядят нормальными, хотя часто утолщены. При фонации ложные складки сближаются и вибрируют. Причинами возникновения дисфункции вентрикулярных складок могут быть перенапряжение голоса, стресс, операция. Указанное состояние может быть врожденным (как при наличии, так и при отсутствии истинных голосовых складок).

Перенапряжение голоса может привести к столь тяжелому поражению истинных голосовых складок, что больной оказывается вынужденным использовать для фонации ложные складки. В одних случаях это происходит до тех пор, пока истинные складки не придут в норму, в других входит в стойкую привычку. При психогенной вентрикулярной дисфонии ложные складки используют для фонации даже несмотря на то, что истинные складки совершенно нормальны. Это происходит после сильного ларингита или после удаления доброкачественной опухоли истинных голосовых складок [Brodnitz, 1971a]. Больной иногда

Рис. 15. Гиперкератоз левой голосовой складки.

боится использовать истинные голосовые складки и прибегает к вентрикулярной фонации, при этом он быстро устает и жалуется на боли при разговоре. Причиной такого типа фонации может быть невроз и чувство тревоги [Freud, 1962].

Вентрикулярная фонация может возникать после операции. Parisier и Henneford (1969) наблюдали 11-летнего мальчика, которому один раз в четырехлетнем и дважды в пятилетнем возрасте было произведено удаление ювенильных папиллом. После последних двух операций у ребенка появилась стойкая охриплость и небольшая одышка при физической нагрузке. В одиннадцатилетнем возрасте была выявлена и удалена перепонка гортани. После этого голос улучшился очень незначительно. Через 6 мес ларинголог установил, что ребенок осуществляет фонацию с помощью ложных голосовых складок, и рекомендовал логопедическую коррекцию для постановки более адекватного голоса и устранения функции ложных складок.

По данным Cracovaner (1959), начальным проявлением гиперкератоза у взрослых является маленькое красноватое утолщение на краю голосовой складки. Оно локализуется в передней или средней трети, иногда занимает передние две трети складки (рис. 15). Автор полагал, что причиной гиперкератоза может быть злоупотребление алкоголем, курение, перенапряжение голоса, вдыхание пыли и дыма. У 57 из 242 детей с резким или придыхательным голосом при ларингоскопии были обнаружены ги-перкератозные бляшки по краю голосовых складок [Bayn.es, Wendling, 1965]. Причинами гиперкератоза у детей являются перенапряжение голоса, вдыхание дыма и пыли, хроническая инфекция придаточных пазух или глотки. Baynes и Wendling описали гиперкератозную бляшку как неправильной формы беловатое утолщение слизистой края средней трети голосовой складки на фоне воспаления самой складки. Rosedale и Nowara (1960) описали гиперкератоз как похожее на жемчужину приподнятое утолщение слизистой, которое не нарушает движение голосовых складок.

При неспецифическом или хроническом ларингите происходит утолщение и покраснение голосовых складок в результате перенапряжения голоса (рис. 16). По данным Miller и Madison (1984b), хроническим ларингитом страдают 12% детей. Диагноз неспецифического ларингита можно поставить в том случае, когда при наличии перенапряжения голоса отсутствуют признаки какой-либо инфекции или раздражения. Основным симптомом является охриплость. Тем детям, у которых причиной неспецифического ларингита является перенапряжение голоса, показано не медицинское вмешательство, а логопедическая коррекция {Van Thai, 1961].

Рис. 16. Отечность голосовых складок при хроническом ларингите

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...

Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычислить, когда этот...

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: