ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРИЧИНЫ И СПОСОБСТВУЮЩИЕ ФАКТОРЫ

При функциональном нарушении голоса отсутствуют какие-либо повреждения механизма голосообразования. Согласно Koufman и Blalock (1982), диагноз функционального нарушения голоса ставят в том случае, когда у больного плохой голос и не выявляются изменения при непрямой ларингоскопии. У такого ребенка отмечаются неправильные резонанс, громкость и высота тона, даже если он физически здоров. Damste (1973) назвал ла-рингеальную дисфункцию термином «привычная дисфония». Он считал, что это нарушение характерно для людей с изначально не очень хорошим голосом. Оно развивается медленно и постепенно в течение длительного времени. Его проявления весьма стойки, в анамнезе отмечаются напряжение голоса (особенно во время мутации), частые ларингиты, инфекции верхних дыхательных путей и бронхит. В основе нарушений голоса могут лежать психологические причины или подражание. У многих детей с нарушением голоса не удается обнаружить какую-либо дисфункцию или патологию при ларингоскопии. По мнению Moore, White и Von Leden (1962), функциональные нарушения могут возникать в результате необычной вибрации голосовых складок при отсутствии каких-либо патологических изменений. При функциональных нарушениях голоса ларингоскопия не выявляет каких-либо изменений, но с помощью стробоскопического исследования их иногда удается обнаружить. В ряде случаев дисфония более выражена, чем можно было бы ожидать исходя из степени имеющихся повреждений или воспаления; дисфония может возникать на нервной почве и в свою очередь способствовать развитию органических повреждений [Perello, 1962]. Функциональные нарушения обратимы и исчезают при правильном использовании голосового аппарата.

Причины функциональных нарушений голоса у детей можно разделить на 4 группы: патологическая мутация; психологические факторы; подражание; неправильное заучивание. В этиологии любых функциональных нарушений голоса определенную роль могут играть органические факторы. При многих функциональных нарушениях удается обнаружить структурные изменения, которые прямо или косвенно влияют на нормальную функцию голоса. Мы рассмотрим их при описании конкретных функ-

Многие нарушения голоса возникают в период его мутации. Harrington (1950) писал: «Многие нарушения голоса у взрослых берут свое начало в период полового созревания и являются следствием нарушений голоса, связанных с этим критическим периодом».

В пубертатном периоде происходит изменение частоты основного тона (ЧОТ) из-за изменений, связанных с увеличением гортани. У мальчиков высота голоса понижается приблизительно на октаву, а у девочек — на 3—4 полутона. По мнению Aronson (1973), у большинства мужчин мутация завершается в течение 3—6 мес. В это время шея удлиняется, а гортань опускается и увеличивается в размерах. Zemlin (1981) сообщил, что в возрасте 15 лет длина голосовых складок у мальчиков и девочек равняется примерно 9,5 мм. Во время мутации голосовые складки у мужчин удлиняются на 10 мм и утолщаются, у женщин они удлиняются на 4 мм. По данным Kaplan (1960) и Zemlin (1981), длина голосовых складок у взрослых мужчин варьируется от 17 до 24 мм, а взрослых женщин — от 12,5 до 17 мм. У большинства детей, как мальчиков, так и девочек, изменение голоса протекает нормально. Однако в некоторых случаях мутация нарушается. Luchsinger (1965) дал следующую клиническую классификацию нарушений мутации у мальчиков: замедленная мутация -— изменение голоса происходит на несколько лет позже обычного; затянувшаяся мутация — клинические проявления мутации сохраняются несколько лет, а не несколько месяцев, как в норме; неполная мутация— не происходит полного превращения голоса ребенка в голос взрослого. При всех трех ситуациях голос характеризуется большой высотой тона, хронической охриплостью и частыми провалами. Продолжительное использование высокого голоса, свойственного детскому возрасту, называют мутационным фальцетом, пубертофонией или просто фальцетом. Механизм возникновения фальцета заключается в слишком сильном сокращении крико-тиреоидных мышц и излишнем поднятии гортани при фонации [Arnold, 1986].

У девочек голос понижается только на 3—4 полутона, поэтому, даже если он не снижается, это не рассматривают как нарушение. Мальчика старше 14—15 лет с высоким голосом считают женоподобным. Не следует путать эпизодическое использование человеком высоких интонаций после мутации голоса с истинным фальцетом. Поэтому, перед тем как приступить к понижению высоты тона, логопед должен установить, действительно ли у юно-

ши слишком высокий голос или же он просто эпизодически использует высокие интонации. По данным Coleman (1971, 1976), степень мужественности или женственности голоса взрослого определяется основной частотой ларингеального тона и мало зависит от качеств резонаторной трубы. Bennett и Weinberg изучали особенности голоса у мальчиков и девочек. В первом исследовании авторы смогли установить пол детей 5—6 лет на основании прослушивания их естественной речи, однако зарегистрированные параметры основной частоты не влияли на определение пола ребенка [Weinberg, Bennett 1971]. Позже Bennett и Weinberg (1979а, 1979b) изучали группу мальчиков и девочек в возрасте от 6 лет 1 мес до 7 лет 10 мес и установили, что на идентификацию пола ребенка влияли в основном размеры голосового тракта и/или манера артикуляции. Параметры резонанса голосового тракта значимо коррелировали с суждением эксперта о поле ребенка. Идентификации пола также способствовало определение на слух средней основной частоты голоса.

В процессе превращения ребенка в подростка и далее во взрослого происходит последовательное развитие вторичных половых признаков. У некоторых детей это развитие ускорено и пубертатный период наступает гораздо раньше. Kekh (1985) считает, что появление вторичных половых признаков у девочек ранее 8 лет, а у мальчиков ранее 9 следует рассматривать как раннее половое созревание. Слишком сильное понижение высоты тона у девочек называют извращенной мутацией. У мальчика в предподростковом возрасте может возникнуть мутационный бас, если он нарочно понижает голос, подражая взрослым [Weiss, 1950]. Wierman и соавт. (1985) наблюдали 4 мальчиков и 5 девочек со слишком ранним половым развитием — у мальчиков до 10 лет, у девочек — до 8. Были обнаружены пубертатные уровни половых стероидов и гонадотропинов, характерные для раннего полового созревания центрального генеза. С помощью терапевтических мероприятий преждевременное половое созревание было остановлено. Раннее понижение высоты голоса мальчика может быть обусловлено наследственным преждевременным половым созреванием [Reiter et al., 1984]. Авторы описали 12-месячного мальчика с низким голосом и сиплым криком, который в течение последних двух месяцев начал ускоренно расти. Его костный возраст составлял 2 г 3 мес, а еще через 5 мес достиг 5 лет. У отца и деда этого мальчика также было преждевременное половое развитие, которое началось в возрасте одного года.

У некоторых мальчиков преждевременное половое созревание наступает вследствие специфических нарушений. По данным Schedewie, Reiter, Beitins, Seyed и соавт. (1981), у мальчиков преждевременное половое созревание может быть вызвано

преждевременной секрецией гормонов надпочечников или андро-генов яичек. Эти авторы наблюдали 2 мальчиков с гиперплазией тестикулярных клеток Лейдига, у которых половое созревание началось в два года. В момент осмотра одному из них было 3 г 3 мес, но он имел рост ребенка 8 лет 2 мес и вес 10-летнего, у него были мускулистое тело и низкий голос. Его брат в возрасте 2 лет 4 мес имел рост ребенка 4 лет 4 мес и вес 5-летнего. Rosenthal, Grumbach и Kaplan (1983) наблюдали 4 мальчиков с синдромом, описанным Schedewie и соавт. Лечение преждевременного полового развития начинают с назначения сильных ан-тиандрогенов [Schedewie et al., 1981]. Holland, Fishman, Bailey и Fazekas (1985) наблюдали 3 мальчиков в возрасте 3,3—3,9 лет с преждевременным половым развитием. Непрерывное лечение в течение 9—12 мес привело к значительному снижению темпов роста у всех этих детей. Медики, назначающие клоназепам для лечения судорожных состояний, должны знать, что этот препарат может вызывать преждевременное половое созревание. Choonara и соавт. (1985) сообщили о девочке 1 года 1 мес, которая получала клоназепам, в связи с чем у нее начали появляться вторичные половые признаки. Когда через 4 мес лекарство отменили, вторичные половые признаки исчезли.

Если дети с подобными нарушениями голоса попадают в поле зрения логопеда, то он должен направить их к соответствующим специалистам. Определенные лекарственные средства позволяют в некоторых случаях через 6 мес замедлить, остановить или обратить вспять развитие вторичных половых признаков. В некоторых случаях возникают показания к логопедической коррекции для достижения ЧОТ, соответствующей хронологическому возрасту ребенка.

В основе нарушения мутации лежат функциональные или органические причины или их сочетание. К числу функциональных причин относятся психологические факторы [Arnold, 1966; Timcke et al., 1959], конфликты, связанные с социальной и половой зрелостью [Van Riper, 1972], инфантильность психики [Arnold, 1966; Luchsinger, 1965; Van Riper, 1972]. Ребенок иногда использует высокий голос для предотвращения провалов высоты тона и охриплости. У детей с мутационным фальцетом половое развитие обычно не нарушено. К органическим причинам нарушения мутации относятся: асимметрии гортани [Weiss, 1950], маленькие голосовые складки [Fomon et al., 1966], неполная мутация у девочек с нерегулярными менструациями, врожденная или приобретенная передняя перепонка гортани, укорачивающая голосовые складки, а также эндокринные нарушения. Однако при обычной ларингоскопии в случаях подозрения на эндокринную патологию значительных изменений, как правило, не обнаруживают. В некоторых случаях изменение голоса у

мальчиков осложняется инфекцией верхних дыхательных путей. Hartman и Aronson (1983) сообщили о 14-летнем мальчике с мутационным фальцетом, у которого афония возникла после бронхита. Антибиотикотерапия улучшила состояние больного, логопедическая коррекция позволила вернуть голос, но при этом сохранялись провалы высоты тона. Мальчика научили стабилизировать более низкую высоту тона с помощью увеличения дыхательной под~ержки. В результате установилась соответствующая возрасту высота тона и афония больше не возникала.

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: