|
Кафедра иммунологии и аллергологииСтр 1 из 2Следующая ⇒ Кафедра иммунологии и аллергологии Зав. кафедройпрофессор, д.м.н. Хабаров А.С. АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ БОЛЬНАЯ: Г.Е.П, 25 лет КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: Ревматоидный артрит, полиартрит.Суставная форма(субфебрилитет).Серонегативный вариант,развернутая стадия,активная фаза 2-3.Рентгенологическая стадия 2.НФС 2. ОСЛОЖНЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Вторичный полиостеоартроз с поражением крупных и мелких суставов.Дисплазия тазобедренных суставов.Стероидная зависмость. СОПУТСТВУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ:хронический гастрит,хронический бронхит в стадии ремиссии. КУРАТОР: Типикин В.Н. 534 группа СРОК КУРАЦИИ: 08.09.17-13.09.17 ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: профессор, д.м.н. Хабаров А.С. Барнаул, 2017 г.
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ
· Фамилия, имя, отчество: Х.Л.В · Возраст (дата рождения): 46 лет · Профессия (должность): пенсионерка, инвалид III группы · Домашний адрес: с. Родино · Дата поступления в клинику: 22.08.2017 · Дата начала курации: 08.09.2017
ЖАЛОБЫ Основные: на боли, припухлость и ограничение движений в пястно-фаланговых суставах кистей, коленных суставах, плечевых, локтевых, лучезапястных,голеностопных суставах, плюсне-фаланговых суставах стоп; утреннюю скованность более 30 минут. Боли в шейном отделе позвоночника,затылке Дополнительные: на давящие боли в эпигастрии иногда. Иногда АД до 160\90- 100 мм рт. Ст.
ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi) Боли в суставах с 2011 года. Обратилась в ККП: СРБ 105мг\л, РФ IGM19, РФ(+), АСЛ-О(+), СОЭ 28 мм\ч, НВ 102,ТРт 485. Установлен диагноз «вероятный РА». Рекомендовано принимать Сульфасалазин 2.0 г\д, Преднизолон 15мг\д. Принимала с улучшением,но при снижении дозы Преднизолона- ухудшение (СРБ до 211 мг\г) проводилось увеличение дозы до 10-20 мг\д. В январе 2012 года: АЦЦП 33.7, HLA-B27 отр., СРБ>250 мг\л. Госпитализирована. Рекомендовано принимать: Преднизолон 10 мг\д + Сульфасалазин 2.0г\д+ метотрексат 10 мг в неделю. Сохранялась стероидозависимость. В июне 2013г.в ККП: РФ IG M37.7 ед\мл. СРБ 12.5 мг\л. Доза Сульфасалазина была снижена до 1.5г\д. В июне 2014г.:Сульфасалазин в КПП отменен, метотрексат увеличен до 12.5 мг. В неделю. Но пациентка Сульфасалазин продолжала принимать. Тем не менее, стероидозависимость также сохранялась. В июне 2015 года: СРБ 14.9 мгэл. Рекомендовано принимать Метотрексат 15мг\нед+ Сульфасалазин 1.5 г\д. Но пациентка принимала метотрексат только 12.5 мг в неделю, Сульфасалазин1.5 г\д. Контроль в июле 2016 года: по RG- признаки РА 3-4 стадии. СОЭ 34 мм\ч. СРБ 11 мг\л.Рекомендовано Метотрексат 12.5мг\нед+Сульфасалазин 1.5 г\д +Преднизолон 5 мг снижать. Прогрессирует деформация, сохранялась стероидозависимость. Метотрексат отменила 2 месяца назад самостоятельно в связи с хорошим самочувствием. Ухудшение – с августа 2017 года. Принимает сейчас – Сульфасалазин 1.5 г\д, Преднизолон 5 мг утром,Омепразол, препараты кальция, Кеторол или НАЙЗ ежедневно. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)
Общебиографические сведения: Место рождения-Алтайский край, место основного проживания –Шипуновский район Социальный анамнез: семейная обстановка, в которой родился, была благополучная. Профессиональный анамнез: не работает. Рабочая. Образовваание средне-специальное (по специальности не работала) Бытовой анамнез: проживает одна в благоустроенном доме на земле. Питание полноценное, сбалансированное. Акушерско-гинекологический анамнез: 2 беременности, 2 роды, менструация не регулярная. Перенесенные заболевания: Принимается терапия: Гипертоническая болезнь (повышение давления на фоне применения преднизолона). Гастрит. Хроническая ЖДА. Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными и высоколихорадящими отрицает. Перенесенные инфекционные заболевания: ОРЗ 1-2 раза в год. Трансфузионный анамнез: гемотрансфузии отрицает. Хронические интоксикации: отрицает Наследственность: Не отягощена
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens communis) Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное Сознание: ясное Положение больного: активное Телосложение: пропорциональное Конституция: нормостеничекая Походка: обычная Осанка: прямая ИМТ: 49/(1,51)2= 21,9 Температура тела (измерение на момент поступления): нормальная (36,6)
ИССЛЕДОВАНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ЧАСТЕЙ ТЕЛА Кожные покровы
Ногти
Подкожная клетчатка
Лимфатические узлы Затылочные, шейные, над- и подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, паховые, подколенные: не пальпируются. Подкожные вены малозаметные Голова
Шея
Лицо
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Осмотр грудной клетки
Пальпация грудной клетки
Сравнительная перкуссия легких
Топографическая перкуссия
Нижние границы легких:
Активная подвижность нижнего легочного края:
Аускультация легких
Перкуссия
Тоны и их характеристика
Внутрисердечные шумы и их характеристика: шумов нет Внесердечные шумы
Сосудистые шумы: нет Осмотр живота
Пальпация живота Поверхностная: · болезненность: отсутствует; · напряжение брюшной стенки: мягкий · наличие грыжевых отверстий: нет; · симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный · обнаружение опухолевых образований: нет Глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: · Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, в виде цилиндра, диаметром 3 см, плотной, эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, умеренно подвижная, не урчащая, безболезненная. · Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, в виде цилиндра, диаметром 3 см, мягкой, эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, умеренно подвижная, не урчащая, безболезненная. · Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки не пальпируются. · Нижняя граница желудка определяется на 10 см выше пупка. · Поперечная ободочная кишка не пальпируется. · Желудок пальпируется в собственно эпигастральной области, с гладкой поверхностью, мягкой эластичной консистенции, безболезненный. · Поджелудочная железа не пальпируется. Пальпация печени Характер пальпируемого передне-нижнего края: закругленный, мягкий, ровный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Пальпация желчного пузыря Не пальпируется. Симптом Курвуазье, Френикус феномен, симптом Образцова-Мерфи: отрицательные. Пальпация селезенки Селезенка в 2х положениях (на спине и по Сали) не пальпируется. Перкуссия живота · перкуторный звук: тимпанический · симптом Менделя отрицательный · выявление свободной жидкости в брюшной полости: нет · границы печени по Курлову: 10*9*7 см · симптомы: Ортнера, Василенко, Захарьина: отрицательные · размер селезенки по Курлову: 7*5 см Аускультация живота
Осмотр
Пальпация
Перкуссия поясничной области: симптом поколачивания отрицательный; симптом Пастернацкого отрицательный. Перкуссия в надлобковой области: тимпанический звук.
STATUS LOCALIS: Осмотр Отмечается припухлость пястно-фаланговых, коленных суставов. Ограничение подвижности пястно-фаланговых суставов, правого плечевого сустава. · окраска кожи над суставами: нет. · степень развития мышечной системы: умеренная Поверхностная пальпация · исследование кожной температуры над поверхностью сустава: над поверхностью межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных, голеностопных, плюсне-фаланговых суставов наблюдается нормотермия; · оценка подвижности и болезненности суставов: - болезненность по ходу суставных щелей пястно-фаланговых, плюсне-фаланговых, ограничение активных и пассивных движений в межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных суставах отсутствует - болезненность при активных движениях в межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных, голеностопных суставах на момент курации нет - симптомы: сжатия кисти в кулак – сжимает не полностью. наличие суставных шумов: отсутствует; Глубокая пальпация · наличие выпота в полости сустава: в левом коленном суставе · выявляется болезненность в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных, голеностопных, плюсне-фаланговых, левом грудино-ключичном суставах на момент курации не наблюдается · наличие «суставных мышей»: нет · оценка мышечной системы: сила статическая и динамическая достаточная, мышечный тонус – нормотония Перкуссия костей: болезненности по ходу костей на момент курации нет. Аллергологический анамнез • Аллергический заболеваний нет.
- реакции на введение вакцин, сывороток-нет,
ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. ОАК: а) Лейкоцитоз/тромбоцитоз/эозинофилия – могут свидетельствовать о тяжёлом течении РА с внесуставными (системными) проявлениями б) Лейкопения – возникает при особой форме течения РА – синдроме Фелти в) Анемия (Hb ‹130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин) – отражает степень активности заболевания, чаще возникает при тяжелом течении ревматоидного артрита с внесуставными проявлениями. г) Увеличение СОЭ - дифференциальная диагностика РА от невоспалительных заболеваний суставов; оценка активности воспаления, эффективности терапии; прогнозирование риска прогрессирования деструкции суставов. 2. ОАМ а) протеинурия – развитие внесуставного (системного) проявления ревматоидного артрита (амилоидоз); также может говорить о нефротоксическом действии НПВС при их длительном приеме. 3. БАК а) Увеличение СРБ, повышение концентрации фибриногена - дифференциальная диагностика РА от невоспалительных заболеваний суставов; б) Увеличение уровня печёночных ферментов - активность заболевания; гепатотоксичность НПВС в) Гипергликемия – за счет глюкокортикоидной терапии г) Дислипидемия – за счет глюкокортикоидной терапии; активности воспаления (снижение концентраций холестерина липопротеинов высокой плотности, увеличение концентрации холестерина липопротеинов низкой плотности) д) Снижение альбумина коррелирует с тяжестью заболевания 4. Определение ревматоидного фактора (РФ) Это антитела к агрегированному IgG, синтезируются в плазматических клетках синовиальной оболочки. Величина титра РФ прямо пропорциональна активности патологического процесса, быстроте прогрессирования и развитию внесуставных симптомов болезни. Но динамика титров не отражает эффективность проводимой терапии. 5. Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) Этот тест обладает более высокими показателями чувствительности и специфичности. При ревматоидном артрите в синовиальной оболочке суставов возникает воспалительная модификация ряда белков, с образованием в структуре белков остатков аминокислоты цитруллина. Это приводит к возникновению иммунного ответа и выработке соответствующих антител класса G. Учитывая титр АЦЦП можно диагностировать ранние формы РА, серонегативные формы РА, прогнозировать скорость разрушения суставов, что позволяет рассматривать обнаружение АЦЦП в качестве одного из факторов неблагоприятного прогноза данного заболевания. 6. Рентгенография кистей, стоп - для подтверждения диагноза, установления стадии и оценки прогрессирования деструкции суставов при РА. Для РА характерным является множественность и симметричность поражения мелких суставов кистей и дистальных отделов стоп.Характерных для ревматоидного артрита рентгенологических изменений в крупных суставах верхних и нижних конечностей, в суставах осевого скелета нет. Рентгенологические симптомы артрита в этой группе суставов неспецифичны и могут обнаруживаться при других ревматических заболеваниях. ЛЕЧЕНИЕ
Основная цель – достижение ремиссии и снижение риска внесуставных проявлений РА. 1. Базисные противовоспалительные препараты (БПВП) – метотрексат - уменьшает боль в суставах, улучшает функциональную активность и замедляет прогрессирование деструкции суставов. 2. Глюкокортикоиды - замедляют прогрессирование деструкции суставов. Целесообразно использовать при обострении заболевания. Терапия низкими дозами снижает активность РА, пока не начнут действовать БПВП. 3. Нестероидные противовоспалительные средства - оказывают хороший симптоматический (анальгетический) эффект, но не влияют на прогрессирование деструкции суставов, прогноз заболевания. У селективных НПВС – меньший риск развития побочный явлений со стороны ЖКТ, ССС и почек. 4. Фолиевая кислота - понижает токсичность метотрексата
1. Rp.: Tab. Methotrexati 0.0025 D.t.d.N 50 S. Внутрь по 3 таблетки 1 раз в неделю, через 2 недели по 6 таблеток 1 раз в неделю постоянно. Через 1 месяц, а затем каждые 3 месяца необходимо определение АЛТ/АСТ, креатинина, общий анализ крови. 2. Rp.: Tab.Acidi Folici 0.001 N50 D.S. Внутрь по 5 таблеток один раз в неделю постоянно. 3. Rp.: Tab. Prednisoloni 0,005 N100 D. S. Внутрь по 3 таблетки 1 раз в день в первой половине дня 3 недели. Затем необходимо определение СОЭ для оценки активности процесса. 4. Recipe: Sulfasalazini 500 mg, Немедикаментозное лечение: 1. Избегать факторов, которые потенциально могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс) 2. Сбалансированная диета, включающая продукты с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир, оливковое масло и др.), фрукты, овощи. 3. Лечебная физкультура (1-2 раза в неделю) 4. Физиотерапия: магнитотерапия, ультразвук. Иммунологический диагноз Ревматоидный артрит,серопозитивный,Н.Ф.С.2ст.Синдром аутоиммунных реакций(ревматоидный фактор-положительный)
Иммунопатогенез В основу патогенеза положена выработка аутоантител к клеткам собственного организма,вследствие гиперактивности иммунной системы. Иммунокоррекция Необходимо подавить гиперактивность иммунной системы.Для этого необходимо назначить иммунносупрессоры,такие как метотрексат-7,5-15мг в неделю внутрь в течение 1-1,5 месяцев.Или глюкокортикоиды 20мг в сутки в течение 1месяца +препараты кальция,витамин Д.
Дифференциальный диагноз Основные проблемы возникают в дебюте заболевания при атипичном варианте,при отсутствии ревматоидного фактора.Существует ряд заболеваний,начинающихся с поражения суставов-острые инфекционные заболевания(грипп,краснуха,гепатиты)остеоартроз,серонегативные спондилоартриты,системные васкулиты,опухолевые артриты.Поэтому нередко диагноз ставят в процессе длительного наблюдения.Без явных клинических признаков ксерофтальмии и ксеростомии синдром Шёгрена подозревают у больных со следующими симптомами: 1. ухудшение общего самочувствия,арталгии. 2. рецидивирующий паротит в анамнезе. 3. феномен Рейн в сочетании с лабораторными нарушениями(гипергаммаглобулинемия,высокие титры ревматоидного фактора)
.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Федеральные клинические рекомендации по ревматоидному артриту, 2013 г. 2. Ревматология [Электронный ресурс]: клинические рекомендации / Под ред. С.Л. Насонова. - 2-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 3. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний [Электронный ресурс] / Насонова В.А., Насонов Е.Л., Алекперов Р.Т. и др. / Под общ. ред. В.А. Насоновой, Е.Л. Насонова - М.: Литтерра, 2010. 4. Внутренние болезни [Электронный ресурс]: учебник / Маколкин В.И., Овчаренко С.И., Сулимов В.А. - 6-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 5. Внутренние болезни [Электронный ресурс] / Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
Кафедра иммунологии и аллергологии Зав. кафедройпрофессор, д.м.н. Хабаров А.С. Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все... Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)... Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право... Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом... Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
|