АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

БОЛЬНАЯ: Г.Е.П, 25 лет

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: Ревматоидный артрит, полиартрит.Суставная форма(субфебрилитет).Серонегативный вариант,развернутая стадия,активная фаза 2-3.Рентгенологическая стадия 2.НФС 2.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Вторичный полиостеоартроз с поражением крупных и мелких суставов.Дисплазия тазобедренных суставов.Стероидная зависмость.

СОПУТСТВУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ:хронический гастрит,хронический бронхит в стадии ремиссии.

КУРАТОР: Типикин В.Н. 534 группа

СРОК КУРАЦИИ: 08.09.17-13.09.17

ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: профессор, д.м.н. Хабаров А.С.

Барнаул, 2017 г.

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)

Боли в суставах с 2011 года. Обратилась в ККП: СРБ 105мг\л, РФ IGM19, РФ(+), АСЛ-О(+), СОЭ 28 мм\ч, НВ 102,ТРт 485. Установлен диагноз «вероятный РА». Рекомендовано принимать Сульфасалазин 2.0 г\д, Преднизолон 15мг\д. Принимала с улучшением,но при снижении дозы Преднизолона- ухудшение (СРБ до 211 мг\г) проводилось увеличение дозы до 10-20 мг\д. В январе 2012 года: АЦЦП 33.7, HLA-B27 отр., СРБ>250 мг\л. Госпитализирована. Рекомендовано принимать: Преднизолон 10 мг\д + Сульфасалазин 2.0г\д+ метотрексат 10 мг в неделю. Сохранялась стероидозависимость. В июне 2013г.в ККП: РФ IG M37.7 ед\мл. СРБ 12.5 мг\л. Доза Сульфасалазина была снижена до 1.5г\д.

В июне 2014г.:Сульфасалазин в КПП отменен, метотрексат увеличен до 12.5 мг. В неделю. Но пациентка Сульфасалазин продолжала принимать. Тем не менее, стероидозависимость также сохранялась. В июне 2015 года: СРБ 14.9 мгэл. Рекомендовано принимать Метотрексат 15мг\нед+ Сульфасалазин 1.5 г\д. Но пациентка принимала метотрексат только 12.5 мг в неделю, Сульфасалазин1.5 г\д.

Контроль в июле 2016 года: по RG- признаки РА 3-4 стадии. СОЭ 34 мм\ч. СРБ 11 мг\л.Рекомендовано Метотрексат 12.5мг\нед+Сульфасалазин 1.5 г\д +Преднизолон 5 мг снижать. Прогрессирует деформация, сохранялась стероидозависимость.

Метотрексат отменила 2 месяца назад самостоятельно в связи с хорошим самочувствием. Ухудшение – с августа 2017 года. Принимает сейчас – Сульфасалазин 1.5 г\д, Преднизолон 5 мг утром,Омепразол, препараты кальция, Кеторол или НАЙЗ ежедневно.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

Общебиографические сведения: Место рождения-Алтайский край, место основного проживания –Шипуновский район

Социальный анамнез: семейная обстановка, в которой родился, была благополучная.

Профессиональный анамнез: не работает. Рабочая. Образовваание средне-специальное (по специальности не работала)

Бытовой анамнез: проживает одна в благоустроенном доме на земле. Питание полноценное, сбалансированное.

Акушерско-гинекологический анамнез: 2 беременности, 2 роды, менструация не регулярная.

Перенесенные заболевания: Принимается терапия:

Гипертоническая болезнь (повышение давления на фоне применения преднизолона). Гастрит. Хроническая ЖДА.

Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными и высоколихорадящими отрицает. Перенесенные инфекционные заболевания: ОРЗ 1-2 раза в год.

Трансфузионный анамнез: гемотрансфузии отрицает.

Хронические интоксикации: отрицает

Наследственность: Не отягощена

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens communis)

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное

Сознание: ясное

Положение больного: активное

Телосложение: пропорциональное

Конституция: нормостеничекая

Походка: обычная

Осанка: прямая

ИМТ: 49/(1,51)²= 21,9

Температура тела (измерение на момент поступления): нормальная (36,6)

ИССЛЕДОВАНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ЧАСТЕЙ ТЕЛА

Кожные покровы

• цвет: телесный
• эластичность кожи: снижена
• истончение или уплотнение кожи: −
• влажность кожных покровов: умеренная
• сыпь: −

Ногти

• форма: обычная
• ломкость: не выявлена
• продольная исчерченность ногтей

Подкожная клетчатка

• развитие подкожно-жирового слоя: умеренное (толщина складки в подключичной области 0,5 см.)
• отеки - нет

Лимфатические узлы

Затылочные, шейные, над- и подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, паховые, подколенные: не пальпируются.

Подкожные вены малозаметные

Голова

• форма: овальная
• размеры: нормоцефалия
• положение головы: прямое
• дрожание и качание (симптом Мюссе): −

Шея

• искривления нет
• Пальпация щитовидной железы: не увеличена, эластичной, равномерной консистенции, безболезненная.

Лицо

• выражение лица: живое
• глазная щель: не изменена
• веки: без особенностей
• глазные яблоки: без особенностей
• конъюнктива: розовая
• склеры: белые
• зрачки: форма круглая; реакция зрачков на свет сохранена, прямая и содружественная
• симптомы: Греффе, Штельвага, Мебиуса отрицательные.
• нос: форма – прямой, изъязвления кончика носа нет; крылья носа в акте дыхания не участвуют.
• губы: углы рта симметричны, цвет розовый, высыпаний (герпетическая сыпь, телеангиоэктазы, язвы) нет;
• полость рта: запаха изо рта нет; афт, пигментации, пятен Бельского-Филатова-Коплика, кровоизлияний, телеангиоэктаз на слизистой полости рта нет; цвет слизистой твердого неба розовый
• десны: розовые, не кровоточат.
• язык: высовывает язык свободно, прямо; цвет языка розовый, величина не изменена; влажный; обложенность налетом у корня; цвет налета беловатый; характер и выраженность сосочков – умеренно выражены.
• миндалины: форма правильная; не выступают из-за дужек, розового цвета, налета нет, гнойных пробок нет, язвочек нет.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр грудной клетки

• форма грудной клетки: нормостеническая
• наличие асимметрии: обе половины симметричны;
• экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании: равномерная
• тип дыхания: смешанный;
• частота дыхательных движений в одну минуту 17
• ритм дыхания: правильный,
• глубина дыхательных движений: умеренная
• экскурсия грудной клетки 7 см

Пальпация грудной клетки

• определение эластичности: эластична
• болезненность в области левого ключично-грудинного сустава, по ходу межреберных нервов, мышц и ребер отсутствует;
• голосовое дрожание: на симметричных точках проводится одинаково
• ощущение трения плевры при пальпации: нет

Сравнительная перкуссия легких

• качество перкуторного звука над легкими: ясный легочной в 9 парах точек.

Топографическая перкуссия

Нижние границы легких:

Активная подвижность нижнего легочного края:

Аускультация легких

• характер основных дыхательных шумов: на симметричных точках везикулярное дыхание;
• побочные дыхательные шумы: не выслушиваются
• бронхофония: на симметричные точки проводится одинаково

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...

Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем...

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: