ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА

Огнестрельные повреждения лица. Особенности клиники, оказание первой помощи и лечение. Ожоги лица. Классификация. Особенности клиники, диагностика, лечение. Инфекционные осложнения раневого процесса. Столбняк.

Актуальность: Тема знакомит с одним из видов травмы челюстно-лицевой области – огнестрельными ранениями лица. Огнестрельная травма лица – частный случай огнестрельных ранений, которые изучались студентами в курсе общей хирургии и травматологии.

Актуальность данной темы для стоматологов связана с тем, что с появлением в 70-х годах 20 века нового стрелкового оружия с высокоскоростными ранящими снарядами, создающими в тканях временную пульсирующую полость, зона поражения тканей значительно возросла, что отложило отпечаток на клинике огнестрельной травмы и заставило пересмотреть многие вопросы оказания помощи раненым. Вместе с тем, сохраняется угроза локальных вооруженных конфликтов как на территории нашей страны, так и в сопредельных государствах, что делает подготовку специалистов-медиков, способных оказать помощь раненым, абсолютно необходимой.

УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ: Изучение особенностей клиники, диагностики и лечения огнестрельных

повреждений лица. Изучение термических травм лица, классификации, клиники,

диагностики, принципов лечения. Изучение вероятных осложнений повреждений лица

инфекционной природы, методы их диагностики, тактика врача-стоматолога.

ПЛАН:

1. Классификация огнестрельных ранений челюстно-лицевой области.

2. Особенности клинических проявлений огнестрельных ранений в зависимости от вида
ранящего оружия (пулевые, осколочные, дробовые). Характеристика тяжести ранения.

3. Ожоги лица.

10. Осложнение ран челюстно-лицевой области.

Многообразие поражающих факторов современного огнестрель­ного оружия и боеприпасов делает практически невозможным со­здание всеобъемлющей классификации боевых поражений. Такая классификация неизбежно оказалась бы чрезвычайно громоздкой и непригодной для применения в качестве ориентиро­вочной основы при решении организационных и лечебно-диагно­стических вопросов.

Исходя из основных положений современной хирургии и по­требностей организации хирургической помощи на этапах меди­цинской эвакуации, П. Н. Зубаревым (2000) была предложена классификация огнестрельных ранений, которая, на наш взгляд, наиболее полно отражает картину повреждений.

Общая клинико-статистическая классификация огнестрельных повреждений:

1. По виду повреждения:

· открытые (раны) - касательные, слепые, сквозные, рвано-размозженные и т. д.;

· закрытые — контактные, дистанционные.

2. По распространенности и объему поврежденных тканей:

· с малой зоной повреждения;

· с большой зоной повреждения.

3. По характеру ранящего снаряда:

· пулевые

· осколочные

· минно-взрывные поражения и т. д.

4. По характеру повреждения:

· одиночные

· множественные

· сочетанные

· комбинированные.

5. По отношению к внутренним органам и полостям человека:

· непроникающие

· проникающие

· с повреждением внутренних органов

· без повреждения внутренних органов.

6. По клиническому течению:

· неосложненные

· осложненные.

Предлагаемая классификация огнестрельных повреждений не преследует цели учесть все детали этого вида травмы. На наш взгляд, она заключает в себе лишь главные, ведущие признаки.

Огнестрельные повреждения лица и челюстей характеризуется большим многообразием ран и сопровождается нарушением функции жевания, глотания и речи. Часто возникают опасные для жизни осложнения: кровопотеря, асфиксия и шок.

1. Близость головного мозга, органов зрения и слуха, крупных сосудов шеи, верхних дыхательных путей и возможность их повреждения обуславливают опасность грозных осложнений как непосредственно во время ранения, так и в более поздние сроки.
2. Мелкие осколки зубов, зубных протезов и челюстей нередко могут вызвать дополнительные повреждения тканей.
3. Сообщения раневого канала с полостью рта способствует инфицированию раны.
4. При травме мимической мускулатуры часто возникает резкое несоответствие между тяжестью повреждения и обезображиванием внешнего вида. Последнее обстоятельство может создать ложное впечатление о безнадежности состояния пострадавшего.
5. Раненые нуждаются в специальном уходе, особенно в хорошем питании. Они не могут пользоваться общевойсковым фильтрующим противогазом. У раненых в лицо, как правило, наблюдаются психоэмоциональные расстройства.
6. Повышенная регенеративная способность тканей лица и их резистентность к микробному загрязнению ран обусловлены главным образом богатством кровоснабжения и иннервации. Имеет значение также наличие в приротовой области значительного количества соединительной ткани с низкодифференцированными клеточными элементами, являющимися потенциалом регенерации тканей.

Эти моменты обуславливают то, что из всех частей тела, лицо, несмотря на свою близость к головному мозгу, переносит лучше прочих самые значительные повреждения. Таким образом, косметические соображения диктуют необходимость применения при хирургических вмешательствах на лице бережных и тщательных хирургических приемов, а высокая регенеративная способность тканей позволяет рассчитывать на восстановление питания в лоскутах, которые окажутся на первый взгляд нежизнеспособными.

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА

Патология и последствия огнестрельных ранений мягких тканей лица определяются локализацией ранения, от которого часто зависит и тактика хирургического вмешательства.

Распределение изолированных ранений и повреждений

Мягких тканей лица по локализации в Великую Отечественную войну

ОЖОГИ ЛИЦА

Среди всех видов повреждений тканей челюстно-лицевой области ожоги лица составляют примерно 2%. Ожоги головы, лица и шеи составляют до 25% от ожогов всех локализаций.

Большинство ожогов лица вызываются термическими факторами (открытое пламя, горячие жидкости и газы и др.). Ожоги лица, как правило, сочетаются с ожогами головы, шеи, кистей рук и других частей тела. Изолированные ожоги головы и лица наблюдаются лишь в 5% случаев. Ожоги слизистой оболочки полости рта и глотки вызываются чаще всего химическими факторами, в основном кислотами и щелочами.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПЛОЩАДИ ОЖОГА

Известно большое количество методов

При лечении взрослых пациентов используются два, наиболее удоб­ных к практическому применению и наименее трудоемких способа.

«Правило ладони»

Ранее считали, что площадь ладони составляет примерно 1—1,1% от общей площади тела, имеются и другие данные. В практике общепринято, с учетом возможной погрешности площадь ладони + пальцы кисти считать равной 1%.

«Правило девяток»: метод A.Wallace в 1956 г.

При этом принимается, что пло­щадь каждой анатомической области в процентах составляет число, кратное 9.

Распределение частей тела по площади следующее:

Голова и шея – 9%;

Грудь – 9%;

Живот – 9%;

Спина – 9%;

Поясница с ягодицами – 9%;

Верх­ние конечности составляют 9% каждая;

Бедро каждое по 9%;

Каждая голень и стопа по 9%;

Промежность и половые органы — 1%.

У детей соотношения дру­гие.

Необходимо подчеркнуть, что абсолютно точно определить пло­щадь ожога с использованием обоих приведенных методов довольно трудно. Связано это со следующими обстоятельствами:

«Правило девяток» применительно к людям различного возраста. В связи с особенностями анатомического строения соотношения частей тела у людей могут быть разными. Есть люди с короткими и длинными конечностями, с большими и маленькими кистями, с раз­личным типом телосложения.

Очень большая точность определения площади ожо­га не нужна, и ошибки в пределах 1—2% от определяемой площади вполне допустимы.

Особенности ожогов лица.

Поверхность лица составляет 3,12% общей площади тела.

Ожоги лица, шеи, волосистой части головы сочетаются с поражением дыхательных путей, глазных яблок, что ведет к ожоговому шоку и ухудшает состояние больного.

Хорошая иннервация и васкуляризация лица, неблагоприятное психическое состояние пострадавшего при обезображенном лице обуславливают тяжесть его состояния даже при изолированных ожогах лица II-IV степени.

Рельеф лица неровный, кожа тонкая и неодинаковой толщины в различных областях. В связи с этим на лице даже на близких друг к другу участках при воздействии одного и того же термического агента могут возникать различные по глубине ожоги. Глубокие ожоги чаще возникают на выстоящих участках лица: надбровных дугах, ушах, носе, губах, подбородке, в скуловой области; нередко поражаются ткани лба, веки. При глубоких ожогах на месте бровей образуется тонкий рубец, который усиливает выворот верхнего века, и волосы не растут.

Ожоги ушных раковин часто бывают глубокими, вплоть до обугливания с повреждением хряща. После отторжения погибших участков хряща возникают дефекты и деформации ушных раковин.

При ожогах страдают кончик и крылья носа, иногда вся его поверхность. Нередко повреждаются крыльные и треугольные хрящи, что приводит к развитию хондрита с последующим их некрозом. Возникают дефекты тканей носа, стойкая деформация его. При ожогах тканей скуловой области и щек могут погибнуть ткани до околоушной фасции, обнажается околоушная слюнная железа. Рубцевание тканей этих областей приводит к вывороту нижнего века и смещению угла рта кнаружи. Возможен некроз скуловой кости.

При ожогах губ красная кайма нередко некротизируется и не восстанавливается. При ожогах губ рекомендуется кормить больного при помощи назогастрального зонда. Однако несмотря на это вследствие отека красная кайма выворачивается, образуется «рыбий рот». Ожоги губ могут привести не только к нарушению формы приротовой области, но и к образованию микростомы и затруднению приема пищи через рот.

Глубокие ожоги лба могут привести к повреждению лобной кости с последующим некрозом ее наружной компактной пластинки, развитием фронтита. Не исключена возможность распространения воспалительного процесса на твердую мозговую оболочку.

При воздействии сильного термического агента возможно тотальное поражение век с обнажением склеры и роговицы и даже ожогом их. Неправильное положение сохранившихся ресниц приводит к травме роговицы и развитию кератита. Рубцовый выворот век сопровождается деформацией хрящевой пластинки, даже если она не подверглась термическому воздействию. При ожогах век необходимо оценить состояние глаз. При повреждении тканей лица в лечении больного должен участвовать окулист.

Ожоги шеи нередко сочетаются с ожогами нижней трети лица и грудной клетки. Ожоги шеи сопровождаются развитием глубоких рубцов, приводящих к значительной деформации ее даже при ожогах IIIа степени. В тяжелых случаях возможно сращение подбородка с грудной клеткой, что исключает движения головы. Нижняя губа оттягивается книзу, выворачивается, рот не закрывается, отмечается постоянное слюнотечение.

Ожоговая болезнь возникает в результате теплового воздействия. Она развивается при относительно обширной термической травме: глубоких ожогах, занимающих более 15% поверхности тела у взрослых и 10% - у стариков и детей. Различают четыре периода ожоговой болезни: ожогового шока, острой ожоговой токсемии, ожоговой септикотоксемии и реконвалесценции.

Ожоговый шок возникает сразу после травмы и характеризуется резкими болями в участке поражения, общим возбуждением, снижением артериального давления. Эректильная фаза шока длится от нескольких часов до 1-4 суток. Затем развивается торпидная форма шока. Первые симптомы в виде резких болей, возбуждения сменяются торможением и угнетением функций сосудистой и дыхательной систем.

Вторая фаза (острая ожоговая токсемия) длится от 7-8 до 10 дней. Она характеризуется повышением температуры тела, дальнейшим нарушением функций различных органов и систем организма. Это связано с интоксикацией, так как в кровь поступает большое количество токсических веществ. Гипертензия, нарушение ритма сердечных сокращений, глухие тоны сердца, анемия, гипо- и диспротеинемия, нарушения диуреза, печеночная недостаточность сочетаются с заторможенностью пациента, головной болью, тошнотой.

Фаза септикотоксемии начинается после 10-го дня и характеризуется развитием инфекционного процесса на ожоговой поверхности. Микрофлора разнообразна: от стафилококка, стрептококка, синегнойной и кишечной палочек до большого числа анаэробных бактерий. В этот период состояние больного зависит от выраженности воспаления.

Отторжение ожогового струпа может сопровождаться также развитием гнойно-септических процессов в легких, флегмон в местах поражения, а также возникновением сепсиса вследствие выраженной общей септикотоксемии. Если ожог головы и шеи сочетается с поражением других областей тела, то возникают пролежни.

Период реконвалесценции начинается с момента окончательного отторжения ожогового струпа и нормализации общего состояния. Функции органов и систем организма нормализуется. В месте отторжения участка тканей развивается грануляционная ткань и идут процессы ее организации в виде эпителизации, образования поверхностных рубцов или глубоких, чаще келоидных рубцов. Долго сохраняются нарушения функций паренхиматозных органов.

Госпитализации подлежат больные с ожогами I-II степени более 10% поверхности тела, глубокими ожогами, ожогами лица, шеи, органов дыхания, кисти, стопы, крупных суставов, промежности в комбинации с другими повреждениями.

МЕТОДЫ ВЕДЕНИЯ ОЖОГОВЫХ РАН

Местное лечение ожогов включает много компонентов. Начинают лечение с проведения так называемого первичного туалета ран. Туалет ран заключается в щадящем очищении раневой поверх­ности от загрязняющих инородных веществ (копоти, грязи и т. д.), остатков сгоревшей одежды

и отслоившегося эпидермиса.

Условно методы лечения ожоговых ран можно разделить на открытые (без повязок) и закрытые (повязочные).Между этими двумя методами не существует противоречий, они имеют свои достоинства и недостатки и нередко применяются у од­ного и того же больного одновременно (на разных участках тела) или последовательно.

Открытый метод основан на высушивании омертвевших тканей с целью предотвращения развития микроорганизмов в ранах. Как из­вестно, микроорганизмы развиваются во влажной среде, высушива­ние тканей и формирование плотного струпа создает неблагоприят­ные условия для их размножения. Поэтому при реализации метода с помощью различных препара­тов и технических средств проводят активное высушивание обожжен­ных участков тела. Для этого обожженные поверхности обрабатывают химическими веществами, обладающими способностью коагулировать белки (рас­творами перманганата калия, танина, 0,5% раствором нитрата сереб­ра и др.). В какой-то степени высушивание достигается нанесением веществ, обладающих гиперосмолярной активностью (глицерин, по-лиэтиленоксиды).

Для высушивания также используются разнообразные техни­ческие устройства:

-инфракрасные излучатели различного типа;

— вентиляторы, создающие поток воздуха у поверхности ожого­вой раны;

— локальные изоляторы с регулируемой бактериальной средой;

— аэротерапевтические установки;

— флюидизирующие кровати;

— световые установки.

«Открытый» вариант ведения ран хорошо зарекомендовал себя при лечении ожогов лица, шеи. Вместе с тем, в полной мере проблему лечения ожогов этой локализации от­крытый метод не решает и не исключает использование повязок.Такое лечение удобно проводить при локализации ожогов на уча­стках тела, имеющих относительно простую конфигурацию (тулови­ще и конечности, кроме суставов), а также при наличии мелких раз­бросанных по поверхности тела ран. Необходимо отметить, что «открытый» способ лечения целесооб­разно использовать в стационарных условиях под обязательным кон­тролем врача. Метод имеет также и некоторые ограничения. В частности, при наличии ожогов Ша и Шб степени пальцев его применять не следует, т. к. при этом может формироваться плотный циркулярный струп, нарушающий кровообращение в пальцах.

«Закрытый» метод имеет свои преимущества. Повязка защищает раневые поверхности от загрязнения и попадания микроорганизмов. Применяемые под повязками препараты оказывают характерное для них лечебное действие. В ряде случаев повязки обеспечивают дре­наж раневого отделяемого, кроме того они предотвращают загрязне­ние окружающих предметов раневым отделяемым. Одним словом, повязки создают благоприятные условия для течения раневого про­цесса. В итоге необходимо отметить, что в настоящее время разработка методов консервативного лечения ожогов ведется главным образом в двух направлени­ях — изыскание медикаментозных антибактериальных средств и создание методов физического воздействия на ход раневого процесса. Все же до сих пор остается в силе то положение, что эффект консервативного лечения ожогов, как и ран иной этиологии, определяется в основном состоянием больного и условиями дренирования раны.

При ожогах I степени лечение заключается в местной антисептической обработке ожоговой поверхности (спиртом, фурациллином и др.) и смазыванием ее обезболивающими и (или) антибактериальными мазями, эмульсиями и гелями (5% синтомициновая, 5% стрептомициновая и др.). Местно возможно применение холода (пузырь со льдом). При лечении ожогов I степени хорошо помогают мази и кремы, содержащие антиоксиданты (супероксиддисмутазу). При нанесении на раны таких препаратов быстро стихает боль и отек.

Больному назначают анальгетики и обильное питье. Через 3-4 дня гиперемия кожи исчезает и начинается шелушение ее, продолжающееся несколько дней.

При ожогах II степени, после антисептической обработки ожоговой поверхности, осторожно вскрывают пузыри и отсасывают из них (в асептических условиях) серозное содержимое, сохраняя эпидермис. Далее ожоговую поверхность обрабатывают эмульсиями, мазями или гелями в течение 10-16 дней. Некоторые рекомендуют обрабатывать ожоговую поверхность 1% раствором марганцевокислого калия. В этом случае ожоговая рана эпителизируется под струпом. Обычно на 3 неделе кожа лица полностью освобождается от струпа. Под ним образуется молодая, нежная кожа, которая еще долгое время чувствительна к холоду и к ультрафиолетовому облучению. Общее лечение заключается в применении анальгетиков, антибиотиков, при необходимости инфузионной терапии. Всем больным вводится противостолбнячный анатоксин.

При ожогах III-IV степени особое внимание уделяется лечению ожоговой болезни (борьба с шоком, интоксикацией и инфекцией). Местно проводится первичная хирургическая обработка ожоговой раны с удалением инородных тел, антисептической обработкой ожоговой поверхности и обработкой ее мазями, эмульсиями или гелями. антиоксиданты (крем «Флерэнзим», содержащий супероксиддисмутазу; мазь «Дибунол»; 10—15% растворы диметилсульфоксида), препараты, предотвращающие тромбообразование (гепариновая мазь), и другие вещества; комплексоны, снижающие активность гистамина (трилон Б) и т. д. В начале 80-х годов была разработана мазь, в состав которой входил пармидин.

кремы 1% сульфадиазина серебра, сульфадиазин цинка или цезия, цериум нитрат.

(«Диоксидиновая», «Левосин», «Левомеколь», «Мафенид», «Нитацид», «Офлотримол», «Офлотримол-II», «Диоксизоль», «Стрептонитол» и др.). Положительной особен­ностью препарата «Мафенид» является его способность проникать под струп, где он оказывает антимикробное действие. В эти сроки можно также использовать некоторые аэрозоли: «Аэрозоль гентамицина сульфата» и др.

Лечение ожогов Ш и IV степени. Глубокие ожоги самостоя­тельно не заживают, поэтому лечение должно быть направлено на возможно более быстрое очищение от омертвевших тканей и на под­готовку ран к пластическому закрытию. Хир некрэктомия

Показанием к осуществлению некрэктомий в ранние сроки явля­ется наличие обширных ожогов Шб и IV ст., а в ряде случаев даже Ша степени. Некрэктомию (удаление струпа) на лице проводят осторожно, щадящее и поэтапно, во время перевязок.

На следующем этапе выполняется химическая некрэктомия посред­ством аппликации на раны 40% мазей салициловой и бензойной кис­лоты. После отторжения струпа возможно использовать ферментные препараты для окончательной очистки ран от остатков омертвевших тканей или применение разного рода сорбентов.

Сразу же после покрытия раны грануляциями (в среднем через 3-4 недели после некрэктомии) на лице для профилактики образования грубых и келоидных рубцов, применяют свободную пересадку расщепленного кожного лоскута без перфорации его.

При ожо­гах Шб степени выполняют пересадку кожи, преимущественно — свободную. При ожогах IV степени, для этого нередко возникает не­обходимость осуществления сложных видов пластики (итальянской, лоскутами на сосудистой ножке, свободную пересадку сложных лоскутов с наложением микрохирургических анастомозов и т. д.).

После заживления обширных и глубоких ожогов на лице и шее образуются грубые рубцы, приводящие к вывороту век и губ. Грубые рубцы в области подбородка и шеи ведут к контрактуре шеи, препятствуют росту нижней челюсти, ведут к деформации шейного отдела позвоночника. Помимо этого возможно прекращение роста волос в области бровей и ресниц, а также, на волосистой части головы. Гибель хрящевой ткани ведет к потере части носа или ушной раковины. Все это ведет к обезображиванию лица и требует длительного, многоэтапного лечения.

При ожогах обязательна иммунопрофилактика столбняка.

ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

В настоящее время для лечения ожогов и ран используются разно­образные физические факторы. Эффекты:

-антибактериальный (УФО, ультразвук в непрерывном режиме, электрохимически активированные растворы);

— стимуляция капиллярного кровотока и улучшение микроцир­куляции (низкоинтенсивная лазерная терапия, фототерапия, тетотерапия, в т. ч. фотогемотерапия, магнито-лазерная терапия, виброакустическая терапия в модулированном режиме);

— стимуляция пролиферации эпителия и соединительной ткани(криотерапия, гальванизация (катод на ожог), лазеро- или фототе­рапия красным светом в непрямом режиме);

— стимуляция интенсивности тканевого метаболизма и местного иммунитета (ГБО, аэротерапия, озонотерапия, СВЧ- и КВЧ-терапия в режиме частотной модуляции).

Гнотобиологигеские методы легения абактериальные изо­ляторы

Постоянное магнитное поле (ПМП) также может использоваться для лечения ожоговых ран. Ранее было показано, что под влиянием ПМП уменьшается выраженность отека тканей, уменьшается коли­чество гнойного отделяемого в ранах, более быстро происходит со­зревание грануляций, улучшается эпителизация.

Магнито-лазерная терапия (МЛТ). (длина 820—890). На фоне проводимой МЛТ у больных улучшалась микроциркуляция, быстро разрешался отек, улучшались показатели обще­го и местного гомеостаза.

Криотерапия для лечения ожоговых ран (кроме оказания первой помощи) используется редко.

Гипербарическая оксигинация применяется в комплексе с дру­гими методами лечения, главным образом для стимуляции заживле­ния вялотекущих ран. Местная оксигенотерапия (МОТ). Этот метод основан на феноме­не ускорения эпителизации при нахождении ран в воздушной среде с повышенным содержанием кислорода.

Ультразвук. В практике лечения используют ультразвук в диапазо­не от 800 до 3000 кГц. Лечебный эф­фект ультразвука складывается из 3 основных составляющих — ме­ханической, тепловой и физико-химической.

Локальная озоно-кислородная терапия (ЛОКТ).

Клиника асфиксии. Дыхание пострадавших ускоренное и углубленное, в акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы, при вдохе западают межреберные промежутки и подложечная область. Вдох шумный, со свистом. Лицо пострадавшего синюшное или бледное, кожные покровы приобретают серую окраску, губы и ногти цианотичные. Пульс замедляется или учащается, сердечная деятельность падает. Кровь приобретает темную окраску. У пострадавших нередко возникает возбуждение, двигательное беспокойство сменяется потерей сознания.

Симптоматика шока.

В эректильной фазе пострадавший находится в сознании. При этом у пострадавшего отмечается двигательное и речевое возбуждение, нередко выражена реакция на боль. Лицо и видимые слизистые гиперемированы (иногда бледны), дыхание учащено, пульс часто не ускорен (иногда даже замедлен), удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление не снижено либо даже несколько повышено. Эректильная фаза кратковременная (часто она длится всего лишь несколько минут) и быстро переходит в торпидную фазу. Вследствие этого эректильную фазу шока нередко не выявляют.

В торпидной фазе наблюдается общая заторможенность пострадавшего. Сознание у него, как правило, сохранено. Сохранение сознания при шоке свидетельствует о сравнительно удовлетворительном кровоснабжении мозга на фоне тяжелых общих расстройств гемодинамики. На первый план выступает психическое угнетение, безучастное отношение пораженного к окружающей обстановке, отсутствие или резкое снижение реакции на боль. У него бледное лицо с заострившимися чертами. Температура тела понижена, кожа холодная и в тяжелых случаях покрыта липким потом. Дыхание частое, поверхностное. Пульс учащен, слабого наполнения и напряжения. Максимальное, минимальное и пульсовое давления снижены. Подкожные вены спавшиеся. Отмечается жажда, иногда возникает рвота, которая является прогностически плохим признаком. Нередко отмечается олигурия. Выраженность тех или иных симптомов при шоке зависит во многом от локализации и характера повреждения. Так, например, шок при ранениях груди с открытым пневмотораксом характеризуется особенно резко выраженными явлениями кислородной недостаточности. Шок при ожогах сопровождается длительным течением, а эректильная фаза в таких случаях нередко сопровождается утратой сознания. При комбинированных радиационных поражениях можно ожидать удлинения эректильной фазы; в таких случаях шок протекает более тяжело.

В зависимости от тяжести состояния пострадавших клинически принято различать четыре степени торпидного шока. Эта классификация весьма условна, но без нее невозможно обойтись при сортировке пораженных.

Шок 1 степени (легкий). Общее состояние пострадавшего удовлетворительное. Заторможенность выражена слабо пульс 90-100 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Максимальное АД 95-100 мм.рт.ст. или несколько выше. Температура тела нормальная либо незначительно снижена. Прогноз благоприятный. Противошоковая терапия, даже самая простая, быстро дает хороший эффект. Если медицинская помощь не оказана и особенно при дополнительной травматизации пострадавшего, шок 1 степени может перейти в более тяжелую форму.

Шок 2 степени (средней тяжести). У пострадавшего отчетливо выражена заторможенность. Бледность кожи, падение температуры тела. Максимальное АД 90-75 мм.рт.ст. Пульс 110-130 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения, неровный. Дыхание учащено, поверхностное. Прогноз серьезный. Спасение жизни пораженного возможно лишь при безотлагательном, энергичном проведении довольно длительной (от нескольких часов до суток и даже более) комплексной противошоковой терапии.

Шок 3 степени (тяжелый). Общее состояние тяжелое. Заторможенность резко выражена. Температура тела снижена. Максимальное артериальное давление ниже 75 мм.рт.ст. (то есть ниже критического уровня). Пульс 120-160 ударов в минуту, очень слабого наполнения, нитевидный, несосчитываемый. Прогноз очень серьезный. При запоздалой помощи развиваются необратимые формы шока, при которых самая энергичная терапия оказывается неэффективной. Наличие необратимого шока можно констатировать в тех случаях, когда при отсутствии кровотечения длительное проведение всего комплекса противошоковых мероприятий (в течение 5-6 часов) не обеспечило повышения АД выше критического уровня.

Шок 4 степени (предагональное состояние). Общее состояние пострадавшего крайне тяжелое. АД не определяется. Пульс на лучевых артериях не выявляется, наблюдается слабая пульсация крупных сосудов (сонная, бедренная артерии). Дыхание поверхностное, редкое.

Принципы борьбы с шоком.

Наибольшее значение имеет раннее обезболивание пострадавшего, транспортная иммобилизация и вынос.

Пострадавших в состоянии травматического шока лечат комплексным применением ряда средств. Лечение имеет своей целью ликвидировать расстройства жизненно важных функций организма, вызванных шоком. Важнейшие элементы комплексного метода лечения заключаются в следующем.

1. Умеренное согревание пораженных, не допуская при этом опасного перегревания. При отсутствии теплого помещения, особенно при эвакуации, согревание достигается закутыванием в одеяла и обкладыванием грелками. Промокшую одежду, белье, обувь необходимо снять. Согревание в противошоковых палатах достигается за счет достаточно высокой температуры воздуха в помещении (24-25 градусов). Контактное тепло в условиях противошоковой палаты применять не следует. Согреванию способствует крепкий горячий чай, небольшие дозы алкоголя, горячая пища. Однако при ранениях живота, а также при наличии рвота (независимо от характера поражения) пострадавшим нельзя давать ни пищи, ни питья. При шоке, связанном с комбинированными радиационными поражениями не следует применять одномоментно более 50 г 40% алкоголя, учитывая внутривенные вливания алкоголя как компонента противошоковых жидкостей.

2. Придание пораженным положения по Тренделенбурга (приподнимают ножной конец носилок, убирают подушку из под головы).

3. Введение анальгезирующих средств (промедол, омнопон, и др.) под кожу или лучше внутривенно. Применение анальгетиков противопоказано при нарушениях внешнего дыхания или снижения АД до критического уровня и ниже, а также при черепно-мозговой травме.

4. Производство новокаиновых блокад по Вишневскому. Блокада снимает сильные раздражения, а сама действует как слабый раздражитель, способствующий мобилизация компенсаторных механизмов при шоке. При повреждениях груди применяют одно- или двустороннюю вагосимпатическую блокаду, при повреждениях живота - двустороннюю паранефральную блокаду, при повреждении конечности - футлярную блокаду.

5. Внутривенные и внутриартериальные переливания крови, переливания плазмы крови, альбумина, вливания противошоковых жидкостей. При шоке, сочетающееся с массивной кровопотерей, необходимо прибегнуть к гемотрансфузии. В зависимости от степени кровопотери, глубины шока и наличия запасов консервированной крови переливают от 500 до 1000 мл и более крови. При шоке 4 степени первоначально нагнетают кровь в артерию (250-500 мл), а затем переходят на внутривенное капельное переливание. При шоке 3 степени переливают кровь или полиглюкин вначале струйным методом, а после поднятия АД капельно. Если уровень Ад при шоке 3 степени весьма низок, целесообразно начать сразу внутриартериальное нагнетание крови. Наряду с гемотрансфузиями при шоке очень важное значение имеют вливания полиглюкина. Последний вводят в дозах 400-1500 мл, в зависимости от тяжести состояния пораженного. При шоке 3-4 степени, если нет крови, часть полиглюкина вводят внутриартериально в тех же дозах, что и кровь. При шоке, не сопровождающемся большой кровопотерей, особенно при ожоговом шоке, часто ограничиваются введением полиглюкина в сочетании с альбумином или плазмой. Наряду с этим вливают и реополиглюкин. Введение различных противошоковых растворов дает хороший результат лишь при шоке 1 степени. При шоке средней тяжести их назначают в сочетании с гемотрансфузиями, вливаниями полиглюкина, альбумина и пр. При шоке 2-3 степени вводят наряду с коллоидными жидкостями и лактасол внутривенно струйно и капельно в дозах от 400 до 2000 мл в зависимости от тяжести состояния пострадавшего.

6. Введение сердечно-сосудистых средств (строфантин, корглюкон, в 5% растворе глюкозы). В более тяжелых случаях показаны адреномиметические средства (эфедрин, норадреналин, мезатон) и глюкокортикоиды (гидрокортизон и особенно преднизолон). Необходимо подчеркнуть, что перечисленные препараты следует применять в сочетании с гемотрансфузиями или вливанием коллоидных заменителей.

7. Для борьбы с кислородной недостаточностью назначают ингаляции увлаженного кислорода, инъекции цититона или лобелина. При выраженных нарушениях дыхания прибегают к интубации трахеи или накладывают трахеостому и применяют ИВЛ. Если после интубации трахеи и проведения ИВЛ на протяжении 3-4 часов не удается восстановить адекватное спонтанное дыхание, надлежит произвести трахеостомию и затем продолжать вентиляцию легких через трубку. При шоке, возникшем вследствие повреждений груди, следует сразу прибегнуть к трахеостомии, так как у таких пострадавших приходится обычно долго применять ИВЛ.

8. Для борьбы с нарушениями обмена показано введение витаминов, особенно аскорбиновой кислоты и витамина В1, хлорида кальция (10 мл 10% раствора в вену).

9. Наряду с противошоковой терапией пораженным по показаниями вводят противостолбнячную сыворотку и анатоксин, антибиотики.

Каждая дополнительная травма усугубляет тяжесть шока. Исходя из этого, следует воздерживаться от оперативных вмешательств до выведения пострадавших из состояния шока. К жизненным показаниям к операции относятся:

- остановка продолжающегося внутреннего кровотечения

- асфиксия

- анаэробная инфекция

- открытый пневмоторакс

Оперативные вмешательства при наличии шока выполняют одновременно с продолжающейся противошоковой терапией под эндотрахеальным наркозом.

После изложения видов осложнений при ранениях челюстно-лицевой области необходимо подробно остановиться на вопросах оказания помощи на поле боя и этапах медицинской эвакуации, заострив внимание студентов также на необходимости проведения мероприятий по профилактике данных осложнений.

1.Хирургическая стоматология: Учебник / Под ред. Т.Г.Робустовой. – 4-е изд., перераб. и доп. – М., ОАО «Издательство «Медицина», 2010. – 688 с.: ил.

2.Тимофеев А.А., Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии.- Киев, 2002. -621с.: ил.

3.Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-ли­цевой хирургии в 2-х томах. Пол ред. В.М. Безрукова, Т.Г. Робустовой. Изд. 2-е, перераб. и доп. М: Медицина 2000.- 776 с.

4.Афанасьев В.В., Останин А.А. Военная стоматология и челюстно-лицевая хирургия. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 240 с.

5. Приказ МО СССР №185 с приложением: «Расписание болезней и физических недостатков».

Дополнительная:

1.Лукьяненко А.В. Ранения лица.- М.: Медицинская книга, Н.Новгород: Издательство НГМА, 2003. 160 с.: илл.

2.Швырков М.Б., Буренков Г.И., Деменков В.Р. Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи: Руководс

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)...

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: