Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Непосредственно подготовка больного к оперативному вмешательству.





Продолжительность и содержание П. п. существенно отличаются в практике неотложной и плановой хирургии, в условиях стационара и поликлиники. Совершенствование поликлинической и стационарной хирургической помощи, внедрение амбулаторно-стационарного метода (полное амбулаторное обследование, госпитализация в день операции и 2—4-дневное пребывание больных в стационаре), хирургического стационара одного дня (пребывание больных в стационаре только в день операции) и амбулаторного метода (операция и послеоперационный период проводятся амбулаторно) трансформировало само понятие П. п. Поскольку плановая амбулаторная хирургия касается главным образом больных молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний с небольшими поверхностными доброкачественными опухолями, водянкой оболочек яичка и семенного канатика, фимозом, контрактурой Дюпюитрена, наружным геморроем, анальной трещиной, в специальном углубленном обследовании они не нуждаются. У больных проводят клиническое исследование крови, общий анализ мочи, определяют время свертывания крови и длительность кровотечения. При тех же заболеваниях больные старше 60 лет, с выраженным ожирением, сахарным диабетом, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, легких, печени и почек, беременные и психически больные должны быть госпитализированы, т.к. у них имеется повышенный риск непредвидимых осложнений. Т.о., плановая амбулаторная хирургия возможна преимущественно у ограниченного числа лиц с минимальным операционным риском. Подготовка к плановым амбулаторным операциям состоит в приеме гигиенической ванны, бритье операционного поля, приеме слабых седативных препаратов накануне операции, механической очистке кишечника при вмешательствах на передней брюшной стенке и промежности.

Характер и объем мероприятий при подготовке больных к плановой операции в хирургическом отделении обусловлен тяжестью заболевания, сложностью предстоящего оперативного вмешательства и исходным состоянием больного, что в совокупности определяет понятие операционного риска.

По видоизмененной классификации В.А. Гологорского, в основу оценки операционного риска положены 5 групп физического состояния больных и 4 группы тяжести оперативного вмешательства. В зависимости от исходного физического состояния больных выделяют следующие группы: 1 — больные, у которых нет органических заболеваний или патологический процесс локализован и не вызывает системных расстройств; 2 — больные с легкими или умеренными системными расстройствами, связанными или не связанными с хирургическим заболеванием и только умеренно нарушающими нормальную жизнедеятельность и общее физическое состояние; 3 — больные с тяжелыми системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием, но серьезно нарушают нормальную жизнедеятельность; 4 — больные с крайней степенью системных расстройств, резко нарушающих нормальную жизнедеятельность и представляющих угрозу для жизни; 5 — больные, предоперационное состояние которых настолько тяжело, что можно предполагать их смерть в течение 24 ч даже без оперативного вмешательства. Одинаковые по тяжести оперативные вмешательства сопровождаются различным операционным риском в соответствии с разным соматическим состоянием больных.

По тяжести оперативных вмешательств различают: А — малые операции (например, вскрытие небольших гнойников, удаление поверхностных доброкачественных опухолей, неосложненные аппендэктомия и грыжесечение, удаление варикозно-расширенных вен конечностей, геморроидэктомия); Б — операции средней тяжести на полостных органах, магистральных сосудах (вскрытие гнойников, располагающихся в полостях, аппендэктомия и грыжесечение при осложненных формах аппендицита и грыжи, холецистэктомия, пробная лапаротомия, эмболотромбэктомия из магистральных артерий и другие операции); В — обширные хирургические вмешательства на органах грудной и брюшной полостей, магистральных сосудах (например, резекция желудка и гастрэктомия, резекция ободочной и прямой кишки, экстирпация матки с придатками); Г — радикальные операции на пищеводе, легких и сердце, расширенные операции на органах брюшной полости. Принимая во внимание сложность прогнозирования исхода экстренного оперативного вмешательства, каждая категория тяжести неотложной операции дополняется обозначением Э.

Выделяют общие и специфические мероприятия предоперационной подготовки, предусматривающие снижение операционного риска. К общим относится улучшение состояния больного путем выявления и максимального устранения нарушений функции основных органов и систем. Специфическими являются мероприятия, направленные на подготовку тех органов, на которых предстоит операция.

Мероприятия при подготовке больного к плановой операции, осуществляемые в поликлинике и стационаре, тесно взаимосвязаны. После того, как заболевание, требующее оперативного лечения, распознано на основании данных анамнеза, физикального, инструментального и лабораторного обследований оценивают функциональное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем, печени и почек, эндокринных органов и начинают корригирующую терапию имеющихся расстройств до госпитализации. При заболеваниях щитовидной железы с тиреотоксикозом, приобретенных пороках сердца без декомпенсации кровообращения, неосложненной язвенной болезни и др. основные этапы обследования и предоперационной терапии могут быть проведены амбулаторно и в специализированных отделениях нехирургического профиля. Недопустимы продолжительное углубленное обследование и симптоматическое лечение в поликлинике больных со злокачественными опухолями.

Важнейшим элементом П. п. является психологическая подготовка больного. Как правило, больные хотят получить исчерпывающие ответы на вопросы, связанные с характером заболевания, обоснованностью операции и ее особенностями, опасностью для здоровья или трудоспособности и т.п. Больной должен быть уверен в высокой профессиональной компетентности хирурга и в благополучном исходе операции. Особого внимания и специальной психологической подготовки требуют больные, которым предстоят мастэктомия, ампутация конечности, наложение желудочно-кишечных свищей или паллиативные операции. Врач должен найти аргументы не только в пользу необходимости операции, но и убедить в возможности медико-социальной реабилитации. Вопрос о том, сколь полно должен быть информирован больной, страдающий онкологическим или другим неизлечимым заболеванием, о своем состоянии, остается открытым и решается индивидуально. Но если от больного скрыты сущность и прогноз заболевания, они должны быть известны его родственникам. Следует учитывать большое психологическое напряжение в П. п., особенно лиц пожилого возраста, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, больных тиреотоксикозом, сахарным диабетом. Щадящее, бережное отношение к психике больного со стороны медицинского персонала, правильная организация работы хирургического стационара сохраняют свое исключительное значение в комплексе предоперационной подготовки. Больные с лабильной психикой, нарушениями сна нуждаются в приеме легких транквилизаторов или седативных средств. За 2—3 дня до операции при нарушениях сна могут быть назначены и снотворные препараты.

Подготовка органов дыхания в П. п. снижает вероятность развития дыхательных расстройств и послеоперационных плевропульмональных осложнений. Пациенты, страдающие хроническим бронхитом, пневмосклерозом или эмфиземой легких, нуждаются в назначении отхаркивающих препаратов, бронхолитиков, ингаляций щелочных растворов, аэрозолей с протеолитическими ферментами и бронходилатирующими средствами. Перед операциями по поводу хронических гнойных заболеваний легких используют постуральный дренаж, санационную бронхоскопию. По показаниям может быть проведена и превентивная антибиотикотерапия. Больным с бронхиальной астмой помимо этого назначают антигистаминные препараты, а в отдельных случаях и глюкокортикостероиды. Важное значение в комплексной подготовке принадлежит дыхательной гимнастике.

Подготовка сердечно-сосудистой системы определяется характером имеющихся нарушений и направлена на улучшение сократительной способности миокарда, нормализацию периферического кровообращения и профилактику тромбоэмболических осложнений. При нормальных волемических показателях и признаках сердечно-сосудистой недостаточности применяют сердечные гликозиды, мочегонные средства, коронаролитики и средства, улучшающие трофику миокарда. Особого внимания заслуживают больные, страдающие гипертонической болезнью и нарушениями сердечного ритма. Индивидуальный подбор гипотензивных и антиаритмических средств и применение их вплоть до нормализации показателей АД и стабилизации сердечного ритма являются одним из обязательных условий полноценной предоперационной подготовки. Профилактика тромбоэмболических осложнений необходима в первую очередь у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей и с окклюзионными поражениями магистральны артерий. С этой целью эффективны эластичное бинтование и массаж нижних конечностей, назначение за несколько дней до операции дезагрегантных препаратов (ацетилсалициловой кислоты, курантила, реополиглюкина), малых доз антикоагулянтов прямого или непрямого действия.

Устранение гиповолемии, часто развивающейся при хронических интоксикациях, рецидивирующих кровотечениях, дегидратации, онкологических и желудочно-кишечных заболеваниях является важнейшей задачей предоперационной подготовки. Восстановление нормального объема циркулирующей крови и подбор компонентов трансфузионной терапии должны проводиться с учетом преимущественных изменений в глобулярном или плазматическом объеме осмотическом и онкотическом давлении плазмы. В зависимости от этого используют консервированную донорскую кровь, эритроцитную массу, плазму, альбумин или протеин. В качестве базисных сред применяют коллоидные кристаллоидные растворы. При нормализации волемических показателей рекомендуется реополиглюкин с целью улучшения микроциркуляции и реологии крови.

Мероприятия по восстановлению объема циркулирующей крови неразрывно связаны нормализацией водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния путем инфузий изотонического раствора хлорида натрия, раствора Рингера — Локка, 5% раствора глюкозы, а при наличии метаболического ацидоза — лактасола или гидрокарбоната натрия. В зависимости концентрации электролитов в плазме крови, эритроцитах, моче и показателей кислот основного состояния в составе инфузионных сред включают также 7,49% раствора хлорида калия, гипертонический раствор хлорида натрия.

Большинство больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, онкологическими процессами и хронической интоксикацией нуждаются в обеспечении полноценного энтерального или парентерального питания, создании адекватны баланса углеводородов, жиров, белков и других ингредиентов энергетического метаболизма. Основными компонентами для энтерального или парентерального питания должны быть жидкости, аминокислоты, сахара, многоатомные спирты, жиры, минеральные соли, микроэлементы, витамины.

В процессе предоперационной подготовки необходимо обращать внимание на состояние углеводного обмена, расстройства которого часто обнаруживаются лишь в момент поступления больных в стационар. При сахарном диабете помимо диетического питания должна проводиться корригирующая лекарственная терапия больных, которым предстоят обширные оперативные вмешательства, при нарушениях естественного питания следует своевременно переводить с пероральных противодиабетических препаратов на инсулин.

Подготовка желудочно-кишечного тракта к операции при его заболеваниях состоит в назначь высококалорийной диеты с механическими измельченными продуктами, нормализации моторики кишечника. По показаниям назначают слабительные средства. При стенозе привратника в течение 5—7 дней до операции проводят ежедневное перед сном промывание желудка водой или 0,1% раствором соляной кислоты (при ахилии) с последующей аспирацией содержимого. За сутки до операции на желудке или тонкой кишке делают очистительные клизмы. За 3—4 дня до операции на ободочной или прямой кишке назначают бесшлаковую диету с последним приемом пищи за 12—18 ч до операции. Во второй половине дня накануне операции больному дают 30 мл слабительного (Дюфолак, Фортранс). Вечером и утром до операции делают очистительные клизмы. Использование антибактериальных средств в подготовке толстой кишки к операции не влияет на частоту послеоперационных гнойных осложнений.

Нормализация функции печени в П. п. происходит под влиянием диетотерапии, в процессе улучшения органной гемодинамики и основного обмена. При снижении уровня протромбина для профилактики геморрагических осложнений назначают викасол, свежезамороженную плазму. Для профилактики печеночной недостаточности у больных с длительной желтухой хороший эффект дают лимфосорбция, гемосорбция, плазмаферез. Важное значение в П. п. принадлежит улучшению почечного кровотока и уродинамики, подавлению инфекции в мочевых путях.

Подготовка к операциям по экстренным показаниям имеет ряд особенностей, обусловленных лимитом времени для детального обследования состояния больного и коррекции имеющихся острых нарушений и хронической патологии. Этим предопределяется повышенный операционный риск, связанный также и с различными, порой неблагоприятными, условиями, в которых приходится выполнять экстренные оперативные вмешательства. Основная задача П. п. при экстренных хирургических заболеваниях сводится к максимальному снижению операционного риска. Приоритетное значение здесь имеет возможно более раннее устранение острого хирургического процесса параллельно с нормализацией общих патофизиологических нарушений.

Больные, относящиеся к группам операционного риска 1А—2А, обычно не нуждаются в специальной подготовке к экстренной операции. Ограничиваются бритьем операционного поля опорожнением мочевого пузыря и премедикацией. По показаниям применяют гипотензивные средства, коронаро- и бронхолитики, антигистаминные препараты и т.д.

Больные с более высокими операционным риском чаще всего нуждаются в интенсивной предоперационной подготовке, продолжительность которой весьма редко превышает 1—2 часа.

Оптимальный объем предоперационной подготовки определяет хирург совместно с анестезиологом-реаниматологом. Предоперационная терапия должна носить характер реанимационных мероприятий, направленных на максимально быстрое и возможно полное восстановление всех жизненно важных функций организма.

Следует учитывать, что в подавляющем большинстве случаев (особенно при перитоните, кишечной непроходимости или нарушении мезентериального кровообращения) промедление с операцией отягощает состояние больных и не может быть кардинально улучшено полноценной инфузионной терапией.

При тяжелом состоянии больных и высоком операционном риске кратковременную подготовку предпочтительно проводить в отделении интенсивной терапии или непосредственно в операционной. У больных с признаками наружного или внутреннего кровотечения, асфиксией, пневмотораксом и т.п. интенсивную терапию проводят параллельно с хирургическим вмешательством.

Интенсивная предоперационная подготовка должна ликвидировать или уменьшить нарушения водно-электролитного баланса (острая дегидратация, гиповолемический шок), ликвидировать метаболический ацидоз, улучшить состояние центральной и периферической гемодинамики, восстановить диурез. При выраженной дегидратации инфузионную терапию следует проводить полиионными кристаллоидными растворами (раствор Рингера) в комбинации с коллоидными растворами (среднемолекулярные растворы — полиглюкин, макродекс, декстран) или препаратами крови (альбумин, протеин) до стабилизации показателей гемодинамики и диуреза. Наличие метаболического ацидоза требует включения в состав инфузионных сред раствора гидрокарбоната натрия, лактасола или трисамина. Стабилизация показателей гемодинамики, восстановление кислотно-основного состояния и диуреза позволяют начать оперативное вмешательство одновременно с проведением инфузионной терапии.

С цельюснижения анестезиологического риска перед операцией необходима назогастральная аспирация без промывания желудка. При вмешательствах на органах малого таза и мочеполовой системы или большом объеме планируемого вмешательства осуществляют катетеризацию мочевого пузыря.

В ряде случаев с целью предоперационной подготовки проводят паллиативные вмешательства (например, гастростомию при рубцовой стриктуре пищевода, колостомию при непроходимости кишечника), обеспечивающие более благоприятные условия для выполнения радикальной операции.

Вопрос о выборе метода обезболивания у больных, находящихся в критическом состоянии, в большинстве случаев предпочтительно решать в пользу общей анестезии с искусственной вентиляцией легких, что позволяет не только выполнить необходимый объем оперативного вмешательства, но и наиболее эффективно контролировать и поддерживать основные функции организма.

Противопоказания к оперативным вмешательствам зависят от характера заболевания и его осложнений, а также состояния больного. При большинстве острых хирургических заболеваний и травмах, создающих реальную угрозу жизни больных и требующих оперативного вмешательства, противопоказания практически отсутствуют. Однако у лиц, относящихся к 5 группе операционного риска, оперативные вмешательства обычно бесперспективны и нецелесообразны. При 4 степени операционного риска, если она обусловлена старческим возрастом больного и тяжелыми сопутствующими заболеваниями, чаще стремятся выполнять оперативные вмешательства, минимальные по объему и травматичности.

Временные противопоказания к операции возникают при гнойных заболеваниях кожи, гипертоническом и тиреотоксическом кризах, декомпенсации сахарного диабета, менструации, расстройствах в системе гемостаза. При ряде заболеваний имеются специфические противопоказания к операции.

Предоперационный период у лиц пожилого возраста имеет ряд особенностей, обусловленных явными или скрытыми нарушениями основных жизненных функций в связи с возрастными изменениями в организме, хирургическим и сопутствующими заболеваниями. Кроме того, у больных пожилого и старческого возраста наблюдается снижение резервных возможностей адаптации основных органов и систем к хирургической агрессии. Поэтому в обеспечении безопасности оперативных вмешательств большое значение имеют предоперационное обследование и целенаправленная подготовка больного к операции и наркозу, проводимые хирургом и анестезиологом с привлечением при необходимости врачей других специальностей, чаще всего кардиолога, терапевта и др. Эти больные нуждаются в наиболее тщательной, разносторонней и, как правило, продолжительной подготовке вплоть до нормализации или стабилизации на уровне, близком к норме, всех выявленных нарушений. Исходя из наиболее типичных осложнений операционного и ближайшего послеоперационного периодов у больных пожилого и старческого возраста, основное внимание в предоперационной подготовке уделяется сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной и эндокринной системам.

Перед операцией хирург должен получить заверенное подписью письменное согласие больного на операцию

Указывают компоненты и препараты крови, которые могут потребоваться для переливания и которые нужно проверить на индивидуальную совместимость.

Подготовка кожи. Вечером накануне операции больной должен принять душ или ванну с антисептическим мылом (повидон-йод, хлоргексидин). Стрижку и бритье волос, если это необходимо, проводят непосредственно перед операцией. Для удаления волос желательно использовать крем-депиляторий (особенно при подготовке больших участков кожи для операций на сердце или сосудах).

Установка венозного катетера позволяет в предоперационном периоде вводить инфузионные растворы, антибиотики и другие препараты.

Назогастральный зонд и мочевой катетер обычно устанавливают в ходе операции.

Правило «ничего внутрь» вступает в силу после полуночи. Для освобождения желудка и сведения к минимуму риска рвоты и аспирации желудочного содержимого достаточно 6—8 ч воздержания от воды и пищи. Грудного ребенка можно напоить за 4 ч до вводной анестезии, чтобы предотвратить обезвоживание. Вместо лекарственных средств, принимаемых внутрь, назначают те же препараты в/м или в/в.

Если показана антибиотикопрофилактика, препараты вводят за 1 ч до разреза кожи.

Очистительная клизма показана не при всех операциях, однако большинство хирургов предпочитает, чтобы к вводной анестезии дистальные отделы толстой кишки были опорожнены.

Перед транспортировкой в операционную больной должен помочиться. Эта мера позволяет избежать переполнения мочевого пузыря во время анестезии, что особенно важно в отсутствие мочевого катетера.

Препараты для премедикации (обычно — наркотический анальгетик, седативное средство и антихолинергический препарат) назначают за 30—60 мин до вводной анестезии.

Профилактику тромбоза глубоких вен начинают до вводной анестезии.

 

 

Приложение 2

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача 1

Больной Н., 26 лет, поступил в хирургическое отделение с диагнозом: острый аппендицит, полтора часа назад употреблял пищу. Стул был сутки назад. Клиника аппендицита не вызывает сомнений. Показана экстренная операция. Как Вы подготовите желудочно-кишечный тракт к операции?

Задача 2

Хирург, оперируя 36-летнию больную по поводу вправимой приобретенной пупочной грыжи, удалил пупок, не получив на ее согласия до операции. Правомочны ли действия хирурга?

 

Приложение 3

 

ТЕСТЫ

 

1. Подготовка к операции на прямой кишке включает:
а) легкий завтрак;
б) промывание желудка;
в) очистительная клизма накануне операции;
г) очистительные клизмы накануне и в день операции.

2. Реакция Грегерсона выявляет в кале:
а) простейших;
б) скрытую кровь;
в) гельминтов;
г) микробов.

3. Для обработки операционного поля используется:
а) хлоргексидин 0,05 %;
б) йод 5 %; '
в) АХД-2000;
г) спирт.

4. К бескровным операциям относятся:

а) вправление вывиха;

б) плевральная пункция;

в) биопсия;

г) резекция желудка;

д) экстракция зуба.

 

2. Какой этап операции называется основным:

а) обезболивание;

б) укладка больного на операционный стол;

в) оперативный доступ;

г) оперативный прием;

д) зашивание раны.

 

3.Какую цель преследует паллиативная операция:

а) излечение больного;

б) уточнение диагноза;

в) облегчение состояния больного;

г) завершение многоэтапной операции;

д) все из перечисленного, неверно.

 

4. Какая операция является многоэтапной:

а) первичная хирургическая обработка раны;

б) вправление вывиха плеча;

в) пластика дефекта кожи по Филатову;

г) ампутация бедра;

д) вскрытие флегмоны.

 

5. Диагностическая лапаротомия применяется для:

а) определения возможности удаления опухоли;

б) обнаружения отдаленных метастазов;

в) определения локализации патологического процесса;

г) установления окончательного диагноза;

д) все ответы верны.

 

6. Экстренная операция показана при:

а) напряженном пневмотораксе;

б) внутреннем не остановленном кровотечении;

в) разлитом перитоните;

г) злокачественной опухоли;

д) все ответы верны.

 

7. Абсолютным показанием к операции является:

а) острый аппендицит;

б) врожденный вывих бедра;

в) гангрена стопы;

г) рак сигмовидной кишки;

д) все ответы верны.

 

8. Этапы операции:

а) укладывание больного на операционный стол;

б) введение больного в наркоз;

в) рассечение тканей для доступа к патологическому очагу;

г) удаление патологического очага;

д) все ответы верны.

 

9. Этапы операционного периода:

а) бритье волос в области операции;

б) укладывание больного на операционный стол;

в) введение больного в наркоз;

г) удаление патологического очага;

д) все ответы верны.

 

10. Операционный период начинается с момента:

а) укладывания больного на операционный стол;

б) введения больного в наркоз;

в) обработки операционного поля;

г) поступления больного в операционный блок;

д) выполнения операционного доступа.

 

11. К диагностическим операциям относятся:

а) пункционная биопсия;

б) лапароскопия;

в) лапаротомия;

г) ушивание перфоративного отверстия в желудке;

д) все ответы верны.

 

12. Правильная укладка больного на операционный стол необходима для:

а) удобства проведения обезболивания;

б) создания удобного положения для больного;

в) обеспечения удобного доступа;

г) соблюдения правил асептики;

д) все ответы верны.

 







Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам...

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...





Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2024 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.