Лучевые симптомы, синдромы поражения легких и их расшифровка.

Рисунок 2 - Ограниченное затемнение правого легочного поля при поражении верхней доли.

а - воспаление; б - ателектаз; в - цирроз.

Обширное затемнение наблюдается, если патологический процесс за­хватил все легкое. В этом случае на рентгенограмме в той или иной степе­ни затемнено все легочное поле, и тогда говорят об обширном затемнении. Затемнение всего легочного поля чаще всего вызывается закупоркой глав­ного бронха и ателектазом (спаданием) соответствующего легкого. Такое легкое безвоздушно, поэтому тень его совершенно однородна. Кроме того, оно уменьшено, из-за чего органы средостения смещены в сторону затемне­ния. Этих двух признаков достаточно, чтобы распознать ателектаз легкого.

Похожую на ателектаз легкого картину может дать состояние после удале­ния легкого (пневмонэктомии).

Обширное затемнение легочного поля может наблюдаться при воспа­лительной инфильтрации (например, при пневмонии), однако органы средо­стения при пневмонии остаются на месте, а на фоне затемнения можно уло­вить просветы бронхов, заполненных воздухом.

Затемнение легочного поля может также быть вызвано не только уп­лотнением легочной ткани, но и жидкостью, скопившейся в плевральной полости. При большом выпоте затемнение становится обширным и одно­родным, как при ателектазе, однако органы средостения при этом смещены в противоположную сторону. Из приведенной информации видно, что тако­му синдрому, как обширное затемнение легочного поля, соответствует своя морфологическая интерпретация.

Если патологический процесс поражает не все легкое, а какую-то его часть (долю или сегмент), а на рентгенограммах обнаруживается тень, сов­падающая по положению, величине и форме с этой измененной частью, то в этом случае говорят об ограниченном затемнении легочного поля. Чаще всего ограниченное затемнение легочного поля можно наблюдать при пневмонической и туберкулезной инфильтрациях, а также опухолевом процессе. В первом случае очаговые затемнения имеют нерезкие очерта­ния, а при наличии опухоли форма тени, как правило, имеет неровные, хо­рошо отграниченные контуры.

Синдром круглой тени в легочном поле подразумевает такое затемне­ние легочного поля, при котором тень патологического образования во всех проекциях исследования имеет форму круга, полукруга или овала диамет­ром более 1 см. Такую тень могут давать эозинофильный или туберкулез­ный инфильтраты, туберкулема, округлый участок пневмонической ин­фильтрации, инфаркт легкого, закрытая киста (бронхиальная, эхинококко­вая), доброкачественная или злокачественная опухоли, а также многие дру­гие патологические состояния.

Рисунок 3 - Рентгенологическая картина заболеваний, обусловливающих синдром круглой тени в легочном поле,

а - закрытая киста;

б - туберкулема;

в - гамартома с известковыми включениями;

г - периферический рак легкого.

Дифференциальная диагностика одиночных и округлых множествен­ных теней в легких оказывается достаточно трудной. Большую роль играют данные анамнеза и клинической картины заболевания. Однако известно, что заболевания, дающие круглые тени на рентгенограмме, встречаются редко. Дифференциальный диагноз приходится проводить главным образом между закрытыми кистами, туберкулемами и опухолями легких.

Закрытая киста определяется как круглая, или овоидная тень, резко отграниченная от окружающей легочной ткани. Контуры ее четкие, дугооб­разные, а тень, как правило, абсолютно однородна.

Дифференцировать туберкулему, доброкачественную опухоль или ра­ковый узел легче, если имеются рентгенограммы прошлых лет, поскольку можно установить темп роста образования. В пользу туберкулемы указы­вают также туберкулезные очаги вокруг или в других отделах легких, тогда как при первичном раке легкого отмечаются быстрый темп роста и возник­новение в его корне увеличенных лимфатических узлов.

Под усилением рисунка понимают увеличение числа элементов в еди­нице площади легочного поля и увеличение в объеме самих элементов (классическим примером служит застойное полнокровие легких при мит­ральных пороках сердца). Изменения при этом являются двусторонними и захватывают оба легочных поля на всем протяжении: в корнях находятся расширенные ветви легочной артерии, которые прослеживаются до перифе­рии легочных полей.

Под деформацией рисунка понимают изменение нормального поло­жения элементов рисунка и их формы; при этом меняется направление тени сосудов, а их очертания становятся неровными и расширяются к периферии.

Такие изменения могут затрагивать как ограниченные территории, что является результатом перенесенного воспаления, так и обширные, что встречается при диффузных (или диссеменированных) изменениях в легких.

Синдром средней доли — уменьшение и уплотнение рентгеновской тени средней доли правого легкого; термин употребляется при формировании предварительного рентгеновского заключения в случаях, требующих дальнейшего уточнения. Причинами синдрома средней доли могут быть сужения среднедолевого бронха вследствие его заболевания или сдавления увеличенными лимфоузлами как неспецифической природы, так и туберкулезной.

По характеру изменений все хронические неспецифические воспалительные поражения средней доли разделяются на 5 групп: бронхоэктазы, цирроз и пневмосклероз, обструктивный пневмонит, фиброателектаз и гнойно-деструктивные процессы.

При бронхоэктазах на обзорных рентгенограммах определяются усиление и деформация легочного рисунка и кистовидные бронхоэктазы, томограмма — неоднородное затемнение средней доли, незначительное уменьшение ее в объеме, бронхография выявляет в большинстве случаев смешанные, реже — кистовидные бронхоэктазы.

В случае цирроза и пневмосклероза средняя доля значительно уменьшена в объеме тень ее неоднородная. Бронхография: бронхи деформированы, сближены, иногда умеренно расширены. При рентгеновской продольной томографии более четко определяются принадлежность изменений к средней доле (по локализации процесса и изменению положения сосудистых и бронхиальных ветвей в соседних участках), уменьшение ее объема, просветы бронхов на фоне тени.

Обструктивный пневмонит развивается вследствие бронхолитиаза или воспалительного стеноза бронха и проявляется рентгенологически однородным затемнением резко уменьшенной в объеме средней доли. Бронхография или бронхоскопия определяют истинную «культю» среднедолевого бронха.

Фиброателектаз средней доли — довольно редкое явление. Выявляется однородное затенение, которое на боковых рентгенограммах имеет лентовидный вид. На бронхограммах обнаруживается полная ампутация среднедолевого бронха. С помощью рентгеновской компьютерной томографии выявляют объемное уменьшение доли по периферии оси бронха с сохранением топографии доли. В отличие от этого, при опухолевом ателектазе имеет место объемное уменьшение доли по периферии оси бронха с тенденцией тесного прилегания ее к средостению.

Гнойно-деструктивные процессы проявляются неоднородным затемнением доли, одной или множественными полостями, которые при бронхографии контрастируются через расширенные и деформированные бронхи.

При синдроме средней доли и язычковых сегментов контуры тени сердца сливаются с патологическими изменениями в легких.

Неотложные состояния лёгких и диафрагмы связаны:

- с закрытой или открытой травмой грудной клетки;

- с самопроизвольным вскрытием полости лёгкого (киста, булла и др.) в плевру.

Рентгенологическое исследование проводят незамедлительно в рентгеновском кабинете, реанимационном отделении, операционной и

другом месте, так как без этого метода невозможно уточнить характер повреждения.

К неотложным заболеваниям относят состояния, требующие немедленных лечебных мероприятий.

Инородные тела, рентгенологическое исследование проводит определения их параметров:

— характера (металл, контрастное стекло и т.д.);

— количества;

— локализации;

— размеров;

— состояния окружающих тканей.

Переломы рёбер, ключиц, грудины, позвонков. При рентгенологическом исследовании определяется:

— их локализация,

— направление линии перелома

— смещение отломков,

— наличие гематомы и т.д.

Пневмоторакс (воздух в плевре) появляется:

— при повреждении лёгкого в случаях закрытой травмы;

— при открытой травме с повреждением плевры (например, сломанным ребром);

— при спонтанном вскрытии полости лёгкого в плевру.

Рентгенологические признаки пневмоторакса:

— воздух в плевре в виде пристеночного просветления той или иной ширины, на фоне которого отсутствует лёгочный рисунок;

— спадение соответствующего лёгкого полностью или частично, по направлению к корню (выглядит в виде затемнения слабой интенсивности, на фоне которого просматривается усиленный лёгочный рисунок);

— смещение средостения в противоположную сторону.

Гидропневмоторакс имеет такие же причины возникновения и рентгенологические проявления, как и пневмоторакс, но в плевральной полости помимо воздуха находится жидкость (кровь или др.). Рентгенологически помимо общих признаков с пневмотораксом появляются дополнительные:

— затемнение высокой интенсивности и однородной структуры, нижняя граница которого сливается с диафрагмой, а верхняя при вертикальном положении образует горизонтальный уровень, который в зависимости от количества жидкости определяется по уровню какого-либо ребра или заполняет собой всю плевральную полость;

— средостение резко смещено в противоположную сторону.

Гемоторакс появляется при повреждении плевры, тогда в ней скапливается кровь или жидкость и отсутствует воздух, поэтому рентгенологически при вертикальном положении образуется не горизонтальный, а косой уровень жидкости, которая в горизонтальном положении растекается и создаёт диффузное затемнение лёгочного поля, как при экссудативном плеврите, средостение смещается в противоположную сторону.

Эмфизема мягких тканей грудной клетки возникает, когда газ, поступивший из плевральной полости, распределяется между мышечными волокнами, создавая рентгенологически так называемый «перистый» рисунок при рентгенологическом исследовании.

Эмфизема средостения связана с проникновением воздуха по интерстициальному пространству лёгкого в медиастинальную клетчатку, тогда на рентгенограмме появляется полоска воздуха, отграничивающее средостение в виде светлого «канта».

Кровоизлияние в лёгочной паренхиме при рентгенологическом исследовании проявляется в виде участков затемнения, различных по интенсивности, размерам и форме.

Ранение диафрагмы. Рентгеноскопические признаки.

- Высокое расположение.

- Ограничение подвижности.

- Появление жидкости в плевральных синусах соответствующей стороны.,

- Прерванность контура купола диафрагмы.

- Проникновение органов брюшной полости в грудную через дефект в диафрагме, тогда отмечают:

• неравномерное затемнение соответствующего лёгочного поля;

• в вертикальном положении виден один или несколько патологических уровней за счёт воздуха и жидкости в выпавшем желудке или кишечнике;

• при приёме бария сульфата per os или при контрастной клизме можно увидеть контрастированный желудок или кишечник в грудной полости.

Сердечно-сосудистая система

Необходимость знания основ рентгенокардиологии диктуется тем, что при диагностике заболеваний сердца и сосудов изучение анатомических основ изменения отделов сердца и сосудов малого круга кровообращения являются составной частью диагностики. В современной кардиологической клинике наблюдается тенденция к применению все более сложных методик детального рентгенологического исследования гемодинамики. В любой больнице и поликлинике, располагающей рентгеновским кабинетом, можно и необходимо производить рентгеновское исследование в доступном объеме, что позволяет получить вполне достаточную информацию о функциональной и анатомической картине изменений сердца и сосудов. Особенно следует подчеркнуть, что рентгеновское исследование сердца входит, как составная часть, в исследование грудной клетки, по какому бы поводу оно не производилось, и рентгенолог при любом исследовании грудной клетки обязан давать информацию о состоянии сердца и крупных сосудов. Широкое внедрение УЗИ сердца для изучения внутренних структур ни в коей мере не умаляет значения классического рентгеновского исследования.

Изучение тени средостения (срединная тень) (рис. 1).

Сердце и сосуды на рентгенограммах и на экране отображены как интенсивная срединная тень на фоне легочных полей. Эта тень состоит из двух составных частей: тени сосудистого пучка и тени собственно сердца. Место перехода тени сосудов в тень сердца представляется как бы сужением срединной тени и называется «талией» сердца.

При изучении рентгенограммы в прямой проекции определяется положение и фигура сердца. Изучаются его границы, что дает возможность иметь предварительную информацию о состоянии каждой из камер сердца. Целесообразно сразу изучать снимок в прямой проекции, что дает предварительную информацию, в дальнейшем ее нужно проверять и дополнять по рентгенограммам в косых проекциях.

Рис. 2. Рентгенограмма и схема с рентгенограммы сердца в прямой проекции

Положение сердца в некоторой мере отражает конституцию человека. У астеников положение чаще вертикальное, у нормостеников — косое и у гиперстеников — поперечное. Вертикальное положение сердца («капельное сердце») наблюдается часто при диффузной эмфиземе легких.

При патологических состояниях принято различать аортальную и митральную форму сердца. Митральная форма — талия сердца сглажена или даже определяется выбухание на ее месте. Аортальная форма — глубокая талия сердца за счет увеличения левого желудочка и дуги аорты.

Размеры сердца определяются в соответствии с легочными полями. О размерах отделов сердца судят по выженности отдельных дуг сердечно- сосудистой тени, что изучается в различных проекциях.

Рис. 3. Рентгенограмма и схема с рентгенограммы сердца

в первой (правой) косой проекции

В прямой проекции хорошо видны два контура сердечно-сосудистой тени (левый и правый). На правом контуре (счет здесь и далее сверху вниз) видны дуги аорты (вместе с верхней полой веной) и правого предсердия. На левом контуре видны 4 дуги: 1) дуга аорты, 2) дуга легочного конуса, 3) ушко левого предсердия, 4) левый желудочек. По контуру дуги левого желудочка определяется левая граница тени сердца.

В левой боковой проекции различают передний и задний контуры сердца. Передний контур сердечно-сосудистой тени в верхней части образован восходящей аортой, в средней части — легочной артерией, в нижней — правым желудочком.

Рис. 4. Рентгенограмма и схема с рентгенограммы сердца во второй (левой) косой проекции

Задний контур в верхней части образован левым предсердием, в нижней — левым желудочком. Кзади от изображения позвоночника в виде широкой полосы намечается тень восходящей аорты.

В норме передняя поверхность сердца примыкает к грудной стенке на протяжении 4–7 см. При увеличении правого желудочка линия соприкосновения сердца с грудной стенкой удлиняется.

В правой косой проекции видны ретрокардинальное и ретрокостальное пространства, передний и задний контуры тени сердца. Задняя граница сердца контурируется контрастированным пищеводом.

Рис. 5. Рентгенограмма и схема с рентгенограммы сердца в левой боковой проекции

По заднему контуру видны три дуги: дуга аорты, дуга левого предсердия, дуга правого предсердия. Здесь снова нужно отметить, что увеличение левого предсердия оценивается по признаку отклонения пищевода: при гипертрофии предсердия дуга бывает крутой (радиус до 6 см), при дилатации — пологой (радиус больше 8 см).

По переднему контуру видны дуги аорты, легочного конуса и левого желудочка. Средняя дуга представляется как бы «углубленной» между верхней и нижней. Нижняя дуга не доходит до линии ребер, оставляя свободным ретрокостальное пространство шириной 2–5 см.

В левой косой проекции также различают передний и задний контуры. По переднему контуру видны дуги аорты (1) и суммарная дуга правых предсердий и желудочка (2–3). Угол между ними обращен вперед. При увеличении дуги аорты он открывается вперед и вниз, при увеличении правого желудочка — вперед и вверх.

Сзади различают дуги левого предсердия и левого желудочка. Дуга левого предсердия составляет передненижнюю границу аортального окна — просветления, ограниченного спереди, сзади и сверху дугой аорты, имеющей в норме 2–3 см в поперечнике. На фоне этого просветления видны трахея и ее бифуркация. Главные бронхи в этой проекции расходятся под углом 45–55°.

Отсутствие аортального окна и увеличение указанного угла свидетельствуют об увеличении левого предсердия.

Задний контур тени левого желудочка не должен заходить на тень позвоночника, причем следует различать три степени увеличения:

1. Желудочек заходит на тело позвонка до его середины (нерезкое увеличение).

2. Желудочек заходит за середину тела позвонка (выраженное увеличение).

3. Желудочек заходит за все тело позвонка (резкое увеличение).

Прямая линия, проведенная в этой проекции по переднему контуру изображения трахеи, при продолжении вниз примерно соответствует проекции межжелудочковой перегородки.

Рекомендуется вначале изучить рентгенограмму в прямой проекции. Это дает возможность получить предварительную информацию о состоянии отделов сердца и их соотношении.

В дальнейшем эта информация уточняется, проверяется по данным, полученным при изучении рентгенограмм в косых проекциях. Очень важно оценить состояние каждого из отделов сердца по каждой из рентгенограмм. Это дает возможность сделать окончательные выводы о каждом из отделов сердца.

Эти выводы сопоставляются с данными просвечивания.

При просвечивании получается информация о пульсации сердца и крупных сосудов, соотношении пульсации по контурам, определяются патологические симптомы, свидетельствующие, например, о регургитации крови (симптом «коромысла»), отсутствие сокращений участков стенки сердца, патологической пульсации корней легких и т.д.

Лучевое исследование морфологии сердца и магистральных сосудов

можно производить с применением неинвазивной и инвазивной техники.

К неинвазивным методам относятся:

- рентгенография и рентгеноскопия;

- ультразвуковые исследования;

- компьютерная томография;

- магнитно-резонансная томография;

- сцинтиграфия и эмиссионная томография (одно- и двухфотонная).

Инвазивными процедурами являются:

- искусственное контрастирование сердца венозным путем — ангиокардиография;

- искусственное контрастирование левых полостей сердца артериальным путем — вентрикулография, коронарных артерий — коронарография и аорты — аортография.

Каждый из этих методов имеет свое диагностическое значение, и свои преимущества и недостатки.

Рентгенография является, как правило, первой методикой лучевого исследования сердца и грудной аорты. Она позволяет с наибольшей степенью достоверности определить положение, форму и величину сердца и магистральных сосудов. Эти органы находятся среди легких, поэтому их тень отчетливо выделяется на фоне прозрачных легочных полей. Для этого применяют стандартные проекции прямую и левую боковую.

Рентгеноскопия применяется при необходимости выбора нестандартной оптимальной проекции для изучения того или иного отдела сердечно-сосудистой тени и для ориентировочной оценки сократительной функции сердца и пульсации аорты. Однако в последнее время в связи с развитием ультразвуковой диагностики и широким внедрением ее в клиническую практику роль рентгеноскопии в изучении функциональной деятельности сердца из-за существующей при ней достаточно высокой лучевой нагрузки заметно уменьшилась. Кроме того, просвечивание применяется для применения обызвествлений клапанов сердца.

Рисунок 6. Передняя рентгенограмма сердца и схема к ней.

а — правый поперечный размер сердечной тени;

б — левый поперечный размер;

в — косой размер; г — длинник сердца;

1 — правое предсердие,

2 — правый желудочек,

3 — легочный ствол,

4 — левое предсердие,

5 — левый желудочек,

6 — восходящая часть аорты,

7 — дуга аорты,

8 — нисходящая часть аорты;

Μ — срединная линия тела,

Π — наибольший поперечник грудной клетки.

Форма и положение сердца у человека вариабельны. Они обусловлены конституциональными особенностями пациента, положением его во время исследования, фазой дыхания. Был период, когда очень увлекались измерениями сердца на рентгенограммах. Несмотря на то что на рентгенограммах тень сердца абсолютно однотонна все же с известной долей вероятности можно дифференцировать его отдельные камеры, особенно если в распоря-жении врача имеются рентгенограммы, выполненные в нескольких проекциях, т.е. при разных ракурсах съемки. Дело в том, что контуры сердечной тени, в норме ровные и четкие, имеют форму дуг. Каждая дуга представляет собой отображение выходящей на контур поверхности того или иного отдела сердца. У здоровых людей тень сердца на рентгенограмме однородна. При патологии могут обнаруживаться отложения извести в клапанах и фиброзных кольцах клапанных отверстий, стенках коронарных сосудов и аорты, перикарде.

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...

Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем...

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: