Способы лечения свежих разрывов ахиллова сухожилия

Лечение пациентов с разрывами ахиллова сухожилия должно быть направлено на восстановление целостности ахиллова сухожилия и возврат пациента к физической активности на уровне, близком к таковому до травмы. Помимо этого, лечение должно минимизировать осложнения. Это может быть достигнуто как консервативным, так и оперативным способами [435, 583, 771]. В настоящее время нет четкого консенсуса в вопросе оптимальной тактики лечения разрыва ахиллова сухожилия. Установлено, что главным преимуществом оперативного лечения перед консервативным является снижение риска реруптуры, в то время как возрастает риск других осложнений [389, 435, 663, 771]. Хирургическое лечение может быть выполнено открытым, чрескожным и эндоскопическим способами, после чего применяются различные способы иммобилизации (лонгеты, функциональные брейсы) [663, 771]. Категоричные рекомендации по выбору способа лечения отсутствуют, так что он определяется предпочтениями пациента и хирурга с учетом желаемых функциональных результатов [485].

Основным методом лечения подкожных разрывов пяточного сухожилия является оперативный. По нашему мнению, закрытое повреждение пяточного сухожилия не является показанием к экстренной операции, однако желательно раннее хирургическое вмешательство. Большинство наших больных были по разным причинам оперированы на протяжении 1—2 недели после госпитализации. Более поздние оперативные вмешательства давали худшие результаты, так как возникала стойкая ретракция икроножной мышцы, гипотрофия, фиксация ее рубцами, развитие необратимых функциональных нарушений нервно-мышечного аппарата, выражавшееся в нарушении возбудимости тонуса и биоэлектрической активности мышцы. Задачи оперативного лечения: восстановление непрерывности сухожилия, создание нормального физиологического натяжения икроножной мышцы, восстановление опороспособности передней части стопы.

Многие авторы отвергают оперативное лечение разрывов ахиллова сухожилия, обосновывая свою точку зрения высокой частотой его осложнений [332, 339, 477, 601, 722, 721]. Arner и Lindholm [157], подведя итоги лечения 86 пациентов с разрывами ахиллова сухожилия, зарегистрировали осложнения в 24% случаев, включая два случая тромбоза глубоких вен, один из которых привел к тромбоэмболии легочной артерии и к летальному исходу. В трех случаях имели поверхностные инфекции области хирургического вмешательства, в одиннадцати – некрозы краев раны и реруптура имела место в четырех случаях. В более поздних исследованиях частота осложнений была значительно меньшей. Soldatis и соавторы в результате лечения 23 пациентов сообщили о двух осложнениях, оба из которых были представлены замедленным заживлением операционной раны [714]. Больший успех, вероятно, был обусловлен накопленным опытом хирургических вмешательств, отточенной и усовершенствованной техникой. Тем не менее, наиболее часто и стабильно встречаются осложнения процесса заживления операционной раны, весьма характерные после продольного разреза по задней поверхности голени, где мягкие ткани отличаются небогатым кровоснабжением [352].

Консервативное лечение вполне допустимо даже у молодых людей, не имеющих спортивных запросов. Например, в проспективном рандомизированном исследовании, включившем 40 пациентов со свежими разрывами ахиллова сухожилия, было сформировано две группы. В одной из них применялось консервативное лечение путем иммобилизации передней лонгетой в эквинусном положении на восемь недель, а в другой иммобилизацию лонгетой выполняли в течение трех недель, а затем применяли раннюю контролируемую мобилизацию при помощи шины Sheffield. Этот ортез ограничивает плантарную флексию на уровне 15 градусов, но позволяет выполнять движения в суставах Шопара и Лисфранка. Пациенты во второй группе значительно быстрее восстанавливали амплитуду движений в голеностопном суставе и раньше достигали нормального для них уровня повседневной активности. Сила плантарной флексии в результате лечения была одинаковой в группах, и не было отмечено ни одного случая элонгации ахиллова сухожилия. Повторный разрыв авторы наблюдали по одному случаю в каждой группе [677].

Существует достаточно много приверженцев консервативного лечения, однако в течение последних трех десятилетий наиболее часто применяется оперативное лечение, особенно у молодых пациентов и у спортсменов, а также в тех случаях, когда после травмы прошло несколько суток и пациент не получал никакого лечения.

Споры о том, какой способ лечения наилучший, будут, по всей видимости, бесконечны, так как вряд ли стоит ожидать консенсуса между хирургами, получающими большую [213, 338, 395] и малую частоту осложнений [250, 342, 381] и редкие реруптуры [202, 286, 388].

Наиболее целесообразно положение пациента лежа на животе или полубоком с подложенной сбоку от туловища подушкой. При этом стопы пациента должны свисать с края операционного стола. К столу монтируют подставку, на которую в ходе операции можно положить стопу пациента так чтобы придать ей эквинусное положение. С этой целью может использоваться столик операционной сестры. Обрабатывают стопу и всю голень.

Хирургический доступ для открытого шва ахиллова сухожилия должен учитывать следующие особенности:

Менее всего этим требованиям отвечает продольный доступ по срединной линии (Рисунок 32). Продольные доступы обеспечивают хороший обзор сухожилия, но при их закрытии нередко возникает натяжение раны, могущее повлечь за собой развитие краевых некрозов. Отдельные авторы рекомендуют в таких случаях даже прибегать к профилактическим послабляющим разрезам [53, 82]. Более того, после продольного доступа с высокой вероятностью образуется гипертрофический кожный рубец, который постоянно травмируется при натяжении кожи (при тыльном сгибании стопы) и при давлении задника обуви. По этим причинам продольный доступ практически не упоминается в литературе, но, с другой стороны, он располагается на границе двух ангиосомов (кровоснабжаемых малоберцовой и задней большеберцовой артериями), и с этой точки зрения он, наоборот, благоприятен.

Ввиду этого особенный интерес представляют те работы, в которых исследуется кровоснабжение покровных тканей над ахилловым сухожилием, но, к сожалению, их оказалось не так много. Пожалуй, первая работа P.A. Haertsch и соавторов на эту тему вышла в 1981 году. В 1985 году Carriquiry и соавторы [243] описали анатомию перегородочно-кожных сосудов голени, а в 1987 году Taylor и Palmer [737] описали сосудистые территории (ангиосомы) с точки зрения пластической и реконструктивной хирургии. В 1997 году Whetzel и соавторы [791] изучали сосудистую сеть голени с инъекционных методик. Все эти исследования были качественными и не изучали плотность сосудистой сети в коже над ахилловым сухожилием.

Нам удалось обнаружить только одно количественное исследование плотности сосудистой сети: в 2010 году H. Yepes и соавторы опубликовали работу, в которой они изучали плотность сосудов спомощью специального программного обеспечения [812]. В результате они выделили три зоны: медиальную, латеральную и заднюю (Рисунок 31). Медиальная зона расположена между постеромедиальным краем ахиллова сухожилия и медиальной лодыжкой. Перфузия кожи в этой области характеризовалась относительным постоянством и обеспечивалась за счет 3-4 перфорантных артерий (диаметром от 0,9 до 1,1 мм). Кроме того, эти же перфорантные сосуды кровоснабжали и паратенон с медиальной стороны. Плотность сосудов в медиальной зоне равнялась 143±31 условным единицам.

Латеральная зона располагается от постеролатерального края ахиллова сухожилия и до заднего края латеральной лодыжки. Сосудистая сеть характеризовалась меньшим постоянством: в 70% случаев кровоснабжение осуществлялось за счет малоберцовой артерии, а в 30% - за счет возвратной ветви малоберцовой артерии. И в том, и в другом случае имелись 3-4 перфорантных артерии (0,8-0,9 мм в диаметре), которые, кроме того, кровоснабжали и паратенон. Плотность сосудистой сети составила 132±23 условных единицы.

Задняя зона располагается непосредственно над ахилловым сухожилием и характеризуется наименьшей плотностью сосудов (103±19 условных единиц). Кровоснабжение в этой зоне осуществляется за счет перфорантных сосудов и за счет артериол, анастомозирующих с сосудистой сетью медиальной и латеральной зон.

Авторы делают вывод о том, что с точки зрения плотности сосудистой сети доступы через заднюю зону нежелательны. Но с другой стороны, как мы уже отмечали, именно такой доступ будет располагаться между двумя ангиосомами. Соответственно, этот теоретический конфликт целесообразно разрешить клиническими исследованиями, но, к сожалению, нам не известны работы на эту тему с качественным дизайном.

Рисунок 31. Васкуляризация кожи над ахилловым сухожилием. Выделяют три зоны: заднюю (с наименьшей плотностью сосудистой сети), латеральную и медиальную (равная плотность сосудистой сети) [812]

Остальные доступы можно условно разделить на на околосухожильные, фигурные и миниинвазивные. Околосухожильный доступ может быть линейным или изогнутым. Впервые его применил E. Abraham и A. Pankovich в 1975 году [136].

Ряд хирургов предпочитают разрезы по латеральному краю сухожилия на том основании, что кожа наружных отделов голени более подвижная [69, 71, 117, 290]. Другие, во избежание повреждения икроножного нерва, используют медиальный доступ [55, 88, 104, 157, 274]. Преимущества околосухожильного доступа заключаются в сохранении неповрежденной кожи непосредственно над сухожилием, относительно высокая косметичность рубца и сохранение кровоснабжения краев раны при экономной диссекции. В связи с тем, что кожные складки ориентированы поперечно ходу ахиллова сухожилия, возможен и зигзагообразный доступ [6, 93, 94, 388].

На высокую частоту проблем с заживлением послеоперационной раны указывали еще в 1955 году Lawrence, Cave и O’Connor, подытожившие результаты лечения пациентов с разрывами ахиллова сухожилия, проходивших лечение в Massachusetts General Hospital с 1900 по 1954 год [475]. По данным разных авторов, частота краевых некрозов послеоперационной раны варьирует от 3 до 35 и более процентов. Кожа над ахилловым сухожилием располагается на границе двух сосудистых бассейнов – задней большеберцовой и малоберцовой артерий, и ее перфузия по сравнению с другими участками тела невелика [352]. Кроме того, на уровне лодыжек мягкие ткани малоподвижны и их объем невелик, возникающий послеоперационный отёк достаточно легко компрометирует и без того невысокую перфузию кожи. В ходе доступа к ахиллову сухожилию рассекается глубокая фасция голени, которая выполняет функцию retinaculum сухожилия, формируя его изгиб в дистальной части. В результате этого, после операции изгиб сухожилия кпереди уменьшается, что приводит к дополнительному давлению на послеоперационную рану.

Рисунок 32. Доступы, применяемые для шва ахиллова сухожилия. А – линейный, Б – латеральный околосухожильный, В – изогнутый медиальный околосухожильный по E. Abraham и A. Pankovich [136], Г – зигзагообразный, Д – S-образный по Inglis и Sculco [388].

Волне логично, что эту проблему хирурги пытались разрешить, совершенствуя хирургический доступ и используя иные хирургические пособия. Например, A. Mohammed и соавторы использовали мягкотканую префабрикацию, которая выполнялась при помощи экспандера в течение 8-10 недель у четверых пациентов с высоким риском некроза послеоперационной раны [569].

Aldam С.Н. (1989) использовал поперечный разрез при лечении 41 пациента с разрывами ахиллова сухожилия, который оказывался достаточным для выполнения блокирующего шва Bunnell (Рисунок 33). Осложнения процесса заживления операционной раны автор наблюдал только в одном случае. [144]. К сожалению, в своей работе Aldam не уточнил средний срок, который прошел с момента разрыва сухожилия до операции. Случаи несвежих разрывов ахиллова сухожилия, вероятно, будут ограничивать использование предложенной им методики.

Для уменьшения риска некроза послеоперационной раны еще в 1973 году было предложено использовать Z-образную пластику [343, 646], а S.M. Green и P.J. Briggs в 2002 году предложили использовать для оперативного лечения разрывов ахиллова сухожилия прямую и обратную Z-пластику (Рисунок 34) [348]. К сожалению, малое число пациентов, вошедших в эти исследования, не позволяет оценить эффективность Z-пластики. В любом случае, если предпринято решение использовать Z-пластику, следует руководствоваться общими принципами пластического закрытия ран, которые подразумевают полнослойное формирование лоскутов с сохранением субдермальной сосудистой сети, а вершина лоскута должна иметь угол в 60 градусов [666].

Рисунок 33. Поперечный доступ по Aldam [144]. Этапы операции.

J.S. Chana и соавторы предложили использовать оригинальный П-образный доступ, благодаря которому сразу формируется несвободный мягкотканый лоскут на дистальном основании. Вертикальные границы лоскута располагаются чуть позади обеих лодыжек, а верхняя граница проходит над икроножным апоневрозом. Таким образом, стороны лоскута соотносятся как 3:1. После операции лоскут подшивается к нативному месту, а если доступ применяется по поводу операций, направленных на удлинение ахиллова сухожилия, то после ушивания раны по верхней границе лоскута образуется дефект, который закрывают полнослойным или расщепленным кожным лоскутом (Рисунок 35). Авторы применяли такой доступ в трех случаях, один из которых – свежий разрыв ахиллова сухожилия, второй – застарелый, а в третьем случае доступ использовался для удлинения ахиллова сухожилия [255].

A. P. Rumian и соавторы предложили использовать латеральный доступ, который они применили у 71 пациента со свежими разрывами ахиллова сухожилия. В 92% случаев операция выполнялась под жгутом, что облегчало идентификацию икроножного нерва, после чего выполнялось сшивание разорванного сухожилия по Kessler. По их данным, частота краевых некрозов раны составила 1,4%, в 2,8% авторы наблюдали рефлекторную симпатическую дистрофию (разрешилась спонтанно в течение 6-10 месяцев), и в 1,4% случаев они наблюдали нейропатию икроножного нерва (Рисунок 36) [673].

Рисунок 34. Прямая (слева) и обратная Z-пластика [348].

Рисунок 35. П-образный доступ по Chana и результат через 6 месяцев [255].

Рисунок 36. Латеральный доступ по A.P. Rumian [673]. Слева – линия доступа. Справа – выделение икроножного нерва.

M.R. Carmont и N. Maffulli предложили использовать двухдоступную методику реконструкции ахиллова сухожилия, преимуществами которой является сохранение интактной кожи над местом разрыва ахиллова сухожилия, что должно благотворно влиять на сохранение кровоснабжения в этом месте (Рисунок 37) [241]. Авторы применяли предложенный способ только для лечения пациентов с застарелыми разрывами, однако мы считаем, что он может быть полезен и при оперативном лечении пациентов со свежими разрывами.

Рисунок 37. Двухдоступная методика по M.R. Carmont и N. Maffulli [241]. А – Линии доступов. Б – мобилизована и прошита дистальная культя сухожилия. В – Мобилизована и прошита проксимальная культя сухожилия. Поскольку методика применялась для лечения пациентов с застарелыми разрывами, авторы дополнительно армировали шов сухожилием m. peroneus brevis.

Мы считаем целесообразным использовать Z- образный разрез по задней поверхности голени в проекции разрыва ахиллова сухожилия (Рисунок 38), который ушивают следующим образом: края раны, находящиеся на линиях aa` и bb`, сшивают между собой (точки d, d`, c), при этом не восстанавливают исходное положение точек c и с`. Благодаря появлению отрезка сс` ослабевает натяжение раны в горизонтальном направлении, что положительно сказывается на перфузии кожи и, соответственно, на заживлении, и снижает вероятность краевого некроза.

Рисунок 38. А - Схематичное изображение Z-образного доступа. Б - Схематический вид раны перед ушиванием. Линии сведения лоскутов. В - Схематический вид ушитой раны. Линии сведения лоскутов.

Предложенный нами Z-образный доступ был применен у 34(36,2%) пациентов со свежими и застарелыми разрывами ахиллова сухожилия (Рисунок 39), а его эффективность сравнивали с результатами использования линейного парасухожильного доступа у 60(63,8%) пациентов. После операции изучали такие параметры, как частоту и площадь краевых некрозов, нарушение чувствительности в зоне иннервации икроножного нерва, частоту лигатурных свищей, спаянность рубца с подлежащими тканями и удовлетворенность пациента внешним видом рубца. Так как площадь некроза раны является динамической величиной и может как увеличиваться, так и уменьшаться, то для сравнения мы брали максимальную зарегистрированную площадь.

В послеоперационном периоде краевые некрозы операционной раны возникли только у 2(5,9%) пациентов с Z-образным доступом. У одного пациента дефект мягких тканей возник при падении на костылях после поскальзывания (с расхождением неокрепшего послеоперационного рубца в результате падения). У этого пациента площадь краевого некроза (дефекта мягких тканей) составила 1 см². Так как у этого пациента имелась реруптура, то было предпринято оперативное лечение, в ходе которого и был скорректирован диастаз краев раны. У второго пациента из группы с Z-образным доступом (Рисунок 40) краевой некроз площадью 0,5 см²был успешно разрешен с помощью консервативных мероприятий.

Рисунок 39. Этапы Z-образного доступа на примере пациента А.

Рисунок 40. А - краевой некроз послеоперационной раны после Z-образного ступа, Б – после околосухожильного доступа.

В группе пациентов с прямыми доступами краевые некрозы послеоперационной раны развились у 19(31,7%) больных (Рисунок 40) и их средняя площадь равнялась 1,6±0,2 см². Во всех случаях краевые некрозы локализовались у нижнего полюса раны. У 17(28,3%) пациентов из группы с прямым доступом краевой некроз эпителизировался в результате консервативных мероприятий, а у 2(3,3%) пациентов потребовались хирургические вмешательства. У одного из них была выполнена хирургическая обработка с дерматотензией, а второму была выполнена несвободная пластика островковым лоскутом на сосудистой ножке.

Площадь некрозов была достоверно меньшей среди пациентов с Z-образным доступом (p=0,0044), частота некрозов при непараметрическом анализе была также достоверно меньшей (Таблица 4).

Таблица 4. Непараметрический анализ частоты краевых некрозов в группах с Z-образным и околосухожильным (прямым) доступом

Неврологические нарушения, обусловленные повреждением икроножного нерва, имели место у 1(2,9%) пациента из группы с Z-образным доступом и у 2(3,3%) пациентов из группы с прямым доступом. По частоте этих осложнений группы не различались между собой, а функция нерва во всех случаях восстановилась полностью и самостоятельно без выполнения дополнительных хирургических вмешательств, фармакологической и физиотерапевтической коррекции.

Лигатурные свищи на различных этапах наблюдения нам встретились только у 2(3,3%) пациентов из группы с прямым доступом. Такая низкая частота этих осложнений, на наш взгляд, была обусловлена тем, что для сшивания паратенона мы использовали рассасывающийся шовный материал. Спаянность послеоперационного рубца с подлежащими тканями также оказалась меньшей при использовании Z-образного доступа (Таблица 5), и удовлетворенность пациентов внешним видом рубца была большей в группе Z-образного доступа (Таблица 6).

Таблица 5. Подвижность послеоперационного рубца в группах

Таблица 6.Удовлетворенность пациентов внешним видом послеоперационного рубца

Таким образом, Z-образный доступ позволил достоверно снизить как частоту, так и площадь краевых некрозов послеоперационной раны вне зависимости от того, был ли у пациента свежий или застарелый разрыв, но при этом доступ не влиял на спаянность послеоперационного рубца и на удовлетворенность пациентов.

Вне зависимости от того, какой доступ будет выбран, его размеры должны позволять выполнить планируемый шов ахиллова сухожилия. После рассечения кожи обнажается паратенон, который вскрывают вдоль хода сухожилия. При этом необходимо свести к минимуму диссекцию между паратеноном и подкожно-жировой клетчаткой, чтобы сохранить сосудистую сеть обеих структур. Если в ране визуализируется икроножный нерв, то его отводят в латеральном направлении. Целенаправленный поиск икроножного нерва нецелесообразен. После рассечения паратенона вскрывается гематома в месте разрыва, которая в зависимости от давности разрыва может находиться на различных стадиях соединительнотканного перерождения. В любом случае ее эвакуируют полностью. Далее обнажаются проксимальная и дистальная культи разорванного сухожилия, которые имбибированы кровью.

Для снижения риска краевого некроза раны разрабатывались и другие методики оперативного лечения разрывов ахиллова сухожилия, такие как чрескожный шов и эндоскопический шов, которые будут рассмотрены позже.

После выделения культи сухожилия и эвакуации гематомы приступают к восстановлению целостности сухожилия. Чаще всего для соединения концов сухожилия накладывают сухожильный шов. Целью шва сухожилия является удержание разорванных концов сухожилия в контакте друг с другом до тех пор, пока формирующаяся в месте разрыва ткань сама не будет способной поддержать необходимую длину сухожилия. При этом значительное натяжение сухожилия при сшивании может привести в последующем (при выведении стопы в правильное положение) к несостоятельности сухожильных швов либо к сохранению эквинусного положения стопы.

К сожалению, шовные нити не только удерживают концы сухожилия в контакте, но и могут сдавливать внутрисухожильные сосуды, изменять внутритканевое давление, нарушать ориентацию регенерирующих волокон, вызывать продуктивное воспаление и усиливать образование спаек, а также служить источником развития инфекции [20, 38, 50, 56, 110, 130]. Ряд авторов считает, что через 3-4 недели сухожильный шов становится ненужным, т.к. концы сухожилия уже удерживаются молодой рубцовой тканью [15, 50, 99, 434, 544], а удаление нити из сухожилия в этот период будет только способствовать правильному распределению сил натяжения и, следовательно, ремоделированию рубца. Поэтому многие хирурги отдают предпочтение съемному проволочному шву Bunnell [121, 229, 696 и др.].

Всего известно около ста видов сухожильных швов, причем практически все они могут использоваться для сшивания ахиллова сухожилия. Принципиально сухожильные швы мы предлагаем классифицировать следующим образом:

Однако, несмотря на многообразие предложенных сухожильных швов, на протяжении многих десятилетий широко использовались далеко не все из них. К наиболее распространенным можно отнести ставший классическим шов, предложенный французским хирургом В. Cuneo (1873-1944). При этом шве соединение концов сухожилия выполняется двумя внутриствольными зигзагообразными швами с выведением концов нитей в плоскости срезов сухожилия. Примечательно, что такое эпонимическое наименование встречается преимущественно в отечественной литературе [24, 36, 43, 53, 82, 94], а в иностранной такой шов называют именем английского хирурга Sterling Bunnell (1882-1957) [228, 230, 439] (Рисунок 41). В результате выполненного нами библиографического поиска мы не смогли обнаружить каких-либо печатных работ на тему сухожильного шва, принадлежащих перу В. Cuneo, а работа Sterling Bunnell, посвященная лечению повреждений сухожилий сгибателей кисти, была опубликована в журнале Surgery, Gynecology and Obstetrics в январе 1918 года [228]. Двойное эпонимическое именование шва «Slerling Bunnell-Cuneo’s lace suture» обнаружено нами лишь однажды [437]. Таким образом, этот сухожильный шов по всей видимости целесообразно называть именем Bunnell, или, учитывая отечественные традиции, можно применять и двойной эпонимический термин: Bunnell-Cuneo. В литературных источниках можно встретить различные модификации этого вида шва, отличающиеся количеством перекрестов в сухожилии (короткие и длинные варианты в зависимости от числа повторяющихся «мономеров»), местом завязывания узла (вне места разрыва, внутри места разрыва) и количеством узлов (один или два).

В течение многих десятилетий этот шов оставался наиболее популярным среди хирургов [44, 45, 46, 133]. Многие хирурги до сих пор используют в своей работе этот шов, в основном на кисти и предплечье [25, 32, 122]. Некоторые авторы для увеличения прочности шва Bunnell-Cuneo предлагали располагать его «мономеры» в разных плоскостях [133]. Однако шов Cuneo-Bunnell нельзя назвать простым и малотравматичным, так как он требует относительно большого числа вколов и выколов нити. Причем сделать это нужно на сравнительно небольшом отрезке, отступя от среза сухожилия 0,7-1 см [41], 1-1,5 см [47] или 2 см [77]. Существенными недостатками шва Bunnell-Cuneo являются сдавление сосудов и разволокнение ткани сухожилия [103].

Модификацией шва Bunnell-Cuneo, традиционно в отечественной литературе именуемой швом Bunnell, является шов с меньшим количеством перекрестов. Еще в 1936 году А.М. Дыхно предложил атравматичный сухожильный шов, при наложении которого каждый «новый» вкол иглы производится в место выкола [49]. Этот прием Е.Маннингер (1982) применял при использовании шва Bunnell [76]. Позднее в эксперименте было доказано, что чем большая часть шовного материала погружена в ткань сухожилия, тем прочнее шов [781]. Однако при использовании этого шва, по мнению многих авторов, нарушается кровообращение сухожилия за счет деформации при затягивании (Рисунок 42). Так, например, L.Milford писал, что шов Bunnell-Cuneo приводит к деваскуляризации концов сухожилия. Этот недостаток, отсутствующий у швов с параллельным расположением нитей и блокирующими петлями, стал причиной уменьшения популярности шва Bunnell-Cuneo [566]. Помимо нарушения кровоснабжения, деформация, возникающая при затягивании шва, служит причиной и переориентации хода сухожильных волокон, что неминуемо приведет к снижению биомеханических свойств сухожилия, в частности его эластичности.

Рисунок 42. Схема деформации концов сухожилия зигзагообразным швом и петлевым, дополненным эпитендинозным швом.

Другой группой сухожильных швов являются швы с прохождением нитей параллельно оси сухожилия и фиксацией внутри него с помощью петель. Сразу стоит оговорить, что петли по взаимоотношению продольного и поперечного компонентов нити могут быть двух видов: блокирующими и охватывающими (Рисунок 43). Считается, что блокирующие петли обеспечивают более надежную фиксацию нити в сухожилии, в то время как охватывающие способны протягиваться через сухожилие при приложении значительной нагрузки к нити. Положительным их качеством является меньшее количество шовного материала на поверхности сухожилия, что принципиально для интрасиновиальных швов.

Рисунок 43. Блокирующие и охватывающие петли

Другим распространенным представителем группы швов с расположением нитей параллельно сухожильным волокнам и с охватывающими петлями является шов по Kessler, который предложил свою методику сухожильного шва в 1973 году [433]. Позже этот шов в небольшой модификации стал очень популярным, но на самом деле эта модификация шва была предложена японским хирургом T. Tajima, который использовал такой шов в своей практике еще до 1963 года [302]. Но на самом деле шов Kessler-Tajima является разновидностью шва В.И. Розова, который описал этот шов в своей диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук еще в 1951 году [101, цит. по 151, 252 и др.] (Рисунок 44).

Рисунок 44. Швы семейства Kessler: А – классический шов Kessler; Б – двойной шов Kessler; В, Г – модификации шва Розова- Kessler-Tajima

Идея параллельного проведения нитей внутри сухожилия с фиксацией охватывающими петлями на поверхности сухожилия используется в шве Казакова, весьма популярном среди отечественных хирургов. Однако относительная сложность его выполнения и обилие шовного материала на поверхности сухожилия стали причинами его модификаций. Например, так появился шов Казакова-Розова, который по сути представляет собой шов Розова с еще одним ярусом охватывающих петель (Рисунок 45) [56, 57, 87, 89, 104, 106].

Все описанные варианты швов оставляют хирургу простор для их изменения и комбинирования. Так, возможно наложение шва Казакова-Розова как обратного, так и прямого, с различным количеством узлов и их положением. Например, накладывая двойной шов Розова-Kessler-Tajima, получаем шов Lee [480]. При выполнении прямого шва Казакова-Розова и завязывании узла на поверхности одного из концов сухожилия получаем шов по Фришу (Рисунок 46).

К наиболее «старым» сухожильным швам относится и шов с проведением нитей перпендикулярно оси сухожилия, предложенный M.L. Mason в 1940 году [542, 543] (Рисунок 47).

Рисунок 45. А – шов Казакова; Б – шов Казакова-Розова (прямой); В – шов Казакова-Розова (обратный); Г- модифицированный шов Казакова-Розова (прямой)

Рисунок 46. А - модифицированный шов Казакова-Розова (обратный); Б - шов Фриша; В - шов Lee [480, 481] (модифицированный двойной шов Kessler)

Рисунок 47. Шов с блокирующими петлями по Mason [542, 543]

К швам с преобладающим расположением нитей на поверхности сухожилия можно отнести и эпитендинозные швы. Такие их разновидности как матрацный, восьмиобразный, шов Роттера (Рисунок 48) выполняются с помощью нескольких отдельных нитей с отдельными узлами, а другие могут быть выполнены с помощью одной нити, огибающей сухожилие по всей его окружности (Рисунок 49). Все эти разновидности для сшивания ахиллова сухожилия самостоятельно не используются, а могут быть наложены только как дополнительные адаптирующие швы.

Рисунок 48. Эпитендинозные швы: А – матрацный; Б – восьмиобразный; В - циркулярный узловой шов Роттера

Рисунок 49. Эпитендинозные непрерывные швы: А – непрерывный блокированный; Б – непрерывный обвивной; В – перекрестный простой; Г – перекрестный погружной (по Halsted); Д – простой погружной; Е – перекрестный блокированный; Ж – блокированный обвивной

Из числа швов с преимущественным расположением нитей на поверхности сухожилия можно выделить группу обвивных швов и швы типа Becker [187]. В иностранной литературе классический обвивной шов называют швом Krackow, который был предложен K.A. Krackow в 1986 году (Рисунок 50). Прохождение нити при наложении шва по Krackow напоминает таковое в шве Казакова-Розова. Однако принципиальным отличием шва Krackow являются блокирующие петли, в отличие от захватывающих петель шва Казакова-Розова. Также, преимущественно наружное расположение нити ухудшает скользящие свойства восстановленного сухожилия, что делает этот шов малопригодным для интрасиновиального сухожильного шва, но абсолютно не мешает его применению при разрывах ахиллова сухожилия, сухожилия четырехглавой мышцы бедра, вращательной манжеты плеча. Шов Krackow может быть выполнен одной нитью или представлять собой два шва, расположенных один выше, вокруг или поверх другого под определенным углом. Также может отличаться количество ярусов («мономеров») петель – от 2 и больше (Рисунок 51). [456].

Рисунок 50. Способ выполнения обвивного сухожильного шва с блокирующими петлями по Krackow

Рисунок 51. Вариации обвивных сухожильных швов с блокирующими петлями по Krackow

Стежковый сухожильный шов был предложен Becker в 1977 году для сшивания косых разрывов сухожилий [187]. Позже шов Becker был модифицирован и использовался для сшивания поперечных разрывов сухожилий, при этом используется две или три раздельных нити [233] (Рисунок 52).

Как видно, швы по Becker могут иметь две, четыре или шесть нитей, проходящих через плоскость разрыва сухожилия. Идея использования перекрестных стежков используется в шестижильных швах по Savage [680], количество которых уменьшается у Sandow [678] и приходит к нулю, превращаясь в стежки матрасного шва, у Lim [492]. Все эти швы можно характеризовать как непрерывные шестижильные швы (CSSS, англ. «continuous six strand suture», Рисунок 53).

Из четырехжильных швов в литературе чаще встречаются описания шва по Strickland [727], известного также как индианский шов или шов Indiana по названию клиники, в которой он был разработан (Indiana Hand Center). Этот шов является, по сути, комбинацией шва Розова-Kessler-Tajima и матрацного шва, известного также как шов Ланге. Также к четрыхжильным швам относятся швы Lee [480, 481], Winters-Gebberman, Robertson (иногда его еще называют швом по Robertson-al-Qattan) [664], Silva [706]. Каждый из этих швов может быть выполнен парной нитью (Рисунок 54). Преимуществом многожильных ш

Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом...

ЧТО И КАК ПИСАЛИ О МОДЕ В ЖУРНАЛАХ НАЧАЛА XX ВЕКА Первый номер журнала «Аполлон» за 1909 г. начинался, по сути, с программного заявления редакции журнала...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: