Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Определение сопутствующей патологии





 

Прогностические критерии возникновения кровотечения из ВРВ пищевода и желудка:

· III степень ВРВ;

· локализация ВРВ;

· степень дилатации пищевода;

· напряжение ВРВ – спадение вен при инсуфляции воздухом;

· тяжесть васкулопатии для вен пищевода и тяжесть гастропатии для ВРВ желудка [29];

· портокавальный градиент >12 мм рт.ст.;

· тяжесть функционального состояния печени (цирроз печени класса С по Child-Pugh);

· тромбоз воротной вены у больных циррозом печени.

 

При выборе лечебной тактики у больных с ЦП необходимо оценить функциональное состояние печени. Для оценки тяжести состояния больных ЦП применяется классификация по Child-Pugh (табл. 3) [4, 6, 9].

Таблица 3

Прогностическая шкала Child-Pugh

(классификация печеночно-клеточной функции при ЦП)

 

Критерии оценки Количество баллов
     
Асцит отсутствует небольшой большой
Степень энцефалопатии нет 1 – 2 3 - 4
Билирубин (ммоль/л) < 34 34 – 51 > 51
Альбумин (г/л) > 35 28 – 35 < 28
Протромбиновый индекс (%) <70 50-70 >50

 

Общее количество баллов Класс
5-6 A
7-9 B
10-15 C

 

При функциональном классе ЦП «А» и «В» проведение хирургического вмешательства считается возможным, при декомпенсированном ЦП (класс «С») риск операции предельно высок и при возникновении кровотечений из ВРВ пищевода и желудка преимущество следует отдавать консервативным или «малоинвазивным» методам лечения.

 

В качестве второго параметра определения функционального состояния печени используется шкала индекса MELD (Model of End Stage Liver Diseases), изначально применяемая в трансплантологии для определения очередности трансплантации печени. Данный показатель рассчитывается, исходя из уровня билирубина, креатинина сыворотки, а также уровня МНО по следующей формуле:

 

MELD = 3.78[Lg билирубина сыворотки (мг/дл)] + 11.2[Lg МНО] + 9.57[Lgкреатинина сыворотки (мг/дл)] + 6.43. Клиническое значение шкалы MELD (табл. 4).

 

Таблица 4

Расчет летальности от печеночно-клеточной недостаточности

в течение 3х месяцев по MELD

 

Индекс MELD Летальность %
40 и более 71,3
30-39 52,6
20-29 19,6
10-19  
< 9 1,9
   
Индекс MELD Период, мес. Выживаемость, %
10 баллов    
   
   
20 баллов    
   
   
30 баллов    
   
   

 

Для определения формы портальной гипертензии необходимо выполнять УЗИ органов брюшной полости с УЗДС портального кровотока (табл.5).

 

 

Таблица 5

Нормальные показатели портальной гемодинамики

 

Название вены Нормальные показатели
Диаметр (см) Характер кровотока Vmean (см/сек) Vvol (мл/мин)
Воротная вена 0,91 + 0,1 Гепатопетальный 23 + 4 897,04 + 220,8
Селезеночная вена 0,54 + 0,09 Гепатопетальный 25,5 + 5 320,2 +78,5

 

В сомнительных случаях возможно выполнение ангиографии и КТ ангиографии.

 

ЛЕЧЕНИЕ

 

Основными причинами пищеводно-желудочных кровотечений при портальной гипертензии являются:

· гипертонический криз в портальной системе (повышение порто-системного градиента боле 12 мм.рт.ст);

· трофические изменения слизистой пищевода и желудка вследствие нарушения гемоциркуляции и воздействия кислотно-пептического фактора;

· нарушения свертывающей системы.

 

Единого мнения относительно того, какой из этих факторов является основным, до настоящего времени нет [4, 7, 11, 13, 35].

 

 

Рис. 3. Патогенез пищеводно-желудочных кровотечений при ПГ

 

Основные задачи лечения [3, 12, 14, 17]:

· Остановка кровотечения

· Возмещение кровопотери

· Лечение коагулопатии

· Предотвращение рецидивов кровотечения

· Предотвращение ухудшения функции печени и осложнений, обусловленных кровотечениями (инфекции, печеночная энцефалопатия и т.д.).

 

Лечение острого кровотечения из ВРВ (рекомендации Baveno V):

 

· восполнение ОЦК, используя осторожное введение свежезамороженной плазмы (СЗП) (1B; A),

· трансфузия эритромассы для поддержания Hb 80 г/л (1B; A),

· использование антибиотикотерапии для профилактики спонтанного бактериального перитонита (1a; A),

· профилактика печеночной энцефалопатии (5;D),

· ЭГДС проводится сразу же при поступлении в стационар (5; D),

· баллонная тампонада должна использоваться только при массивном кровотечении как временная мера (2B; B),

· при подозрении на кровотечение из ВРВ должны быть назначены вазоактивные препараты как можно раньше (1a; A),

· эндоскопическое лигирование (ЭЛ) является рекомендуемым методом гемостаза, при невозможности выполнить можно использовать эндоскопическую склеротерапию(ЭС) (1B; A),

· при кровотечении из ВРВ желудка используется тканевой адгезив (N-butyl-cyanoacrylate) (5; D) [18].

 

Алгоритм лечения острого варикозного кровотечения представлен на рис. 4.

 

 

Рис. 4. Алгоритм лечения острого варикозного кровотечения

 

4.1. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ:

 

В соответствии с механизмом снижения портального давления все лекарственные средства можно разделить на 2 основные группы:

 

Венозные вазодилятаторы:

· Нитроглицерин – периферический вазодилятатор – снижает печеночный венозный градиент на 40-44% (перлинганит, изосорбид5-мононитрат)

· Нитропруссид натрия (нанипрусс)

 

В качестве монотерапии нитраты используются редко и обычно применяются в комбинации с вазопрессином и его аналогами.

Дозировка: 1% - 1,0 р-ра нитроглицерина (1 ампула перлинганита или нанипрусса) на 400 мл раствора Рингера или физиологического раствора внутривенно капельно (10-12 капель в минуту). Включение нитратов в схему лечения возможно только при стабильной гемодинамике (уровень систолического АД более 100 мм рт.ст.) и после коррекции гиповолемии[4].

Вазоконстрикторы:

 

Соматостатин (стиламин, сандостатин, октреотид) – селективная вазоконстрикция внутренних органов, связанная с подавлением активности эндогенных вазодилятаторов (в частности, глюкагон) и секреции соляной кислоты. Портальное давление снижается на 20-25%.

 

Октреотид вводится первоначально болюсно в дозе 50-100 мкг, затем переходят на длительную внутривенную инфузию в дозе 25-50 мкг/час в течение 5-7 дней.

 

Вазопрессин, глипрессин, терлипрессин (Реместип) – уменьшают артериальный приток в портальную систему, снижая портальное давление на 30-40%.

 

Ioannou GN, Doust J, Rockey DC.-2009г. опубликовали в Кохрейновской библиотеке мета- анализ эффективности терлипрессина в терапии кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода. В систематический обзор были включены 20 клинических исследований с 1609 пациентами. На основании полученных результатов авторы делают вывод, что из всех вазоактивных препаратов, терлипрессин является препаратом выбора для лечения острого кровотечения, поскольку его назначение приводит к снижению на 34 % риска смертельного исхода [27].

 

Терлипрессин:

Снижение портального давления на 30-40%. Эффект достигается в течение 5 минут.

Повышает АД на 15-20% и снижает частоту пульса на 15%.

Уменьшается число переливаний крови

Остановка кровотечения у больных ЦП в течение 12 часов – 70% (плацебо 30%).

Рекомендовано вводить пациентам с подозрением на варикозное кровотечение до проведения эндоскопической диагностики.

При невозможности немедленного привлечения квалифицированных специалистов по эндоскопии использование препарата улучшает выживаемость.

При кровотечениях неясного генеза

Для предупреждения и лечения гепаторенального синдрома

Терлипрессин применяют в начале в виде болюсной инъекции в дозе 2 мг, а затем внутривенно по 1 мг каждые 6 часов (2-5 суток по показаниям) [13, 18, 19, 27, 34].

 

Все терапевтические препараты, применяемые при кровотечениях на фоне портальной гипертензией, перечислены в таблице 6.

 

Таблица 6

Лекарственные препараты, используемые для снижения портального давления

при циррозе печени, и их дозы

 

Лекарственный препарат Способ введения Доза Длительность применения
Вазопрессин (ВП) + нитроглицерин (НП) ВП: в.в. инфузия НГ: подкожно ВП: 0,4 мкЕ/мин НГ: 20 мг 2-5 дней (острое кровотечение)
Терлипрессин в.в. болюсная инъекция 2 мг/4 ч втечение 24-48 ч, затем 1 мг/4 ч 2-5 дней (острое кровотечение)
Соматостатин в.в. болюсная инъекция, затем в.в. инфузия 250 мкг, затем 250-500 мкг/ч 2-5 дней (острое кровотечение)
Остреотид в.в. болюсная инъекция, затем в.в. инфузия 50 мкг, затем 50 мкг/ч 2-5 дней (острое кровотечение)
Пропранолол (неселективный ББ) Перорально 20 мг два раза в день; увеличение дозы до максимально переносимой (максимально 320 мг/день) Постоянно (первичная и вторичная профилактика)
Надолол (неселективный ББ) Перорально 40 мг два раза в день; увеличение дозы до максимально переносимой (максимально 160 мг/день) Постоянно (первичная и вторичная профилактика)
Карведилол (неселективный ББ с действием альфа-блокатора) Перорально 6.25 мг два раза в день; увеличение дозы до максимально переносимой (максимально 50 мг/день) Постоянно (первичная и вторичная профилактика)
Изосорбид мононитрат Перорально 10-20 мг два раза в день; увеличение до 20-40 два раза в день при переносимости Постоянно, только в сочетании с ББ (первичная и вторичная профилактика)

 

 

В комплекс медикаментозной терапии необходимо включать гепатопротекторы (адеметионин).

 







ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...

Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычис­лить, когда этот...

Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом...

Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...





Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2024 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.