|
Определение сопутствующей патологии
Прогностические критерии возникновения кровотечения из ВРВ пищевода и желудка: · III степень ВРВ; · локализация ВРВ; · степень дилатации пищевода; · напряжение ВРВ – спадение вен при инсуфляции воздухом; · тяжесть васкулопатии для вен пищевода и тяжесть гастропатии для ВРВ желудка [29]; · портокавальный градиент >12 мм рт.ст.; · тяжесть функционального состояния печени (цирроз печени класса С по Child-Pugh); · тромбоз воротной вены у больных циррозом печени.
При выборе лечебной тактики у больных с ЦП необходимо оценить функциональное состояние печени. Для оценки тяжести состояния больных ЦП применяется классификация по Child-Pugh (табл. 3) [4, 6, 9]. Таблица 3 Прогностическая шкала Child-Pugh (классификация печеночно-клеточной функции при ЦП)
При функциональном классе ЦП «А» и «В» проведение хирургического вмешательства считается возможным, при декомпенсированном ЦП (класс «С») риск операции предельно высок и при возникновении кровотечений из ВРВ пищевода и желудка преимущество следует отдавать консервативным или «малоинвазивным» методам лечения.
В качестве второго параметра определения функционального состояния печени используется шкала индекса MELD (Model of End Stage Liver Diseases), изначально применяемая в трансплантологии для определения очередности трансплантации печени. Данный показатель рассчитывается, исходя из уровня билирубина, креатинина сыворотки, а также уровня МНО по следующей формуле:
MELD = 3.78[Lg билирубина сыворотки (мг/дл)] + 11.2[Lg МНО] + 9.57[Lgкреатинина сыворотки (мг/дл)] + 6.43. Клиническое значение шкалы MELD (табл. 4).
Таблица 4 Расчет летальности от печеночно-клеточной недостаточности в течение 3х месяцев по MELD
Для определения формы портальной гипертензии необходимо выполнять УЗИ органов брюшной полости с УЗДС портального кровотока (табл.5).
Таблица 5 Нормальные показатели портальной гемодинамики
В сомнительных случаях возможно выполнение ангиографии и КТ ангиографии.
ЛЕЧЕНИЕ
Основными причинами пищеводно-желудочных кровотечений при портальной гипертензии являются: · гипертонический криз в портальной системе (повышение порто-системного градиента боле 12 мм.рт.ст); · трофические изменения слизистой пищевода и желудка вследствие нарушения гемоциркуляции и воздействия кислотно-пептического фактора; · нарушения свертывающей системы.
Единого мнения относительно того, какой из этих факторов является основным, до настоящего времени нет [4, 7, 11, 13, 35].
Рис. 3. Патогенез пищеводно-желудочных кровотечений при ПГ
Основные задачи лечения [3, 12, 14, 17]: · Остановка кровотечения · Возмещение кровопотери · Лечение коагулопатии · Предотвращение рецидивов кровотечения · Предотвращение ухудшения функции печени и осложнений, обусловленных кровотечениями (инфекции, печеночная энцефалопатия и т.д.).
Лечение острого кровотечения из ВРВ (рекомендации Baveno V):
· восполнение ОЦК, используя осторожное введение свежезамороженной плазмы (СЗП) (1B; A), · трансфузия эритромассы для поддержания Hb 80 г/л (1B; A), · использование антибиотикотерапии для профилактики спонтанного бактериального перитонита (1a; A), · профилактика печеночной энцефалопатии (5;D), · ЭГДС проводится сразу же при поступлении в стационар (5; D), · баллонная тампонада должна использоваться только при массивном кровотечении как временная мера (2B; B), · при подозрении на кровотечение из ВРВ должны быть назначены вазоактивные препараты как можно раньше (1a; A), · эндоскопическое лигирование (ЭЛ) является рекомендуемым методом гемостаза, при невозможности выполнить можно использовать эндоскопическую склеротерапию(ЭС) (1B; A), · при кровотечении из ВРВ желудка используется тканевой адгезив (N-butyl-cyanoacrylate) (5; D) [18].
Алгоритм лечения острого варикозного кровотечения представлен на рис. 4.
Рис. 4. Алгоритм лечения острого варикозного кровотечения
4.1. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ:
В соответствии с механизмом снижения портального давления все лекарственные средства можно разделить на 2 основные группы:
Венозные вазодилятаторы: · Нитроглицерин – периферический вазодилятатор – снижает печеночный венозный градиент на 40-44% (перлинганит, изосорбид5-мононитрат) · Нитропруссид натрия (нанипрусс)
В качестве монотерапии нитраты используются редко и обычно применяются в комбинации с вазопрессином и его аналогами. Дозировка: 1% - 1,0 р-ра нитроглицерина (1 ампула перлинганита или нанипрусса) на 400 мл раствора Рингера или физиологического раствора внутривенно капельно (10-12 капель в минуту). Включение нитратов в схему лечения возможно только при стабильной гемодинамике (уровень систолического АД более 100 мм рт.ст.) и после коррекции гиповолемии[4]. Вазоконстрикторы:
Соматостатин (стиламин, сандостатин, октреотид) – селективная вазоконстрикция внутренних органов, связанная с подавлением активности эндогенных вазодилятаторов (в частности, глюкагон) и секреции соляной кислоты. Портальное давление снижается на 20-25%.
Октреотид вводится первоначально болюсно в дозе 50-100 мкг, затем переходят на длительную внутривенную инфузию в дозе 25-50 мкг/час в течение 5-7 дней.
Вазопрессин, глипрессин, терлипрессин (Реместип) – уменьшают артериальный приток в портальную систему, снижая портальное давление на 30-40%.
Ioannou GN, Doust J, Rockey DC.-2009г. опубликовали в Кохрейновской библиотеке мета- анализ эффективности терлипрессина в терапии кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода. В систематический обзор были включены 20 клинических исследований с 1609 пациентами. На основании полученных результатов авторы делают вывод, что из всех вазоактивных препаратов, терлипрессин является препаратом выбора для лечения острого кровотечения, поскольку его назначение приводит к снижению на 34 % риска смертельного исхода [27].
Терлипрессин: Снижение портального давления на 30-40%. Эффект достигается в течение 5 минут. Повышает АД на 15-20% и снижает частоту пульса на 15%. Уменьшается число переливаний крови Остановка кровотечения у больных ЦП в течение 12 часов – 70% (плацебо 30%). Рекомендовано вводить пациентам с подозрением на варикозное кровотечение до проведения эндоскопической диагностики. При невозможности немедленного привлечения квалифицированных специалистов по эндоскопии использование препарата улучшает выживаемость. При кровотечениях неясного генеза Для предупреждения и лечения гепаторенального синдрома Терлипрессин применяют в начале в виде болюсной инъекции в дозе 2 мг, а затем внутривенно по 1 мг каждые 6 часов (2-5 суток по показаниям) [13, 18, 19, 27, 34].
Все терапевтические препараты, применяемые при кровотечениях на фоне портальной гипертензией, перечислены в таблице 6.
Таблица 6 Лекарственные препараты, используемые для снижения портального давления при циррозе печени, и их дозы
В комплекс медикаментозной терапии необходимо включать гепатопротекторы (адеметионин).
ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры... Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычислить, когда этот... Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом... Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все... Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
|