Восстановление коронарного кровотока

Инфаркт миокарда (ИМ) - одна из клинических форм ИБС, характеризующаяся развитием локального (ограниченного) некроза миокарда вследствие остро возникшего несоответствия коронарного кровотока потребностям миокарда.

Острый коронарный синдром с подъёмом сегмента ST подразумевает развитие трансмурального (с дальнейшим формированием патологического зубца Q на ЭКГ) инфаркта миокарда.

Основной причиной развития трансмурального инфаркта миокарда является полная и стабильная тромботическая окклюзия коронарной артерии. Тромб в коронарной артерии возникает на поврежденном эндотелии в месте разрыва атеросклеротической бляшки.

Сочетание продолжительной ангинозной боли с подъёмом сегмента ST является достаточным основанием для проведения экстренной реперфузионной терапии.

Во всех сложных для диагностики случаях с учетом времени, прошедшего от начала приступа, необходимо проводить тест с тропонином Т. При любом подозрении на ИМ необходимо вызвать «скорую помощь» и госпитализировать больного в специализированное кардиологическое отделение, желательно в блок интенсивной терапии.

В настоящее время принято различать четыре стадии ИМ:

¾ развивающийся инфаркт – от 0 до 6 часов заболевания;

¾ заживающий (рубцующийся) инфаркт – от 7 до 28 суток;

¾ стадия рубца (заживший ИМ) – начиная с 29 суток.

§ Восстановление нарушенного коронарного кровотока и поддержание проходимости поражённой коронарной артерии (профилактика ретромбоза) – основная цель.

§ Улучшение прогноза и увеличение продолжительности жизни (предупреждение ИМ и ВСС).

Протокол оказания помощи больному с болью за грудиной и подъёмом сегментаST на электрокардиограмме на догоспитальном этапе прост и включает морфин, оксигенотерапию, нитраты, аспирин, клопидогрел (МОНАК).

При оказании неотложной помощи больным с острым инфарктом миокарда очень важно не допускать чрезмерного снижения перфузионного коронарного, а значит артериального давления! Поэтому к назначению лекарственных средств следует подходить со всей ответственностью, тщательно выбирая препараты и пути введения.

В первые часы заболевания, а также при нестабильном состоянии или осложнениях показаны оксигенотерапия 100 % увлажнённым кислородом через носовые канюли и катетеризация периферической вены.

Оптимальным путем подавления и предупреждения рецидивов боли при инфаркте миокарда является устранение ее причины, т. е. восстановление коронарного кровотока с помощью экстренного хирургического вмешательства или тромболитической терапии.

Важный компонент обезболивания — снижение потребности миокарда в кислороде путем уменьшения физической, эмоциональной и гемодинамической нагрузки (постельный режим, щадящая транспортировка, элементы психотерапии, использование транквилизаторов или нейролептиков, коррекция артериального давления и ЧСС). Используют комбинацию наркотических анальгетиков, нитратов, оксигенотерапии и ß – адреноблокаторов.

Главным способом обезболивания при ангинозном статусе является внутривенное дробное введение морфина. Возможно проведение нейролептанальгезии с помощью наркотического анальгетика и нейролептика (чаще всего с этой целью применяют фентанил и дроперидол). У пожилых пациентов нередко бывает достаточно назначения промедола.

Положительные эффекты наркотических анальгетиков сводятся к снятию или уменьшению боли, устранению тревоги и страха, снижению тонуса периферических сосудов (пред- и постнагрузки).

Отрицательные эффекты заключаются в угнетении дыхания и сократительной способности сердца, усилении активности рвотного центра, атонии кишечника и мочевого пузыря.

Вводить морфина гидрохлорид следует только внутривенно в 2-3 этапа в общей дозе до 10 мг (1 мл 1 % раствора) после разведения в 10 – 20 мл 0,9%-ного раствора натрия хлорида. Сначала в течение 2 мин осуществляют вливание 4-8 мг препарата, затем дополнительно вводят 2 мг каждые 5 – 15 мин до исчезновения боли или до появления первых признаков токсического действия (гипотензия, угнетение дыхания, рвота). Некоторым больным необходимы необычно большие дозы (2-3 мг/кг массы тела); они, как правило, хорошо их переносят.

Морфин нельзя применять у пожилых ослабленных больных с признаками угнетения дыхания. Вследствие того, что он значительно снижает тонус периферических вен и артерий, препарат противопоказан при артериальной гипотензии или гиповолемии и, напротив, высокоэффективен при отёке лёгких на фоне повышения артериального давления. Относительно противопоказан морфин при тяжёлом поражении правого желудочка и нижнем (заднедиафрагмальном) инфаркте миокарда, протекающем с синдромом «брадикардия-гипотензия».

При угнетении дыхания прежде всего следует попытаться использовать команды “вдох — выдох”. При очень тяжелой депрессии дыхания вводят налоксон (антагонист наркотических анальгетиков) внутривенно медленно (в течение 3 мин) в дозе 0,1 - 02 мг.

Тошноту, рвоту устраняют метоклопрамидом. Повышение парасимпатического тонуса (артериальная гипотензия и выраженная брадикардия) устраняют в/в введением 0,5 – 1,5 мг

Нейролептанальгезия. Для проведения нейролептанальгезии наркотический

анальгетик (обычно фентанил) применяется совместно с нейролептиком (чаще дропери-долом).

Фентанил обладает мощной, быстро развивающейся, но непродолжительной

обезболивающей активностью. Препарат вводят внутривенно модленно в дозе 0,1 мг (2 мл 0,005 % раствора) в 2 этапа. Больным пожилого возраста и пациентам с массой тела меньше 50 кг назначают 0,05 мг (1 мл 0,005 % раствора) фентанила. Действие препарата наступает через 1 мин, достигает максимума через 3 - 7 мин, но продолжается не более 25-30 мин.

Дроперидол - препарат, вызывающий состояние нейролепсии с эмоциональной неустойчивостью к различным раздражителям при сохранении сознания. Ввиду влияния на АД доза дроперидола выбирается в зависимости от его исходного уровня. Больным с исходной нормотензией при систолическом давлении 100 – 110 мм рт. ст. вводят 2,5 мг препарата, 120 – 140 мм рт.ст. - 5 мг, 140 – 160 мм рт. ст. – 7,5 мг, свыше 160 мм рт.ст. – до 10 мг.

После адекватного обезболивания могут ощущаться остаточные боли ограниченной локализации, без иррадиации, которые пациенты характеризуют словом «наболело». Если боль не укладывается в рамки остаточной, можно применить дополнительно нейролептик или транквилизатор, или анальгин, а при артериальной гипертензии – клонидин, который помимо основного гипотензивного действия, обладает обезболивающей и седативной активностью. Медленное в/в введение 0,1 мг препарата (1 мл 0,01% раствора) через 5 – 10 мин полностью подавляет или значительно уменьшает боль.

Промедол обладает относительно слабым обезболивающим эффектом, умеренно

угнетает дыхание. Препарат вводят в дозе 20 мг (1 мл 2 % раствора) внутривенно медленно в 2 этапа. Действие начинается через 3-5 мин и продолжается около 2 ч.

Закись азота при ангинозном статусе недостаточно эффективна, её целесообразно применять только в качестве дополнения к нейролептанальгезии в процессе транспортировки при возобновлении и усилении боли. Обезболивание закисью азота должно начинаться с ингаляции чистого кислорода в течение 5 мин, после чего подаётся закись азота с кислородом в соотношении 3:1, а затем 1:1; в конце необходима ингаляция чистого кислорода в течение 5 мин.

Показания: ангинозная боль, сохраняющаяся без поддерживающих факторов более 30 мин и не уступающая повторному приёму нитроглицерина, сопровождающаяся подъёмом сегментаST на 1 мм и более по крайней мере в двух смежных прекардиальных отведениях или в двух из трех “нижних” отведениях ЭКГ (II, III, aVF) либо появлением блокады ножки пучка Гиса. Тромболитическая терапия показана в первые 6 ч (при сохраняющейся или рецидивирующей боли — 12-24 ч) заболевания. Наибольший положительный эффект от тромболитической терапии получают в первые 3 ч от начала заболевания, особенно в течение первого «золотого» часа.

Противопоказания к тромболитической терапии

— внутричерепное кровоизлияние или инсульт неизвестного генеза любой давности;

— ишемический инсульт в течение предшествующих 6 месяцев;

— опухоль ЦНС или патологические изменения внутричерепных сосудов;

— тяжелая травма, хирургическое вмешательство или травма головы в предшествующие 3 нед;

— желудочно-кишечное кровотечение в предшествующие 30 дней;

— преходящее нарушение мозгового кровообращения в предшествующие 6 мес;

— травматичная сердечно-легочная реанимация или пункция крупного сосуда, не

— неконтролируемая артериальная гипертензия(систолическое давление выше 180 мм рт. ст.);

— обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки;

— недавнее лечение сетчатки глаза с помощью лазера.

При наличии относительных противопоказаний в каждой конкретной клинической ситуации необходимо оценить не только риск, но и предполагаемую пользу тромболитической терапии, руководствуясь тем, что инфаркт миокарда — это заболевание, непосредственно угрожающее жизни. Чем тяжелее инфаркт миокарда и чем меньше времени прошло от его начала, тем больше оснований для проведения тромболитической терапии.

Выбор препарата. В Российской Федерации зарегестрированы стрептокиназа, альтеплаза, тенектеплаза, урокиназа и проурокиназа. Фибринолитики переводят содержащийся в крови неактивный белок плазминоген в активный фермент плазмин, вызывающий лизис фибрина и разрушение недавно образовавшегося тромба. Плазмин не только лизирует тромб, но и замедляет тромбообразование. В течение первых 3-6 ч инфаркта миокарда эффективность разных тромболитических средств примерно одинакова. Позднее несколько более активна альтеплаза.

Стрептокиназа вводится в/в капельно в дозе 1 500 000 МЕ на 100 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 60 мин. При более быстром введении препарата (30 мин) эффективность лечения увеличивается, но возрастает риск гипотонии. Предварительно можно ввести в/в 60 – 90 мг преднизолона для предупреждения аллергических реакций и нежелательного снижения АД. При развитии артериальной гипотензии иногда достаточно приостановить инфузию; в некоторых случаях необходимо введение атропина или восполнение ОЦК.

Проурокиназу растворяют в 100 – 200 млизотонического раствора натрия хлорида и вводят в/в по схеме: 2 млн МЕ болюсно; затем – инфузия 4 млн МЕ в течение 30-60 мин.

Альтеплаза, или тканевой активатор плазминогена (ТАП), обладая более высокой тромболитической активностью по сравнению со стрепто- и урокиназой, несколько чаще вызывает внутричерепные кровоизлияния. Альтеплаза способна разрушать фибрин длительно существующих тромбов. Схема применения: первые 15 мг препарата вводят в/в в виде болюса, затем начинают инфузию (50 мг в течение 30 мин и 35 мг – в течение следующих 60 мин).

Тенектеплаза – производное альтеплазы, созданное с помощью генной инженерии. По сравнению с альтеплазой снижает риск повторной окклюзии после успешного тромболизиса. Дозу препарата рассчитывают в зависимости от массы тела (0,5 мг/кг); но она не должна превышать 50 мг. Препарат разводят в изотоническом растворе натрия хлорида, вводят однократно в/в струйно в течение 5 – 10 мин.

Успех тромболитической терапии определяет степень реперфузии. Реперфузионная эффективность стрептокиназы составляет 50%, альтеплазы и тенектоплазы – 75 – 85%.

Особенность ТЛТ заключается в том, что её можно начать на догоспитальном этапе. Главным образом это актуально в нашей стране в связи с небольшим числом лечебных учреждений, где могут быть выполнены экстренные вмешательства на коронарных артериях, а также со значительными расстояниями в сочетании со слаборазвитой дорожной сетью.

Кроме того, несмотря на очевидные преимущества ЧКВ в сроке более 3 ч от возникновения симптомов ИМ, в более ранний период заболевания эффективность ТЛТ сопоставима с таковой при ЧКВ, а по данным некоторых исследований, превосходит её.

Условия для проведения догоспитального тромболизиса:

¾ бригада, укомплектованная квалифицированными специалистами;

¾ оборудование для постоянного мониторирования ЭКГ и проведения электроимпульсной терапии.

Каждый из методов реперфузии имеет свои преимущества и недостатки. К преимуществам тромболитической терапии (ТЛТ) относят сравнительно невысокую стоимость, простоту и возможность проведения как на догоспитальном этапе (существенное сокращение времени до начала реперфузионной терапии), так и в любом стационаре. К её недостаткам следует отнести возможность тяжёлых геморрагических осложнений, включая геморрагический инсульт у 0,7% больных, а также недостаточную эффективность: реперфузия происходит лишь в 50 – 80% случаев (в зависимости от используемого препарата). Кроме того, использование тромболитиков ограничено временем: через 6 ч проведение ТЛТ практически не имеет смысла. После ТЛТ возможны повторные окклюзии коронарных артерий. У больных с высокой вероятностью развития геморрагических осложнений, особенно внутричерепного кровоизлияния, предпочтительнее ЧКВ, а не фармакологическая реперфузия. Преимущества первичных ЧКВ заключается в более эффективном восстановлении проходимости коронарных артерий (95 – 98%), небольшой частоте ранних и поздних осложнений, повторных окклюзий, меньшей частоте инсультов, в том числе геморрагических.

¾ прошло менее 3 ч от появления симптомов заболевания и ожидается задержка перед проведением КАГ;

¾ ожидается задержка перед КАГ (длительная транспортировка, время «дверь-игла» более 1 ч).

Инвазивная стратегия предпочтительна, если:

¾ доступна рентгенооперационная с опытной хирургической бригадой;

¾ существуют противопоказания к тромболизису;

¾ прошло более 3 ч от возникновения симптомов заболевания;

Нитраты. Обладая свойством улучшать коронарный кровоток, уменьшать преднагрузку левого желудочка и снижать периферическое венозное сопротивление, нитраты показаны большинству больных с ОКС.

Существуют клинические показания, при которых назначение нитратов необходимо: сохраняющийся ангинозный приступ, признаки сердечной недостаточности, неконтролируемая АГ. Во всех случаях, если нет выраженной артериальной гипотензии (систолическое давление выше 90 мм рт. ст.) и брадикардии, лечение начинают с сублингвального применения нитроглицерина:

¾ спрей под язык по 0,4 мг до 3 раз каждые 5 мин;

¾ таблетки нитроглицерина сублингвально в дозе 0,5 мг каждые 3 – 5 мин, суммарно до 3 доз, после приёма которых необходимо оценить целесообразность в/в введения нитратов.

Далее при тяжелом ангинозном синдроме нитроглицерин назначают внутривенно капельно в течение 12 – 24 ч. Внутривенная инфузия проводится под контролем АД (до снижения САД на 10% у нормотоников и на 30% при гипертензии). Внутривенное введение нитроглицерина в первые часы заболевания эффективно способствует ограничению некроза.

Больным, не имеющим реальных противопоказаний, необходимо раннее назначение блокаторов ß – адренорецепторов (пропранолол, метопролол и др.), учитывая то, что являясь конкурентными антагонистами катехоламинов, эти препараты защищают сердечно-сосудистую систему от чрезмерных симпатических влияний. В результате уменьшаются ЧСС, сократимость миокарда, артериальное давление, а значит и потребность сердца в кислороде, хотя коронарный кровоток обычно не увеличивается. При отсутствии противопоказаний они показаны всем больным с ИМ с первых часов заболевания. Раннее назначение блокаторов ß – адренорецепторов способствует уменьшению размеров ишемического повреждения миокарда, снижает смертность, частоту развития аритмий (в том числе внезапной смерти), вероятность возникновения ранней постинфарктной стенокардии, улучшает результаты лечения сердечной недостаточности.

При их в/в применении контролировать АД и сердечный ритм трудно, поэтому внутривенное введении блокаторов ß – адренорецепторов следует оставить специалистам – кардиологам стационаров или врачам специализированных бригад скорой медицинской помощи. При оказании экстренной медицинской помощи в неспециализированных медицинских учреждениях или на догоспитальном этапе силами линейных врачебных или фельдшерских бригад более безопасно прибегать к раннему назначению блокаторов ß – адренорецепторов внутрь.

Принцип дозирования ß – адреноблокаторов заключается в начальном назначении малых доз с последующим титрованием до достижения целевых значений ЧСС в покое от 50 до 60 в минуту.

Метопролол вводят внутривенно по 5 мг в течение 2 – 3 мин, повторяя инъекции с интервалом в 5 мин до достижения эффекта или суммарной дозы 15 мг. Далее препарат назначают внутрь по 25 – 50 мг через 6 ч (100-200 мг/сут).

Противопоказаниями к назначению ß – адреноблокаторов служат: клинические признаки острой левожелудочковой недостаточности (застойные влажные хрипы в нижних отделах лёгких); артериальная гипотония (САД менее 90 мм рт. ст.); брадикардия (ЧСС менее 60 в мин); предсердно-желудочковые блокады первой (РQ – интервал более 0,24 с) и более высокой степени; выраженный бронхообструктивный синдром.

Блокаторы кальциевых каналов применяют только при противопоказаниях к назначению блокаторов ß – адренорецепторов.

Ингибиторы АПФ (БРА). В связи с наблюдающейся при инфаркте миокарда нейрогормональной активацией (повышением активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, концентрации норадреналина), при обширном поражении сердечной мышцы, даже без явных признаков сердечной недостаточности, показано назначение ингибиторов АПФ, применение которых достоверно снижает летальность.

Лечение начинают с препаратов короткого действия (каптоприл 3 – 4 раза в сутки по 6,25 – 12,5 мг). Затем назначают препараты продлённого действия (рамиприл, лизиноприл, зофеноприл, эналаприл). Дозу постепенно увеличивают до максимально переносимой. Ингибиторы АПФ назначают всем больным при отсутствии противопоказаний.

Противопоказания к раннему назначению ингибиторов АПФ: артериальная гипотония (САД менее 100 мм рт. ст.), почечная недостаточность, ангионевротический отёк, двусторонний стеноз почечных артерий.

БРА назначают при непереносимости ингибиторов АПФ (при появлении сухого кашля).

Статины. Показаны всем больным во время госпитализации независимо от исходного уровня ХС.

Блокаторы рецепторов альдостерона показаны больным с ХСН.

Профилактика развития ранних осложнений, прежде всего фибрилляции желудочков, особенно важна в первые часы инфаркта миокарда. Чем меньше времени прошло от начала ангинозного приступа, тем больше опасность внезапного резкого (вплоть до остановки кровообращения) ухудшения течения болезни. Поэтому во всех случаях (даже если состояние больного формально удовлетворительное) необходимо обеспечить постоянное наблюдение за сердечным ритмом и готовность к проведению сердечно-легочной реанимации.

В первые часы заболевания или при нестабильном состоянии пациента показана профилактическая катетеризация периферической вены. Аппараты, инструменты, растворы и лекарственные средства для расширенной СЛР должны находиться в постоянной готовности к немедленному применению.

Основу предупреждения осложнений, в том числе и фибрилляции желудочков, у больных с инфарктом миокарда составляет комплекс лечебных мероприятий: своевременное полноценное обезболивание, раннее и адекватное назначение блокаторов ß – адренорецепторов, нитроглицерина, тромболитических средств и аспирина, коррекция артериального давления и сердечного ритма, щадящая транспортировка, оксигенотерапия и чуткое отношение к пациенту.

Рекомендации больным. В стационаре больным с острым инфарктом миокарда необходимо разъяснить сущность заболевания и предстоящего лечения, дать подробные рекомендации по соблюдению диеты, обратить внимание на недопустимость неконтролируемой физической нагрузки, а также на симптомы, при появлении которых необходимо обратиться к медицинскому персоналу. Для большинства больных имеют значение меры психологической реабилитации.

В настоящее время принято различать четыре стадии ИМ:

¾ развивающийся инфаркт – от 0 до 6 часов заболевания;

¾ заживающий (рубцующийся) инфаркт – от 7 до 28 суток;

¾ стадия рубца (заживший ИМ) – начиная с 29 суток.

§ Улучшение прогноза и увеличение продолжительности жизни (предупреждение ИМ и ВСС).

Нейролептанальгезия. Для проведения нейролептанальгезии наркотический

анальгетик (обычно фентанил) применяется совместно с нейролептиком (чаще дропери-долом).

Фентанил обладает мощной, быстро развивающейся, но непродолжительной

Промедол обладает относительно слабым обезболивающим эффектом, умеренно

Стойкий подъём сегмента ST служит отражением острой окклюзии (закупорки) коронарного сосуда тромбом. Основная цель лечения – по возможности наиболее быстрое, полное и стойкое восстановление кровотока в коронарной артерии. Общепризнанно, что любые попытки восстановления коронарного кровотока оправданы только в первые 12 ч от начала заболевания.

В настоящее время существует два метода реперфузии (восстановления кровотока в коронарной артерии):

¾ медикаментозный (тромболитическая терапия – ТЛТ);

¾ механический (первичные чрескожные коронарные вмешательства – ЧКВ).

Восстановление коронарного кровотока в течение 1 ч от начала симптомов ОКС в некоторых случаях может предотвратить развитие ИМ или сделать размеры некроза минимальными («прерванный инфаркт миокарда»). Формирование патологического зубцаQ требует времени, поэтому для решения вопроса о проведении тромболитической терапии ориентируются на клинические данные и наличие подъёма сегмента ST над изоэлектрической линией.

Противопоказания к тромболитической терапии

— внутричерепное кровоизлияние или инсульт неизвестного генеза любой давности;

— ишемический инсульт в течение предшествующих 6 месяцев;

— опухоль ЦНС или патологические изменения внутричерепных сосудов;

— тяжелая травма, хирургическое вмешательство или травма головы в предшествующие 3 нед;

— желудочно-кишечное кровотечение в предшествующие 30 дней;

— преходящее нарушение мозгового кровообращения в предшествующие 6 мес;

— травматичная сердечно-легочная реанимация или пункция крупного сосуда, не

— неконтролируемая артериальная гипертензия(систолическое давление выше 180 мм рт. ст.);

— обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки;

— недавнее лечение сетчатки глаза с помощью лазера.

Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом...

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: