Прямой метод оценки эффективности ТЛТ

Прямым методом оценки эффективности ТЛТ является КАГ. Возможные варианты изменения проходимости коронарной артерии:

¾ полная окклюзия инфаркт-связанной артерии;

¾ незначительное прохождение контраста через место окклюзии;

¾ неполная перфузия дистального участка коронарного русла;

¾ полная реканализация (её удаётся достичь только в 50 – 80% случаев).

Косвенные признаки эффективности ТЛТ (оценивают через 90 мин после начала введения тромболитического препарата):

¾ прекращение ангинозной боли;

¾ нормализация или значительное смещение сегмента ST. Если сегмент ST снизился на 50% или более по сравнению с первоначальным уровнем, принято считать, что тромболизис эффективен; патологический зубец Q либо уменьшается либо не изменяется;

¾ значительное (на 40 -100 %) повышение активности ферментов, прежде всего КФК;

¾ появление реперфузионных аритмий (ускоренный идиовентрикулярный ритм, желудочковые экстрасистолы; желудочковая пароксизмальная тахикардия, фибрилляция желудочков, АВ-блокады и др.).

Осложнения тромболитической терапии

Реперфузионные аритмии — самое частое осложнение тромболитической терапии и одновременно косвенное свидетельство восстановления коронарного кровотока — отмечаются у 20 - 60 % больных.

Феномен "оглушенного миокарда ” - нарушение сократительной функции сердца после восстановления кровотока в инфаркт-зависимой артерии — проявляется признаками острой застойной сердечной недостаточности.

Реокклюзия коронарной артерии наблюдается в 15-20 % случаев и часто протекает бессимптомно. У некоторых больных реокклюзия проявляется возобновлением ангинозной боли и ухудшением гемодинамики. Лечение: нитроглицерин, гепарин, аспирин.

Кровотечения. Чаще всего кровотечения отмечаются из мест пункции вен, и для оказания помощи при этом осложнении до­статочно наложить давящую повязку, не прекращая введения тромболитического препарата. Безусловно, следует избегать пункции крупных (особенно неспадающихся) сосудов, введения электродов и подобных процедур. Менее чем в 1 % случаев развиваются значительные кровоте­чения.

Артериальная гипотензия (при введении стрептокиназы) обычно купируется снижением скорости введения тромболитика. Если этого недостаточно, то введение тромболитического препарата следует прекратить и приподнять нижние конечности пациента на 20°. В тяжелых случаях показано проведение инфузионной терапии. При упорной артериальной гипотензии необходимо убедиться, что она не связана с внутренним кровотечением!

Аллергические реакции требуют немедленного прекращения введения тромболитика и, в зависимости от клинических проявлений, назначения антигистаминных препаратов, глюкокортикоидных гормонов, бронхолитиков, а при развитии анафилактического шока — адреналина.

Геморрагический инсульт - возникает в ранние сроки ТЛТ (менее 0,7% случаев), в поздние – нарушения мозгового кровообращения чаще носят характер тромботических или эмболических.

ТЛТ на догоспитальном этапе

Особенность ТЛТ заключается в том, что её можно начать на догоспитальном этапе. Главным образом это актуально в нашей стране в связи с небольшим числом лечебных учреждений, где могут быть выполнены экстренные вмешательства на коронарных артериях, а также со значительными расстояниями в сочетании со слаборазвитой дорожной сетью.

Кроме того, несмотря на очевидные преимущества ЧКВ в сроке более 3 ч от возникновения симптомов ИМ, в более ранний период заболевания эффективность ТЛТ сопоставима с таковой при ЧКВ, а по данным некоторых исследований, превосходит её.

Условия для проведения догоспитального тромболизиса:

¾ бригада, укомплектованная квалифицированными специалистами;

¾ оборудование для постоянного мониторирования ЭКГ и проведения электроимпульсной терапии.

Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ)

При чрескожных коронарных вмешательствах (ЧКВ) применяются следующие хирургические технологии: механическое разрушение катетером тромба, полностью закупорившего артерию, экстракция тромба; проведение чрескожной баллонной коронарной ангиопластики (ЧБКА) - расширение с помощью баллона суженной артерии, имеющей тромб. В настоящее время ЧБКА при ОКС с подъёмом сегмента ST выполняют всегда с имплантацией стентов. Предпочтение отдают стентам с лекарственным покрытием.

Первичным ЧКВ считают баллонную ангиопластику со стентированием инфаркт - связанной коронарной артерии, выполненное в течение первых 12 ч от начала ИМ без предварительного применения тромболитических препаратов.

Осложнения при ангиопластических операциях (2%): кровотечения, инсульт, острый тромбоз коронарной артерии, перфорация коронарной артерии, повреждение интимы коронарной артерии.

Существенный недостаток ЧКВ – серьёзные организационные сложности: в России немного центров отвечающих общепринятым международным требованиям, с большим опытом работы. Ключевым фактором, влияющим на эффективность, является время.

Поскольку с течением времени происходит уплотнение тромбов в коронарных артериях и повышается их устойчивость к тромболитикам, рациональнее проведение ЧКВ, если с момента появления симптомов заболевания прошло более 3ч.

Реперфузионная стратегия

Каждый из методов реперфузии имеет свои преимущества и недостатки. К преимуществам тромболитической терапии (ТЛТ) относят сравнительно невысокую стоимость, простоту и возможность проведения как на догоспитальном этапе (существенное сокращение времени до начала реперфузионной терапии), так и в любом стационаре. К её недостаткам следует отнести возможность тяжёлых геморрагических осложнений, включая геморрагический инсульт у 0,7% больных, а также недостаточную эффективность: реперфузия происходит лишь в 50 – 80% случаев (в зависимости от используемого препарата). Кроме того, использование тромболитиков ограничено временем: через 6 ч проведение ТЛТ практически не имеет смысла. После ТЛТ возможны повторные окклюзии коронарных артерий. У больных с высокой вероятностью развития геморрагических осложнений, особенно внутричерепного кровоизлияния, предпочтительнее ЧКВ, а не фармакологическая реперфузия. Преимущества первичных ЧКВ заключается в более эффективном восстановлении проходимости коронарных артерий (95 – 98%), небольшой частоте ранних и поздних осложнений, повторных окклюзий, меньшей частоте инсультов, в том числе геморрагических.

Тромболизис предпочтителен, если:

¾ прошло менее 3 ч от появления симптомов заболевания и ожидается задержка перед проведением КАГ;

¾ существуют проблемы с проведением КАГ;

¾ ожидается задержка перед КАГ (длительная транспортировка, время «дверь-игла» более 1 ч).

Инвазивная стратегия предпочтительна, если:

¾ доступна рентгенооперационная с опытной хирургической бригадой;

¾ тяжёлый инфаркт миокарда;

¾ существуют противопоказания к тромболизису;

¾ прошло более 3 ч от возникновения симптомов заболевания;

¾ диагноз инфаркта миокарда сомнителен.

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

Что способствует осуществлению желаний? Стопроцентная, непоколебимая уверенность в своем...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: