Предупреждение повторного тромбоза коронарных артерий

В целях усиления тромболитического эффекта и предупреждения повторного тромбоза коронарных артерий (при эффективном тромболизисе) используют антитромбоцитарные препараты (аспирин и клопидогрел) и антикоагулянты (нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины).

Антикоагулянты. Гепарин натрия назначают при использовании фибрин-специфичных тромболитиков (альтеплаза, тенектеплаза, проурокиназа).В качестве альтернативы НФГ при ИМ можно использовать НМГ. Доказаны эффективность и безопасность в лечении больных с ОКС с подъёмом сегмента ST двух препаратов из этой группы: эноксапарина натрия и ревипарина натрия.

Если системный тромболизис по какой-либо причине не был проведён, начинают внутривенное введение НФГ и продолжают его в течение 24 – 72 ч.

Антикоагулянт длительного непрямого действия варфарин является антагонистом витамина К. В настоящее время назначение варфарина в остром периоде ИМ считают целесообразным у больных, имеющих высокий риск тромбоэмболических осложнений (обширные передние инфаркты, внутрисердечный тромбоз, эпизоды тромбоэмболий в большом и малом кругах кровообращения, фибрилляция предсердий, тромбоз глубоких вен нижних конечностей). Больным с указанными факторами риска после гепаринотерапии на время пребывания в стационаре рекомендовано продолжить лечение варфарином.

Ограничение зоны некроза

Нитраты. Обладая свойством улучшать коронарный кровоток, уменьшать преднагрузку левого желудочка и снижать периферическое венозное сопротивление, нитраты показаны большинству больных с ОКС.

Существуют клинические показания, при которых назначение нитратов необходимо: сохраняющийся ангинозный приступ, признаки сердечной недостаточности, неконтролируемая АГ. Во всех случаях, если нет выраженной артериальной гипотензии (систолическое давление выше 90 мм рт. ст.) и брадикардии, лечение начинают с сублин­гвального применения нитроглицерина:

¾ спрей под язык по 0,4 мг до 3 раз каждые 5 мин;

¾ таблетки нитроглицерина сублингвально в дозе 0,5 мг каждые 3 – 5 мин, суммарно до 3 доз, после приёма которых необходимо оценить целесообразность в/в введения нитратов.

Далее при тяжелом ан­гинозном синдроме нитроглицерин назначают внутри­венно капельно в течение 12 – 24 ч. Внутривенная инфузия проводится под контролем АД (до снижения САД на 10% у нормотоников и на 30% при гипертензии). Внутривенное введение нитроглицерина в первые часы заболевания эффективно способствует ограничению некроза.

Больным, не имеющим реальных противопоказаний, необ­ходимо раннее назначение блокаторов ß – адренорецепторов (пропранолол, метопролол и др.), учитывая то, что являясь конкурентными ан­тагонистами катехоламинов, эти препараты защищают сердеч­но-сосудистую систему от чрезмерных симпатических влияний. В результате уменьшаются ЧСС, сократимость миокарда, артериальное давление, а значит и потребность сердца в кислороде, хотя коронарный кровоток обычно не увеличивается. При отсутствии противопоказаний они показаны всем больным с ИМ с первых часов заболевания. Раннее назначение блокаторов ß – адренорецепторов способствует уменьшению размеров ишемического повреждения миокарда, снижает смертность, частоту развития аритмий (в том числе внезапной смерти), ве­роятность возникновения ранней постинфарктной стенокардии, улучшает результаты лечения сердечной недостаточности.

При их в/в применении контролировать АД и сердечный ритм трудно, поэтому внутривенное введении блокаторов ß – адренорецепторов следует оставить специалистам – кардиологам стационаров или врачам специализированных бригад скорой медицинской помощи. При оказании экстренной медицинской помощи в неспециализированных медицинских учреждениях или на догоспитальном этапе силами линейных врачебных или фельдшерских бригад более безопасно прибегать к раннему назначению блокаторов ß – адренорецепторов внутрь.

Принцип дозирования ß – адреноблокаторов заключается в начальном назначении малых доз с последующим титрованием до достижения целевых значений ЧСС в покое от 50 до 60 в минуту.

Метопролол вводят внутривенно по 5 мг в течение 2 – 3 мин, повторяя инъекции с интервалом в 5 мин до достижения эффекта или суммарной дозы 15 мг. Далее препарат назначают внутрь по 25 – 50 мг через 6 ч (100-200 мг/сут).

Противопоказаниями к назначению ß – адреноблокаторов служат: клинические признаки острой левожелудочковой недостаточности (застойные влажные хрипы в нижних отделах лёгких); артериальная гипотония (САД менее 90 мм рт. ст.); брадикардия (ЧСС менее 60 в мин); предсердно-желудочковые блокады первой (РQ – интервал более 0,24 с) и более высокой степени; выраженный бронхообструктивный синдром.

Блокаторы кальциевых каналов применяют только при противопоказаниях к назначению блокаторов ß – адренорецепторов.

Ингибиторы АПФ (БРА). В связи с наблюдающейся при инфаркте миокарда нейрогормональной активацией (повышением актив­ности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, концентра­ции норадреналина), при обширном поражении сердечной мышцы, даже без явных признаков сердечной недостаточности, показано назначение ингибиторов АПФ, применение которых достоверно снижает летальность.

Лечение начинают с препаратов короткого действия (каптоприл 3 – 4 раза в сутки по 6,25 – 12,5 мг). Затем назначают препараты продлённого действия (рамиприл, лизиноприл, зофеноприл, эналаприл). Дозу постепенно увеличивают до максимально переносимой. Ингибиторы АПФ назначают всем больным при отсутствии противопоказаний.

Противопоказания к раннему назначению ингибиторов АПФ: артериальная гипотония (САД менее 100 мм рт. ст.), почечная недостаточность, ангионевротический отёк, двусторонний стеноз почечных артерий.

БРА назначают при непереносимости ингибиторов АПФ (при появлении сухого кашля).

Статины. Показаны всем больным во время госпитализации независимо от исходного уровня ХС.

Блокаторы рецепторов альдостерона показаны больным с ХСН.

Профилактика ранних осложнений

Профилактика развития ранних осложнений, прежде всего фибрилляции желудочков, особенно важна в первые часы инфаркта миокарда. Чем меньше времени прошло от начала ангинозного приступа, тем больше опасность внезапного резкого (вплоть до остановки кровообращения) ухудшения течения болезни. По­этому во всех случаях (даже если состояние больного формаль­но удовлетворительное) необходимо обеспечить постоянное наблюдение за сердечным ритмом и готовность к проведению сердечно-легочной реанимации.

В первые часы заболевания или при нестабильном состоянии пациента показана профилактическая катетеризация перифери­ческой вены. Аппараты, инструменты, растворы и лекарственные средства для расширенной СЛР должны находиться в постоян­ной готовности к немедленному применению.

Основу предупреждения осложнений, в том числе и фибрилляции желудочков, у больных с инфарктом миокарда составля­ет комплекс лечебных мероприятий: своевременное полноцен­ное обезболивание, раннее и адекватное назначение блокаторов ß – адренорецепторов, нитроглицерина, тромболитических средств и аспирина, коррекция артериального давления и сердечного ритма, щадящая транспортировка, оксигенотерапия и чуткое от­ношение к пациенту.

Рекомендации больным. В стационаре больным с острым инфарктом миокарда необходимо разъяснить сущность заболевания и предстоящего лечения, дать подробные рекомендации по соблюдению диеты, обратить внимание на недопустимость неконтролируемой физической нагрузки, а также на симптомы, при появлении которых необходимо обратиться к медицинскому персоналу. Для большинства больных имеют значение меры психологической реабилитации.

Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычис­лить, когда этот...

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам...

Живите по правилу: МАЛО ЛИ ЧТО НА СВЕТЕ СУЩЕСТВУЕТ? Я неслучайно подчеркиваю, что место в голове ограничено, а информации вокруг много, и что ваше право...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: