МЕТОДИКА ВИТАЛЬНОЙ ЭКСТИРПАЦИИ ПУЛЬПЫ (ПУЛЬПЭКТОМИИ)

Классическим считают лечение, когда полное удаление пульпы под анестезией осуществляют в одно посещение больного. Для ус­пешного проведения этой достаточно сложной операции следует провести тщательную подготовку - определить последователь­ность манипуляций, подготовив необходимый инструментарий и медикаменты, и в дальнейшем строго придерживаться тщатель­ного выполнения каждого этапа лечения. Методика витальной экс­тирпации состоит из десяти этапов, каждый из которых имеет оп­ределенный объем вмешательств

Первый этап. Гигиена полости рта. Антисептическая обработка зубов, в участке локализации больного зуба.

Второй этап. Обезболивание. Выбор метода обезболивания за­висит от общего состояния пациента, наличия сенсибилизации ор­ганизма, характера воспаления в пульпе зуба, топографо-анатоми-ческих особенностей больного зуба и окружающих тканей. С учетом этих факторов, а также степени оснащенности стоматоло­гического кабинета и профессиональной подготовки персонала из­бирается один из методов обезболивания, изложенных в предыду­щей главе (инъекционное обезболивание, наркоз, гипноз и т.д.). Следует помнить, что витальная экстирпация - процедура дли­тельная и занимает 1-1,5 ч времени при лечении однокорневого зу­ба и 1,5-2 ч при лечении многокорневого зуба. Если врач избирает для обезболивания один из инъекционных методов (или их комби­нацию), то целесообразно использовать анестетики на основе ами­дов (лидокаин, артикаин, мепивакаин и др.) вместе с вазоконст-риктором.

Третий этап. Препарирование кариозной полости. Целью этого этапа является создание свободного доступа к полости зуба. Поэто­му после раскрытия и некротомии кариозной полости ее необходи­мо расширить до границ полости зуба так, чтобы это соответство­вало проекции полости зуба на жевательную поверхность премоляров и моляров или язычную (небную) поверхность фрон­тальных зубов. Для этого используют фиссурные боры различных размеров. Значительно облегчает выполнение этого этапа примене­ние турбинных бормашин. Если кариозная полость расположена на контактной поверхности зубов, то ее расширяют на жева­тельную или язычную поверхности в пределах проекции полости зуба. Препарируя кариозную полость на фронтальных зубах, не­обходимо из косметических соображений максимально сохранять вестибулярную стенку и режущий край. В случае небольшого раз­мера кариозной полости на контактных поверхностях, особенно в пришеечной области, нецелесообразно ее расширение, так как приходится иссекать большое количество твердых тканей зубов. В таких случаях достигают полости зуба, трепанируя жевательную или язычную (небную) поверхность в пределах ее проекции.

Четвертый этап. Раскрытие полости зуба. После завершения препарирования кариозной полости и антисептической обработки ее стерильным шаровидным или фиссурным бором перфорируют свод в самой близкой к полости зуба области. Фиссурным бором не­больших размеров проникают в трепанационное отверстие и посте­пенно круговыми движениями расширяют его, иссекая свод в пре­делах полости зуба. Необходимо работать очень осторожно под постоянным зрительным контролем, поскольку при этой манипуля­ции и недостаточном опыте возможно иссечение лишней массы твердых тканей, что может привести к истончению боковых стенок полости зуба, а иногда заканчивается их перфорацией. Это особен­но легко может произойти при работе турбинным наконечником. Степень иссечения контролируют зондом: во время перемещения зонда по стенкам из глубины полости наружу не должно ощущать­ся препятствия. Правильно раскрытая полость зуба почти полностью сливается с кариозной полостью, и их стенки переходят одна в одну без навесов, изгибов, образуя прямую, отвесную линию.

Пятый этап. Ампутация пульпы (пульпотомия). Достаточно эффективно ампутация выполняется, если предварительный этап раскрытия полости зуба проведен без нарушения целостности ко-ронковой пульпы (бескровно). Однако практически уже в процессе раскрытия полости зуба и иссечения ее свода бором невольно не только травмируется, но и удаляется часть коронковой пульпы. Другую часть пульпы, которая осталась в полости, можно также срезать бором полностью до входа в устье корневых каналов. Одна­ко целесообразней это сделать острым экскаватором, поскольку это уменьшит опасность перфорации стенок и дна полости зуба. Это вмешательство более бескровное, менее травматичное для корневой пульпы. Остатки пульпы и кровь удаляют из полости зуба, промы­вая ее раствором перекиси водорода или другими антисептиками.

Необходимым условием завершения пятого этапа является со­здание удобного доступа к устьям корневых каналов.

Шестой этап. Расширение устьев каналов. Для этой цели ис­пользуют шаровидные боры небольших размеров или специаль­ные инструменты типа Gates-Glidden, Peeso и др. С их помощью придают устьям корневых каналов конусообразную форму. В дальнейшем удовлетворительное раскрытие полости контроли­руют корневой иглой или другим эндодонтическим инструмен­том, которые должны свободно, без изгиба, проникать в корневые каналы.

Седьмой этап. Экстирпация корневой пульпы (пульпэктомия). Удаление корневой пульпы проводят пульпэкстрактором соответ­ственного размера. Его подбирают с учетом длины корня и диамет­ра корневого канала. Для облегчения работы врача-стоматолога при выборе эндодонтических инструментов нужной длины приво­дим средние размеры корневых каналов зубов и их топографичес­кую характеристику.

Выбрав пульпэкстрактор, осторожно без большого усилия его вводят в корневой канал, прижимая к одной из его стенок, продви­гая максимально близко к верхушечному отверстию. Это контро­лируется ощущением сопротивления к дальнейшему апикальному перемещению инструмента. Затем небольшим усилием на ручку пульпэкстрактор прижимают к противоположной стенке и повора­чивают инструмент на 1-2 оборота вокруг своей оси и извлекают вместе с намотанной на него пульпой. После удаления врач внима­тельно осматривает извлеченный пульпэкстрактор с расположен­ной на нем пульпой. При классическом удалении зрительно корне­вая пульпа представляет анемичное, червеподобное образование с четкой границей отрыва.

60. Назначить по показаниям и провести лечение пульпита девитальным экстирпационным методом.
ДЕВИТАЛЬНАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ ПУЛЬПЫ (ПУЛЬПЭКТОМИЯ)

Девитальную экстирпацию применяют при всех формах воспаления пульпы, которое заканчивается полной потерей ее сопротивляемости, пластической способности и наступлением необратимых изменений (деструкции) в ней.

Девитальная экстирпация пульпы, показана больным с непереносимостью (аллергией) к местным обезболивающим препаратам.

Девитальную экстирпацию осуществляют в два посещения: при первом - девитализируют пульпу, при втором - проводят ее полное удаление (экстирпацию).

Техника проведения девитальной экстирпации пульпы (пульпэктомии) в первое и второе посещения включает следующие этапы.

Алгоритм выполнения.

Первое посещение

1. Туалет полости рта, обезболивание (аппликационное, прием анальгетиков, успокаивающих препаратов, аудиоанестезия и др).

2. Препарирование кариозной полости. Вследствие резкой болезненности используют аппликационное обезболивание. Препарирование проводят максимально осторожно, стараясь не причинить страдания пациенту. Кариозную полость промывают теплым раствором антисептика. После раскрытия кариозной полости удаляют размягченный дентин поэтапно, вначале со стенок полости острым экскаватором или шаровидным бором, а затем со дна кариозной полости, периодически используя аппликационный анестетик. В случаях острого диффузного пульпита необходимо обязательно вскрыть полость зуба хотя бы в одной точке, что снимет или уменьшит внутрипульпарное давление, создаст условия для выхода экссудата из полости зуба. Это также обеспечивает проникновение девитализирующего средства в пульпу. Лучше всего это сделать в проекции рога пульпы шаровидным бором большого размера, чтобы не провалиться в полость зуба и не травмировать пульпу. Затем кариозную полость еще раз осторожно промывают теплым раствором антисептика и высушивают ватным шариком.

3. Наложение девитализирующей пасты. Берут необходимое количество девитализирующей пасты: мышьяковистой, обычно - это объем шаровидного бора № 1 (приблизительно 0,0006-0,0008 г мышьяковистого ангидрида); параформальдегидной - вдвое больше. Поместив отобранное количество пасты на кончик зонда или экскаватора, ее вводят в кариозную полость и помещают на дно у проекции рога пульпы. Если сделано перфорационное отверстие, то пасту накладывают рядом с ним и ватным шариком осторожно перемещают на вскрытый рог пульпы. Девитализирующая паста раздражает пульпу, усиливает экссудацию, усиливая боль. Для уменьшения боли пасту покрывают сухим ватным шариком, который поглощает излишек экссудата из пульпы и таким образом уменьшает внутрипульпарное давление. С этой же целью ватный шарик можно дополнительно слегка смочить раствором анестетика.

4. Кариозную полость закрывают герметической повязкой из водного дентина. Его замешивают до сметаноподобной консистенции и осторожно, без давления, накладывают в полость. Дентин-пастой пользоваться нецелесообразно, т.к. в случае ее введения в кариозную полость она давит на пульпу, создает давление, тем самым, вызывая болевой приступ. В некоторых случаях, например, при наличии большой кариозной полости IV, V классов, которая глубоко проникает под десневой край, повязка из искусственного дентина не обеспечивает достаточной герметизации полости. Возникает опасность просачивания мышьяковистого ангидрида из полости и возникновения некроза находящихся вблизи мягких тканей (десен, щеки, языка). В таком случае возможно закрыть кариозную полость с мышьяковистой пастой жидко замешанным фосфатным цементом или вывести ее на жевательную, язычную, небную поверхности, а пришеечную полость закрыть дентином с анестетиком. Необходимо предупредить больного, что после наложения девитализирующей пасты часто возникает боль в зубе, которая может продолжаться несколько часов. Для уменьшения боли пациенту назначают внутрь обезболивающие средства. Мышьяковистую пасту накладывают в однокорневые зубы на 24 ч, в многокорневые - на 48 ч,

параформальдегидную пасту - на 7-10 дней. Обязательно предупреждают больного о необходимости дальнейшего лечения зуба в назначенное время, т.к. пренебрежение схемой и временем лечения со стороны пациента может вызвать различные осложнения и привести к потере зуба.

При правильном наложении пасты боль в зубе прекращается сразу, хотя допускается незначительная болезненность в ближайшие 2 часа, что связано с действием яда на нервные окончания.

Практика показывает, что мышьяковистую пасту следует накладывать при вскрытой полости зуба:

* только вскрытая полость зуба позволит мышьяковистому ангидриду диффундировать, подействовать на пульпу и вызвать ее полный некроз;

* лишь тогда, когда мышьяковистая паста наложена на открытый рог пульпы, пациент не испытывает сильной и резкой боли от действия яда;

* вскрывать рог пульпы лучше всего под местным обезболиванием.

Второе посещение

1. После опроса и объективного обследования пациента герметическую повязку удаляют и проводят окончательное препарирование кариозной полости. Чтобы уберечь себя от ошибок, прежде чем перейти к раскрытию полости зуба, необходимо точно знать ее топографию. Отсутствие знаний анатомии полости зуба, ее очертаний и глубины может быть причиной перфорации либо удаления большого количества дентина. Кариозные полости, расположенные на контактных поверхностях резцов и клыков, следует перевести на язычные поверхности, в премолярах и молярах такие полости переводят на жевательную поверхность, после чего производят вскрытие полости зуба. И лишь после этого переходят ко второму этапу.

2. Раскрытие полости зуба. Свод полости зуба срезают фиссурным бором, стенки кариозной полости должны плавно переходить в стенки полости зуба.

3. Ампутация пульпы зуба (пульпотомия). Ампутацию пульпы проводят острым экскаватором или шаровидным бором в премолярах и молярах. Правильно проведенная ампутация обеспечивает хороший обзор операционного поля: должны быть видны устья каналов с находящейся в них серовато-красной пульпой.

4. Раскрытие устьев каналов и удаление устьевой части пульпы выполняют копьевидным бором или борами типа Gates-Gliddеn.

5. Экстирпацию корневой пульпы (пульпэктомию) осуществляют пульпэкстрактором, длина и размер которого должны соответствовать размерам корневого канала причинного зуба.

6. Медикаментозная и инструментальная обработка корневых каналов. Для медикаментозной обработки корневых каналов после экстирпации пульпы девитализированной мышьяковистой пастой применяют растворы йода, унитиол для обезвреживания остатков мышьяка, затем промывают каналы 0,5% раствором фурацилина, 0,1% раствором хлоргексидина, йодинолом и др. Инструментальную обработку каналов проводят в полном объеме по общепринятым технологиям (так же как и при лечении витальным методом).

7. Пломбирование корневых каналов и полости зуба. Пломбирование каналов проводят в полном объеме по общепринятым технологиям (так же как и при лечении витальным методом).

8. Рентгенографический контроль качества пломбирования корневых каналов.

9. Пломбирование кариозной полости проводят с использованием различных видов пломбировочных материалов по показаниям в зависимости о т вида кариозной полости.

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...

Что делать, если нет взаимности? А теперь спустимся с небес на землю. Приземлились? Продолжаем разговор...

Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)...

Конфликты в семейной жизни. Как это изменить? Редкий брак и взаимоотношения существуют без конфликтов и напряженности. Через это проходят все...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: