Острые осложнения язвенной болезни

Осложнения язвенной болезни у детей развиваются у 8,5% больных, в 2 раза чаще у мальчиков. Развитие неотложного состояния возможно при следующих осложнениях:

2) перфорация, или прободение (8% осложнений);

1). Кровотечение. Основные симптомы, тактика ведения больных описаны в разделе «кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта».

2). Перфорация. Предрасполагающие факторы: физическое перенапряжение, переедание, приём алкоголя. Может возникнуть на фоне бессимптомного («немого») течения язвенной болезни. Клинически проявляется внезапными острейшими («кинжальными») болями в подложечной области, тошнотой, развитием коллаптоидного состояния. При обследовании больного – «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки, резкая болезненность при пальпации живота, положительный симптом Щёткина–Блюмберга. В дальнейшем, иногда после периода мнимого улучшения боль опускается вниз, прогрессирует картина разлитого перитонита, появляется субфебрильная или фебрильная температура.

Диагноз подтверждается наличием свободного газа над печенью на обзорной рентгенограмме брюшной полости.

3). Пенетрация – проникновение язвенного содержимого из желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани и органы. Язва ДПК чаще пенетрирует в головку поджелудочной железы, в жёлчные пути, печень, печёночно-дуоденальную связку, толстую кишку, ее брыжейку. Язвы желудка – в малый сальник и тело поджелудочной железы.

Клиника зависит от глубины проникновения и органа, вовлечённого в процесс. Характерно усиление болей. Боль становится постоянной и более интенсивной, широко иррадиирует, теряется связь с питанием, антациды не купируют боль. Появляется лихорадка. В крови – лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Диагноз устанавливается по результатам рентгенографии желудка с барием - дополнительная тень бария рядом с силуэтом органа.

Определение. Кровотечения считаются из верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ), в том случае, если источник находится в пищеводе, в желудке, в двенадцатиперстной кишке проксимальнее связки Трейтца.

2. Скрытые (оккультные) – «случайное» обнаружение анемии при отсутствии расстройств гемодинамики и дыхательных нарушений, субъективно больной не отмечает нарушений самочувствия, может быть обнаружена скрытая кровь в кале.

Наиболее частые причины кровотечений у детей:

1) эрозивно-язвенные повреждения слизистой пищевода, желудка, ДПК (около 50% всех кровотечений ВОПТ);

3) разрыв слизистой желудочно-пищеводного перехода (синдром Маллори-Вейсса) – 3 % кровотечений;

4) варикозно-расширенные вены пищевода у больных с портальной гипертензией.

1) состояния, характеризующиеся повышенной кровоточивостью (болезнь Виллебранда; гемофилии, тромбоцитопении, сосудистые заболевания);

3) врождённые или приобретённые артериовенозные мальформации (синдром Рандю-Ослера, при пороках сердца, хронической почечной недостаточности, хронических заболеваниях печени, коллагенозах и др.);

4) острые инфекционные процессы (в том числе острый геморрагический гастрит, флегмоны желудка);

5) редкие болезни (в том числе синдром Золлингера-Эллисона);

6) стрессовые язвы (у больных в критических ситуациях);

7) хронические воспалительные заболевания (в том числе туберкулёз, сифилис, грибковые поражения);

10) аорто-пищеводные и желудочно-панкреатические свищи;

11) острые повреждения слизистой оболочки (лекарственные, токсические, коррозионными веществами).

Более 80 % острых кровотечений не носят фатального характера и останавливаются самопроизвольно. В большинстве случаев это происходит в течение 12 часов от начала кровотечения, до поступления в стационар или через несколько часов после госпитализации. В 20 % случаев кровотечение самопроизвольно не останавливается и при массивной кровопотере может осложниться развитием геморрагического шока. Однако вне зависимости от доклинического прогноза исхода заболевания, госпитализации подлежат все пациенты, поскольку нуждаются в экстренной эзофагогастродуоденоскопии.

Наиболее частой причиной кровотечений из ВОПТ является язвенная болезнь (ЯБ) – хроническое заболевание с циклическим, рецидивирующим течением, склонное к прогрессированию и развитию осложнений.

Патогенез ЯБ. Формирование язвы происходит в результате усиления воздействия местных агрессивных факторов и/или ослабления факторов защиты. Основная роль в патогенезе принадлежит «агрессивному тандему»: избыточное кислотно-пептическое воздействие и геликобактерная инфекция. Под влиянием неблагоприятных факторов (физического перенапряжения, злоупотребления алкоголем, приёмом ульцерогенных лекарственных препаратов) развиваются осложнения, прежде всего, кровотечения – у 8-15% детей с ЯБ.

1. Рвота кровавая (гематемезис) возможна при массивном кровотечении (более 500 мл), высокой локализации язвы; или «кофейной гущей» (вследствие превращения гемоглобина под влиянием соляной кислоты в гематин, имеющего черный цвет).

2. Дёгтеобразный стул (мелена) – поздний симптом, проявляется спустя 8-12 часов после начала кровотечения. Кровопотеря в 60 мл может привести к появлению чёрного, но оформленного кала. Истинная мелена возникает при кровопотере объемом примерно 500 мл. Пальцевое исследование прямой кишки, являющееся обязательным при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение, помогает выявить чёрный стул.

3. Симптомы кровопотери – слабость, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, обморок, тошнота, головокружение, бледность, тахикардия, холодный липкий пот, у 12-16 % больных – потеря сознания.

Исчезновение болей при начале кровотечения (симптом Бергмана).

1. Установить массивность кровопотери (гемоглобин, эритроциты, гематокрит).

1-я степень – легкая кровопотеря: общее состояние удовлетворительное, умеренная тахикардия (до 100 ударов в минуту), АД нормальное, ЦВД – 5-15 см вод. ст., диурез не снижен, гемоглобин выше 100 г/л, дефицит ОЦК – до 20 % от должного, метаболического ацидоза нет.

2-я степень – средняя кровопотеря: общее состояние средней тяжести, пульс до 120 ударов в минуту систолическое АД не ниже 80 мм рт.ст., ЦВД не меньше 5 см вод. ст., умеренная олигурия, гемоглобин 80-100 г/л, дефицит ОЦК 20-29 %, компенсированный метаболический ацидоз.

3-я степень – тяжёлая кровопотеря: состояние тяжёлое, тахикардия более 120 ударов в минуту, систолическое АД ниже 80 мм рт.ст., ЦВД 0 см вод.ст., олигурия, гемоглобин ниже 80 г/л, дефицит ОЦК 30 % и более, метаболический и дыхательный ацидоз.

3. Определить группу крови и резус-принадлежность.

4. Срочное эндоскопическое исследование с целью выявления источника кровотечения, определения его активности, осуществления эндоскопического гемостаза, оценки сопутствующих изменений пищевода, желудка и ДПК. При невозможности визуализации источника кровотечения из-за большого количества крови, проводится промывание желудка «ледяной» водой (температура 4°С) с помощью толстого желудочного зонда и выполняют повторное эндоскопическое исследование.

Оценка активности кровотечения (I.Forrest, 1974 г.):

II a – видимый (некровоточащий) сосуд или фиксированный тромб – сгусток;

5. Уточнить анамнез и провести клинический осмотр (после выполнения экстренных мероприятий).

Значимые данные анамнеза: боли в эпигастральной области, уменьшающиеся после приёма пищи или антацидов, верифицированная ранее язвенная болезнь, наличие заболеваний с повышенным риском кровотечений, «лекарственный» анамнез (приём ульцерогенных препаратов).

При физикальном исследовании обратить внимание: на наличие признаков травм, признаков поражения печени, пороков сердца, проявлений системных болезней.

6. Дополнительные исследования: уровень гемоглобина, гематокрита, содержание эритроцитов, тромбоцитов, показатели гемостаза (протромбиновый индекс, фибриноген, время кровотечения), реакция Грегерсена, рентгенография верхних отделов ЖКТ (при невозможности эндоскопии, неубедительных результатах эндоскопии), после стабилизации состояния больного не менее 36-48 ч. проводится УЗИ брюшной полости.

Экстренная помощь (независимо от причины кровотечения): при уровне гемоглобина ниже 60 г/л – введение эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов в дозе 10-15 мл/кг, старшим детям – 150-250 мл.

Для восстановления объёма циркулирующей крови:

1) 0,9 % раствор хлорида натрия, 5 % раствор глюкозы;

2) при отсутствии эффекта от инфузии кристаллоидных растворов в течение часа ввести 500-1000 мл коллоидного раствора, после чего медленно продолжать инфузию солевых растворов (во время инфузии растворов – контроль диуреза, при появлении олигурии – катетеризация мочевого пузыря).

Больным с тромбоцитопенией менее 50000 в мм³ показано вливание тромбоцитарной массы (6–12 единиц).

Промывание желудка «ледяной» водой (температура 4°С).

Приём внутрь охлаждённого 5 % раствора аминокапроновой кислоты 200-250 мл.

Эндоскопический гемостаз показан при активном артериальном или венозном кровотечении и высоком риске рецидива кровотечения (тип IIa или IIb по Forrest), проводится в первые 6-12 часов.

Консервативное патогенетическое лечение: блокаторы желудочной секреции внутривенно струйно или капельно минимум на 48 часов (ранитидин 1-1,5 мг/кг каждые 6-8 часов, фамотидин 1-2 мг/кг каждые 8-12 часов, омепразол 20-40 мг через 8-12 часов).

Всем больным в остром периоде (первые 48 ч) назначается голод, затем в зависимости от развития клинической ситуации либо переходят на парентеральное питание, либо на щадящую диету (стол 1а).

При неэффективности эндоскопического гемостаза или рецидиве кровотечения – хирургическое пособие (перевязка сосуда). Показания к операции: отсутствие эффекта от консервативной терапии и 2 массивных кровотечения в анамнезе.

Обязательна базисная терапия основного заболевания:

1) больным с НР-ассоциированной ЯБ – эрадикационная терапия (таблица 17), антисекреторные препараты (омепразол 0,5-1 мг/кг, до 40 мг/сутки, рабепразол 10 мг/сутки, фамотидин 20 мг/сутки, ранитидин до 300 мг/сутки); сукральфат до рубцевания язвы (контроль ФГДС каждые 2 недели);

2) больным с лекарственными язвами – синтетические простагландины (мизопростол 200 мкг 4 раза в сутки).

Рекомендуемые схемы эрадикационной терапии

при НР-ассоциированной ЯБ (Маастрихстский консенсус - 2, 2000 г).

Примечание. * - В связи с высокой резистентностью к метронидазолу в России Союз Педиатров России (февраль 2002 г.) рекомендует замену метронидазола на нифурантел в дозе 10-15 мг/кг/сутки или фуразолидон 20 мг/кг/сутки в 2 приёма.

- разрыв слизистой оболочки пищевода (синдром Маллори-Вейсса) – наблюдается при сильной рвоте (появление свежей крови при повторной рвоте позволяет предположить эту патологию).

Патогенез. Существуют две основные гипотезы причины развития кровотечений в области гастроэзофагеального перехода:

1. Эрозивные изменения варикозных узлов под воздействием кислого гастроэзофагеального рефлюкса. Если эрозии становятся достаточно глубокими, наступает разрыв.

2. Спонтанный разрыв варикозных узлов вследствие чрезмерного напряжения стенки узла, степень повышения портального давления рассматривается как одна из причин разрыва варикозно-расширенных вен пищевода.

Наибольший риск кровотечения приходится на первый год после обнаружения варикозно-расширенных вен пищевода. Частота развития кровотечений коррелирует со следующими эндоскопическими признаками:

- наличие «красных знаков» (красные рубцы, вишнево-красные пятна, кровяные кисты);

3. Тяжелый цирроз печени (класс С) по классификации Child-Pugh (таблица 18).

Кровавая рвота тёмно-вишневого цвета – объёмная, может быстро привести к летальному исходу.

Другой вариант кровотечения – повторные эпизоды небольшой по объёму кровопотери, продолжающиеся несколько дней или даже недель.

Симптомы шока – в разной степени выраженности, в зависимости от объёма потерянной крови.

Ухудшение функции печени, нарастание желтухи, асцита, печеночной энцефалопатии и развитие почечной недостаточности.

Основным методом диагностики локальной причины кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта является эзофагогастродуоденоскопия.

Стабилизация гемодинамики (оптимально через катетер в периферической или центральной вене) кристаллоидные и коллоидные растворы, поддерживая гемоглобин на уровне 100 г/л и систолическое АД на минимально допустимых цифрах, избегая трансфузий больших объёмов, т.к. возможно усиление кровотечения.

В лечении коагулопатии используется свежезамороженная плазма и витамин К.

Больным с высоким риском развития инфекционных осложнений проводится антибиотикотерапия.

У больных с циррозом печени ограничить приём белка менее 40 г/сутки, в лечение добавить лактулозу внутрь по 30-50 мл сиропа 2-3 раза в сутки или ректально 300 мл сиропа в 700 мл воды.

Для остановки кровотечения и для предотвращения рецидивов применяются синтетические аналоги соматостатина – октреотид внутривенно капельно непрерывно 1-10 мкг/кг/сутки (не более 1500 мкг/сутки) в течение 48 часов, далее возможно подкожное введение в тех же суточных дозах каждые 8 часов в течение 5-7 дней.

При продолжающемся кровотечении (эрозивно-язвенном или при разрыве слизистой) показано местное лечение – эндоскопическая остановка кровотечения (склеротерапия, лигирование вен, баллонная тампонада зондом Блэкмора). Использование эндоскопических методов гемостаза при диффузных поражениях слизистой оболочки желудка малоэффективно.

Антисекреторные препараты вводят внутривенно (ранитидин 1-1,5 мг/кг каждые 8 часов, фамотидин 1-2 мг/кг каждые 12 часов, омепразол 20-40 мг через 12 часов) в течение 2-10 дней с последующим переходом на пероральный приём в лечебной дозе.

Для предотвращения поздних рецидивов кровотечения используются неселективные β-адреноблокаторы (пропранолол), в дозах, снижающих частоту пульса в покое на 25 % либо до 55 ударов в минуту (при исходно низком пульсе).

При стабилизации состояния – решение вопроса о хирургической коррекции давления в системе портальной вены (при портальной гипертензии) или оперативное лечение варикозных вен пищевода (чрезвенозное внутрипечёночное портокавальное шунтирование – TIPS, эндоскопическая склерозирующая терапия), пересадки печени.

Острый живот – клиническое состояние, характеризующееся сильной болью, часто с острым началом, при которой ограничиваются движения пациента. Если боли в животе длятся больше 6 часов, необходимо хирургическое вмешательство.

В понятие «острый живот» включают аппендицит, инвагинацию, непроходимость кишечника и перитонит. Эти состояния требуют особенно тщательной дифференциальной диагностики.

ЧТО ПРОИСХОДИТ ВО ВЗРОСЛОЙ ЖИЗНИ? Если вы все еще «неправильно» связаны с матерью, вы избегаете отделения и независимого взрослого существования...

ЧТО ПРОИСХОДИТ, КОГДА МЫ ССОРИМСЯ Не понимая различий, существующих между мужчинами и женщинами, очень легко довести дело до ссоры...

Что будет с Землей, если ось ее сместится на 6666 км? Что будет с Землей? - задался я вопросом...

Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам...

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: