Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ: «Диабетические комы. Патогенез, диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение, профилактика.





(В интерактивной форме)».

Задача №1

Больной, 16 лет, доставлен бригадой скорой помощи в хирургическое отделение с острыми болями в животе. Заболел сутки назад. Хирурги заподозрили острый живот, однако заметили запах ацетона изо рта. Сахар крови 20 ммоль/л. В разовой порции мочи 8% сахара, ацетон +++, удельный вес 1043. Состояние тяжелое. Заторможен. Кожные покровы сухие, тургор снижен. Язык яркий сухой. Ангулярный стоматит. Пародонтоз. Дыхание шумное. В легких жесткое дыхание. Пульс 100, ритмичный. Тоны сердца глухие. АД-90/50 мм рт ст. Брюшная стенка напряжена. Пальпация живота резко болезненная во всех отделах. Симптом Щеткина +. Печень перкурторно + 6см. Масса тела больного 60 кг. От рвотных масс резкий запах ацетона.

1.Какое предположение о диагнозе будет наиболее правильным?

2. Обоснуйте диагноз

3.Чем объяснить тяжесть состояния и развитие «острого живота» у пациента?

4. С какими заболеваниями дифференцировать данное состояние?

5. Наметьте план лечебных мероприятий.

Задача № 2.

Больная, 73 лет, доставлена бригадой скорой помощи с диагнозом: сахарный диабет, кетоацидотическая кома. Сознание смутное. Со слов родственников, страдает сахарным диабетом 4 года. Раньше лечилась только диетой. Последние два месяца стала принимать манинил по 1 табл. до завтрака и 1 табл. до ужина. Лечение манинилом вызвало повышенный аппетит. 3 дня назад по советам эндокринолога родственники резко ограничили больную в еде. К вечеру у больной развилось неадекватное поведение, агрессивность, дурашливость. На следующий день был приступ судорог, перестала ориентироваться в окружающем, стала отказываться от еды. Галлюцинировала. Сегодня утром потеряла сознание. Все эти дни лечение манинилом проводилось. Губы цианотичные. Кожные покровы влажные. Язык влажный. Тоны сердца глухие. В подлопаточной области выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Мерцательная аритмия. ЧСС 120 в мин. АД 120/70 мм рт ст. Печень +5см, отеки голеней. Тонус мышц повышен. Клонические и тонические судороги. Симптомы Бабинского ±. Сахар крови 2,0 ммоль/л. В моче ацетон ±, сахар отрицательный.



1.Поставьте предварительный диагноз: основное заболевание, его осложнение, сопутствующее и его осложнения.

2. Какова причина развития данного состояния?

3. Какие должны быть мероприятия?

4. Дайте рекомендации по дальнейшей сахарпонижающей терапии.

5. Выписать рецепт на Глибенкламид (Манинил).

Задача № 3.

Пациент, 76 лет, в коме бригадой СМП доставлен в приемный покой БСМП. Мужчина живет один, со слов соседей болен сахарным диабе-том много лет, злоупотребляет алкоголем. В квартире найдены препараты: манинил, сиофор. При осмотре: сознание- сопор, ригидность мышц затылка нет, мидриаз, тонические судороги. Влажная кожа и слизистые оболочки, гиперсаливация, запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет, ЧДД-18 в мину-ту, сердечные тоны приглушены, ритмичные с ЧСС-100 в минуту, АД= 80/40 мм рт ст. При исследовании: сахар крови - 1,7 ммоль/л, кетоновые тела - 15 мг%, алкоголь 1%

1. Сформулируйте диагноз.

2. С какими состояниями нужно проводить дифференциальный диагноз?

3. Какой из сахарснижающих препаратов мог спровоцировать данное состояние?

4. Наметьте план обследования.

5. Наметьте план лечения.

 

Задача № 4.

Больная, 73 лет, доставлена бригадой скорой помощи с диагнозом: сахарный диабет, кетоацидотическая кома. Анамнез неизвестен. Давность комы выяснить не удалось. В кармане одежды найден «паспорт больного диабетом», где указано, что больная получает глюренорм по 1 табл. после завтрака и после ужина. Температура 38,6. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки сухие. Тактильная и болевая чувствительность сохранены. Тонус глазных яблок снижен. АД 100/60 мм рт. ст, пульс 120, аритмичный слабого наполнения. Тоны сердца глухие. Мерцательная аритмия. Дыхание поверхностное - 36 в мин. Изо рта застойный запах. Печень +5 см, плотной консистенции, тонус мышц снижен. Симптом Бабинского +. Ригидность затылочных мышц. При катетеризации мочевого пузыря моча не получена. Сахар крови 42 ммоль/л. Анализ крови: Лейкоциты 16,0х109, СОЭ 50 мм/час. Кетоновые тела 5 мг/%. Ацетон (-).

1. Какой тип диабета у больной?

2. Какой вид комы наиболее вероятен у больной?

3. Чем объяснить нормальные показатели кетоновых тел и отсутствие ацетона в моче при высокой гликемии?

4. Составить план дальнейшего обследования.

5. Какие должны быть неотложные мероприятия?

Задача№ 5

Женщина, 72 лет, доставлена в отделение интенсивной терапии. Шесть дней назад - вирусная инфекция, после которой появилась и нарастала слабость, жажда, полиурия, анорексия. При исследовании: состояние очень тяжелое, ступор, частое поверхностное дыхание, кашель. Сухие кожа и слизистая. АД 130/95 мм рт ст. Пульс 140 в 1 мин., мерцательная аритмия. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Лабора-торные данные: Нв-16 г%, лейкоциты 22,0х109, калий крови 5,5 ммоль/л, креатинин-0,5ммоль/л, глюкоза в крови 65 ммоль/л. Глюкозурия 2%, ацетон (-).

1.Сформулируйте диагноз.

2.Что спровоцировало развитие данного осложнения?

3. Чем объяснить нормальные показатели кетоновых тел и отсутствие ацетона в моче при высокой гликемии?

4. План обследования.

5. Назначьте лечение.

Задача № 6

Пациентка 36 лет обратилась по поводу приступов потери созна-ния, которым предшествует чувство голода, дрожание тела, профузная пот-ливость. Приступы наблюдаются чаще в утренние часы, а также при больших перерывах в приеме пищи. В последние недели сопровождаются судорож-ным синдромом.

При обследовании выявлено:гликемия натощак 1,2 - 2,0 ммоль/л, в течение суток-2,3-3,3 ммоль/л. Во время приступов изменений на ЭКГ не выявлено, при осмотре очаговой неврологической симптоматики не отмече-но.

1. О каком заболевании следует подумать в первую очередь?

2. С какими заболеваниями эндокринной системы дифференци-ровать?
3. Какое обследование следует провести для подтверждения диагноза?

4. Какова интенсивная терапия описанных кризов?

5. Какой метод лечения требуется?

 

Задача № 7

Пациентка 30 лет. В течение 12 лет страдает сахарным диабетом, получает инсулин в суточной дозе 40-44 ед. Доставлена в инфекционное от-деление с диагнозом пищевой токсикоинфекции. Накануне в течение 3-х су-ток у нее наблюдался частый жидкий стул, боли в животе, неоднократная рвота, повышение температуры. Не могла есть, поэтому 2 дня перестала вво-дить инулин. При осмотре выражены явления дегидратации: кожа сухая, тургор ее снижен, язык обложен белым налетом. ЧСС 110 в мин., АД 80/50 мм рт. ст. Дыхание шумное, глубокое. Больная заторможена, вялая, на вопросы отвечает медленно, с трудом. При обследовании выявлено:сахар крови 20 ммоль/л, ацетон++

1. Какой тип диабета у больной?

2. Какое осложнение диабета возникло у больной?
3. Какие анализы необходимы для постановки диагноза?

4. Как называется, и что явилось причиной развития шумного, глубокого дыхания у пациентки?
5. Представьте основные направления интенсивной терапии.

 

Задача № 8

Пациентка 70 лет, страдающая сахарным диабетом, получает таблетки Манинил 5, перенесла экстракцию зуба утром. После экстракции длительно не останавливалось кровотечение. В 17 часов стала жаловаться на нарушение речи и резкое ухудшение зрения, затем стала бессвязно говорить, метаться по квартире. Врачом «Скорой медицинской помощи» отмечено повышение АД до 175/100 мм.рт. ст., очаговой неврологической симптома-тики не выявлено.

1. О каком состоянии следует думать в первую очередь?
2. С чего нужно начать лечение?
3. Каковы особенности гипогликемии у лиц пожилого возраста?
4. Что явилось причиной данного осложнения.

5. Какой должна была быть профилактика гипогликемии в данном случае?

Задача № 9

В приемное отделение хирургической клиники доставлен пациент 32 лет с жалобами на боли в животе, неукротимую рвоту, жажду, выражен-ную слабость- не может даже сидеть .Из анамнеза выяснено, что за послед-ние 3 месяца начал худеть (всего на 10 кг), жаловался на жажду. Резкое

ухудшение в течение последних дней.
Данные осмотра: пониженного питания, тургор кожи снижен, кожные пок-ровы и слизистые сухие, заеды в углах рта. Язык обложен коричневым нале-том. ЧСС 102 в мин., Ад 85/60мм.рт. ст. Живот при осмотре не вздут, при пальпации болезненный во всех отделах с наибольшей выраженностью в эпи-гастральной области. Симптомы раздражения брюшины положительны. При осмотре возникла рвота «кофейной гущей».
1. Между какими состояниями следует провести дифференциальный диагноз?
2. Какие лабораторные данные необходимы?
З. Уточните диагноз при следующих результатах обследования: Нв 146г/л, лейкоцитоз 16 млн, сдвиг формулы влево, гликемия З4ммоль/л, кето-новые тела более 1000 мг %.

4. Чем можно объяснить наличие абдоминального синдрома?
5. Составьте план лечения на первые 6 часов.

 

Задача№ 10

Больной, 30 лет, доставлен в приемное отделение больницы с жалобами на выраженную слабость, вялость, жажду, боли в эпигастральной области, рвоту. Ухудшение состояния после перенесенного острого респираторного заболевания. Объективно: заторможен, вял, запах ацетона изо рта, кожа сухая, язык обложен грязно-коричневым налетом. Пульс -100 в минуту. АД - 100/60 мм.рт. ст. Пальпация живота болезненная в эпигастральной области, симптомов раздражения брюшины нет.

1.Какой диагноз можно заподозрить?

2. Обоснование диагноза. Какой симптом наиболее характерен?

3.Как подтвердить диагноз?

4.Как вводить инсулин?

5.Показания для ощелачивающей терапии?

 

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧАМ ПО ТЕМЕ: «Диабетические комы. Патогенез, диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение, профилактика. (В интерактивной форме)».

 

Ответ к задаче № 1.

1.Сахарный диабет 1 тип, впервые выявленный, кетоацидотическаяпрекома.

2. Молодой возраст, острое начало, выраженные проявления диабетического синдрома, кетоацидоз, явления дегидратации

3. Несвоевременной диагностикой сахарного диабета, развитием кетоацидоза.

4. С острой хирургической патологией.

5. Регидратация, инсулинотерапия, после уточнения содержания электролитов крови – коррекция электролитного баланса, после уточнения РН крови – решение вопроса о введении соды, наблюдение хирурга с целью исключения острой хирургической патологии. Симптоматическая терапия.

 

Ответ к задаче № 2.

1.Сахарный диабет 2 тип, стадия декомпенсации, гипогликемическая кома. Соп: ИБС. Фибрилляция предсердий, тахиформа. СН 2 Б ст.

2. Прием манинила и ограничение в приеме углеводов

3. Отмена манинила, внутривенное введение 40% глюкозы, глюкаго-на. При неэффективности глюкокортикостероиды, перевод на ИВЛ. Антиа-ритмические препараты (кордарон, сердечные гликозиды), диуретики.

4. В дальнейшем больной рекомендовать прием Диабетона МВ или Амарила.

5. Rp: Tab. Glibenclamidi 0.005 N.50

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день за 30 мин до еды.

 

Ответ к задаче № 3.

1.Сахарный диабет 2 типа, тяжелое течение, стадия декомпенсации. Гипогликемическая кома.

2. С алкогольной комой.

3. Глибенкламид (манинил).

4.Исследование гликемического профиля с определением сахара крови в 3 часа ночи, консультация невропатолога, исследование функционального состояния печени, УЗИ печени.

5.В/венное введение 40% раствора глюкозы, глюкагон 1-2 мг в/м.

Ответ к задаче № 4.

1. Сахарный диабет 2 типа.

2. Гиперосмолярная кома.

3. Присутствием собственного инсулина в организме

4. Необходимые диагностические мероприятия: кетоновые тела крови, ацетон мочи, РН крови, осмолярность плазмы (уровень электролитов), креатинин, мочевина для уточнения вида комы. ЭКГ, ЭХО-КГ, клиническое обследование для уточнения этиологии и тяжести кардиальной патологии. Провести диагностический поиск для уточнения характера воспалительного процесса (в первую очередь исключить патологию почек). Консультация невропатолога.

5. Регидратация гипотоническим раствором хлорида натрия, инсулинотерапия, препараты калия, антибактериальные препараты, антиаритмические препараты.

Ответ к задаче №5:

1.Сахарный диабет, 2 тип, стадия декомпенсации. Возможно впервые выявленный. Гиперосмолярная кома.

2.Декомпенсация сахарного диабета, сопутствующая сердечная патология и вирусная инфекция.

3. Присутствием собственного инсулина в организме

4. Необходимые диагностические мероприятия: кетоновые тела крови, ацетон мочи, РН крови, осмолярность плазмы (уровень электролитов), креатинин, мочевина для уточнения вида комы. ЭКГ, ЭХО – КГ , клиническое обследование для уточнения этиологии и тяжести кардиальной патологии. Провести диагностический поиск для уточнения характера воспалительного процесса (в первую очередь исключить осложнение вирусной инфекции - пневмонию).

5.Регидратация гипотоническим раствором натрия хлорида, инсулинотерапия минимальными дозами, антибактериальные препараты, антиаритмические препараты.

Ответ к задаче №6:

1 .Опухоль поджелудочной железы - инсулинома.

2. С гипокортицизмом (надпочечниковой недостаточностью), с сахарным диабетом.

3.Определение уровня эндогенного инсулина, С-пептида, проба с голоданием, кортизол крови, свободный кортизол в суточной моче. УЗИ, КТ поджелудочной железы.

4. В/венное введение 40% раствора глюкозы, глюкагон 1-2 мг в/м.
5. Ревизия поджелудочной железы, удаление опухоли.

 

Ответ к задаче № 7

1. Сахарный диабет 1 тип.

2. Диабетическая кетоацидотическаяпрекома.
3. Динамика гликемии, кетоновые тела крови и мочи, гематокрит, электролиты крови, креатинин, КЩС, определение вида возбудителя кишеч-ной инфекции.
4. Дыхание Куссмауля. Причина - ацидоз.

5. Инсулин короткого действия в виде постоянной внутривенной инфузии или ежечасного введения в/в или в/м 0,1ед/кг в час с контролем сахара крови каждые 1-2 часа, регидратация: переливание физиологического раствора: 1-й час 1000 мл, 2-й и 3-й не менее 500мл, далее до 300мл/час под непрерывным контролем ЦВД, восстановление содержания калия; коррекция КЩС при рН менее 7,0; восстановление запасов глюкозы при снижении гликемии менее 13 ммоль/л; оксигенотерапия, антибактериальная терапия.

 

Ответ к задаче №8

1. Гипогликемическое состояние у больной сахарным диабетом по-жилого возраста.
2. При адекватном состоянии пациентки напоить ее сладким чаем, газированными напитками, дать конфет, печенья, белого хлеба. При слож-ности приема пищи ввести гипертонический 40% раствор глюкозы внутри-венно струйно до восстановления сознания, от 20 до 100 мл. Помнить о воз-можности повторения гипогликемического эпизода, т.к. продолжается дейс-твиесахароснижающих препаратов
3. В пожилом возрасте гипогликемии осложняются нарушением мозгового кровообращения, острым коронарным синдромом, поэтому необходимо динамическое наблюдение и обследование.
4. Причиной явилось нарушение режима питания при сохранении тактики и доз сахароснижающей терапии.

5. Следовало снизить в 2-3 раза дозу получаемого препарата или отменить его прием на день экстракции зуба.

 

Ответ к задаче № 9

1. Острый панкреатит, желудочно-кишечное кровотечение вследствие язвенной болезни, острого эрозивного гастрита, синдром «ложного острого живота» на фоне диабетического кетоацидоза, острой надпочечниковой недостаточности.
2. Гематокрит, уровень лейкоцитов, гемоглобина, в динамике глике-мия, кетоновые тела, электролиты, КЩС, креатинин.
З. Впервые выявленный Сахарный диабет 1 типа, диабетический кетоацидоз, абдоминальная форма.

4. Причина абдоминальной симптоматики — дегидратация брюшины и мелкоточечные кровоизлияния в ней, электролитные нарушения, парез кишечника и раздражающее действие кетоновых тел и ацетона на слизистую ЖКТ.

5. Инсулин короткого действия в виде постоянной внутривенной инфу-зии или ежечасного введения в/в или в/м 0,1Ед/кг в час с контролем сахара крови каждый 1-2 часа, регидратация: переливание физиологического раст-вора: 1-й час 500-1000мл, 2-й и З-й час -не менее 500мл,далее до 300 мл/час под непрерывным контролем ЦВД. Восстановление содержания калия; коррекция КЩС при рН менее 7,0; Восстановление запасов глюкозы при снижении гликемии менее 13 ммоль/л; оксигенотерапия, В данной ситуации – эндоскопиические манипуляции, местный гемостаз.

 

Ответ к задаче № 10

1.Сахарный диабет 1 тип, впервые выявленный, кетоацидоз.

2. Острое начало, выраженные проявления диабетического синдрома, кетоацидоз, явления дегидратации. Запах ацетона.

3.Для подтверждения диагноза необходимо: гликемический профиль, кетоновые тела крови, ацетон мочи, РН крови, электролиты крови.

4. Введение инсулина внутривенно или внутримышечно.

5.Дыхание Куссмауля или рН< 7,0

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ:

«Дифференцированное лечение сахарного диабета 1 и 2 типов: диетотерапия, инсулинотерапия, лечение пероральными сахароснижающими препаратами. Самоконтроль пациента с диабетом»

 

Задача №1.

У больного, 62 лет, на фоне избыточной массы тела появилась умеренная жажда, полиурия. Уровень глюкозы крови 11,8 ммоль/л, в моче глюкоза 2%, ацетон (-). Лечение диетой привело через 2 недели к снижению уровня гликемии до 5,4 ммоль/л натощак, в течение суток до 7,6 ммоль/л.

1.Поставьте диагноз

2.Обоснуйте диагноз

3. Правильно ли было назначено первоначальное лечение?

4.Определите дальнейшую тактику

5. Выпишите рецепт на Глибомет.

 

Задача № 2.

Пациент 62 лет обратился кхирургу поликлиники. В течение 12 летстрадает сахарным диабетом 2типа, углеводный обмен был компен-сирован приемом Диабетона МВ. На 1-м пальце стопы имеется глубокая язва с участком некроза в центре 2,5 см в диаметре, стона отечна, гиперемирова-на. При обследовании выявлено:на обеих ногах незначительно снижена болевая, температурная и тактилъная чувствительность. Пульсация на тыльной артерии стоны практически не определяется. Сахар крови при обращении 13,7 ммоль/л. Общий анализ крови: Hb - 130 г/л, лейкоциты-12х10, СОЭ 5Омм/час.

1. .Какое осложнение диабета развилось у пациента?
2. Что способствовало его развитию?
3. Определите тактику сахарснижающей терапии.

4.Назовите основные компоненты консервативной терапии. Каковы варианты оперативного лечения?

5. Выписать рецепт на Гликлазид (Диабетон МВ)

 

Задача № 3.

Пациентка 36 лет страдает сахарным диабетом типа 1 в течение 15 лет, получает инсулин в суточной дозе 44 ед. Обратилась с жалобами на повышение артериального давления до 165/100 мм рт. ст., отечность лица. При осмотре выяв-лено: кожные покровы суховаты, лицо пастозно, бледное. ЧСС 88 в мин., АД 170/100 мм рт. ст. Проведены обследования:гликозилированный гемоглобин-11%. Дневные колебания гликемии от 6,2 до 11,8 ммоль/л. В анализах мочи протеинурия 0,6 - 1,1 г/л, суточная потеря белка до 1,4г. Скорость клубочковой фильтрации 49 мл/мин. Мочевина 7,8 ммоль/л, креатинин–120 мкмоль/л.

Осмотр глазного дна: расширение и полнокровие венул, множественные микроаневризмы и мелкоточечные кровоизлияния по периферии сетчатки, мягкие и твердые экссудаты.

1. Сформулируйте клинический диагноз, осложнения.

2. Что способствовало их развитию?

3.Какие группы препаратов являются препаратами выбора для лечения наступившего поражения почек?

4. Как предотвратить прогрессирование поражения сетчатки?

5. Выписать рецепт на Лантус (Гларгин).

 

Задача №4

Пациент, 58 лет, страдает сахарным диабетом в течение 10 лет. Доза инсулина: 8.00- актрапид 10ед+ протафан 14ед, в 13.00 актрапид 10ед, в 18.00 актрапид 10 ед, в 22.00 протафан 16 ед. Последний месяц при посещении поликлиники регистрируется гипергликемия натощак - 10 ммоль/л, глюкозурия 1%, ацетон - отрицательный. Эндокринолог увеличил дозу протафана в 22.00 до 18 ед. При контроле через неделю сахар крови утром- 12 ммоль/л. Больной жалуется на плохое самочувствие, головную боль утром, потливость ночью, беспокойный сон. Дальнейшее увеличение дозы протафана до 20ед гипергликемию не купировало. В анализе мочи сахар - отрицательный, ацетон + +.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Чем обусловлено плохое самочувствие больного?

3. Наметьте план обследования.

4. Наметьте план лечения.

5. Выписать рецепт на Детемир (Левемир)

 

Задача №5

Пациентка 49 лет, в течение 12 лет страдает СД 2 типа, получала препараты сульфонилмочевины, последний год -15 мг манинила в сутки. Соблюдает диету, масса тела была стабильна и близка к идеальной. В течение последнего года начала худеть, уровень гликемии в пределах 12-13 ммоль/л, на глазном дне прогрессируют явления ретинопатии – новообразованные сосуды, усугубилась нефропатия, повысился уровень креатинина до 300 мкмоль/л.

1. Сформулируйте диагноз

2. Оцените клиническую ситуацию.

3 Что явилось причиной развития сосудистых осложнений диабета?

4. Определите и обоснуйте тактику лечения.

5. Выписать рецепт на Манинил (Глибенкламид).

 

Задача №6

Пациент 50 лет, индекс массы тела 30 кг/м2. Диабет выявлен 3 месяца назад, назначен Амарил 6мг/сутки. Строго соблюдает диету, похудел на 5 кг. Уровень гликемии натощак 3,4 – 4,0 ммоль/л, в течение суток 3,3 – 4,1 – 3,9 - 2,8 ммоль/л. Поступил в клинику по поводу нестабильной стенокардии.

1. Сформулируйте диагноз

2. Оцените и обоснуйте возникшую клиническую ситуацию

3. Проведите коррекцию клинической ситуации

4. Чем объяснить развитие нестабильной стенокардии у пациента?

5. Выписать рецепт на Амарил (Глимепирид).

 

Задача №7

Больной М., 54 года, в течение 10 лет гипертоническая болезнь. При обследовании сахар крови натощак 7,2 ммоль/л, после нагрузки глюкозой 13, 0 ммоль/л. При обследовании у эндокринолога, рост 176 см., вес 120 кг. Окружность талии 130 см. Гликированный гемоглобин 8,5%. По УЗИ жировой гепатоз.

1. Поставьте диагноз.

2. Рассчитайте индекс массы тела

3. Правильным ли было назначение теста с нагрузкой глюкозой?

4. Назначьте лечение

5. Выписать рецепт на Метформин.

 

Задача №8

Пациент 50 лет, рост 172 см, масса тела 83 кг, поступил в кардиологи-ческое отделение по поводу нестабильной стенокардии. Два месяца назад у него впервые был диагностирован сахарный диабет, уровень гликемии составлял 7,8-10,5 ммоль/л. Принимал Манинил 5 (глибенкламид) 4 таблетки в день (20 мг/ сут.). Кроме того, пациент строго соблюдал диету, резко ограничил прием уг-леводов, в результате чего похудел на 5кг.

Проведены обследования: гликемический профиль:7.00-3,0ммоль/л, 11.00 -3,2ммоль/л, 17.00- 2,8ммоль/л, 21.00- 4,1ммоль/л. ЭКГ - признаки гипоксии переднебоковой стенки левого желудочка. Сахар, ацетон мочи - отрицательны.

При осмотре глазного дна изменений не выявлено.

1.Сформулируйте диагноз.

2. Оцените данные гликемического профиля.

3. Что могло способствовать развитию нестабильной стенокардии?

4. Скорректируйте сахарпонижающую терапию, сформулируйте основные направления диетотерапии.

5. Выписать рецепт на Глибенкламид (Манинил).

 

Задача №9

У пациента 25 лет впервые диагностирован сахарный диабет, гликемия натощак 9,8; после еды до 12,5 ммоль/л, кетоза нет. Назначьте терапию, используя ультракороткий аналог инсулина и инсулин средней длительности действия. Известно, что пациент весит 74 кг, рост его 180 см, работает программистом.

1. Определите суточную дозу инсулина.

2. Каковы принципы дозирования ультракороткого инсулина?

3. Каковы цели обучения самоконтролю у впервые заболевшего пациента?

4. Назначьте терапию, используя ультракороткий аналог инсулина и инсу-

лин средней длительности действия.

5. Выписать рецепт на Хумалог

 

Задача №10

Пациентка 30 лет, сахарный диабет с 3-летнего возраста. Получает инсулин в режиме базис-болюсной терапии: Хумулин НПХ по 12 ЕД утром и вечером, Хумалог по 6-8 ЕД перед основными приемами пищи. Прогрессирует нефротический синдром и почечная недостаточность: протеинурия до 3,6 г в сутки, креатинин 356 мкмоль/л, потребность в мочегонных препаратах до 8 таблеток фуросемида. В течение последних месяцев – ежедневные гипогликемические реакции. На глазном дне пролиферация, новообразованные сосуды.

1. Сформулируйте диагноз

2. Чем обусловлено развитие гипогликемических реакций?

3. Проведите коррекцию терапии.

4. Каков прогноз у данной пациентки?

5. Выписать рецепт на Актрапид.

 

 

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ ПО ТЕМЕ: ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 И 2 ТИПОВ: ДИЕТОТЕРАПИЯ, ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ, ЛЕЧЕНИЕ ПЕРОРАЛЬНЫМИ САХАРОСНИЖАЮЩИМИ ПРЕПАРАТАМИ. САМОКОНТРОЛЬ ПАЦИЕНТА С ДИАБЕТОМ»

Ответ к задаче №1.

1.Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный. Ожирение (степень определить нет возможности, так как нет данных).

2. Так как заболевание развилось в пожилом возрасте на фоне избыточной массы тела, умеренные проявления диабетического синдрома, отсутствие ацетона в моче.

3. Нет не правильно. Только диетотерапии на первом этапе лечения недостаточно.

4. Согласно современным рекомендациям при постановке диагноза сахарный диабет рекомендуется изменение образа жизни в сочетании с назначением метформина.

5.Rp: Tab. Glibometi 0.0025 N.40

D.S. По 2 таблетки 2 раза в день.

 

Ответ к задаче № 2

1. Диабетическая стопа, ишемическая форма, глубокая

инфицированная язва 1 пальца.
2. Диабетическая макроангиопатия - облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, формирующаяся полинейропатия нижних конечностей, отсутствие компенсации диабета.
3. Назначение инсулина абсолютно показано.
4. Достижение нормогликемии, антибактериальная терапия, улучшение
микроциркуляции, подиатрический уход. Ампутация конечности с учетом уровня облитерации сосудов.
5.Rp: Tab. DiabetoniMB 0.03 N.30

D.S. По 1 таблетке 1 раз в день перед завтраком

Ответ к задаче № 3.

1. Сахарный диабет 1 типа. Целевой уровень HbA1c>7,5%.

Диабетическая нефропатия. ХБП 3а, А3, Симптоматическая артериальная гипертония. Диабетическая ретинопатия, препролиферативнаястадия.

2. Длительность заболевания, отсутствие стойкой компенсации диабета и поддержания нормального АД.

3. Ингибиторы АПФ и антагонисты кальция группы верапамила или дилтиазема.

4. Лазерная фотокоагуляция.

5. Rp: Glargini 3 ml (1ml-100ED)

D.t.d.N. 5

S. Вводить подкожно в 22 часа по 20 ед.

 

Ответ к задаче № 4.

1. Сахарный диабет 1 типа, Целевой уровень HbA1c>7,5%.

2. Синдромом Самоджи (хронической передозировкой инсулина).

3. Гликемический профиль с исследованием уровня глюкозы крови в ночное время.

4. Перевести больного на лечение аналогами человеческого инсулина – Детемир (Левемир), или Лантус (Гларгин), которые не имеют пика действия, соответственно не вызывают гипогликемическое состояние в ночное время.

5. Rp: Levemiri 3 ml (1ml-100ED)

D.t.d.N. 5

S. Вводить подкожно в 22 часа по 20 ед.

Ответ к задаче № 5.

1. Сахарный диабет 1 типа. Целевой уровень HbA1c>8%.

диабетическая нефропатия, ХБП С5 , пролиферативная ретинопатия.

2. Сахарный диабет в стадии декомпенсации, прогрессируют сосудистые осложнения

3. Нарастанием инсулиновой недостаточности, об этом свидетельству-ет снижение массы тела, неэффективность таблетированнойсахаропонижаю-щей терапии.

4. Назначить инсулин в суточной дозе не менее 20 ЕД., так как есть признаки инсулиновой недостаточности, а также развилась хроническая почечная недостаточность.

5. Rp: Tab. Glibenclamidi 0.005 N.50

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день за 30 мин до еды.

 

Ответ к задаче № 6.

1. Сахарный диабет 2 типа.Целевой уровень HbA1c>8,0%.

Соп. Ожирение I степени. И.Б.С. Нестабильная стенокардия.

2. У больного гипогликемическое состояние. Так как больной соблюдал диету, похудел, потребность в дозе сахаропонижающего препарата уменьшилась

3. Уменьшить дозу Амарила до 2 таблеток.

4. Нестабильная стенокардия возникла вследствие гипогликемии, гипоксии миокарда, развившегося синдрома обкрадывания.

5. Rp: Tab. Amarili 0.02 N.30

D.S. По 1 таблетке 1 раз в день перед завтраком

 

Ответ к задаче №7.

1. Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный. Целевой уровень HbA1c>7,5%.

Соп. Ожирение III степени (по абдоминальному типу). Жировой гепатоз. Гипертоническая болезнь II ст., риск IY.

2. Индекс массы тела = 38 кг/м2

3. Тест толерантности к глюкозе надо было проводить лишь в том случае, если бы при повторном исследовании гликемии натощак, либо случайно (в любое время суток), не были бы получены значения, соответствующие критериям сахарного диабета.

4. Учитывая ожирение, препаратом выбора на первом этапе лечения является метформин (сиофор, глюкофаж). Также больному необходима низкокалорийная диета, физические нагрузки.

5. Rp: Tab. Metformini 0.5 N.100

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день (во время или после еды)

 

Ответ к задаче № 8

1. Сахарный диабет 2 типа. Целевой уровень HbA1c>8,0%.

СОп: И.Б.С. Нестабильная стенокардия. Ожирение I степени

2. Выявляется тенденция к сниженному уровню гликемии в течение суток.

3. Тенденция к гипогликемии, которая способствует активации симпато-адреналовой системы и гипоксии миокарда .

4. Снизить дозу манинила вплоть до полной отмены и назначения метформина в дозе 2-2,5 грамма в сутки.. Ограничение калорийности для снижения массы тела, ограничение легкоусвояемых углеводов, резкое ограничение животных жиров и включение продуктов, богатых растительными волокнами.

5.Rp: Tab. Glibenclamidi 0.005 N.50

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день за 30 мин до еды.

 

 

Ответ к задаче № 9

1. При впервые выявленном сахарном диабете 1 типа суточная доза инсулина определяется из расчета 0,5 ед. на кг фактической массы тела, то есть 37-38 ед.

2. Доза ультракороткого инсулина определяется согласно количеству хлебных единиц (ХЕ), которые употребил пациент во время основных приемов пищи (на 1 ХЕ – 2 ед. инсулина)

3. Целью обучение больного сахарным диабетом в школе является научить жить с этим заболеванием, знать принципы диетотерапии, овладеть методами самоконтроля уровня глюкозы крови, ацетона в моче, самостоятельно осуществлять профилактику острых и поздних осложнений сахарного диабета.

4. Ультракороткий инсулин - Хумалог по 4-6 ед. после завтрака, обеда и ужина и инсулин средней продолжительности действия - Протафан по 10-12 ед. перед завтраком и ужином, либо в 22 часа.

5. Rp: Humalogi penfill 3 ml (1ml-100ED)

D.t.d.N. 5

S. По 4 ЕД подкожно после еды.

 

Ответ к задаче № 10

1. Сахарный диабет 1 типа. Целевой уровень HbA1c>8,0%.

диабетическая нефропатия с развитием нефротического синдрома, ХБП С5, пролиферативная ретинопатия.

2. Вследствие почечной недостаточности в почках не вырабатывается фермент инсулиназа, способствующий деградации вводимого инсулина и инсулин долго циркулирует в крови, вызывая гипогликемию (феномен Заброды).

3. Для устранения гипогликемии необходимо уменьшить суточную дозу инсулина и, желательно перевести больную на короткий инсулин (Актрапид).

4. Прогноз неблагоприятный, больной показана заместительная почечная терапия (гемодиализ, перитониальный диализ), трансплантация почки.

5. Rp: Actrapidi HM 10 ml (1ml-40ED)

D.t.d.N. 5

S. По 4 ЕД подкожно за 30 мин до еды.

 

Rp: Actrapidi HM penfill 3 ml (1ml-100ED)

D.t.d.N. 5

S. По 6 ЕД подкожно за 30 мин до еды.

 









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2019 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.