Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Дифференциальная диагностика энтеральных поносов и поносов, обусловленных поражениями толстой кишки





Признак Энтеральные поносы Поносы, обусловленные поражением толстой кишки
Частота стула 1-3 раза в сутки 3-10 раз в сутки и чаще
Объем стула Увеличен Обычно небольшой
Консистенция стула Водянистая, пенистая Кашицеобразная, со слизью
Примесь крови Нет Часто (при органических поражениях)
Лейкоциты в кале Нет ++ (при колитах)
Похудание Выражено Возможно (при органических поражениях)
Дегидратация Возможна Редко
Боли в животе В верхней половине живота или околопупочной области В нижних отделах живота
Тенезмы Нет Часто
Императивные позывы на дефекацию Нет Возможны

Кровь в каловых массах (гематохезия) → при инфекционной диарее, воспалительных заболеваниях кишечника, дивертикулите, ишемическом колите, злокачественных опухолях Слизь в кале → при колитах, ворсинчатой аденоме толстой кишки, может быть при СРК.

Непереваренные частицы пищи → ускоренный транзит содержимого по тонкой и толстой кишке.

Важное дифференциально-диагностическое значение имеет время возникновения диареи. Поносы, обусловленные органическим заболеванием → в любое время суток, даже ночью. Диарея, появляющаяся только в утренние часы (как правило, после завтрака), является отличительным признаком ее функционального происхождения (СРК).

*Признаки системности поражения (артрит, узловатая эритема, иридоциклит, первичный склерозирующий холангит) → ЯК и болезни Крона; кратковременные эпизоды гиперемии лица → карциноидный синдром. Сочетание упорной диареи с длительно нерубцующимися и часто рецидивирующими гастродуоденальными язвами → синдром Золлингера- Эллисона. *При проведении диагностики и дифференциальной диагностики у больных с синдромом диареи важную роль играют данные анамнеза. Применение многих лекарственных средств (слабительные, антациды, содержащие соли магния, хенодезоксихолевая кислота, антибиотики, цитостатики, препараты железа и др.) может приводить к диарее.



*Ла­бо­ра­тор­ные и ин­ст­ру­мен­таль­ные ме­то­ды исследования.

ОАК, ОАМ, б/х, ко­про­ло­ги­че­ское ис­сле­до­ва­ние, ЭКГ, ми­к­ро­био­ло­ги­че­ское ис­сле­до­ва­ние ка­ла для ис­клю­че­ния ин­фек­ци­он­но­го ге­не­за ди­а­реи, оп­ре­де­ле­ние эла­ста­зы-1 в ка­ле. Для оцен­ки ки­с­ло­то­про­ду­ци­ру­ю­щей функ­ции же­луд­ка – рН-ме­т­рия. Рент­ге­но­ло­ги­че­ское ис­сле­до­ва­ние → ис­сле­до­ва­ние же­луд­ка, пас­саж ба­рия по тон­кой киш­ке, ир­ри­го­ско­пия. В стан­дарт ди­аг­но­сти­ки при диарее вхо­дит и УЗИ ор­га­нов пи­ще­ва­ре­ния. При хро­ни­че­ской ди­а­рее про­во­дит­ся ЭГДС с био­пси­ей из ни­с­хо­дя­ще­го от­де­ла ДПК или про­кси­маль­но­го от­де­ла то­щей киш­ки для ги­с­то­ло­ги­че­ско­го ис­сле­до­ва­ния, ка­че­ст­вен­но­го оп­ре­де­ле­ния ак­тив­но­сти фер­мен­та ла­к­та­зы в био­пта­те, ба­к­те­рио­ло­ги­че­ско­го ис­сле­до­ва­ния (для ди­аг­но­сти­ки ба­к­те­ри­аль­ной кон­та­ми­на­ции тон­кой киш­ки); для ис­клю­че­ния па­то­ло­гии тол­стой киш­ки – ко­ло­но­ско­пия. В труд­ных ди­аг­но­сти­че­ских слу­ча­ях для ис­клю­че­ния им­му­но­де­фи­цит­ных со­сто­я­ний про­во­дят оцен­ку им­мун­но­го ста­ту­са боль­но­го + оцен­ка ме­ст­но­го им­му­ни­те­та в пер­фу­за­те тон­кой киш­ки (ост­ро­фаз­ные бел­ки, аль­бу­мин, α-1-ан­ти­трип­син, се­к­ре­тор­ный им­му­ног­ло­бу­лин А).

В ди­аг­но­сти­ке глю­те­но­вой эн­те­ро­па­тии, по­ми­мо ги­с­то­ло­ги­че­ско­го ис­сле­до­ва­ния био­пта­та сли­зи­стой тон­кой киш­ки, не­об­хо­ди­мо оп­ре­де­ле­ние в сы­во­рот­ке кро­ви ан­ти­тел к гли­а­ди­ну, тка­не­вой транс­глю­та­ми­на­зе, ан­ти­эн­до­ми­зи­аль­ных ан­ти­тел. Оцен­ку мо­тор­ной функ­ции ки­шеч­ни­ка, по­ми­мо рент­ге­но­ло­ги­че­ско­го ис­сле­до­ва­ния, мож­но про­во­дить и с по­мо­щью ра­дио­ну­к­лид­но­го ме­то­да по­с­ле зав­т­ра­ка с ра­дио­мет­кой Тс99 (сцин­ти­гра­фия же­луд­ка, тон­кой и тол­стой киш­ки).

Ле­че­ниехро­ни­че­ско­го ди­а­рей­но­го син­дро­ма долж­но быть ком­п­лекс­ным, обес­пе­чи­вать нор­ма­ли­за­цию ну­т­ри­тив­но­го (тро­фо­ло­ги­че­ско­го) ста­ту­са па­ци­ен­та и раз­ви­тие адап­та­ци­он­но-ком­пен­са­тор­ных про­цес­сов, что спо­соб­ст­ву­ет улуч­ше­нию ка­че­ст­ва жиз­ни.

1. Пер­вым и ве­ду­щим долж­но быть на­зна­че­ние ди­е­то­те­ра­пии. Ле­чеб­ное пи­та­ние → на­зна­че­ние стан­дарт­ной ди­е­ты (повышенное содержание белка, витаминов, минералов, физиологическая норма жиров и углеводов), при не­об­хо­ди­мо­сти – эли­ми­на­ци­он­ных ди­ет и сме­сей для эн­те­раль­но­го пи­та­ния (Ну­т­ри­зон, Кли­ну­т­рен, Бер­ла­мин Мо­ду­ляр и др.).

2. Для кор­рек­ции об­мен­ных на­ру­ше­ний в ря­де слу­ча­ев при­ме­ня­ют за­ме­с­ти­тель­ную те­ра­пию → пе­ро­раль­ные ре­гид­ра­та­ци­он­ные рас­тво­ры (Ре­гид­рон, Га­ст­ро­лит, Глю­ко­са­лан и др.), па­рен­те­раль­ное вве­де­ние бел­ков, ами­но­кис­лот­ных сме­сей в со­че­та­нии с ана­бо­ли­че­ски­ми сте­ро­и­да­ми (Ре­та­бо­лил), глю­ко­зы, элек­т­ро­ли­тов, ви­та­ми­нов груп­пы В, ас­кор­би­но­вой ки­с­ло­ты, пре­па­ра­тов же­ле­за.

3. Для по­да­в­ле­ния ро­с­та па­то­ген­ной фло­ры в верх­них от­де­лах тон­кой киш­ки на­зна­ча­ют­ся ан­ти­ба­к­те­ри­аль­ные пре­па­ра­ты ши­ро­ко­го спек­т­ра дей­ст­вия – суль­фа­ни­ла­ми­ды (Би­сеп­тол, Фта­ла­зол, Ко­т­ри­мо­к­са­зол), про­из­вод­ные ни­т­ро­фу­ра­нов (Фу­ра­гин, Фу­ра­зо­ли­дон), хи­но­ло­ны (Ни­т­ро­ксо­лин), фтор­хи­но­ло­ны (Циф­ран) в сред­них те­ра­пев­ти­че­ских до­зах в те­че­ние 5–7 дней. Для по­да­в­ле­ния ро­с­та ана­э­роб­ных ба­к­те­рий → ме­т­ро­ни­да­зол 0,5 г 3 раза в день в те­че­ние 7–10 дней. Эф­фе­к­тив­ны ки­шеч­ные ан­ти­сеп­ти­ки, име­ю­щие ши­ро­кий спектр дей­ст­вия: Ин­те­т­рикс по 1 кап­су­ле 3 раза в день – 7–10 дней, Эр­се­фу­рил по 200 мг 4 раза в день – 7 дней. В на­сто­я­щее вре­мя для де­кон­та­ми­на­ции тон­кой киш­ки ис­поль­зу­ют пре­па­ра­ты, об­ла­да­ю­щие про­би­о­ти­че­ским дей­ст­ви­ем: Эн­те­рол по 1 кап­су­ле 2 раза в день в те­че­ние 14 дней, Ба­к­ти­суб­тил по 1 кап­су­ле 2–3 раза в день в те­че­ние 3–4 нед, а так­же пре­па­ра­ты на ос­но­ве сен­ной па­лоч­ки (Спо­ро­ба­к­те­рин, Био­спо­рин, Ба­к­тис­по­рин).

Пос­ле про­ве­де­ния ан­ти­ба­к­те­ри­аль­ной те­ра­пии эф­фе­к­тив­но ис­поль­зо­ва­ние пре­би­о­ти­ков (Хи­лак фор­те – 40–60 ка­пель 3 раза в день в те­че­ние 2–4 нед; Дю­фа­лак в пре­би­о­ти­че­ской до­зе 5–10 мл в день в те­че­ние 1 мес) и препаратов про­би­о­ти­че­ско­го дей­ст­вия (Ли­некс, Би­фи­дум­ба­к­те­рин фор­те, Про­би­фор, Би­фи­форм, Аци­лакт, Ко­ли­ба­к­те­рин в сред­них те­ра­пев­ти­че­ских до­зах в те­че­ние ми­ни­мум 4 нед), а так­же син­би­о­ти­че­ские био­ком­п­ле­к­сы (Нор­моф­ло­рин Л, Нор­моф­ло­рин Б, Нор­моф­ло­рин Д) кур­са­ми по 2–4 нед.

*В ле­че­нии ан­ти­био­ти­ко­ас­со­ци­и­ро­ван­ной ди­а­реи и псев­до­мем­б­ра­ноз­но­го ко­ли­та (вызывающееся спорообразующим анаэробным микробом Clostridiulm difficile)пре­па­ра­та­ми вы­бо­ра яв­ля­ют­ся ван­ко­ми­цин, ме­т­ро­ни­да­зол, Эн­те­рол.

Ин­ги­би­то­ры ки­шеч­ной мо­то­ри­ки и се­к­ре­ции (лоперамид, имодиум) на­зна­ча­ют ко­рот­ки­ми кур­са­ми или по тре­бо­ва­нию в слу­ча­ях ост­рой ди­а­реи, при СРК. На­ря­ду с ло­пе­ра­ми­дом, к ре­гу­ля­то­рам мо­то­ри­ки ки­шеч­ни­ка от­но­сят пла­ти­фил­лин, гиосцина бутилбромид (Бу­с­ко­пан), дро­та­ве­рин (Но-шпа), ко­то­рые на­зна­ча­ют по 40–80 мг 3 раза в су­тки, Ме­тео­спаз­мил (1–2 кап­су­лы 3 раза в су­тки). При гор­мо­наль­но ак­тив­ных опу­хо­лях хо­ро­шим ан­ти­ди­а­рей­ным эф­фе­к­том об­ла­да­ют ана­ло­ги гор­мо­на со­ма­то­ста­ти­на (Ок­т­ре­о­тид, Сан­до­ста­тин). Вя­жу­щие, об­во­ла­ки­ва­ю­щие сред­ст­ва (пре­па­ра­ты, со­дер­жа­щие бе­лую гли­ну, та­нин, ви­с­мут, Аль­ма­гель, Сме­к­та) на­зна­ча­ют на 5–7 дней. Эн­те­ро­сор­бен­ты пре­пят­ст­ву­ют воз­дей­ст­вию ба­к­те­ри­аль­ных и ви­рус­ных аген­тов, то­к­си­нов, осу­ще­ст­в­ля­ют ци­то­про­тек­цию (Сме­к­т, Эн­те­рос­гель, По­ли­фе­пан, Фильт­рум-СТИ) – на­зна­ча­ют на 10–14 дней, в ин­тер­ва­лах ме­ж­ду при­е­ма­ми пи­щи. При хо­ле­ген­ной ди­а­рее эф­фе­к­тив­ны Хо­ле­сти­ра­мин, Би­лиг­нин. Фер­мент­ные пре­па­ра­ты на­зна­ча­ют для оп­ти­ми­за­ции про­цес­сов по­ло­ст­но­го пи­ще­ва­ре­ния. При ла­к­таз­ной не­до­с­та­точ­но­сти – детям фер­мент Ла­к­та­за Бэ­би (1 кап­су­лу с ка­ж­дым корм­ле­ни­ем ре­бен­ка в возрасте до 1 го­да; де­тям до 7 лет – 2–5 кап­сул с пи­щей, со­дер­жа­щей мо­ло­ко), взрос­лым па­ци­ен­там – эли­ми­на­ци­он­ная ди­е­та (с ис­клю­че­ни­ем мо­ло­ка). При вы­бо­ре фер­мент­ных пре­па­ра­тов, со­дер­жа­щих пан­кре­а­тин, не­об­хо­ди­мо от­да­вать пред­поч­те­ние сред­ст­вам, ха­ра­к­­те­ри­зу­ю­щим­ся вы­со­ким со­дер­жа­ни­ем ли­па­зы + фор­ма вы­пу­с­ка (ми­ни­ми­к­ро­сфе­ры, ус­той­чи­вые к дей­ст­вию же­лу­доч­но­го со­ка) (Кре­он, Пан­ци­т­рат). Су­точ­ная до­за фер­мент­ных пре­па­ра­тов в ле­че­нии син­дро­ма маль­аб­сорб­ции долж­на со­ста­в­лять 30000–150000 ЕД (в пе­ре­сче­те на со­дер­жа­ние ли­па­зы).

Глю­ко­кор­ти­ко­сте­ро­ид­ные пре­па­ра­ты – при тя­же­лых и сред­ней сте­пе­ни тя­же­сти фор­мах глю­те­но­вой эн­те­ро­па­тии (20–30 мг пред­ни­зо­лона при средней, 50–70 мг при тяжелой в те­че­ние 2 нед с по­сте­пен­ным сни­же­ни­ем до­зы до пол­ной от­ме­ны).

*Методы лечения синдрома мальабсорбции

Диетотерапия→с высоким содержанием белка (до 130-150 г/сут). Содержание жира в (особенно при наличии стеатореи) должно быть снижено примерно на 50% по сравнению с рекомендуемым. У больных с гипопротеинемией → смеси для энтерального питания, содержащие необходимые нутриенты, витамины и микроэлементы. Для более полного – в желудок через зонд. В тяжелых случаях возможно проведение парентерального питания. Коррекция поливитаминной недостаточности и дефицита минералов→ Витамин В 12 может вводиться парентерально (30 мкг/сут в/м или п/к 5-10 дней, затем - 100-200 мкг/мес), никотиновая кислота (в/м по 0,5 мл, затем доза увеличивается до 5 мл). Прием препаратов железа и фолиевой кислоты (Фолацин, Фолиевой кислоты табл.) – при наличии анемии (до нормализации показателей крови). Препараты железа назначаются в/м по 2 мл в течение 10-12 дней, затем продолжается их длительный прием (Феррум-Лек) внутрь. Фолиевая кислота назначается: взрослым - 5 мг/сут (внутрь, в/м или п/к). Глюконат кальция→при гипокальциемии по 6-12 таб/сут. при условии ежемесячного контроля уровня кальция.
Антибактериальная терапия – применяется для лечения пациентов с тропической спру, болезнью Крона, Уиппла, синдромом избыточного бактериального роста. Для лечения тропической спру → антибиотики тетрациклинового ряда. Для терапии болезни Уиппла → амоксициллин, цефтриаксон, антибиотики тетрациклинового ряда. У пациентов с синдромом избыточного бактериального роста → введение невсасывающихся антибиотиков для ↓ образования D-молочной кислоты путем элиминации бактерий в кишке (рифаксимин (Альфа Нормикс) 1200 мг/сутки, может назначаться метронидазол внутрь 250 мг 2р/сут)
Гормональная терапия применяется у пациентов с болезнями Крона, Уиппла, целиакией (при неэффективности аглютеновой диеты). Антисекреторные и противодиарейные препараты уменьшают кишечную секрецию и замедляют моторику тонкой кишки → октреотид (Сандостатин) п/к. Пациентам также назначается лоперамид внутрь по 1 таблетке поле каждого диарейного стула, но не более 6 табл/сут. Препараты холеретического действия – если синдром мальабсорбции вызван хроническими заболеваниями печени, больным с синдромом короткой кишки → урсодеоксихолевая кислота(Урсофальк) внутрь 250-300 мг 2р/сут. Панкреатические ферменты – при недостаточности поджелудочной железы у пациентов с хроническими панкреатитами , болезнью Уиппла , муковисцидозом → Креон 10000 и Креон 25000, Мезим форте 10 000. Антацидная терапия
снижает риск образования пептических язв. Антациды вводятся через назогастральный зонд или принимаются перорально. Применяются препараты, угнетающие секрецию соляной кислоты слизистой желудка (антагонисты Н 2 -рецепторов или ингибиторы протонной помпы) → омепразол (Лосек, Ультоп, Омез), ланзопразол, пантопразол, рабепразол (Париет), эзомепразол (Нексиум).

53. Дифференциальный диагноз хронических запоров. Алгоритм диагностики. Показание к использованию слабительных. Дифференцированное и универсальное лечение.

Запор является симптомом, а не болезнью.

Запор→ больной, который не принимает слабительных средств, предъявляет по крайней мере две жалобы из нижеперечисленных, которые беспокоили его в течение 12-недель за последние 12 месяцев (Римские Критерии II):

• менее, чем 3-разовое опорожнение кишечника (ОК) в течение недели.

• твердый кал более, чем в 25% ОК.

• чувство неполной эвакуации кала более чем в 25% ОК.

• значительное напряжение более, чем в 25% ОК.

• необходимость применять манипуляции пальцем для облегчения дефекации.

Механизмы:нарушения моторики→гипо и атонические запоры, спастические.

Этиология

*Расстройства моторики –могут быть связаны с:

• Психическими факторами (депрессией, неадекватным отношением к еде и дефекации)

• Неадекватным питанием (неадекватным потреблением пищевых волокон, дегидратацией, обусловленной потреблением недостаточного количества воды)

• Приемом лекарственных препаратов

• Инертностью стенки кишки или медленным продвижением каловых масс

• Синдромом раздраженной кишки (СРК по типу запоров)

• Интестинальной миопатией

• Синдромом Огилви (ложная закупорка толстой кишки из-за расстройства симпатической иннервации, нетоксический мегаколон)

• Неврологическими причинами (повреждением спинного мозга, болезнью Паркинсона, РС)

*Патология тазового дна:

• Нарушения функции тазового дна и/или наружного сфинктера (синдром спастического тазового дна, анизм – призыв к опорожнению обычный, однако несмотря на натуживание, опорожнить прямую кишку в течение 5 мин не удается)

• Затруднение прохождения кала в органах тазового дна (пролапс (выпадение) прямой кишки, энтероцеле (выпячивание петли тонкой кишки во влагалище), ректоцеле (выпячивание стенки прямой кишки в сторону влагалища), инвагинация прямой кишки).

 

Наиболее общие причины запора:

• функциональный запор или медленное продвижение каловых масс

• синдром раздраженного кишечника (СРК)

• затруднение в области выходного отверстия/ануса

Причины запора

• Внешние • Неврологические  
Недостаточное потребление пищевых волокон, жидкости ЦНС: Болезнь Паркинсона, множественный склероз, травмы, ишемия, опухоль  
Игнорирование позывов к дефекации  
Крестцовые нервы: травма, опухоль  
• Структурные Автономная нейропатия  
Колоректальные; неоплазма, стриктура, ишемия, заворот кишок, дивертикулы  
Аганглионоз (болезнь Гиршспрунга)  
Аноректальные: воспаление, пролапс, ректоцеле, трещина, стриктура • Лекарственные препараты  
Аналгетики  
■ опиаты, нестероидные противовоспалительные препараты  
• Системные  
Гипокалиемия  
Гиперкальциемия Антихолинергические средства  
Гиперпаратиреоидизм  
Гипотироидизм ■ атропиноподобные вещества, антидепрессанты, нейролептики, антипсихотические средства  
Гипертироидизм  
Сахарный диабет  
Болезнь Аддисона  
Фиохромоцитома  
Амилоидозиз  
Ионы металлов  
Склеродермия, полимиозит  
■ Алюминий (антациды, сукральфат), сульфат бария, висмут, кальций, железо, тяжелые металлы (мышьяк, ртуть, свинец)  
Беременность  
   
Смолы  
■ Холестирамин, полистирен  
• Неопределенные патофизиологические причины  
Синдром раздраженной кишки  
Запор медленного продвижения каловых масс  
Дисфункция тазового дна  

Факторы риска: люди старше 55 лет, недавно перенесенные операции на органах брюшной полости или малого таза, поздние сроки беременности, ограничение подвижности, неадекватная диета (неадекватное потребление жидкостей и пищевых волокон), прием множественных лекарственных препаратов (полифармация), особенно в пожилом возрасте, неправильное применение слабительных средств, путешествия.

Дифференциальный диагноз. Не существует золотого стандарта диагностики запора → жалобы больных не всегда надежны и заслуживают полного довери. Для диагностики запора необходимо придерживаться следующей схемы: сбор анамнеза, общий осмотр, диагностические процедуры.

Сбор анамнеза

• Соберите сведения согласно критериям ROME-II.

• Проверьте возможное наличие неврологических расстройств, исследуйте психический статус, определите время появления симптомов (быстрое или постепенное), проверьте наличие или отсутствие позывов (позывы есть - непроходимость?; позывов нет - вялый кишечник?), выясните возможность семейной предрасположенности к запорам.

Общий осмотр

• Перкуссия (исследование на наличие вздутия кишечника).

• Пальпация каловых масс в кишечнике (каловый завал)

• Пальпация прямой кишки: определение консистенции кишки/подвижности, выявление патологических образований (опухоль, геморрой, трещина, пролапс), наличия крови, определение тонуса сфинктера.

Диагностические процедуры

· Анализ стула, взвешивание ежедневно в течение 3 дней.

· Рентгеновское обследование органов брюшной полости

· радиологическое или эндоскопическое исследование (для выявления /исключения препятствия прохождению кала): мегаколон, длинная сигмовидная кишка, характеристика гаустральных складок: (больные с синдромом раздраженного кишечника → нормальная длина гаустраций, вялый кишечник → меньшее количество удлиненных складок)

· Аноректальные функциональные тесты (показаны в отдельных случаях)

· Манометрия (при болезни Гиршпрунга нет угнетения ректоанального рефлекса)

  • Электромиография, расстройство функций органов таза по спастическому типу
  • Биопсия слизистой оболочки прямой кишки
  • Исследование времени прохождения каловых масс (рентгеноконтрастные маркеры)

Органические метаболические и эндокринные заболевания могут быть выявлены на основании проведения общего анализа крови, анализа кала на скрытую кровь, исследования функционального состояния щитовидной железы и уровня кальция. Клизма с применением бария помогает исключить мегаколон, мегаректум. Сигмоидоскопия и колоноскопия полезны для исключения структурных заболеваний: трещины, стриктуры и опухоли.

*Симптомы, заслуживающие особого внимания особенно у пациентов старше 50 лет: недавно появившийся запор, анемия, потеря веса, анальное кровотечение, положительный анализ кала на скрытую кровь, внезапное изменение характера дефекации и выхода кала.

Лечение

1). Терапия ХЗ должна подбираться в соответствии с его видом. При простом запоре, связанном с алиментарными факторами, застоем содержимого в толстой кишке лечение заключается в нормализации питания больного, назначении диеты, стимулирующей пропульсивную активность ободочной кишки: пища, содержащая растительную клетчатку, в том числе пищевые отруби, морская капуста, льняное семя, кукуруза, овсяная, перловая, гречневая каши, сырые овощи и фрукты (не менее 200 г в сутки), особенно чернослив, курага, бананы, яблоки. Для стимуляции перистальтики кишечника целесообразно выпивать натощак один-два стакана холодной воды с добавлением одной столовой ложки ксилита или меда. Лицам у которых причиной ХЗ является малоподвижный образ жизни, гиподинамия, ослабление мускулатуры передней брюшной стенки, необходимо назначать лечебную гимнастику, плавание, массаж, самомассаж брюшной стенки. Очень важна поза при опорожнении (на корточках, под ноги подставляется скамейка). При привычном запоре важное значение имеет выработка условного рефлекса на дефекацию (дефекация в строго определенное время, например, утром, при отсутствии утренней спешки; раннее вставание с постели). Также в первую очередь необходима отмена препаратов, вызывающих запор.

2). Следующий шаг – использование препаратов, увеличивающих объем каловых масс, осмотических слабительных и проведение физиотерапии, направленной на нормализацию функций органов малого таза. Если указанные методы терапии не приносят положительного эффекта, то следующим шагом должно стать использование контактных слабительных средств, прокинетиков и клизм. Хирургическое лечение показано только в исключительных случаях (синдром Ogilvy), когда все консервативные методы лечения не эффективны, или когда возникает риск перфорации толстой кишки.

*Слабительные, способствующие увеличению объема кала – используются в тех случаях, когда увеличение потребления пищевых волокон не приводит к желаемому эффекту. Лечебный эффект заключается в задержке воды в кишечнике и увеличению объема фекальных масс. При использовании может возникать метеоризм, длительное применение таких препаратов безопасно. Особенностью их употребления является необходимость употребления адекватного количества жидкости. Мукофальк.

*Стимулирующие слабительные (контактные) – лечебный эффект обусловлен прямой стимуляцией кишечных нервов (вызывают ритмические сокращения мышц кишечника). Действие пероральных препаратов начинается в течение 8-12 часов; при применении суппозиториев гораздо через 20-60 минут. Исследования показывают, что входящий в состав некоторых слабительных фенолфталеин может увеличить риск развития рака. Бисакодил, сенаде, касторовое масло.

*Осмотические слабительные –действие основывается на задержке жидкости в кишечнике за счет сил осмоса, что приводит к увеличению содержания воды в каловых массах. Используется для людей с идиопатическими запорами. Дюфалак, нормазе, фортранс.

*Мягчительные средства (пластификаторы) –размягчают стул, предотвращают его обезвоживание. Часто рекомендуются после родов или хирургического вмешательства, пациентам, которым следует избегать натуживания при дефекации. Длительное использование этого класса слабительных может привести к электролитному дисбалансу. Глицерин.

*Смазывающие средства – позволяют стулу благодаря смазке легче продвигаться через кишечник, обычно стимулируют дефекацию в течение восьми часов.

*Солевые слабительные действуют как губка, всасывая жидкость в толстой кишке для облегчения прохождения кала. Применяются для лечения острых запоров, если нет непроходимости. При длительном применении они могут вызывать электролитный дисбаланс. Представители: сульфат и гидроксид магния, фосфат и сульфат натрия.

Корректоры моторики толстой кишки – избирательные спазмолитики и прокинетики.

У больных с синдромом спастических запоров → успех от лечения спазмолитическими препаратами (Метеоспазмил, Дицетел, Спазмомен, Дюспаталин, Бускопан). Прокинетики (цизаприд, домперидон) должны применяться у больных с атоническим запором.Устраняют болевой синдром спазмолитики, регулирующие, а не парализующие моторику кишечника – мебеверин (Дюспаталин) – оказывает действие за счет уменьшения проницаемости гладкомышечных клеток кишечника для Na+, по 2 таблетки или 1 капсуле (200 мг) 2 раза в день или по 1 таблетке (135 мг) 3 раза в день за 20 мин до еды. Пинаверия бромид (Дицетел) оказывает спазмолитическое действие за счет блокады поступления Са2+ через кальциевые каналы в гладкомышечные клетки кишечника, по 1 таблетке (50 мг) 3–4 раза в день во время еды. Цизаприд (Координакс) – агонист 5-НТ4-серотониновых рецепторов — способствует выделению ацетилхолина в кишечных нервных ганглиях, ускоряет транзит по толстой кишке, стимулирует толстокишечную моторику, уменьшает порог чувствительности прямой кишки к дефекации. В последние годы появились новые препараты, селективно воздействующие на 5-НТ4-рецепторы, в частности, прукалоприд.

Дифференцированная терапия. При алиментарном запоре необходимо увеличить физическую нагрузку и добиться рационального питания, в более сложных случаях использовать пищевые волокна и бактериальные препараты (Линекс). У больных с нарушениями функции желчного пузыря назначение фитосбора из мяты перечной, ромашки, бессмертника, пижмы повысит эффективность лечения.

*Линекс – комбинированный препарат, содержащий компоненты естественной микрофлоры из разных отделов кишечника. Применяется для профилактики и лечения дисбиоза кишечника, в т.ч. при дисбиозе в результате лечения антибиотиками, диарее, запорах, метеоризме, тошноте, рвоте, срыгивании, болях в животе.

При выраженном запоре на фоне приема опиатов эффективны осмотически активные средства (лактулоза, растворы полиэтиленгликоля) и смягчающие слабительные, вводимые внутрь или ректально (докузат натрия), или минеральное масло. Труднее поддается терапии запор после холецистэктомии. Эти больные лучше реагируют на прием Форлакса. При атоническом или медленнотранзитном запорах применяют наряду с пищевыми волокнами или осмотическими слабительными цизаприд (Координакс). При «обструкции выхода» больной нуждается в дообследовании в условиях стационара, а также в пробном лечении БОС. Пациенты с аномально удлиненным транзитом и нормальными параметрами тазового дна, рефрактерные к медикаментозной терапии, рассматриваются в качестве кандидатов для хирургического лечения. При сахарном диабете: использование препаратов, увеличивающих объем каловых масс безопасно и полезно для тех больных, которые не могут или не хотят увеличивать прием пищевых волокон. Больные сахарным диабетом должны избегать прием таких слабительных средств, как лактулоза и сорбитол, поскольку их метаболиты могут привести к увеличению содержания в крови глюкозы - особенно у больных с неустойчивым течением сахарного диабета 1 типа.









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2018 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.