Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Хирургическое лечение митральных пороков





Выбор метода лечения определяется в первую очередь степенью сужения митрального отверстия до критического уровня (менее 0,5- 1,0 см2) при МС и тяжестью сердечной недостаточности (III-IV ФК по NYHA) при МН.

Перед направлением больных на операцию им должен быть проведен 1,5-2-месячный курс противоревматического лечения для профилактики обострения ревматического процесса, который обычно возникает через 2-3 нед после операции.

В случаях изолированного МС производят баллонную митральную комиссуротомию, ангиопластику или закрытую комиссуротомию.

При недостаточности митрального клапана или сочетании стеноза и недостаточности выполняют реконструктивные вмешательства на клапанах. При резкой деформации и кальцинозе клапанов и значительном поражении подклапанного аппарата осуществляют протезирование клапана, после которого необходимо применять антикоагулянты в течение всей жизни, что сопряжено с дополнительным риском развития осложнений и летального исхода.

При замене поврежденных клапанов применяются как современные механические (искусственные), так и биологические модели. Биологические клапаны сердца (свиные или сделанные из лошадиного перикарда) со временем могут разрушаться, срок службы этих клапанов в значительной степени зависит от возраста больного и наличия сопутствующих заболеваний. С возрастом процесс разрушения биологических клапанов заметно замедляется. Зато при их имплантации нет необходимости проводить антикоагулянтную терапию.

При реконструкции митрального клапана, в отличие от протезирования, меньше периоперационная летальность, частота отдаленных осложнений, лучше сохраняется послеоперационная функция левого желудочка и отсутствует необходимость в постоянном приеме непрямых антикоагулянтов. Результат реконструкции митрального клапана зависит от возраста пациента, тяжести сердечной недостаточности, наличия мерцательной аритмии, предоперационной функции левого желудочка и способности клапана к восстановлению.



Многочисленные искусственные клапаны (отечественные и зарубежные) нашли клиническое применение, но ни одна из существующих на сегодня моделей не отвечает требованиям идеального протеза.

Большие надежды возлагались в XX веке на пересадку (трансплантацию) сердца.

В 1967 г. южноафриканский хирург Кристиан Барнард выполнил первую успешную клиническую трансплантацию сердца.

В 1987 г. в России Валерием Ивановичем Шумаковым была выполнена первая успешная трансплантация сердца.

К настоящему времени в мире выполнено более 70 000 (в том числе в России 152) трансплантаций сердца. Годичная выживаемость составляет 80%, десятилетняя - 50%. Максимальный срок наблюдения от 20 до 23 лет (цит. по: В.И. Шумаков. Кардиология. Национальное руководство, 2007).

Свидетельством эффективной реабилитации после трансплантации сердца служат Параолимпийские спортивные игры пациентов с пересаженным сердцем.

Постепенно возникают проблемы с донорским сердцем, поэтому продолжают разрабатываться различные искусственные варианты замены больного сердца, которому мало помогают консервативные методы лечения.

В развитии хирургических методов лечения ревматических пороков сердца необходимо упомянуть заслуги талантливых отечественных кардиохирургов.

Бакулев Александр Николаевич(1890-1967) - выдающийся хирург XX века. Его считают пионером развития хирургии заболеваний сердца. Он выполнил первые операции на сердце в нашей стране у больных с врожденными (1948) и приобретенными (1952) пороками сердца. В 1952 г. А.Н. Бакулев произвел первую в нашей стране успешную закрытую митральную комиссуротомию.

Петровский Борис Васильевич(1908-2004) - доктор медицинских наук, профессор, академик РАН и РАМН, министр здравоохранения СССР, директор Российского научного центра хирургии РАМН, член комитета Международного общества хирургов. Б.В. Петровский впервые в нашей стране выполнил в 1963 г. открытую митральную комиссуротомию. Впервые в СССР в 1964 г. успешно имплантировал искусственный клапан сердца. Первым начал делать операции по пересадке органов. Им была сделана первая успешная операция пересадки почки человеку в 1965 г.

Шумаков Валерий Иванович(1931-2008) - Герой Социалистического труда, лауреат Государственной премии СССР, академик РАН. Валерий Иванович - кардиохирург широкого профиля, один из основоположников отечественной клинической трансплантологии. Является создателем науки об искусственных органах, заменяющих нарушенные функции организма человека. С 1974 г. директор НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ. В 1987 г. сделал первую в СССР успешную операцию по пересадке донорского сердца. Впервые в нашей стране применил в клинической практике искусственные желудочки сердца и искусственное сердце. «Ему принадлежит колоссальная роль в развитии механических клапанов сердца. Сегодня десятки тысяч людей ходят по России с механическими клапанами» (Л. Бокерия, главный кардиохирург МЗ РФ).

Савельев Виктор Сергеевич(родился в 1928 г.) - выдающийся отечественный хирург, профессор, академик РАН и РАМН. Возглавляет кафедру факультетской терапии Российского государственного медицинского университета (на базе 1-й городской клинической больницы им. Н.И. Пирогова). При активном участии В.С. Савельева в отечественной хирургии применяются методы зондирования сердца, ангиокардиографии, электростимуляции, вмешательства при врожденных и приобретенных пороках сердца и много других.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ

1. Дайте определение, что такое порок сердца.

2. Охарактеризуйте основные принципы классификации пороков сердца:

■ по происхождению;

■ по этиологическому принципу;

■ по распространенности органических изменений;

■ по гемодинамическим особенностям.

3. Перечислите, какие бывают митральные пороки сердца.

4. Что представляет собой МС? Охарактеризуйте особенности патологической анатомии и гемодинамики этого порока сердца.

5. Охарактеризуйте, какие жалобы предъявляют больные с МС. Какая жалоба является приоритетной?

6. Каковы особенности внешнего вида больных при выраженном МС?

7. Как называется цианоз при сердечной недостаточности, в отличие от легочной недостаточности?

8. Каким показателям при физикальном обследовании больных придается большое значение при диагностике МС?

9. Охарактеризуйте объем применяющихся при МС инструментальных методов обследования. Какой метод является главным?

10. Какие осложнения развиваются обычно при МС?

11. От чего зависят течение и прогноз МС?

12. Что собой представляет недостаточность митрального клапана (МН)? Охарактеризуйте особенности гемодинамики этого порока сердца.

13. Каково происхождение МН? Какая наиболее частая причина МН (по данным европейского исследования пороков сердца, 2001)?

14. Охарактеризуйте, какие жалобы предъявляют больные с МН. Какая жалоба является приоритетной?

15. Каким показателям при физикальном обследовании больных придается большое значение при диагностике МН?

16. Охарактеризуйте объем применяющихся при МН инструментальных методов исследования больных. Какие методы являются обязательными и наиболее информативными при диагностике МН?

17. Какие осложнения развиваются обычно при МН?

18. От чего зависят течение и прогноз МН?

19. Каковы принципы лечения митральных пороков сердца?

20. Какова профилактика повторных атак и прогрессирования ревматического процесса?

21. Каковы особенности диеты у больных ОРЛ с признаками хронической сердечной недостаточности?

22. Какой режим следует рекомендовать больным с РПС?

23. Какой объем мероприятий входит в так называемый сестринский процесс при ОРЛ и РПС?

24. Объясните понятия зависимые и независимые сестринские вмешательства. Уход за стационарным больным - смена белья, проветривание палаты, взвешивание, контроль измеряемого больным суточного диуреза и др., к каким сестринским вмешательствам относятся?

25. Назовите наиболее часто встречающиеся проблемы пациента.

26. Сформулируйте потенциальные проблемы пациента, особенно в активную фазу ОРЛ.

27. По каким вопросам медсестра может консультировать пациента и его родственников?

28. Дайте перечень обязанностей медсестры ревматологического кабинета по организации диспансерного наблюдения за больными ее участка.

29. В чем заключается комплексное обследование сердечно-сосудистой системы пациента во время диспансерного осмотра?

30. Какие хирургические методы лечения применяются в настоящее время и какие методы будут развиваться в будущем?

ПРИЛОЖЕНИЕ

РЕВМАТИЗМ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Беременные, страдающие ревматизмом, подлежат диспансерному наблюдению в женской консультации. При подозрении на активность ревматического процесса для уточнения диагноза и лечения женщины должны быть госпитализированы. Беременные госпитализируются во время беременности трижды: в ранние сроки (до 12 нед), в середине беременности (в 28-30 нед - в период наибольшей гемодинамической нагрузки на сердце) и за 3 нед до срока родов - для подготовки к ним.

В первой половине беременности госпитализация производится в терапевтическое отделение, во второй половине - в специализированный родильный дом.

Ревматизм у большинства беременных неактивен или протекает мягко, в подострой, затяжной или латентной форме, поддается лечению и не фатален.

Помимо гормональных влияний (повышается продукция глюкокортикоидов во время беременности), имеют значение более высокая общая иммунологическая реактивность организма женщины в этот период и, кроме того, изменение характера клинического течения ревматизма в последние десятилетия.

Активный ревматический процесс, особенно в ранние сроки беременности (до 12 нед), является показанием для прерывания беременности. Беременность может быть сохранена при активном желании больной только при минимальной активности процесса. При этом следует учитывать, что средства лечения ревматизма в I триместре беременности при активации ревматического процесса крайне ограничены: салицилаты и глюкокортикоиды противопоказаны.

При беременности у женщин, перенесших ОРЛ, проводимую бициллинопрофилактику не отменяют. В случаях ее прекращения до беременности возобновление профилактики возможно после 12-й нед беременности до срока родов.

Во II и III триместрах беременности лечение ревматизма проводится обычными средствами. Из группы НПВП абсолютно противопоказан беременным индометацин.

При наличии митрального порока сердца беременность допустима только при сохранении полной компенсации кровообращения,

лечение сердечной недостаточности у беременных проводится в условиях стационара. Если недостаточность кровообращения развивается на фоне митрального стеноза, допускается кардиохирургическое лечение - митральная комиссуротомия, которая может проводиться в сроки 4-29 нед беременности.

Акушерская тактика у беременных с ХРБС в значительной мере определяется наличием и степенью выраженности сердечной недостаточности. После родов показан курс антиревматического лечения для предупреждения активации ревматического процесса.

Особое внимание обращается на опасность развития недостаточности кровообращения при беременности, отмечается четкая зависимость тяжести состояния и частоты невынашивания беременности. Наблюдение за данной диспансерной группой преследует цель выявление ранних признаков сердечной недостаточности, поскольку сама беременность, особенно в поздние ее сроки, является большой нагрузкой на сердечную деятельность. Поэтому появление признаков сердечной недостаточности (периодическая тахикардия до 100 в минуту, экстрасистолия и другие нарушения ритма, отеки на ногах, появление одышки и кашля, влажных хрипов в нижних отделах легких, застойной печени) является показанием к срочной госпитализации.

Лечение сердечной недостаточности у беременных проводится в условиях стационара. Ограничение физической нагрузки - необходимое условие лечения - может быть достигнуто назначением постельного режима, при котором увеличивается диурез и уменьшаются отеки даже без применения мочегонных средств. Постельный режим не должен продолжаться более 2-3 нед. Показаны седативные средства: препараты валерианы, пустырника. Следует помнить, что гликозиды не рекомендуется назначать в I триместре беременности во избежание неблагоприятного влияния на плод.

При хронической сердечной недостаточности (ХСН) I стадии рекомендуется диуретики заменять эуфиллином. При ХСН IIA стадии эффективны и показаны тиазидовые мочегонные самостоятельно или в сочетании с калийсберегающими препаратами. При ХСН ПБ и III стадии добавляется фуросемид.

Наряду с сердечными гликозидами и мочегонными средствами, а иногда и вместо них (при непереносимости, брадикардии, экстрасистолии) могут применяться препараты камфоры, кофеин, эуфиллин.

Для стимуляции белкового обмена и улучшения переносимости гликозидов показаны оротат калия, панангин, фолиевая кислота.

Оксигенотерапия - обязательная составная часть лечения. Лучшим способом использования кислорода является гипербарическая оксигенация.

Акушерская тактика у беременных с пороками сердца в значительной мере определяется наличием и степенью выраженности ХСН.

Родоразрешение женщин ведется преимущественно через естественные родовые пути. Если кровообращение во время беременности было компенсированным или наблюдались начальные стадии его недостаточности, ликвидированные к сроку родов, выключения потуг не требуется.

Выключение потуг путем наложения акушерских щипцов показано:

■ при ХСН I и IIA стадии у первородящих и IIA стадии у повторнородящих;

■ при ХСН ПБ стадии во время беременности, перешедшей к сроку родов в I или IIA стадию;

■ при ХСН во время родов;

■ при приступах коронарной недостаточности во время беременности или во время родов;

■ при мерцательной аритмии;

■ при компенсированном пороке, если второй период родов затягивается дольше 30-40 мин.

Кесарево сечение проводится:

■ при ХСН ПБ, III стадии, сохранившейся, несмотря на лечение, к сроку родов;

■ при септическом эндокардите;

■ при острой сердечной недостаточности, наблюдавшейся во время беременности или развившейся в родах.









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2018 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.