Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ХИРУРГИИ





СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ХИРУРГИИ

к Итоговой Государственной междисциплинарной аттестации выпускников

по специальности 040100 – «Лечебное дело»

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №1

Больной Г., 72 лет, поступил в хирургический стационар с жалобами на боли в животе схваткообразного характера, тошноту, рвоту, задержку стула и газов. Заболел 2 дня назад.

Из анамнеза выяснилось, что больной около 20 лет страдает паховой грыжей (слева), был оперирован по этому поводу 8 лет назад, однако через год после операции наступил рецидив ее. Болеет геморроем. Периодически лечится у терапевта поликлиники по поводу ИБС, гипертонической болезни. 10 лет назад перенес инфаркт миокарда.

При осмотре – состояние тяжелое. Вял, адинамичен, дыхание учащено до 26-28 в мин. Температура тела – 37,3°С. Пульс 108 в мин., ритмичный. АД – 120/80 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. В легких дыхание ослабленное везикулярное. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот равномерно вздут, при пальпации – мягкий, болезненный в мезо- и гипогастрии. Здесь же нерезко выраженные симптомы раздражения брюшины.

В паховой области слева имеется послеоперационный рубец. Здесь же определяется плотное опухолевидное образование размерами 12×8×7 см, несмещаемое и резко болезненное при пальпации. Кожа над ним не изменена. При пальцевом ректальном исследовании определяются внутренние геморроидальные узлы и увеличенная предстательная железа.

- Анализ крови: Эр. – 4,2 Т/л, Нв – 148 г/л, лейкоциты – 15,8 Г/л, п. – 19, с. – 64, л. – 12, м. – 5. СОЭ – 55 мм/ч.

- Анализ мочи:уд. вес – 1019, белок – 0,16 г/л, лейкоциты 4-6-8 в п/зр., цилиндры гиалиновые 0-1 в п/зр., бактерии ++. Диазореакция – 400 Е/л.

- Глюкоза крови: 6,2 ммоль/л



- Билирубин: 20 мкмоль/л

- ЭКГ: Синусовая тахикардия 110 в мин. Мелкоочаговые изменения в перегородочной области. Выраженные диффузные изменения и гипоксия миокарда.

- Обзорная рентгенография живота и грудной клетки: выраженный пневматоз ободочной кишки, на фоне которого видны единичные чаши Клойбера. Отмечается оттеснение диафрагмы кверху. Со стороны легких и сердца – возрастные изменения.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №1

1. Ваш диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?

2. Какую лечебную тактику Вы выбираете?

3. Необходимы ли какие-либо дополнительные лабораторно-инструментальные исследования больному в срочном порядке? Консультации?

4. При выборе хирургического метода лечения имеется ли необходимость в предоперационной подготовке? Объем и продолжительность ее?

5. Назовите известные Вам способы операции при этой патологии. Какой из них Вы считаете наиболее адекватным в данном наблюдении?

6. Во время операции при вскрытии грыжевого мешка выявлено ущемление сигмовидной кишки. Кишка черного цвета. Каковы Ваши дальнейшие действия? Объем операции?

7. Охарактеризуйте основные принципы лечения больного после операции.

8. Назовите возможные в послеоперационном периоде осложнения у больного.

9. К концу 2й недели после операции состояние больного внезапно ухудшилось: появилась одышка, интенсивные боли в груди слева, кашель, кровохарканье. О каком послеоперационном осложнении следует думать, прежде всего? Какова диагностическая и лечебная тактика в этой ситуации?

 

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №1

 

1. Диагноз основной: ущемленная рецидивная паховая грыжа (слева).

Осложнения: острая кишечная непроходимость. Перитонит.

Сопутствующий: ИБС, постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь. Хронический геморрой.

2. Экстренная операция (по жизненным показаниям!).

3. Необходимо определить группу крови и резус-фактор, повторить ЭКГ со срочной консультацией терапевта-кардиолога (рекомендации в плане подготовки к операции и дальнейшего лечения). Исследовать в срочном порядке биохимические показатели крови: белок и электролиты крови, показатели КОС, мочевину и креатинин, коагулограмму, ЦВД и часовой диурез.

4. С учетом выраженной интоксикации, гиповолемии и обезвоживания необходимо провести предоперационную подготовку. В ограниченный период времени (1-2 ч.) следует провести интенсивную инфузионную терапию (1-1,5 л кристаллоидных и коллоидных растворов). Одновременно проводится целенаправленная терапия «фоновых» заболеваний, эвакуация содержимого желудка, катетеризация мочевого пузыря, премедикация.

5. Виды операций при паховых грыжах различаются по методу пластики грыжевых ворот: способы Жирара-Спасокукоцкого-Кимбаровского, Бассини, Кукуджанова, Мак-Вея, Шулдиса, Постемпского и др. В данном случае целесообразно использование метода Постемпского.

6. Следует выполнить срединную лапаротомию и произвести резекцию нежизнеспособной петли кишки. Операцию следует закончить наложением одно или двухствольной временной сигмостомы. Восстановление непрерывности кишки в условиях острой кишечной непроходимости представляет большой риск. Грыжевые ворота можно ушить со стороны брюшной полости.

7. Основные принципы ведения послеоперационного периода: 1) адекватное обезболивание; 2) инфузионная дезинтоксикационная терапия в объеме физиологической потребности (до восстановления моторной функции кишечника); 3) антибактериальная терапия; 4) профилактика пневмонии, сердечно-сосудистых и тромбоэмболических осложнений; 5) уход за колостомой.

8. Перитонит, острая сердечно-сосудистая недостаточность, пневмония, тромбозы глубоких вен конечностей и тромбоэмболии, острая задержка мочи, раневые осложнения.

9. Следует думать о тромбоэмболии ветвей легочной артерии (инфаркте легкого). Необходима дифференциальная диагностика с инфарктом миокарда, крупозной пневмонией, спонтанным пневмотораксом. Диагностические исследования (ЭКГ, рентгенография грудной клетки) недостаточно информативны. Наиболее точным и надежным методом диагностики ТЭЛА является ангиография легких.

Существуют 2 метода лечения: хирургический и консервативный. В широкой хирургической практике методом выбора при лечении этих больных остается проведение настойчивых реанимационных мероприятий в сочетании с экстренной медикаментозной тромболитической терапией. В комплексе лечебных мероприятий особое место занимает терапия гепарином, фибринолитическими препаратами и тромболитиками (стрепто- и урокиназа). Для усиления действия целесообразнее вводить их селективно в легочную артерию через зонд.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №2

В приемное отделение больницы доставлен скорой помощью больной С., 54 лет, с жалобами на общую слабость, рвоту, чувство тяжести в подложечной области, похудание.

Из анамнеза выяснено, что больной в течение 15 лет страдает язвенной болезнью. Лечился эпизодически, злоупотреблял спиртными напитками. 2 года назад оперирован по поводу прободной язвы 12-перстной кишки (произведено ушивание язвы). В течение последнего полугода состояние больного ухудшилось: стал отмечать ощущение распирания под ложечкой после еды, отрыжку «тухлым яйцом», тошноту, рвоту. С течением времени рвота стала ежедневной, обильной, с неприятным запахом. Для облегчения состояния больной часто сам искусственно вызывает рвоту. За последние 2 месяца резко похудел, ослаб. Скорая помощь была вызвана соседями (больной живет один) в связи с возникшими у больного судорогами.

Ранее болел туберкулезом легких, перенес вирусный гепатит (более 10 лет назад).

При осмотре: состояние тяжелое, пониженного питания (дефицит веса – 25 кг). Кожные покровы сухие, сероватого оттенка. Сознание сохранено, но заторможено. Пульс – 96 в мин., ритмичный. АД – 110/60 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. В легких – ослабленное дыхание. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий и безболезненный. Пальпаторно в желудке определяется «шум плеска». По средней линии живота имеется послеоперационный рубец. В нижней его трети (над пупком) определяется дефект в апоневрозе диаметром около 4-5 см.

Печень и селезенка не увеличены. Стул 2 дня назад, оформленный. Диурез снижен до 0,5 л в сутки.

- Анализ крови: Эр. – 5,1×1012/л, Нв – 156 г/л, лейкоциты – 12,0 Г/л, п. – 14, с. – 65, л. – 15, м. – 5. СОЭ – 52 мм/ч.

- Анализ мочи:уд. вес – 1025, белок – 0,15 г/л, лейкоциты –5-7 в п/зр., цилиндры гиалиновые 1-2 в п/зр.

- Общий белок: 52 г/л, альбуминыы – 42%, глобулины – 58%.

- Общий билирубин: 15,6 мкмоль/л, прямой – 3,6, непрямой – 12,0.

- Сахар крови: 5,7 ммоль/л.

- ЭКГ: Признаки замедления проводимости и сердечной недостаточности (увеличение интервалов РQ, ST, высокий зубец Р, уменьшение амплитуды и уплощение зубца Т).

- ФГДС: желудок больших размеров, перистальтика его практически отсутствует, слизистая атрофична. Пилородуоденальный канал резко сужен, рубцово деформирован. Провести эндоскоп в 12-перстную кишку не удалось.

Больной госпитализирован в хирургическое отделение.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №2

1. Ваш диагноз при госпитализации больного (основной, осложнения, сопутствующий)?

2. Какие лабораторные и специальные исследования необходимо, по Вашему мнению, выполнить для уточнения диагноза?

3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

4. Охарактеризуйте метаболические (обменные) нарушения, развивающиеся при этой патологии.

5. Чем обусловлен судорожный синдром, развившийся у больного на догоспитальном этапе? И какие срочные меры в этой связи должны быть предприняты?

6. Охарактеризуйте клинико-рентгенологическую картину различных стадий заболевания.

7. Какую тактику лечения Вы выбираете в данном наблюдении? Обоснуйте ее.

8. Если Вы решили больного оперировать, то каковы характер и объем предоперационной подготовки?

9. Какой вид оперативного вмешательства следует, на Ваш взгляд, применить в данном случае? Дайте обоснование.

10. Какова лечебная тактика по отношению к имеющейся у больного послеоперационной грыже?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №3

Больная Ж., 48 лет, поступила с жалобами на слабость, головокружение, тошноту, однократную рвоту кровью. Указанные явления появились внезапно за 6 часов до поступления в стационар.

Из анамнеза выяснено, что 10 лет назад после родов больная перенесла вирусный гепатит. В последующие годы беспокоила постепенно нарастающая слабость, отмечалась анемия, причина которой при обследовании в поликлинике осталась невыясненной.

Ранее лечилась у терапевта по поводу хронического бронхита, стенокардии, вегето-сосудистой дистонии. Находится на учете у гинеколога по поводу миомы матки (имеется заключение УЗИ).

При поступлении в стационар состояние больной средней тяжести. Питания удовлетворительного. Температура тела – 37,1°С. Кожные покровы бледные, склеры субиктеричные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Пульс 90 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД=100/70 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. В легких – дыхание жесткое, единичные сухие хрипы справа. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Живот несколько увеличен, симметричный. На передней брюшной стенке видны расширенные венозные коллатерали. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Перкуторно – отмечается притупление в отлогих местах живота. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, плотная. Селезенка увеличена. Почки не пальпируются, дизурических расстройств нет. Стула не было 2 дня.

При ректальном пальцевом исследовании – патологических образований не выявлено, на перчатке следы кала черного цвета.

- Анализ крови: Эр. – 3,0 Т/л; Нв – 100 г/л; лейкоциты – 6,7´109/л; тромбоциты - 110´109/л; э. – 1, п/я – 7, с/я – 69, лимф. – 17, мон. – 2, СОЭ – 35 мм/ч. Билирубин – 30,0 мкмоль/л. Глюкоза крови – 6,4 ммоль/л.

- Анализ мочи: реакция кислая, уд. вес – 1022, белок – 0,08 г/л, лейкоциты 2-3 в п/зр., эритроциты – 3-4 в п/зр.

 

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №3

1. Каков Ваш диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?

2. Какие инструментальные и рентгенологические исследования позволят уточнить Ваш диагноз? С какого вида исследования следует начинать в данной ситуации?

3. Какое исследование позволяет получить достоверную информацию о причине и характере блока портального кровообращения и как его выполнить?

4. Какую тактику лечения больной Вы выберете, если диагноз подтвержден, в момент госпитализации активного кровотечения нет?

5. Какие лабораторные показатели Вы должны исследовать в динамике у больной?

6. Каковы основные лечебные мероприятия, проводимые при консервативном лечении кровотечений из варикозных вен пищевода?

7. Каковы причины развития надпеченочной блокады портального кровообращения?

8. Какие основные пусковые моменты способствуют возникновению кровотечений из расширенных вен пищевода и желудка?

9. У больной на фоне проводимой консервативной терапии, на 6й день с момента госпитализации, внезапно возникли признаки массивного пищеводно-желудочного кровотечения (рвота кровью, мелена, снижение гематологических показателей). Принято решение о срочном оперативном вмешательстве. Какую операцию наиболее целесообразно выполнить в этой ситуации?

10. Когда возникают показания к спленэктомии при портальной гипертензии?

11. Какие операции, из применяемых для лечения синдрома портальной гипертензии, являются радикальными в смысле профилактики пищеводно-желудочных кровотечений?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №4

 

В хирургическое отделение поступила больная А., 75 лет, с жалобами на боли в области левой стопы, почернение первого пальца стопы, повышение температуры тела, слабость, кашель с отхождением вязкой мокроты.

Страдает сахарным диабетом около 20 лет. Принимает 3 таблетки манинила в сутки. В течение последних двух лет больная отмечает зябкость нижних конечностей, чувство онемения в стопах, больше слева. Неделю назад, после повреждения ножницами, появились боли, гиперемия, отечность в области I пальца левой стопы. Лечилась в поликлинике при помощи повязок с мазью Вишневского. Два дня назад ногтевая фаланга первого пальца почернела, в связи с чем направлена на стационарное лечение.

В анамнезе – ИБС, гипертоническая болезнь (принимает эналаприл). Два года назад находилась на лечении в неврологическом стационаре по поводу острого нарушения мозгового кровообращения. В настоящее время имеется правосторонний гемипарез. В возрасте 30 лет перенесла операцию по поводу внематочной беременности. В прошлом году оперирована по поводу острого парапроктита.

При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Температура тела 38,2°С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. В легких дыхание с жестким оттенком, ослаблено в нижних отделах, слева выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Пульс 98 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 180/100 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, акцент второго тона на аорте. Язык влажный, обложен. Живот округлой формы (ниже пупка имеется послеоперационный рубец по средней линии длиной 12 см), при пальпации мягкий, безболезненный. Стул оформленный, 1 раз в сутки. При ректальном исследовании - в области ануса, на трех часах, имеется радиальный послеоперационный рубец длиной 4 см. В 3 см от заднего прохода – свищевое отверстие диаметром 0,3 см с гнойным отделяемым.

При осмотре нижних конечностей: мышечная сила правой верхней и нижней конечностей снижена, активные движения ограничены. Пульсация бедренной и подколенной артерий сохранена. Пульсация артерий тыла стопы: справа – ослаблена, слева – не определяется. Обращает внимание “мраморность” кожи нижней трети обеих голеней и стоп. Ногтевая и часть основной фаланги первого пальца левой стопы черного цвета. Вся фаланга отечная, гиперемирована и болезненна при пальпации. Отек и гиперемия на стопу не распространяются.

Данные дополнительных исследований:

- Общий Анализ крови: Эр.–3,8×1012/л, Нв–135 г/л, лейкоциты–10,2×109/л, п/я–10, с/я–66, лимф.–19, мон.–5. Глюкоза крови – 17,6 ммоль/л.

- Общий Анализ мочи: реакция–кислая, уд. вес–1017, белок–0,033 г/л, сахар–40 ммоль/л, ацетон не определяется.

- R-графия легких: В области 4-5 сегментов левого легкого определяется тень пневмонической инфильтрации, сердце расширено влево, аорта – возрастные изменения.

- ЭКГ: Синусовый ритм, гипертрофия левого желудочка. Гипоксия миокарда.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №4

 

1. Каков Ваш диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?

2. Какие дополнительные методы исследования Вы могли бы применить для уточнения характера и степени ишемии нижних конечностей?

3. К какой стадии следует отнести ишемию нижних конечностей у данной больной?

4. Какие клинические проявления отличают диабетическую ангиопатию от других форм окклюзионных поражений артерий?

5. Какова тактика лечения больной с учетом имеющегося осложнения?

6. Какими доступами можно выполнить ангиографию (аортоартериографию) при облитерирующих заболеваниях нижних конечностей?

7. Какие признаки отличают ангиографическую картину облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей?

8. В каких стадиях ишемии применяется хирургическое лечение при облитерирующих заболеваниях артерий? Какие 3 основных вида операций при этом применяются?

9. При какой стадии ишемии нижних конечностей боль в икроножных мышцах появляется при ходьбе через 15-20 м?

10. Какова причина развившегося у больной сопутствующего заболевания – хронического парапроктита (свища прямой кишки)?

11. Какова диагностическая программа для уточнения характера этого заболевания (свища прямой кишки) и какие методы хирургического лечения при этом возможны?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №5

 

Больная М., 53 лет, поступила в хирургический стационар с жалобами на постоянные интенсивные боли в эпигастральной области, тошноту, рвоту. Считает себя больной в течение суток до поступления. Начало заболевания связывает с погрешностью в диете (обильная жирная пища). Боль в эпигастральной области нарастала прогрессивно, присоединилась неукротимая рвота, в последних порциях с примесью крови. Подобные боли, но значительно меньшей интенсивности и преходящие, случались и ранее после погрешностей в диете.

Из анамнеза выяснено, что больная лечится у терапевта поликлиники по поводу ИБС и гипертонической болезни, находится на учете в женской консультации по поводу миомы матки.

Состояние больной при поступлении средней степени тяжести. Правильного телосложения, повышенного питания. Температура тела 36,6°С. Кожный покров бледный, сухой. Периферические лимфоузлы не увеличены. Шейные кожные складки сглажены ("толстая шея"), пальпаторно в правой доле щитовидной железы определяются два узловых образования до 1см в диаметре на фоне диффузного увеличения железы. Грудная клетка симметрична, дыхательная экскурсия её ограничена, смешанная одышка 26 в мин. Аускультативно в лёгких дыхание везикулярное. ЧСС-110 в мин., АД 100/60 мм рт. ст.

Язык обложен жёлтым налётом, сухой. Живот симметричный, несколько вздут, в акте дыхания участвует ограниченно, пальпаторно умеренно напряжён в эпигастральной области, болезнен. Сомнительные симптомы раздражения брюшины в боковых фланках. Положительны симптомы Керте, Мейо-Робсона, Кулена. Аускультативно перистальтика кишечника угнетена. При влагалищном исследовании бимануально матка увеличена до 8 недель беременности, плотная. Стула не было 2 дня, дизурических расстройств нет.

Данные клинического обследования:

- Общий Анализ крови: эр.–3,8 Т/л, Нв–136 г/л, лейкоциты–16,6 Г/л, п.–17, с.–62, лимф.–16, мон. – 4. СОЭ–46 мм/ч. Токсическая зернистость нейтрофилов (++).

- Общий Анализ мочи. уд.в.-1014, белка нет, сахара нет, ацетона нет, эп. 2-3-3 в п/зр., лейкоциты 4-6-8 в п/зр., эр. 2-4 в п/зр. Амилаза мочи–1024 ЕД по Вольгемуту.

- Глюкоза крови - 4,9 ммоль/л.

- Билирубин плазмы – 22 мкмоль/л.

- ЭКГ: синусовая тахикардия 100 в мин. Горизонтальное положение ЭОС. ЭКГ признаки гипоксии миокарда.

- R-графия лёгких: Лёгочные поля прозрачны без видимых очаговых и инфильтративных теней. Высокое стояние левого купола диагфрагмы. Тень средостения не изменена.

- УЗИ брюшной полости: Желчный пузырь в размерах не увеличен, стенка 2-3 мм, в просвете множественные эхопозитивные образования до 1 см в диаметре. Поджелудочная железа чётко не дифференцируется, на уровне хвоста диффузные изменения. Следы жидкости в полости сальниковой сумки. В подпечёночном пространстве, боковых флангах визуализируется скопление жидкости до 300 мл.

- ФГДС: В н/3 пищевода слизистая покрыта серым налётом, в области розетки кардии слева фиксированный тромб вишнёвого цвета 2-1 см. В желудке следы дуоденального содержимого с гемосидерином. Складки слизистой на задней стенке вдоль всей малой кривизны инфильтрированы, контактно легко кровоточат. Дуодено-гастральный рефлюкс. Луковица ДПК эрозирована, без деформаций. БДС визуализируется, продольная складка не напряжена. В просвет ДПК поступает желчь без примесей.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №5

 

1. Каков Ваш диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?

2. Какова тактика лечения больной?

3. Какова Ваша интерпретация эндоскопической картины в пищеводе и желудке, выявленной при ФГДС?

4. Выделите основные патологические синдромы в течении заболевания.

5. Какова программа лечения больного (посиндромная), составленная Вами?

6. Какие могут быть показания к срочной операции на ранних этапах этого заболевания?

7. Каков, по Вашему мнению, суточный алгоритм обследования?

8. Какие осложнения возможны в течении болезни?

9. Какие малоинвазивные оперативные пособия могут быть применены при этой патологии?

10. В каком случае показано открытое оперативное вмешательство при этом заболевании?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №6

Больной К., 32 лет, поступил в хирургический стационар (через 6 дней с момента травмы) с жалобами на боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашель с освобождением гноевидной мокроты, высокую температуру тела, головокружение. Шесть суток назад был избит, били железным прутом. Последующее время особого внимания на состояние здоровья не обращал, поскольку пребывал в состоянии алкогольного опьянения. За медицинской помощью обратился в связи с резким ухудшением самочувствия.

Из анамнеза выяснено, что 3 года назад состоял на учёте по поводу туберкулёза лёгких. В настоящее время постоянного места жительства не имеет, не работает.

При поступлении в стационар состояние больного средней тяжести. Правильного телосложения, пониженного питания. Кожный покров бледный, влажный. Кожные покровы правой половины груди осаднены по задне-боковой поверхности. Пальпаторно определяются болезненность, крепитация подкожной клетчатки локально в области осаднения. При дыхательных экскурсиях ощущается крепитация при пальпации 6, 7, 8 рёбер по лопаточной и задне-аксиллярой линиям. Справа - дыхание резко ослаблено, перкуторно коробочный звук. Слева дыхание проводится во все отделы, влажные бронхиальные хрипы. ЧСС-110 в мин., АД-100 и 60 мм рт.ст. Других видимых повреждений не обнаружено.

При осмотре больной неадекватен, возбуждён, отмечается тремор пальцев рук. Проба на алкоголь в выдыхаемом воздухе положительная. В гемограмме гемоглобин - 96 г/л, лейкоциты-16 Г/л, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов (++), СОЭ-42 мм/ч.

При поисковой пункции плевральной полости - справа получен воздух и гноевидный экссудат. В ближайший час в ходе обследования у больного развилось резко выраженное психомоторное возбуждение, фиксирован к кровати.

Данные дополнительного обследования:

- ЭКГ: синусовая тахикардия 120 в мин, единичные экстрасистолы. Горизонтальное положение ЭОС. ЭКГ признаки гипоксии миокарда.

- УЗИ брюшной полости: свободной жидкости в брюшной полости и признаков повреждения паренхиматозных органов не обнаружено.

- R-графия лёгких. На R-граммах лёгких в двух проекциях (прямой, правый боковой) определяется: слева - в проекции С1 и С2 три очаговые тени с чёткими границами до 2,5 см в диаметре. Справа - лёгкое коллабировано до 1/2 объёма, имеются два горизонтальных уровня жидкости, на уровне 6 ребра по задним отрезкам рёбер и на уровне 4 ребра по передним. В мягких тканях грудной стенки справа воздух. По лопаточной линии определяется перелом 6 ребра, по задне-подмышечной и средне-подмышечной линиям соответственно 7 и 8 рёбер. Тень средостения смещена влево.

 

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №6

1. Каков Ваш диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?

2. Какие патологические синдромы можно выделить в течении патологии?

3. Какова тактика лечения больного (конкретно о Ваших действиях)?

4. Составьте программу лечения (посиндромно).

5. Какие клинические признаки прямо свидетельствуют о повреждении легочной ткани при закрытой травме грудной клетки?

6. Какой вид пневмоторакса имеется в данном случае?

7. Какой вид дренирования плевральной полости показан при данной патологии?

8. Какой метод первичной санации плевральной полости перед ее дренированием наиболее целесообразен?

9. Характер превалирущей микрофлоры в плевральной полости (предположительно)?

10. Какие септические осложнения развившейся патологии возможны в данном наблюдении?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №7

 

Больной А., 31 года, доставлен скорой медицинской помощью в хирургическое отделение больницы с жалобами на сильную общую слабость, головокружение, шум в ушах. Вышеуказанные симптомы появились внезапно, на фоне хорошего самочувствия 10 часов назад. Перед вызовом скорой помощи был 2 раза черный стул. Раньше подобных явлений не было.

Болеет язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с 22-летнего возраста. Периодически лечился амбулаторно, трижды проходил стационарное лечение.

В анамнезе – мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит в течение 3-х лет. С 1992 г. больной состоит на учете в тубдиспансере по поводу туберкулеза легких.

При поступлении в стационар состояние больного средней тяжести. Правильного телосложения, несколько пониженного питания (при росте 180 см масса тела 69 кг). Кожные покровы и видимые слизистые бледные, кожа чистая, на ощупь влажная. Костно-мышечная система без видимой патологии. Лимфоузлы не прощупываются. Температура тела 37,1°С. пульс 112 в минуту, ритмичный, слабого наполнения. Тоны сердца приглушены, мелодия их правильная. В легких дыхание везикулярное, с обеих сторон в проекции верхних долей выслушиваются единичные сухие и влажные хрипы. Язык чистый, влажный. Живот правильной формы, не вздут, перистальтика кишечника активная. При пальпации отмечается легкая болезненность в эпигастральной области. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания справа слабо положительный. Почки не пальпируются. Дизурических расстройств нет. При пальцевом исследовании прямой кишки патологии нет, на перчатке следы кала черного цвета.

Результаты лабораторных и специальных методов исследования:

- Анализ крови: Эр.–2,5Т/л, Нв–78 г/л, гематокрит–0,26, лейкоциты–11,2 Г/л, э.–2, п/я – 10, с/я–74, лимф.–13, мон.–1, СОЭ–26 мм/ч.

- Анализ мочи: уд. вес–1017, пл. эпителий -7-10 в п/зр., лейкоцитов 12-20 в п/зр., эритроцитов 1-2 в п/зр.

- ФГДС: Пищевод свободно проходим. Кардия смыкается не полностью, в желудке небольшое количество жидкости цвета “кофейной гущи”, явления умеренно выраженного атрофического гастрита. Пилорус округлой формы, смыкается полностью, проходим для эндоскопа. Сразу за привратником, на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки имеется язва размером в диаметре около 1 см. Язвенный дефект покрыт темным тромбом, подтекания крови из-под тромба нет.

- УЗИ органов брюшной полости: патологии не выявлено, в лоханке правой почки выявлен коралловый камень, занимающий одну из чашечек почки. УЗ - признаки хронического пиелонефрита.

- Рентгенография грудной клетки: двухсторонний очаговый туберкулез легких в фазе уплотнения.

К оперативному лечению больной относится негативно.

 

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №7

1. Ваш диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?

2. Какую тактику лечения больного Вы выберете?

3. О какой степени кровопотери у больного можно говорить, исходя из приведенных клинико-лабораторных данных?

4. Какие способы гемостаза (эндоскопического) можно применить у больного?

5. Каковы принципы интенсивной терапии в данной ситуации?

6. Какие критерии определяют вероятность рецидива язвенного кровотечения?

7. На 6 сутки с момента госпитализации состояние больного внезапно ухудшилось: появилась резкая слабость, рвота с кровью, обильный дегтеобразный стул. Какова дальнейшая тактика лечения больного?

8. Какое оперативное вмешательство наиболее целесообразно выполнить больному?

9. Как Вы будете вести послеоперационный период?

10. Какие желудочные и внежелудочные заболевания могут осложниться гастродуоденальным кровотечением?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №8

 

Больной М., 50 лет, госпитализирован в клинику с жалобами на боли в правом подреберье после еды, изжогу, рвоту желчью. В анамнезе резекция желудка по Бильрот-2 по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (2 года назад). Через полгода после операции появились указанные выше жалобы. Последние 2 месяца состояние ухудшилось: усилились боли в правом подреберье, 2-3 раза в неделю отмечает рвоту желчью объемом около 400 мл, потерял в весе около 15 кг.

Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония; болел туберкулезом легких (снят с учета 3 года назад), страдает в течение многих лет запорами. Около года назад выявлена пупочная грыжа.

При поступлении в стационар состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы нормальной окраски, склеры субиктеричны. Питание понижено (при росте 176 см вес больного 60 кг). Температура тела – 36,6?С. Пульс 84 в минуту, удовлетворительного наполнения. АД – 140/80 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. В легких – дыхание ослабленное, везикулярное. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, симметричный. По средней линии – послеоперационный рубец: при его пальпации выше пупка определяется дефект в апоневрозе размерами 3,0×2,0 см, положительный симптом кашлевого толчка. Живот при пальпации мягкий во всех отделах, умеренно болезненный в правом подреберье. Симптомы Ортнера, Мэрфи, Воскресенского отрицательные. Печень у края реберной дуги, плотная. Селезенка не пальпируется. Дизурических расстройств нет. Стул 2 дня назад, оформленный, нормальной окраски.

- Анализ крови: Эр. – 3,2 Т/л, Нв – 102 г/л, лейкоциты – 7,8×109/л, э. – 1, п. – 8, с. – 64, л. – 20, м. – 7, СОЭ – 26 мм/ч. Билирубин крови – 27,0 мкмоль/л; глюкоза крови – 6,2 ммоль/л.

- Анализ мочи: цвет – желтый, реакция – кислая, уд. вес – 1017, белок – 0,06 г/л, лейкоциты – 3-4 в п/зр.

- Общий белок – 58,0 г/л.

- Электролиты плазмы: калий – 3,2ммоль/л; натрий – 120 ммоль/л; хлор – 96 ммоль/л.

 

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №8

1. Ваш диагноз при госпитализации больного (основной, осложнения, сопутствующий)?

2. Назовите возможные этиологические факторы представленной болезни.

3. Какие дополнительные исследования Вы назначите для подтверждения диагноза? Какую информацию Вы ожидаете получить?

4. Приведите наиболее используемую в клинической практике классификацию заболеваний оперированного желудка.

5. Какое осложнение может возникнуть после выполнения неадекватного (экономного) объема резекции желудка у больного с язвенной болезнью 12-перстной кишки?

6. Назовите нарушения, возможные после ваготомии, произведенной по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (постваготомические синдромы).

7. Какую тактику лечения больного Вы выбираете в данном наблюдении?

8. В чем сущность оперативных методов лечения при данном патологическом синдроме и какие операции могут быть применены в данной ситуации?

9. Какова лечебная тактика в отношении имеющейся у больного послеоперационной околопупочной грыжи?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №9

В хирургическое отделение доставлен больной Р., 34 лет, с места автодорожного происшествия. С момента получения травмы прошло около 2 часов.

При поступлении состояние тяжелое, в сознании, адекватен. Жалуется на боли в груди слева и животе, затрудненное дыхание, общую слабость. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь. На коже живота, грудной стенке слева, в поясничной области имеются ссадины, кровоподтеки. Пульс – 120 ударов в минуту, слабого наполнения. АД–80/50 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Дыхание затруднено из-за болей в груди слева. При пальпации грудной стенки слева определяется резкая локальная болезненность на уровне 8-9 ребер по средней подмышечной линии. При аускультации – дыхание ослабленное.

Язык подсушен, обложен белым налетом. Живот не вздут, симметричен. Слева в поясничной области имеется кровоподтек, небольшая отечность тканей. При пальпации живот мягкий, болезненный во всех отделах, нерезко выражен симптом Щеткина-Блюмберга. Печень и селезенка не пальпируются. Аускультативно – перистальтические шумы кишечника не прослушиваются. Симптом Пастернацкого положительный слева. Дизурических расстройств нет, моча красного цвета. При пальцевом ректальном исследовании патологии не выявлено, на перчатке следы кала обычного цвета.

- Общий Анализ крови: Эр.–2,6 Т/л, Нв–66,0 г/л, лейкоцитов–7,8×109/л, э.–1, п/я–12; с/я–62; лимф.–19, мон.–2, СОЭ–17 мм/ч.

- Анализ мочи: эритроциты – сплошь в поле зрения.

- Билирубин крови: 18 мкмоль/л.

- Глюкоза крови: 10,8 ммоль/л.

- Наобзорной рентгенограмме живота и грудной клетки свободного газа в брюшной полости не обнаружено. Со стороны легких и сердца патологии не выявлено, имеется перелом 8-9 ребер слева.

- Осмотрен урологом. Заключение: ушиб левой почки, не исключается ее повреждение. Рекомендовано дообследование, наблюдение.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №9

1. Каков Ваш предварительный диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?

2. Какие клинические признаки (симптомы) Вы будете исследовать у больного, предполагая повреждение полого или паренхиматозного органа брюшной полости?

3. Какие объективные дополнительные методы исследования следует использовать для уточнения характера повреждения брюшной полости и грудной клетки?

4. Различают 4 группы повреждений. К какой из них Вы отнесете данное наблюдение?

5. Какие исследования должны быть проведены больному в связи с подозрением на повреждение почки?

6. Каковы показания и техника проведения лапароцентеза при травме живота?

7. Тактика лечения, необходимая в данном наблюдении?

8. Во время операции – в брюшной полости обнаружено большое количество крови со сгустками, имеется разрыв селезенки в области нижнего полюса. Каковы Ваши дальнейшие действия?

9. Показания и противопоказания к реинфузии крови и техника ее выполнения?

10. Что собой представляют двухфазные разрывы печени и селезенки?

11. Какова лечебная тактика по отношению к имеющемуся перелому ребер?

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №10

 

Больная В., 61 года, направлена из поликлиники в х









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2019 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.