Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







И профилактика тромбоэмболии лёгочной артерии





Цель занятия: научиться проводить диагностику, дифференциальную диагностику, лечение и профилактику тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА).

По теме занятия необходимо знать:

1. Определение ТЭЛА.

ТЭЛА – определяется как синдром острой дыхательной и сердечной недостаточностей, возникающий при попадании тромба или эмбола в систему лёгочных артерий.

2. Уметь выявлять у пациента признаки поражения дыхательной и сердечно-сосудистой системы с учётом жалоб, анамнеза заболевания и жизни.

Обратить внимание на имеющиеся у больного факторы риска возникновения тромбоза глубоких вен нижних конечностей (хирургические операции на органах брюшной полости, малого таза, на тазобедренном суставе и нижних конечностях). Знать фоновые состояния, предрасполагающие к флеботромбозу (тромбофилии, травмы, в том числе операционные, висцеральные формы злокачественных новообразований и проводимая химиотерапия, хроническая сердечная недостаточность, беременность и её осложнения (гестозы), роды послеродовый период, воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона), нефротический синдром, ожирение, сахарный диабет, возраст старше 45 лет, иммобилизация, локальное сдавление сосудов, выраженная дыхательная недостаточность, инфаркт миокарда, инсульт, лучевая терапия, болезнь Бехчета, гнойные инфекции и сепсис, приём эстрогенов).

3. Знать градацию факторов риска ТЭЛА у стационарных больных:

а) Низкий риск (факторы риска, обусловленные операцией: неосложнённые вмешательства продолжительностью до 45 мин, например, аппендэктомия, грыжесечение. роды, аборт, трансуретральная аденомэктомия. Факторы риска, обусловленные состоянием больного, отсутствуют. Возраст больного до 45 лет).



б) Высокий риск ( при наличии одного из следующих признаков или их сочетание). Факторы риска, обусловленные операцией: расширенные операции на органах грудной, брюшной полостей и забрюшинного пространства, например, экстирпация пищевода, гастрэктомия, панкреатэктомия, колэктомия и др., ортопедические и травматологические операции на крупных суставах и костях, ампутация бедра, эндоваскулярные вмешательства (баллонная дилатация артерий, имплантация стентов в сосуд, эндоваскулярная тромбоэктомия и др. Планируемая продолжительность операции более 2-х часов. Факторы риска, обусловленные состоянием больного: злокачественные висцеральные образования, тромбоз глубоких вен, ТЭЛА в анамнезе, варикозное расширение вен, паралич нижних конечностей, иммобилизация больного, гнойная инфекция, тромбофилия, ожирение, сахарный диабет, приём эстрогенов, послеродовый период менее 6 нед., иммобилизация больного более 4-х дней до операции, возраст старше 45 лет, сердечно-сосудистая или лёгочная недостаточность II и выше стадии.

4. Уметь проводить физикальное обследование пациента (пальпация грудной клетки, перкуссия и аускультация лёгких и сердца, пальпация органов брюшной полости, осмотр нижних конечностей в вертикальном и горизонтальном положении, выявлять симптомы Хоманса, Мозеса, асимметрию голеней и бёдер при измерении их окружностей).

5. Классификацию ТЭЛА по локализации, уровню эмболической окклюзии (В.С.Савельев и соавт., 1990), клиническим формам ТЭЛА (молниеносная, острая, подострая, хроническая, рецидивирующая, стёртая).

6. Основные клинические синдромы при ТЭЛА: болевой:

- острой дыхательной недостаточности;

- острой сердечно-сосудистой недостаточности;

- острого лёгочного сердца;

- абдоминальный;

- лихорадочный;

- церебральный;

- инфаркт лёгкого.

7. Классические изменения при ТЭЛА по данным дополнительных методов исследования:

- лабораторные данные (общий анализ крови с подсчётом тромбоцитов, развёрнутая коагулограмма с диагностикой тромбофилий, МНО);

- ЭКГ;

- рентгенография органов грудной клетки;

- эхокардиография;

- вентиляционно-перфузионное сканирование лёгких;

- селективная ангиопульмонография.

8. Уметь сформулировать клинический диагноз, последовательно ответив на следующие вопросы:

- какой орган или система поражены?

- выделить ведущие синдромы;

- обосновать предварительный диагноз по ведущим клиническим синдромам через субъективное и объективное исследование больного и данным дополнительных методов исследования;

- провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями (пневмонией, инфарктом миокарда, расслаивающей аневризмой аорты, приступом бронхиальной астмы, пневмотораксом, абсцессом лёгкого);

- сформулировать развёрнутый клинический диагноз согласно классификации ТЭЛА, наличию осложнений.

9. Алгоритм оказания специализированной помощи больным с флеботромбозом и ТЭЛА в отделении общего профиля:

- при подозрении на острый флеботромбоз и ТЭЛА больному обеспечивается строгий постельный режим;

- обязательные диагностические мероприятия включают измерение АД, ЧСС, пульса и частоты дыхательных движений, окружности нижних конечностей. проводят аускультацию сердца и лёгких, регистрацию ЭКГ, обзорную рентгенографию грудной клетки, УЗИ магистральных вен, эхокардиоскопию;

- обязательные лечебные мероприятия включают однократное введение в/в 10 тыс. ед. гепарина, трентала 10,0 в/в, реополиглюкина 400, 0 в/в. При подозрении на ТЭЛА к вышеназванным препаратам добавляются: эуфиллин 2,4%-10,0 в/в, аналгетики, вазопрессоры, оксигенотерапия;

- обязательные тактические мероприятия: консультация хирурга (анестезиолога). Перевод больного в хирургическое отделение. В случаях ТЭЛА - в отделение анестезиологии и реанимации. Консультация ангиохирурга.

10. Схемы патогенетической и симптоматической терапии при ТЭЛА:

- тромболитическая терапия (показания, сроки назначения, дозы стрептокиназы, урокиназы, тканевого активатора плазминогена, возможные осложнения на фоне тромболизиса);

- антикоагулянтная терапия (показания, сроки назначения, дозы гепарина, низкомолекулярных гепаринов, преимущества низкомолекулярных гепаринов в сравнении с обычным нефракционированным гепарином, контроль за гемостазом на фоне применения прямых и непрямых антикоагулянтов).

11. Показания к эмболэктомии из лёгочных артерий.

12. Меры первичной профилактики ТЭЛА у пациентов с низким риском её возникновения:

- эластическая компрессия нижних конечностей;

- сокращение продолжительности постельного режима;

- максимально ранняя активизация пациентов;

- ЛФК;

- прерывистая пневмокомпрессия нижних конечностей.

13. Меры первичной профилактики ТЭЛА у пациентов с высоким риском её возникновения:

- применение низкомолекулярных гепаринов;

- реополиглюкин.

14. Меры вторичной профилактики ТЭЛА (прямые антикоагулянты в лечебных дозах, трансвенозная имплантация кавафильтров различной конструкции непосредственно ниже устьев почечных вен).

15. Стандарты диагностики и лечения ТЭЛА.

Перечень практических навыков (уровень усвоения IV)

1. Выделение ведущих синдромов.

2. Проведение дифференциального диагноза.

3. Составление плана обследования

4. Интерпретация и оценка данных инструментальных и лабораторных методов исследования.

5. Составление плана лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Внутренние болезни: Учебник в 2 т. / под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева и А.И. Мартынова.-2-е изд., исп. и доп. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2006, т. 1.- с. 360-367.

2. Типовые тестовые задачи для итоговой государственной аттестации выпускников по специальности «лечебное дело». – М., 2006.

3. Яковлев В.Б., Яковлева М.В. Тромбоэмболия лёгочной артерии. Журнал «Кардиология».-2000, №1.- С.75-82.

4. Шулутко Б.И., Макаренко С.В. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней-СПб.: «Элби-СПб», 2007- С. 190-194.

5. Гервазиев В.Б., Карпенко А.А. К вопросу о стандартизации лечения острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии лёгочных артерий./ Журнал Проблемы клинической медицины 2007, №2-С. 104-106.

6. Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии лёгочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах» - М.: Издательство «Ньюдиамед», 2004.-64 с.

7. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний: руководство для практикующих врачей / под общ. редакцией Е.И. Чазова -М.:Литтерра. 2004.- С. 562-572.

8. Сумин С.А. Неотложные состояния. - М.:ООО «Медицинское информативное агентство», 2005.-752 с.

9. Пульмонология. Консультант врача. Электронная информационно-образовательная система на CD2008.

10. Пульмонология: нац. руководство / под ред. А.Г. Чучалина.- М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009-960 с.+ эл. опт. диск (CD-ROM).

11. Интернет – сайты http:// www.nemb.ru

http://www.klinrek.ru

http://www.zdrav.org (c указанием приказов)

Контрольные вопросы по теме

«Дифференциальная диагностика, лечение









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2019 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.