Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







История настоящего заболевания (anamnesis morbi)





И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И

 

Клинический диагноз:

ОСНОВНОЙ: острый гнойный парапроктит

ОСЛОЖНЕНИЯ: нет.

СОПУТСТВУЮЩИЙ: нет.

 

 

куратор – студент

группы 3 курса л/ф

 

Ярославль, 2006

Паспортная часть

 

1.

2. 18 лет

3. Пол: мужской

4. Не работает

5. Место учёбы: вечерняя школа

6. Адрес: г.Ярославль

7. Дата поступления в клинику: 29 марта 2006, 15:30

8. Клинический диагноз:

· основное заболевание: острый гнойный парапроктит

· осложнения основного заболевания: отсутствуют

· сопутствующие заболевания: отсутствуют

9. Операция: 30 марта 2006, 11:20 – хирургическая обработка гнойного очага

10. Послеоперационные осложнения: отсутствуют

11. Дата выписки: 7 апреля 2006

 

Жалобы

 

На момент обследования больной предъявлял жалобы на давящую, интенсивную, постоянную боль в области заднего прохода с иррадиацией в мошонку, усиливающуюся при движениях в тазобедренном суставе; на острую боль в области промежности при дефекации; на увеличение температуры тела до 38º С; на общую слабость, озноб, потерю аппетита.

 

История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Считает себя больным с утра 23 марта 2006, когда, проснувшись, ощутил ноющие средней интенсивности боли в области заднего прохода без иррадиации, усиливающиеся при движениях в тазобедренном суставе. Больной принял обезболивающее (две таблетки анальгина и таблетку ацетилсалициловой кислоты) и боли стихли. Своё заболевание паци­ент связывает с переохлаждением во время игры с друзьями в сугробе 21 марта 2006. Боли повторялись по утрам с 24 по 25 марта, но также снимались двумя таблетками анальгина и таблеткой ацетилсалициловой кислоты. Вечером 26 марта боли возобновились, поднялась температура до 39º С. Боли продолжались три следующих дня и анальгином уже не сни­мались, а только немного уменьшалась их интенсивность. Температура в эти дни держа­лась на уровне 38-39º С. Для того, чтобы снизить температуру больной принимал по од­ной таблетке парацетамола три раза в сутки и одной таблетке аспирина два раза в сутки. Приём таблеток результата не давал, и температура ниже 38º С не опускалась. Две сле­дующие ночи (27 и 28 марта) больной не спал из-за постоянной боли в области заднего прохода, озноба и общей слабости. Днём 29 марта по причине того, что состояние боль­ного не улучшается, а приём лекарств не оказывает эффекта, была вызвана скорая по­мощь, и в 15:30 больной был доставлен в хирургическое отделение больницы имени Се­машко. В стационаре было проведено обезболивание путём внутримышечных инъекций растворов анальгина и димедрола и назначена антибиотикотерапия. В стационаре 30 марта 2006 в 11:20 была выполнена хирургическая обработка гнойного очага. Во время операции в параректальной области, слева от ануса в районе 7-10 ч была проведена трёх­кратная обработка операционного поля 1% раствором йодопирона, после чего над обла­стью размягчения кожи был сделан разрез длинной 3 см. Из образовавшийся раны было эвакуировано густое гнойное выделяемое, коричнево-зеленоватого цвета в объёме 150 мл. Образовавшаяся рана глубиной 2,5 см была промыта 3% раствором пероксида водорода и в неё был помещён резиновый дренаж. Затем было проведено обследование прямой кишки пальцевым методом для выявления сообщений с полостью гнойника. Сообщений выявлено не было. После этого больной на каталке был доставлен в палату. Послеопера­ционный период протекает без осложнений. Больной отмечает улучшение своего состоя­ния: уменьшение интенсивности боли в области заднего прохода, снижение температуры до 37º С.



 

История жизни больного (anamnesis vitae)

Родился 20 апреля 1987 года в Ярославле. Материально-бытовые условия в детские и школьные годы оценивает как удовлетворительные. Пошёл в школу с 7 лет, в развитии от сверстников не отставал. Окончил 9 классов средней школы. После этого пошёл в ве­чернюю школу. Сейчас обучается в 12-ом классе вечерней школы № 96. В армии не слу­жил, так как имеет отсрочку как учащийся. Не работает. Проживает вместе с матерью в однокомнатной квартире, бытовые условия оценивает как удовлетворительные. Питается дома, регулярно, часто бывает на свежем воздухе Курит по 8-10 сигарет в день, из спирт­ных напитков употребляет пиво по праздникам. Наркотиков не употребляет. В детстве бо­лел только ОРЗ, был перелом пястных костей левой руки и проксимальной фаланги пер­вого пальца правой ноги. Наличие в анамнезе венерических, психических заболеваний, туберку­леза, вирусного гепатита, ВИЧ-инфекции отрицает. Наследственность не отяго­щена. Гемотрансфузий и операций не было. Аллергических реакций и непереносимости лекарственных средств не выявлено.

 

Настоящее состояние больного (status praesens)

Общее состояние удовлетворительное. Положение вынужденное – на левом боку, обусловлено болями в области заднего прохода. Сознание помрачённое (так как больной находится в состоянии премедикации перед операцией), выражение лица спокойное, тело­сложение правильное, конституция астеническая, вес 56 кг, рост 166 см, температура тела 37,4º С.

Кожные покровы бледные, умеренно влажные, видимые сыпи, рубцы, опухоли отсут­ствуют. Тургор тканей и эластичность кожи сохранены.

Видимые слизистые бледно-розового цвета, влажные, без видимых высыпаний.

Подкожная клетчатка развита умеренно (толщина складки ниже угла лопатки 1 см). Видимые отёки отсутствуют, болезненность при пальпации не определяется.

Пальпируются паховые лимфатические узлы, размером до 1 см, овальной формы, эластичные, безболезненные, не сращённые с кожей, окружающими тканями и между со­бой; кожа над ними не изменена. Затылочные, околоушные, подбородочные, подчелюст­ные, шейные, подключичные, над­ключичные, подмышечные, локтевые, подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Мышцы развиты равномерно, тонус и мышечная сила сохранены, болезненность при пальпации отсутствуют, уплотнения не пальпируются.

 

Величина окружности

 

сегмент справа слева
дисталь­ная треть средняя треть прокси­маль­ная треть Дисталь­ная треть средняя треть прокси­мальная треть
плечо 23 25 27 23 25 27
предплечье 17 22 24 17 22 24
бедро 37 43 44 37 44
голень 22 30 29 22 30 29

 

Форма костей не изменена, ось верхней и нижней конечности не нарушена.

Длина конечности

сегмент справа слева
рука (в целом ) 58 58
плечо 29 29
предплечье 29 29
нога (в целом ) 83 83
бедро 40 40
голень 43 43

 

Конфигурация сустава не изменена, видимой припухлости нет, кожа над суставами не изменена, на ощупь тёплая, болезненность при пальпации суставов отсутствует. Дви­жения в тазобедренном суставе ограничены болью, возникающей при активных и пассив­ных движениях в этом суставе. Объём движений в тазобедренном суставе составляет 20º С. В других суставах движения активные, в полном объёме.

Дыхание через нос, свободное, придаточные пазухи носа при пальпации и перкус­сии безболезненные, осиплости голоса нет. Число дыхательных движений - 16 в минуту. Тип дыхания брюшной. Дыхание глубокое, ритмичное, одышки нет. Грудная клетка пра­вильной конфигурации, безболезненна при пальпации, резистентная. Ширина межрёбер­ных промежутков 1 см. Голосовое дрожание умеренное, проводится одинаково с обеих сторон.

При проведении сравнительной перкуссии над перкути­руемой поверхностью лёг­ких перкуторный звук ясный, лёгочный (длительный, низкий, нетимпанический), одина­ковый с обеих сторон.

 

Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек лёгкого:

лёгкое спереди сзади
правое на 3 см выше ключицы на уровне остистого отростка VII шейного позвонка
левое на 3 см выше ключицы на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Нижние границы лёгкого:

 

место перкуссии правое лёгкое левое лёгкое
окологрудинная линия VI ребро VI ребро -
срединно-ключичная линия VII ребро VII ребро -
передняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро
средняя подмышечная линия IX ребро IX ребро
задняя подмышечная линия X ребро X ребро
лопаточная линия XI ребро XI ребро
околопозвоночная линия остистый отросток XII грудного позвонка остистый отросток XII грудного позвонка

Подвижность нижних лёгочных краёв (в см):

 

место перкуссии правое лёгкое левое лёгкое
на вдохе на вы­дохе сумма на вдохе на вы­дохе сумма
срединно-ключичная линия 1,5 1,5 1,5 1,5
средняя подмышечная линия
лопаточная линия

При аускультации лёгких выявлено везикулярное дыхание над всей исследуемой поверхностью, хрипы и шум трения плевры не выслушиваются.

Видимая пульсация сосудов отсутствует. При пальпации артерии плотные, не изви­тые. Локализованный верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на уровне левой срединно-ключичной линии, площадью в 1,5 см². Систолическое и диастолическое дро­жание не определяется. На лучевых артериях пульс одинаковый на левой и правой руке, с частотой 96 в минуту, ритмичный, соответствует частоте сердечных сокращений, полный, напряжённый. При аускультации артерий звуковых явлений не обнаружено. Тоны сердца ясные, выслушивается акцент I тона над аортой, сердечные шумы и шум трения пери­карда не выслушиваются. Артериальное давление 120 на 80 мм ртутного столба на обеих руках.

 

Перкуссия сердца:

Контуры сердца

 

место определения граница
справа слева
III межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины на 0,5 см кнаружи от парастернальной линии
IV межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии
V межреберье на 2 см кнаружи от правого края грудины на 2,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии

 

Поперечник сердца 13 см.

 

Контуры сосудистого пучка

место определения граница
справа слева
II межреберье по правому краю грудины на 1 см кнаружи от левого края грудины

Ширина сосудистого пучка 5 см.

 

Язык бледно-розовый, влажный, без налёта. Кариозных изменений зубов не обнару­жено, зубных протезов нет. Десны розовые, плотные, без признаков кровоточиво­сти. Мягкое и твердое нёбо розо­вые, без налётов, изъязвлений и геморрагий. Миндалины не увеличены, розовой окраски, лакуны чистые. Запах изо рта отсутствует. Живот обыч­ной конфигурации, симметричный, участвует в дыхании. Видимой на глаз перистальтики и расширенных подкожных вен нет. При по­верхностной пальпации напряжение передней брюшной стенки не выявлено. Пальпация безболезненная.

 

Глубокая пальпация:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотного тяжа, безболезненна, не урчит при пальпации. Толщина 3 см. Подвижна.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого эла­стичного цилиндра толщиной 3 см, не урчит. Подвижна. Аппендикс не пальпируется.

Восходящая часть ободочной кишки пальпируется в правой подвздошной области в виде безболезненного тяжа шириной 3 см, эластична, подвижна, не урчит.

Нисходящая часть ободочной кишки пальпируется в левой подвздошной области в виде тяжа эластичной консистенции шириной 3 см, безболезненна, подвижна, не урчит.

Поперечная ободочная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде цилиндра умеренной плотности толщиной 2 см, подвижна, безболезненна, не урчит.

Большая кривизна желудка методами аускультоперкуссии, пальпации определя­ется на 4 см выше пупка. При пальпации большая кривизна определяется в виде валика эластической консистенции, безболезненна, подвижна.

Привратник пальпируется в виде тонкого цилиндра эластичной консистенции, диаметром около 2 см., безболезнен, не урчит, малоподвижен.

 

При перкуссии живота выявлен громкий, ясный, длитель­ный, низкий, тимпаниче­ский желудочно-кишечный перкуторный звук. Жидкости в брюшной полости нет.

При аускультации слышна перистальтика кишечника, шума тре­ния брюшины не выявлено. Печень внешне не увеличена, пульсации нет. Край печени не пальпируется.

 

Перкуссия печени:

 

Границы печени

 

место перкуссии верхняя (относительная) нижняя
правая срединно-ключичная линия на уровне IV ребра на уровне нижнего края рёбер­ной дуги
срединная линия   - на границе между верхней и средней третью расстояния ме­жду мечевидным отростком и пупком
левая рёберная дуга - на уровне VII ребра

Размеры печени по Курлову

 

по правой срединно-ключичной линии 9 см
по срединной линии 8 см
по рёберной дуге 7 см

 

Мочеиспускание свободное. Симптом Пастернацкого отрицательный.

При осмотре и пальпации щитовидной железы увеличения размеров не выявлено. Железа мягкой консистенции, безболезненна, подвижна. Вторичные половые признаки выражены, по мужскому типу.

Обоняние, вкус выражены. Зрение, слух, речь не нарушены. Движения координиро­ваны.

План обследования

 

Исходя из предварительного диагноза, целесообразно провести общий анализ крови и мочи. Кроме того, необходимо провести реакцию Вассермана и взять анализ крови на сахар.

 

Дневник курации

 

Дата Состояние больного Назначения
30.03.06 Состояние удовлетворительное. Жалобы больного на резкую боль в области зад­него прохода с иррадиацией в мошонку, повы­шенную температуру 37,4º С, общую слабость. Status preasens: общее состояние удовлетвори­тельное. Положение вынужденное – на левом боку, обусловлено болями в области заднего про­хода. Сознание помрачённое (так как больной на­ходится в состоянии премедикации перед опера­цией), выражение лица спокойное. Пальпируются паховые лимфатические узлы, размером до 1 см, овальной формы, эластичные, безболезненные, не сращённые с кожей, окружающими тканями и между собой; кожа над ними не изменена. Частота дыхательных движений 16 в минуту, частота сер­дечных сокращений 96 ударов в минуту, артери­альное давление 120/80 мм ртутного столба. Дви­жения в тазобедренном суставе ограничены бо­лью, возникающей при активных и пассивных движениях в этом суставе. Объём движений в та­зобедренном суставе составляет 20º С. Status localis: в параректальной области с правой стороны от анального отверстия при положении больного на спине имеется инфильтрат 5x3 см, плотный, резко болезненный при пальпации, кожа гиперемирована, отёчна, в центре инфильтрата размягчение, наблюдается местное повышение температуры. Выполнено: 11:20 – хирургическая обработка гнойного очага. Стол №15 Режим постельный Sol.Penicillini 1,0x4 р/сутки, в/м Sol.Gentomicini 80mgx3 р/сутки, в/м Sol.Analgini 50% 2,0x3 р/сутки, в/м Sol.Dimedroli 1% 1,0x3 р/сутки, в/м
5.04.2006 Состояние удовлетворительное. Жалобы больного на боль средней интенсивности в области послеоперационной раны, возникаю­щую при движениях в тазобедренном суставе и при ходьбе. Status preasens: общее состояние удовлетвори­тельное. Положение активное. Сознание ясное, выражение лица спокойное. Паховые лимфатиче­ские узлы не пальпируются. Частота дыхательных движений 17 в минуту, частота сердечных сокра­щений 80 ударов в минуту, артериальное давление 120/80 мм ртутного столба. Движения в тазобед­ренном суставе активные, объём движений незна­чительно снижен из-за болевых ощущений низкой интенсивности, возникающих при ходьбе. Status localis: рана от хирургической обработки гнойного очага заживает вторично, в ране наличие грануляции, признаков воспаления с гнойной экс­судацией нет. Врачебные назначения выполняются. Стол №15 Режим постельный Sol.Penicillini 1,0x4 р/сутки, в/м Sol.Gentomicini 80mgx3 р/сутки, в/м
6.04.2006 Состояние удовлетворительное. Жалобы больного на боль средней интенсивности в области послеоперационной раны, возникаю­щую при движениях в тазобедренном суставе и при ходьбе. Status preasens: общее состояние удовлетвори­тельное. Положение активное. Сознание ясное, выражение лица спокойное. Паховые лимфатиче­ские узлы не пальпируются. Частота дыхательных движений 16 в минуту, частота сердечных сокра­щений 76 ударов в минуту, артериальное давление 120/80 мм ртутного столба. Движения в тазобед­ренном суставе активные, объём движений незна­чительно снижен из-за болевых ощущений неиз­кой интенсивности, возникающих при ходьбе. Status localis: рана от хирургической обработки гнойного очага заживает вторично, в ране наличие грануляции, признаков воспаления с гнойной экс­судацией нет. Врачебные назначения выполняются. Стол №15 Режим общий Sol.Gentomicini 80mgx3 р/сутки, в/м

 

Эпикриз

 

Больной 18 лет, поступил в клинику 29 марта 2006 года с жалобами на на давящую, интенсивную, постоянную боль в области заднего прохода с иррадиацией в мошонку, усиливающуюся при движениях в тазобедренном суставе; на острую боль в области про­межности при дефекации; на увеличение температуры тела до 38º С; на общую слабость, озноб, потерю аппетита. Из истории заболевания установлено: считает себя больным с утра 23 марта 2006, когда, проснувшись, ощутил ноющие средней интенсивности боли в области заднего прохода без иррадиации, усиливающиеся при движениях в тазобедренном суставе. Своё заболевание пациент связывает с переохлаждением во время игры с друзь­ями в сугробе 21 марта 2006. Боли повторялись по утрам с 24 по 25 марта. Они снимались двумя таблетками анальгина и таблеткой ацетилсалициловой кислоты. Начиная с вечера 26 марта, состояние больного ухудшилось: интенсивность болей увеличилась, поднялась температура до 39º С. Боли и температура лекарственными средствами не снимались и продолжались три следующих дня. Днём 29 марта по причине того, что состояние боль­ного не улучшается, а приём лекарств не оказывает эффекта, была вызвана скорая по­мощь, и в 15:30 больной был доставлен в хирургическое отделение больницы имени Се­машко. При поступлении отмечалась давящая, интенсивная, постоянная боль в области заднего прохода с иррадиацией в мошонку, усиливающаяся при движениях в тазобедрен­ном суставе; острая боль в области промежности при дефекации; увеличение температуры тела до 38º С. Местно имело место: в параректальной области с правой стороны от аналь­ного отверстия при положении больного на спине находился инфильтрат 5x3 см, плотный, резко болезненный при пальпации, кожа над ним гиперемирована, отёчна, в центре ин­фильтрата размягчение, местное повышение температуры над инфильтратом. При обсле­довании установлено: абсолютный нейтрофильный лейкоцитоз с регенераторным сдвигом влево; увеличение СОЭ. Был поставлен клинический диагноз: острый гнойный парапроктит. Проводилось лечение: 30 марта 2006, 11:20 – хирургическая обработка гнойного очага. После операции проводилась антибиотикотерапия и противоболевая терапия.В процессе лечения отмечено благоприятное течение послеоперационного периода без осложнений, заживление раны проходило вторично. Выписан 7 апреля 2006 года с реко­мендациями: ограничение физической нагрузки, явка к хирургу по месту жительства.

 

Прогноз

Прогноз в отношении заболевания благоприятный, так как больной выздоровел, в отношении жизни – благоприятный, так как нет угрозы развития осложнений, опасных для жизни, в отношении трудоспособности – временная утрата трудоспособности.

 

 

Список литературы

Давыдов Ю.А., Ларичев А.Б. Вакуум-терапия и раневой процесс. - Ярославль. 1995. 140 с.

Шипов А.К. Клиническая хирургия. - Ярославль: Верхне-Волжское книжное издательство, 1969. - 507 с.: ил.

Большая медицинская энциклопедия. Гл. ред. Б.В. Петровский. В 30-ти томах. - М.: “Сов. Энциклопедия”. - 1975-1985 гг. Т 2, 12, 19, 21.

Раны и раневая инфекция /Под. ред. М.И. Кузина и Б.М. Костюченко – М.: Медицина. – 1990.

И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И

 

Клинический диагноз:

ОСНОВНОЙ: острый гнойный парапроктит

ОСЛОЖНЕНИЯ: нет.

СОПУТСТВУЮЩИЙ: нет.

 

 

куратор – студент

группы 3 курса л/ф

 

Ярославль, 2006

Паспортная часть

 

1.

2. 18 лет

3. Пол: мужской

4. Не работает

5. Место учёбы: вечерняя школа

6. Адрес: г.Ярославль

7. Дата поступления в клинику: 29 марта 2006, 15:30

8. Клинический диагноз:

· основное заболевание: острый гнойный парапроктит

· осложнения основного заболевания: отсутствуют

· сопутствующие заболевания: отсутствуют

9. Операция: 30 марта 2006, 11:20 – хирургическая обработка гнойного очага

10. Послеоперационные осложнения: отсутствуют

11. Дата выписки: 7 апреля 2006

 

Жалобы

 

На момент обследования больной предъявлял жалобы на давящую, интенсивную, постоянную боль в области заднего прохода с иррадиацией в мошонку, усиливающуюся при движениях в тазобедренном суставе; на острую боль в области промежности при дефекации; на увеличение температуры тела до 38º С; на общую слабость, озноб, потерю аппетита.

 

История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Считает себя больным с утра 23 марта 2006, когда, проснувшись, ощутил ноющие средней интенсивности боли в области заднего прохода без иррадиации, усиливающиеся при движениях в тазобедренном суставе. Больной принял обезболивающее (две таблетки анальгина и таблетку ацетилсалициловой кислоты) и боли стихли. Своё заболевание паци­ент связывает с переохлаждением во время игры с друзьями в сугробе 21 марта 2006. Боли повторялись по утрам с 24 по 25 марта, но также снимались двумя таблетками анальгина и таблеткой ацетилсалициловой кислоты. Вечером 26 марта боли возобновились, поднялась температура до 39º С. Боли продолжались три следующих дня и анальгином уже не сни­мались, а только немного уменьшалась их интенсивность. Температура в эти дни держа­лась на уровне 38-39º С. Для того, чтобы снизить температуру больной принимал по од­ной таблетке парацетамола три раза в сутки и одной таблетке аспирина два раза в сутки. Приём таблеток результата не давал, и температура ниже 38º С не опускалась. Две сле­дующие ночи (27 и 28 марта) больной не спал из-за постоянной боли в области заднего прохода, озноба и общей слабости. Днём 29 марта по причине того, что состояние боль­ного не улучшается, а приём лекарств не оказывает эффекта, была вызвана скорая по­мощь, и в 15:30 больной был доставлен в хирургическое отделение больницы имени Се­машко. В стационаре было проведено обезболивание путём внутримышечных инъекций растворов анальгина и димедрола и назначена антибиотикотерапия. В стационаре 30 марта 2006 в 11:20 была выполнена хирургическая обработка гнойного очага. Во время операции в параректальной области, слева от ануса в районе 7-10 ч была проведена трёх­кратная обработка операционного поля 1% раствором йодопирона, после чего над обла­стью размягчения кожи был сделан разрез длинной 3 см. Из образовавшийся раны было эвакуировано густое гнойное выделяемое, коричнево-зеленоватого цвета в объёме 150 мл. Образовавшаяся рана глубиной 2,5 см была промыта 3% раствором пероксида водорода и в неё был помещён резиновый дренаж. Затем было проведено обследование прямой кишки пальцевым методом для выявления сообщений с полостью гнойника. Сообщений выявлено не было. После этого больной на каталке был доставлен в палату. Послеопера­ционный период протекает без осложнений. Больной отмечает улучшение своего состоя­ния: уменьшение интенсивности боли в области заднего прохода, снижение температуры до 37º С.

 









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2019 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.