Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







История жизни больного (anamnesis vitae)





Родился 20 апреля 1987 года в Ярославле. Материально-бытовые условия в детские и школьные годы оценивает как удовлетворительные. Пошёл в школу с 7 лет, в развитии от сверстников не отставал. Окончил 9 классов средней школы. После этого пошёл в ве­чернюю школу. Сейчас обучается в 12-ом классе вечерней школы № 96. В армии не слу­жил, так как имеет отсрочку как учащийся. Не работает. Проживает вместе с матерью в однокомнатной квартире, бытовые условия оценивает как удовлетворительные. Питается дома, регулярно, часто бывает на свежем воздухе Курит по 8-10 сигарет в день, из спирт­ных напитков употребляет пиво по праздникам. Наркотиков не употребляет. В детстве бо­лел только ОРЗ, был перелом пястных костей левой руки и проксимальной фаланги пер­вого пальца правой ноги. Наличие в анамнезе венерических, психических заболеваний, туберку­леза, вирусного гепатита, ВИЧ-инфекции отрицает. Наследственность не отяго­щена. Гемотрансфузий и операций не было. Аллергических реакций и непереносимости лекарственных средств не выявлено.

 

Настоящее состояние больного (status praesens)

Общее состояние удовлетворительное. Положение вынужденное – на левом боку, обусловлено болями в области заднего прохода. Сознание помрачённое (так как больной находится в состоянии премедикации перед операцией), выражение лица спокойное, тело­сложение правильное, конституция астеническая, вес 56 кг, рост 166 см, температура тела 37,4º С.

Кожные покровы бледные, умеренно влажные, видимые сыпи, рубцы, опухоли отсут­ствуют. Тургор тканей и эластичность кожи сохранены.

Видимые слизистые бледно-розового цвета, влажные, без видимых высыпаний.

Подкожная клетчатка развита умеренно (толщина складки ниже угла лопатки 1 см). Видимые отёки отсутствуют, болезненность при пальпации не определяется.



Пальпируются паховые лимфатические узлы, размером до 1 см, овальной формы, эластичные, безболезненные, не сращённые с кожей, окружающими тканями и между со­бой; кожа над ними не изменена. Затылочные, околоушные, подбородочные, подчелюст­ные, шейные, подключичные, над­ключичные, подмышечные, локтевые, подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Мышцы развиты равномерно, тонус и мышечная сила сохранены, болезненность при пальпации отсутствуют, уплотнения не пальпируются.

 

Величина окружности

 

сегмент справа слева
дисталь­ная треть средняя треть прокси­маль­ная треть Дисталь­ная треть средняя треть прокси­мальная треть
плечо 23 25 27 23 25 27
предплечье 17 22 24 17 22 24
бедро 37 43 44 37 44
голень 22 30 29 22 30 29

 

Форма костей не изменена, ось верхней и нижней конечности не нарушена.

Длина конечности

сегмент справа слева
рука (в целом ) 58 58
плечо 29 29
предплечье 29 29
нога (в целом ) 83 83
бедро 40 40
голень 43 43

 

Конфигурация сустава не изменена, видимой припухлости нет, кожа над суставами не изменена, на ощупь тёплая, болезненность при пальпации суставов отсутствует. Дви­жения в тазобедренном суставе ограничены болью, возникающей при активных и пассив­ных движениях в этом суставе. Объём движений в тазобедренном суставе составляет 20º С. В других суставах движения активные, в полном объёме.

Дыхание через нос, свободное, придаточные пазухи носа при пальпации и перкус­сии безболезненные, осиплости голоса нет. Число дыхательных движений - 16 в минуту. Тип дыхания брюшной. Дыхание глубокое, ритмичное, одышки нет. Грудная клетка пра­вильной конфигурации, безболезненна при пальпации, резистентная. Ширина межрёбер­ных промежутков 1 см. Голосовое дрожание умеренное, проводится одинаково с обеих сторон.

При проведении сравнительной перкуссии над перкути­руемой поверхностью лёг­ких перкуторный звук ясный, лёгочный (длительный, низкий, нетимпанический), одина­ковый с обеих сторон.

 

Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек лёгкого:

лёгкое спереди сзади
правое на 3 см выше ключицы на уровне остистого отростка VII шейного позвонка
левое на 3 см выше ключицы на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Нижние границы лёгкого:

 

место перкуссии правое лёгкое левое лёгкое
окологрудинная линия VI ребро VI ребро -
срединно-ключичная линия VII ребро VII ребро -
передняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро
средняя подмышечная линия IX ребро IX ребро
задняя подмышечная линия X ребро X ребро
лопаточная линия XI ребро XI ребро
околопозвоночная линия остистый отросток XII грудного позвонка остистый отросток XII грудного позвонка

Подвижность нижних лёгочных краёв (в см):

 

место перкуссии правое лёгкое левое лёгкое
на вдохе на вы­дохе сумма на вдохе на вы­дохе сумма
срединно-ключичная линия 1,5 1,5 1,5 1,5
средняя подмышечная линия
лопаточная линия

При аускультации лёгких выявлено везикулярное дыхание над всей исследуемой поверхностью, хрипы и шум трения плевры не выслушиваются.

Видимая пульсация сосудов отсутствует. При пальпации артерии плотные, не изви­тые. Локализованный верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на уровне левой срединно-ключичной линии, площадью в 1,5 см². Систолическое и диастолическое дро­жание не определяется. На лучевых артериях пульс одинаковый на левой и правой руке, с частотой 96 в минуту, ритмичный, соответствует частоте сердечных сокращений, полный, напряжённый. При аускультации артерий звуковых явлений не обнаружено. Тоны сердца ясные, выслушивается акцент I тона над аортой, сердечные шумы и шум трения пери­карда не выслушиваются. Артериальное давление 120 на 80 мм ртутного столба на обеих руках.

 

Перкуссия сердца:

Границы относительной сердечной тупости

 

правая на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV межребе­рье
левая на уровне V межреберья по срединно-ключичной линии
верхняя по верхнему краю III ребра по левой окологрудинной ли­нии

 

Границы абсолютной сердечной тупости

правая по правому краю грудины в IV межреберье
левая 2,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии в V межреберье
верхняя на уровне IV ребра по парастернальной линии

 

Поперечник абсолютной тупости сердца – 6 см.

 

Контуры сердца

 

место определения граница
справа слева
III межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины на 0,5 см кнаружи от парастернальной линии
IV межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии
V межреберье на 2 см кнаружи от правого края грудины на 2,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии

 

Поперечник сердца 13 см.

 

Контуры сосудистого пучка

место определения граница
справа слева
II межреберье по правому краю грудины на 1 см кнаружи от левого края грудины

Ширина сосудистого пучка 5 см.

 

Язык бледно-розовый, влажный, без налёта. Кариозных изменений зубов не обнару­жено, зубных протезов нет. Десны розовые, плотные, без признаков кровоточиво­сти. Мягкое и твердое нёбо розо­вые, без налётов, изъязвлений и геморрагий. Миндалины не увеличены, розовой окраски, лакуны чистые. Запах изо рта отсутствует. Живот обыч­ной конфигурации, симметричный, участвует в дыхании. Видимой на глаз перистальтики и расширенных подкожных вен нет. При по­верхностной пальпации напряжение передней брюшной стенки не выявлено. Пальпация безболезненная.

 

Глубокая пальпация:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотного тяжа, безболезненна, не урчит при пальпации. Толщина 3 см. Подвижна.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого эла­стичного цилиндра толщиной 3 см, не урчит. Подвижна. Аппендикс не пальпируется.

Восходящая часть ободочной кишки пальпируется в правой подвздошной области в виде безболезненного тяжа шириной 3 см, эластична, подвижна, не урчит.

Нисходящая часть ободочной кишки пальпируется в левой подвздошной области в виде тяжа эластичной консистенции шириной 3 см, безболезненна, подвижна, не урчит.

Поперечная ободочная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде цилиндра умеренной плотности толщиной 2 см, подвижна, безболезненна, не урчит.

Большая кривизна желудка методами аускультоперкуссии, пальпации определя­ется на 4 см выше пупка. При пальпации большая кривизна определяется в виде валика эластической консистенции, безболезненна, подвижна.

Привратник пальпируется в виде тонкого цилиндра эластичной консистенции, диаметром около 2 см., безболезнен, не урчит, малоподвижен.

 

При перкуссии живота выявлен громкий, ясный, длитель­ный, низкий, тимпаниче­ский желудочно-кишечный перкуторный звук. Жидкости в брюшной полости нет.

При аускультации слышна перистальтика кишечника, шума тре­ния брюшины не выявлено. Печень внешне не увеличена, пульсации нет. Край печени не пальпируется.

 

Перкуссия печени:

 

Границы печени

 

место перкуссии верхняя (относительная) нижняя
правая срединно-ключичная линия на уровне IV ребра на уровне нижнего края рёбер­ной дуги
срединная линия   - на границе между верхней и средней третью расстояния ме­жду мечевидным отростком и пупком
левая рёберная дуга - на уровне VII ребра

Размеры печени по Курлову

 

по правой срединно-ключичной линии 9 см
по срединной линии 8 см
по рёберной дуге 7 см

 

Мочеиспускание свободное. Симптом Пастернацкого отрицательный.

При осмотре и пальпации щитовидной железы увеличения размеров не выявлено. Железа мягкой консистенции, безболезненна, подвижна. Вторичные половые признаки выражены, по мужскому типу.

Обоняние, вкус выражены. Зрение, слух, речь не нарушены. Движения координиро­ваны.









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2019 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.