Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Требования к формулировке диагноза при сахарном диабете





СОДЕРЖАНИЕ

Предисловие к пятому изданию

1. Определение сахарного диабета и его классификация

2. Диагностика сахарного диабета

3. Терапевтические цели при сахарном диабете 1 и 2 типа

3.1. Показатели контроля углеводного обмена (индивидуальные цели лечения)

3.2. Показатели контроля липидного обмена

3.3. Показатели контроля артериального давления

Требования к формулировке диагноза при сахарном диабете

5. Сахарный диабет 1 типа

5.1. Лечение СД 1 типа

5.1.1. Инсулинотерапия

5.1.2. Техника инъекций инсулина

5.1.3. Рекомендации по питанию

5.1.4. Рекомендации по физической активности

5.2. Мониторинг больных СД 1 типа без осложнений

6. Сахарный диабет 2 типа

Лечение СД 2 типа

Рекомендации по диетотерапии

Рекомендации по физической активности

Медикаментозная терапия

6.1.4. Стратификация лечебной тактики в зависимости от исходного HbA1c

6.1.5. Инсулинотерапия

6.2. Мониторинг больных СД 2 типа без осложнений

7. Обучение больных сахарным диабетом

Острые осложнения сахарного диабета

Диабетический кетоацидоз (ДКА, диабетическая кетоацидотическая кома)

Гиперосмолярное гипергликемическое состояние

Молочнокислый ацидоз (лактат-ацидоз)

Гипогликемия и гипогликемическая кома

9. Диабетические микроангиопатии

9.1. Диабетическая ретинопатия

9.2. Диабетическая нефропатия

10. Диабетические макроангиопатии

10.1. Ишемическая болезнь сердца

10.2 Острый коронарный синдром

10.3. Сердечная недостаточность

10.4. Цереброваскулярная болезнь

10.5. Диабетическая макроангиопатия нижних конечностей

11. Диабетическая нейропатия

12. Диабетическая нейроостеоартропатия

13. Синдром диабетической стопы



14. Сахарный диабет и артериальная гипертензия

15. Беременность и сахарный диабет

16. Гестационный сахарный диабет

17. Контрацепция при сахарном диабете

18. Сахарный диабет у детей и подростков

18.1 Сахарный диабет 1 типа

18.2. Неиммунные формы сахарного диабета

18.3.Медико-генетическое консультирование семей больных сахарным диабетом

19. Сахарный диабет 2 типа в пожилом возрасте

20. Периоперационное ведение больных сахарным диабетом

21. Группы риска развития сахарного диабета 2 типа

22. Приложения

Литература


ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЯТОМУ ИЗДАНИЮ

Сахарный диабет (СД) - системное заболевание обмена веществ, которое приняло пандемический характер распространения, что побудило Организацию Объединенных Наций (ООН) в декабре 2006 г. принять резолюцию, призывающую «создавать национальные программы по предупреждению, лечению и профилактике СД и его осложнений и включать их в состав государственных программ по здравоохранению». За последние 30 лет по темпам прироста заболеваемости СД опередил такие инфекционные заболевания, как туберкулез и ВИЧ. Численность больных СД в мире за эти годы выросла более, чем в 2 раза, и достигла к 2011 г. 347 млн. человек.

В Российской Федерации, как и во всех странах мира, отмечаются высокие темпы роста заболеваемости СД. По данным Государственного Регистра больных СД на январь 2011 г. в РФ по обращаемости в лечебные учреждения насчитывается 3, 268 млн. больных СД. Между тем, результаты контрольно-эпидемиологических исследований, проведенных ФГУ Эндокринологический научный центр (ЭНЦ) в период с 2002 по 2010 гг, показали, что приблизительно еще 6 млн. россиян имеют СД, но не знают об этом и, следовательно, не получают лечение. Самыми опасными последствиями глобальной эпидемии СД являются его системные сосудистые осложнения – нефропатия, ретинопатия, поражение магистральных сосудов сердца, головного мозга, периферических сосудов нижних конечностей. Именно эти осложнения являются основной причиной инвалидизации и смертности больных СД.

В РФ с 1996 года осуществляется Федеральная целевая программа (ФЦП) «Сахарный диабет» ( с 2002 года – подпрограмма ФЦП «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями»), в рамках которой создана современная диабетологическая служба, позволившая осуществить реальный прорыв в диагностике, лечении, профилактике СД и его осложнений на территории РФ на основе внедрения современных диагностических систем, эффективных и безопасных лекарственных препаратов и средств самоконтроля, высокотехнологичных методов лечения сосудистых осложнений.

Данное руководство - «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» - является пятым, обновленным и дополненным изданием. Руководство базируется на международном и отечественном опыте лечения СД, включая рекомендации Международной Диабетической Федерации (IDF 2005), Американской Диабетической Ассоциации (АDA 2011), Американской Ассоциации клинических эндокринологов (AACE,2009), Международного общества по детскому и подростковому диабету (ISPAD, 2009), Российской Ассоциации эндокринологов (РАЭ, 2011), а также результатах завершенных международных (ADVANCE, ACCORD, VADT, UKPDS и др.) и отечественных рандомизированных клинических испытаний у больных СД, в которых участвовали многие Российские клиники.

В новом издании Алгоритмов нашли отражение изменения, касающиеся диагностики СД, формулировки диагноза при СД, индивидуализации целевых значений гликемического контроля при СД 1 и 2, стратегии сахароснижающей терапии при СД 2 типа, внесены уточнения по диагностике и лечению осложнений СД.

Целью данного руководства является стандартизация и оптимизация оказания медицинской помощи больным СД во всех регионах России на основе доказательной медицины.

Проект данного руководства неоднократно обсуждался на общероссийских конгрессах и форумах и получил одобрение абсолютного большинства специалистов.

Рекомендации предназначены для эндокринологов и диабетологов, терапевтов, кардиологов, а также всех специалистов, принимающих участие в лечении больных СД.

 

От имени рабочей группы

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 1 и 2 ТИПА

Показатели контроля углеводного обмена

(индивидуальные цели лечения)

Выбор индивидуальных целей лечения зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, наличия тяжелых осложнений и риска тяжелой гипогликемии.

 

Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1c*

  Возраст
Молодой Средний Пожилой и/или ОПЖ* < 5 лет
Нет тяжелых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии   <6,5%   <7,0%   <7,5%
Есть тяжелые осложнения и/или риск тяжелой гипогликемии   <7,0%   <7,5%   <8,0%

*ОПЖ – ожидаемая продолжительность жизни

*Данные целевые значения не относятся к детям, подросткам и беременным женщинам. Целевые значения гликемии для этих категорий больных рассмотрены в соответствующих разделах.

Важно! В связи с введением индивидуализированных целей терапии понятия компенсации, субкомпенсации и декомпенсации в формулировке диагноза у взрослых пациентов с СД не целесообразны.

 

 

Данным целевым уровням HbA1c будут соответствовать следующие целевые значения пре- и постпрандиального уровня глюкозы плазмы*

HbA1c, %** Глюкоза плазмы натощак/перед едой, ммоль/л Глюкоза плазмы через 2 часа после еды, ммоль/л
< 6.5 < 6.5 < 8.0
< 7.0 < 7.0 < 9.0
< 7.5 < 7.5 < 10.0
< 8.0 < 8.0 < 11.0

** Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: 4-6%.

Соответствие HbA1c среднесуточному уровню глюкозы плазмы (ССГП)

HbA1c, % CCГП, ммоль/л HbA1c, % ССГП, ммоль/л HbA1c, % ССГП, ммоль/л HbA1c, % ССГП, ммоль/л
3,8 10,2 16,5 22,9
4,5 4,6 8,5 11,0 12,5 17,3 16,5 23,7
5,4 11,8 18,1 24,5
5,5 6,2 9,5 12,6 13,5 18,9 17,5 25,3
7,0 13,4 19,7 26,1
6,5 7,8 10,5 14,2 14,5 20,5 18,5 26,9
8,6 14,9 21,3 27,7
7,5 9,4 11,5 15,7 15,5 22,1 19,5 28,5

Сахарный диабет 1 типа

СД 1 типа - деструкция b-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности.

Лечение СД 1 типа

  • Инсулинотерапия
  • Обучение и самоконтроль

 

· Заместительная инсулинотерапия является единственным методом лечения СД 1 типа

· Питание и физическая активность лишь учитываются для коррекции дозы инсулина.

 

Инсулинотерапия СД 1 типа

Рекомендации по питанию

· Общее потребление углеводов при СД 1 типа не должно отличаться от такового у здорового человека · Необходима оценка усваиваемых углеводов по системе хлебных единиц (ХЕ) для коррекции дозы инсулина перед едой

 

Таблица хлебных единиц и ориентировочная потребность - см. приложения 2 и 3.

Лечение СД 2 типа

 

· Диетотерапия

· Физическая активность

· Сахароснижающие препараты

 

Медикаментозная терапия

Сахароснижающей терапии

Основа лечения – изменение образа жизни: рациональное питание и повышение физической активности (см.разделы 6.1.1. и 6.1.2.).

· Стратификация лечебной тактики в зависимости от исходного уровня HbA1c, выявленного при постановке диагноза СД 2 типа;

· Мониторинг эффективности сахароснижающей терапии по уровню НbА1с осуществляется каждые 3 мес. Оценивать темп снижения НbА1с;

· Изменение (интенсификация) сахароснижающей терапии при ее неэффективности (т.е. при отсутствии достижения индивидуальных целей НbА1с) выполняется не позднее чем через 6 мес.

 

Механизм действия сахароснижающих препаратов

Группы препаратов Механизм действия
Препараты сульфонилмочевины (СМ) · Стимуляция секреции инсулина
Глиниды (меглитиниды)   · Стимуляция секреции инсулина
Бигуаниды   · Снижение продукции глюкозы печенью · Снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой ткани
Тиазолидиндионы (глитазоны) (ТЗД)   · Снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой ткани · Снижение продукции глюкозы печенью
Ингибиторы a-глюкозидазы · Замедление всасывания углеводов в кишечнике
Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида -1 · Глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина и восстановление первой фазы секреции инсулина · Глюкозозависимое снижение секреции глюкагона и уменьшение продукции глюкозы печенью · Замедление опорожнения желудка · Уменьшение потребления пищи · Снижение веса
Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (глиптины) · Глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина · Глюкозозависимое подавление секреции глюкагона · Снижение продукции глюкозы печенью · Умеренное замедление опорожнения желудка

Инсулинотерапия

Показания:

· У лиц с впервые выявленным СД 2 – при уровне HbA1c > 9% и наличии выраженной клинической симптоматики декомпенсации;

· У лиц с анамнезом СД 2 – при отсутствии достижения индивидуальных целей гликемического контроля на комбинированной терапии максимально переносимыми дозами других сахароснижающих препаратов;

· При наличии противопоказаний к назначению или непереносимости других сахароснижающих препаратов

· При кетоацидозе

· При необходимости оперативного вмешательства, острых интеркуррентных и обострениях хронических заболеваний, сопровождающихся декомпенсацией углеводного обмена (возможен временный перевод на инсулинотерапию)

 

Характеристика препаратов инсулина, применяемых при лечении больных СД 2 типа– см. приложение 1.

Перед плановым переводом больного на инсулинотерапию НЕОБХОДИМО:

· Обучить пациента методам самоконтроля

· Предупредить о возможности гипогликемии, информировать о ее симптомах и методах устранения и профилактики

· Пересмотреть принципы диетотерапии

 

При СД 2 типа

Режим Схема
Базис-болюсный режим · 2 инъекции аналога инсулина длительного действия утром и вечером + аналог инсулина ультракороткого действия перед завтраком, обедом и ужином · 2 инъекции инсулина средней продолжительности действия (НПХ) утром и вечером + инсулин короткого действия перед завтраком, обедом и ужином
Режим многократных инъеций готовых смесей инсулина · 3 инъекции готовой смеси аналога инсулина ультракороткого действия и протаминированного аналога инсулина ультракороткого действия перед завтраком, обедом и ужином · 3 инъекции смеси инсулина короткого действия и средней продолжительности действия (НПХ) перед завтраком, обедом и ужином
Режим многократных инъекций перед едой · аналог инсулина ультракороткого действия или инсулина короткого действия перед завтраком, обедом и ужином

Общая схема рекомендаций по
началу, оптимизации и интенсификации инсулинотерапии (ИТ)

При СД 2 типа


 

 

ЛЕЧЕНИЕ


Основные компоненты:

· устранение инсулиновой недостаточности

· борьба с дегидратацией и гиповолемией

· восстановление электролитного баланса и КЩС

· выявление и лечение сопутствующих заболеваний и состояний (спровоцировавших ДКА или развившихся как его осложнение)

 

На догоспитальном этапе или в приемном отделении:

1. Экспресс-анализ гликемии и анализ любой порции мочи на кетоновые тела

2. Инсулин короткого действия (ИКД) 20 ед в/м

3. 0.9% раствор хлорида натрия в/в капельно со скоростью 1 л/час.

 

В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии:

(лечение ДКА легкой степени проводится в эндокринологическом/терапевтическом отделении).

 

Лабораторный мониторинг:

· Экспресс-анализ гликемии – ежечасно до снижения уровня глюкозы плазмы до 13 ммоль/л, затем 1 раз в 3 часа.

· Анализ мочи на кетоновые тела – 2 раза в сутки в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки.

· Общий анализ крови и мочи: исходно, затем 1 раз в 2 суток.

· Na+, К+ сыворотки: минимум 2 раза в сутки, при необходимости каждые 2 часа до разрешения ДКА, затем каждые 4-6 часов до полного выздоровления.

· Расчет эффективной осмолярности (см. раздел 9.2).

· Биохимия сыворотки: мочевина, креатинин, хлориды, бикарбонат, желательно лактат - исходно, затем 1 раз в 3 суток, при необходимости – чаще.

· Газоанализ и рН (можно венозной крови): 1-2 раза в сутки до нормализации КЩС.

 

Инструментальные исследования:

- почасовой контроль диуреза; контроль центрального венозного давления (ЦВД), АД, пульса и То тела каждые 2 часа; ЭКГ не реже 1 раза в сутки или ЭКГ-мониторинг; пульсоксиметрия

- поиск возможного очага инфекции по общим стандартам.

 

Терапевтические мероприятия

 

Инсулинотерапия – режим малых доз (лучшее управление гликемией и меньший риск гипогликемии и гипокалиемии, чем режим больших доз):

Внутривенная (в/в) инсулинотерапия:

1. Начальная доза ИКД: 0.15 ед/кг в/в болюсно. Необходимую дозу набирают в инсулиновый шприц, добирают 0.9% NaCl до 1 мл и вводят очень медленно (2-3 мин.).

2. В последующие часы: ИКД по 0.1 ед/кг в час в одном из вариантов:

· Вариант 1 (через инфузомат): непрерывная инфузия 0.1 ед/кг/час. Приготовление инфузионной смеси: 50 ед ИКД + 2 мл 20% альбумина или 1 мл крови пациента (для предотвращения сорбции инсулина в системе, которая составляет 10-50% дозы); объем доводят до 50 мл 0.9% NaCl.

· Вариант 2 (в отсутствие инфузомата): раствор с концентрацией ИКД 1 ед/мл или 1 ед/10 мл 0.9% NaCl в/в капельно (+ 4 мл 20% альбумина/100 мл раствора для предотвращения сорбции инсулина). Недостатки: коррекция малых доз ИКД по числу капель или мл смеси требует постоянного присутствия персонала и тщательного подсчета; трудно титровать малые дозы.

· Вариант 3 (более удобен в отсутствие инфузомата): ИКД в/в болюсно (медленно) 1 раз/час шприцем в “резинку” инфузионной системы. Длительность фармакодинамического эффекта ИКД при этом - до 60 минут. Преимущества: нет сорбции инсулина (добавлять альбумин или кровь в раствор не нужно), точный учет и коррекция введенной дозы, меньшая занятость персонала, чем в варианте 2.

Внутримышечная (в/м) инсулинотерапия (проводится при невозможости в/в доступа, а также при легкой форме ДКА, в отсутствии нарушений гемодинамики):

Нагрузочная доза ИКД - 0.4 ед/кг (половина – в/в, половина в/м), затем в/м по 5-10 ед/час. Недостатки: при нарушении микроциркуляции (коллапс, кома) ИКД хуже всасывается; малая длина иглы инсулинового шприца затрудняет в/м инъекцию; 24 в/м инъекции в сутки дискомфортны для больного. Если через 2 часа после начала в/м терапии гликемия не снижается, переходят на в/в введение.

Скорость снижения гликемии – не более 4 ммоль/л/час (опасность обратного осмотического градиента между внутри- и внеклеточным пространством и отека мозга); в первые сутки следует не снижать уровень глюкозы плазмы менее 13-15 ммоль/л

Динамика гликемии Коррекция дозы инсулина
Отсутствие снижения в первые 2-3 часа Удвоить следующую дозу ИКД (до 0.2 ед/кг), проверить адекватность гидратации
Снижение около 4 ммоль/л в час или снижение уровня глюкозы плазмы до 15 ммоль/л Уменьшить следующую дозу ИКД вдвое (0.05 ед/кг)
Снижение > 4 ммоль/л в час Пропустить следующую дозу ИКД, продолжать ежечасно определять гликемию

Перевод на п/к инсулинотерапию: при улучшении состояния, стабильной гемодинамике, уровне глюкозы плазмы £ 11-12 ммоль/л и рН > 7.3 переходят на п/у введение ИКД каждые 4 –6 часов в сочетании с ИПД 2 раза в сутки.

 

Регидратация:

Растворы:

· 0.9% NaCl (при уровне скорректированного Na+ плазмы < 145 мэкв/л; при более высоком Na+ - см. раздел 9.2)

· При уровне глюкозы плазмы £ 13 ммоль/л: 5-10% глюкоза (+ 3-4 ед ИКД на каждые 20 г глюкозы)

· Коллоидные плазмозаменители (при гиповолемии – систолическое АД ниже 80 мм рт. ст. или ЦВД ниже 4 мм водн. ст.)

· Преимущества кристаллоидных растворов (Рингера, Рингера-Локка и др.) перед 0.9% NaCl, при ДКА не доказаны.

Скорость регидратации: 1 л в 1-й час (с учетом жидкости, введенной на догоспитальном этапе), по 0.5 л – во 2-й и 3-й час, по 0.25-0.5 л в последующие часы. Возможна более медленная регидратация: 2 л в первые 4 часа, еще 2 л в следующие 8 часов, в дальнейшем – по 1 л за каждые 8 часов. Общий объем инфузии в первые 12 часов терапии – не более 10% массы тела. Если регидратация при ДКА начинается с 0.45% NaCl (редкие случаи истинной гипернатриемии), скорость инфузии уменьшают до 4-14 мл/кг в час.

Скорость регидратации у детей: 10-20 мл/кг, при гиповолемическом шоке – 30 мл/кг, но не более 50 мл/кг в первые 4 часа терапии.

Скорость регидратации корректируют в зависимости от ЦВД или по правилу: объем вводимой за час жидкости не должен превышать часовой диурез более, чем на 0.5 – 1 л.

 

Восстановление электролитных нарушений:

В/в инфузию калия начинают одновременно с введением инсулина из расчета:

К+ плазмы (мэкв/л) Скорость введения КСl (граммов в час)
при рН < 7.1 при рН > 7.1 без учета рН, округленно
< 3 1.8
3 – 3.9 1.8 1.2
4 – 4.9 1.2 1.0 1.5
5 – 5.9 1.0 0.5 1.0
> 6 Препараты калия не вводить

 

Если уровень К+ неизвестен, в/в инфузию калия начинают не позднее, чем через 2 часа после начала инсулинотерапии, под контролем ЭКГ и диуреза.

 

Коррекция метаболического ацидоза:

Этиологическое лечение метаболического ацидоза при ДКА - инсулин

 

Показания к введению бикарбоната натрия: рН крови < 7.0 или уровень стандартного бикарбоната < 5 ммоль/л. При рН 6.9 – 7.0 вводят 4 г бикарбоната натрия (200 мл 2% раствора в/в медленно за 1 час), при более низком рН - 8 г бикарбоната (400 мл 2% раствора за 2 часа).

Без определения рН/КЩС введение бикарбоната противопоказано!

 

Критерии разрешения ДКА: уровень глюкозы плазмы < 11 ммоль/л и как минимум два из трех показателей КЩС: бикарбонат ³ 18 мэкв/л, венозный рН ³ 7.3, анионная разница £ 12 мэкв/л. Небольшая кетонурия может некоторое время сохраняться.

 

Питание

После полного восстановления сознания, способности глотать, в отсутствие тошноты и рвоты - дробное щадящее питание с достаточным количеством углеводов и умеренным количеством белка (каши, картофельное пюре, хлеб, бульон, омлет, разведенные соки без добавления сахара), с дополнительным п/к введением ИКД по 1-2 ед на 1 ХЕ. Через 1-2 суток от начала приема пищи, в отсутствие острой патологии ЖКТ,- переход на обычное питание.

 

Частая сопутствующая терапия

· Антибиотики широкого спектра действия (высокая вероятность инфекций как причины ДКА).

 

ЛЕЧЕНИЕ

 

Основные компоненты:

· борьба с дегидратацией и гиповолемией

· устранение инсулиновой недостаточности

· восстановление электролитного баланса

· выявление и лечение заболеваний, спровоцировавших ГГС, и его осложнений)

На догоспитальном этапе или в приемном отделении:

1. Экспресс-анализ глюкозы плазмы и любой порции мочи на кетоновые тела.

2. 0.9% NaCl в/в капельно со скоростью 1 л/час.

 

В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии:

Лабораторный мониторинг:

Как при ДКА, со следующими особенностями:

1. Расчет скорректированного Na+ (для выбора раствора для инфузии):

скорректированный Na+ = измеренный Na+ + 1.6 (глюкоза – 5.5) / 5.5.

2. Желательно - уровень лактата (частое сочетанное наличие лактат-ацидоза).

3. Коагулограмма (минимум - протромбиновое время).

 

Инструментальные исследования:

Как при ДКА. Если после явного снижения гиперосмолярности неврологические симптомы не уменьшаются, показана компьютерная томография головного мозга.

 

Терапевтические мероприятия

 

Регидратация:

Как при ДКА, со следующими особенностями:

· В первый час – 1 л 0.9% NaCl, затем – в зависимости от уровня Na+:

o При скорректированном Na+ >165 мэкв/л: солевые растворы противопоказаны, регидратацию начинают с 2% глюкозы

o При скорректированном Na+ 145-165 мэкв/л: регидратацию проводят 0.45% (гипотоническим) NaCl

o При снижении скорректированного Na+ до < 145 мэкв/л переходят на 0.9% NaCl

· При гиповолемическом шоке (АД < 80/50 мм рт. ст.) вначале в/в очень быстро вводят 1 л 0.9% NaCl или коллоидные растворы.

Скорость регидратации: 1-й час – 1 – 1.5 л жидкости, 2-й и 3-й час – по 0.5 - 1 л, затем по 0.25-0.5 л (под контролем ЦВД; объем вводимой за час жидкости не должен превышать часовой диурез более, чем на 0.5 – 1 л).

Особенности инсулинотерапии:

· С учетом высокой чувствительности к инсулину при ГГС, в начале инфузионной терапии инсулин не вводят или вводят в очень малых дозах – 0.5 – 2 ед/час, максимум 4 ед/час в/в. Техника в/в введения инсулина – см. раздел 9.1.

· Если через 4-5 часов от начала инфузии, после частичной регидратации и снижения уровня Na+ сохраняется выраженная гипергликемия, переходят на режим дозирования инсулина, рекомендованный для лечения ДКА.

· Если одновременно с началом регидратации 0.45% (гипотоническим) NaCl ошибочно вводятся более высокие дозы ИКД (³ 6-8 ед/час), возможно быстрое снижение осмолярности с развитием отека легких и отека мозга.

 

ЛЕЧЕНИЕ

Основные компоненты:

· Уменьшение образования лактата

· Выведение из организма лактата и метформина

· Борьба с шоком, гипоксией, ацидозом, электролитными нарушениями

· Устранение провоцирующих факторов.

 

На догоспитальном этапе: в/в инфузия 0.9% NaCl.

 

В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии:

 

Лабораторный и инструментальный мониторинг:

Проводится как при ДКА, с более частым мониторированием уровня лактата.

Терапевтические мероприятия

Уменьшение продукции лактата:

· ИКД по 2-5 ед. в час в/в (техника в/в введения – см. раздел 9.1), 5% глюкоза по 100 – 125 мл в час.

Удаление избытка лактата и бигуанидов (если применялись):

· Единственное эффективное мероприятие – гемодиализ с безлактатным буфером.

· При острой передозировке метформина – активированный уголь или другой сорбент внутрь.

 

Восстановление КЩС:

· ИВЛ в режиме гипервентиляции для устранения избытка СО2 (цель: рСО2 25-30 мм рт. ст.)

· Введение бикарбоната натрия - только при рН < 7.0, крайне осторожно (опасность парадоксального усиления внутриклеточного ацидоза и продукции лактата), не более 100 мл 4% раствора однократно, в/в медленно, с последующим увеличением вентиляции легких для выведения избытка СО2, образующегося при введении бикарбоната.

 

Борьба с шоком и гиповолемией:

По общим принципам интенсивной терапии.

ЛЕЧЕНИЕ

Мероприятия по купированию гипогликемии у больных СД, получающих сахароснижающую терапию, следует начинать при уровне глюкозы плазмы < 3,9 ммоль/л.

Легкая гипогликемия (не требующая помощи другого лица):

Прием 1-2 ХЕ быстроусвояемых углеводов: сахар (3-5 кусков, лучше растворить), или мед или варенье (1 – 1.5 столовых ложки), или 200 мл сладкого фруктового сока, или 100 мл лимонада, или 4-5 больших таблеток глюкозы (по 3 г).

Если гипогликемия вызвана ИПД, особенно в ночное время, то дополнительно съесть 1-2 ХЕ медленноусвояемых углеводов (хлеб, каша и т.д.).

 

Тяжелая гипогликемия (потребовавшая помощи другого лица, с потерей сознания или без нее):

· Пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи. При потере сознания нельзя вливать в полость рта сладкие растворы (опасность асфиксии!)

· В/в струйно ввести 20 – 100 мл 40% глюкозы, до полного восстановления сознания

· Альтернатива – 1 мл р-ра глюкагона п/к или в/м (вводится родственником больного)

· Если сознание не восстанавливается после в/в введения 100 мл 40% глюкозы – начать в/в капельное введение 5-10% глюкозы и госпитализировать

· Если причиной является передозировка пероральных сахароснижающих препаратов с большой продолжительностью действия, в/в капельное введение 5-10% глюкозы продолжать до нормализации гликемии и полного выведения препарата из организма.

 

 

9. ДИАБЕТИЧЕСКИЕ МИКРОАНГИОПАТИИ

 

К диабетическим микроангиопатиям относятся:

  • Диабетическая ретинопатия
  • Диабетическая нефропатия

ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА

Немодифицируемые Модифицируемые
Длительность СД Генетические факторы Гипергликемия (HbA1c) Артериальная гипертензия Дислипидемия

Обучение больных методам самоконтроля гликемии и артериального давления – обязательное условие профилактики и успешного лечения осложнений СД!

 

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ

Диабетическая ретинопатия (ДР) – микрососудистые нарушения и изменения сетчатки, в терминальной стадии приводящие к полной потере зрения.

ДИАГНОСТИКА

Обязательные методы Дополнительные методы
1. Определение остроты зрения (визометрия) 2. Измерение внутриглазного давления (тонометрия) 3. Биомикроскопия хрусталика и стекловидного тела 4. Офтальмоскопия при расширенном зрачке     1. Фотографирование глазного дна 2. Флюоресцентная ангиография (ФАГ) сетчатки 3. УЗИ при наличии значительных помутнений в стекловидном теле и хрусталике 4. Электрофизиологические методы исследования функционального состояния зрительного нерва и нейронов сетчатки 5. Осмотр угла передней камеры глаза (гониоскопия) 6. Измерение полей зрения (периметрия) 7. Оптическая когерентная томография (ОКТ) сетчатки.

ЛЕЧЕНИЕ

1. Лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС)

2. Витрэктомия с эндолазеркоагуляцией

3. Медикаментозная терапия: интравитреальное введение ранибизумаба (Луцентис)* ( монотерапия или в сочетании с ЛКС)

 

* - препарат Луцентис зарегистрирован для лечения неоваскулярной (влажной) формы возрастной макулярной дегенерации и диабетического макулярного отека.

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ

Диабетическая нефропатия (ДН) -специфическое поражение почек при СД, сопровождающееся формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза, терминальная стадия которого характеризуются развитием хронической почечной недостаточности (ХПН)

ДИАГНОСТИКА

Обязательные методы исследования Дополнительные методы исследования
· Микроальбуминурия (МАУ), предпочтительно в утренней порции мочи · Протеинурия (в общем клиническом анализе мочи и в моче, собранной за сутки) · Осадок мочи · Креатинин, мочевина, калий сыворотки · Расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) · Дуплексное ультразвуковое исследование почек и почечных сосудов · Ангиография почечных сосудов для диагностики стенозирующего процесса, эмболии сосудов и др.

Методы расчета СКФ

· Формула Кокрофта-Голта*:

СКФ (мл/мин) = [(140-возраст (годы)) х масса тела (кг)] / 72 х креатинин

сыворотки (мкмоль/л) х 0,85 (для женщин)

· Формула MDRD:

СКФ (мл/мин/1,73 м²) =186 х (креатинин сыворотки) -1,154 х (возраст) )-0,203 х

0,742 (для женщин) х 1.210 (для представителей негроидной расы)

· Формула Швартца (для детей)*:

СКФ (мл/мин) = 4,3 х рост (м) / креатинин сыворотки

· Формула Коунахана (для детей):

СКФ (мл/мин/1,73 м²)=3,8 х рост (м) / креатинин сыворотки

* Величину СКФ, рассчитанную по формулам Кокрофта-Голта и Швартца, необходимо приводить к стандартной площади поверхности тела 1,73 м²(см. номограмму в приложении № 6)

ГРУППЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ДН

(показан ежегодный скрининг ДН с определением МАУ и СКФ)

Категории больных Начало скрининга
Больные СД 1, заболевшие в раннем детском и постпубертатном возрасте Через 5 лет от дебюта СД, далее – ежегодно
Больные СД 1, заболевшие в пубертатном возрасте Сразу при постановке диагноза, далее - ежегодно
Больные СД 2 Сразу при постановке диагноза, далее – ежегодно
Беременные на фоне СД или больные гестационным СД 1 раз в триместр

 

ЛЕЧЕНИЕ ДН

Стадия ДН Принципы лечения
Микро-альбуминурия, ХБП 1-3 Ø· Достижение индивидуальных целевых значений HbA1c · Умеренное ограничение животного белка (не более 1,0 г/кг массы тела в сутки) · Ингибиторы АПФ или БРА как препараты первого ряда выбора ; · Комбинированная АГ-терапия для достижения целевого АД Ø· Гликозаминогликаны (сулодексид) при отсутствии противопоказаний Ø· Коррекция дислипидемии · Коррекция анемии Ø· Избегать применения нефротоксических средств (аминогликозиды, нестероидные противовоспалительные препараты) · Осторожность при проведении рентгеноконтрастных исследований
Протеинурия, ХБП 1-3 Ø· Достижение индивидуальных целевых значений HbA1c · Ограничение животного белка (не более 0,8 г/кг массы тела в сутки) Ø· Ингибиторы АПФ или БРА как препараты первого ряда выбора · Комбинированная АГ-терапия для достижения целевого АД Ø· Гликозаминогликаны (сулодексид) при отсутствии противопоказаний (доказательства недостаточны) Ø· Коррекция дислипидемии · Коррекция анемии (средства, стимулирующие эритропоэз, препараты железа) Ø· Избегать применения нефротоксических средств (аминогликозиды, нестероидные противовоспалительные препараты) · Осторожность при проведении рентгеноконтрастных процедур · Контроль статуса питания  
·ХБП 4   Ø· Достижение индивидуальных целевых значений HbA1c · Ограничение животного белка (0,7 -0,8 г/кг массы тела в сутки) · Ингибиторы АПФ или БРА как препараты первого ряда выбора ; уменьшение дозы при СКФ<30 мл/мин/1,73 м² · Комбинированная АГ-терапия для достижения целевого АД · Коррекция гиперкалиемии Ø· Коррекция дислипидемии · Коррекция нарушений фосфорно-кальциевого обмена · Коррекция анемии (средства, стимулирующие эритропоэз, препараты железа) Ø· Избегать применения нефротоксических средств (аминогликозиды, нестероидные противовоспалительные препараты) · Осторожность при проведении рентгеноконтрастных процедур · Контроль статуса питания  
·ХБП 5 Ø· Гемодиализ Ø· Перитонеальный диализ Ø· Трансплантация почки

Сахароснижающие препараты, допустимые к применению
на различных стадиях ХБП

ПРЕПАРАТЫ СТАДИЯ ХБП
· Метформин · Глибенкламид ( в т.ч. микронизированный) · Гликлазид и гликлазид МВ · Глимепирид · Гликвидон · Глипизид и глипизид ГИТС · Репаглинид · Натеглинид · Пиоглитазон · Росиглитазон · Ситаглиптин · Вилдаглиптин · Саксаглиптин · Эксенатид · Лираглутид · Акарбоза · Инсулины · 1 – 2 · 1 – 2 · 1 – 4 · 1 – 3 · 1 – 4 · 1 – 4 · 1 – 4 · 1 – 3 · 1 – 4 · 1 – 4 · 1 – 3 · 1 – 3 · 1 – 4 · 1 – 3 · 1 – 3 · 1 – 2 · 1 - 5

Примечания:

- При ХБП 4 требуется снижение дозы препарата

- При ХБП 5 нет противопоказаний к применению препаратов инсулина. Необходимо помнить о повышении риска развития гипогликемии у больных на инсулинотерапии по мере прогрессирования заболевания почек от ХБП 1-2 до 3-5, что требует редукции дозы инсулина. Данных о применении других сахароснижающих препаратов на терминальной стадии поражения почек не достаточно.

 

У больных СД и ХПН

· СКФ < 15 мл/мин/1,73 м²

· Гиперкалиемия ( > 6.5 мэкв/л), не корригируемая консервативными методами лечения

· Тяжелая гипергидратация с риском развития отека легких

· Нарастание белково-энергетической недостаточности

 

ФАКТОРЫ РИСКА









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2019 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.