Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Кафедра факультетской хирургии





Зав. кафедрой К.м.н., Никитин Н.А.

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

ФИО: Коновалова Татьяна Степановна

Ds: Желчнокаменная болезнь. Острый катаральный холецистит. Холецистэктомия от15.10.00 г.

 

 

Куратор: студент 41 группы

лечебного факультета КФ КГМА Куневич М.П.

Проверил:

ст. преподаватель Пиникер Л.А.

СЫКТЫВКАР 2001

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия: Коновалова

Имя: Татьяна

Отчество: Степановна

Пол: женский

Возраст: 47 лет

Место жительства: п. Кослан, с. Ыджитяк, Удорский район.

Место работы: уборщица в Удорском леспромхозе.

Дата поступления: 12 октября 2000 года

Порядок поступления: плановый

Диагноз направляющего учреждения: ЖКБ.

Клинический диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый катаральный холецистит.

Группа крови B(III) Rh+

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

На момент поступления:

Больная активно предъявляет жалобы на тошноту и ноющие боли в области правого подреберья, иррадирующие в правую часть спины и поясницы. Боль носит постоянный характер, а после приёма жирной жаренной и острой пищи возникают схваткообразные приступы боли в области правого подреберья, боли ни чем не купирует. Больная отмечает чувство тяжести в эпигастрии, изжогу, отрыжку, метеоризм и неустойчивый стул, чаще возникающие после нарушения диеты. Больная так же предъявляет жалобы на слабость и повышенную утомляемость. Аппетит нормальный. Со стороны других систем органов больная жалоб не предъявляет.

 

На момент курации:

Жалобы не изменились.

 

ANAMNAESIS MORBI

Больной себя считает в течение последних 5 лет, когда постепенно появилось чувство тяжести в эпигастрии. Сама больная связывает развитие заболевания с погрешностями в диете, так как очень много употребляла острой и жареной пищи. С весны 2000 года больная стала отмечать схваткообразные приступы боли в области правого подреберья, связанные с приемом пищи (особенно жирной) или после интенсивной физической нагрузки. Позднее боли начинают иррадиировать в правую часть спины и поясницы. С конца августа- начала сентября боли приобретают постоянный ноющий характер. Обратилась к врачу. Врач поставил предварительный диагноз ЖКБ и направил на дообследование в Диагностический центр г. Сыктывкара. Больная обследовалась в Диагностическом центре, и по проведенным исследованиям был поставлен диагноз - ЖКБ, хронический калькулезный холецистит. Затем была направлена в РМО для оперативного лечения.



ANAMNAESIS VITAE

Родилась в с. Кослан в 1953 году, окончила среднюю школу- 10 классов, условия жизни в то время оценивает как нормальные. В детстве практически не болела. Характер питания и условия жизни в то время оценивает как нормальные. Всё время проживала на территории республики Коми. Менструации с 14 лет, цикл установился сразу, составляет 26-28 дней, кровотечение – 3-4 дня, выделения умеренные, отмечается болезненность в 1-й день. 2 беременности, 2-е детей. Беременности протекали без патологии. Замужем. Условия жизни сейчас оценивает как нормальные, характер питания – нормальный. Сейчас работает в леспромхозе. Профессиональные вредности: работа иногда на улице, бывают переохлаждения. Не курит. Алкоголь употребляет мало. Оперативных вмешательств не было.

Семейный анамнез: не отягощен.

Эпиданамнез: Туберкулёз, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает.

Аллергоанамнез: спокойный.

Трансфузионный анамнез:переливаний крови не производилось.

STATUS PRAESENTS COMMUNIS

Общий осмотр

Рост: 169 см

Вес: 89 кг

Телосложение: правильное

Конституция: нормостеник (Эпигастральный угол » 90°, направление ребер в грудном отделе косое).

Общее состояние больной – удовлетворительное, сознание - ясное, уровень умственного развития соответствует возрасту. Во времени и пространстве больная ориентированна. Выражение лица спокойное. Положение – активное. Осанка и походка - в норме.

Кожные покровы

Кожа влажная, физиологической окраски. Эластичность кожи не снижена. Сыпей, геморрагических явлений, рубцов не обнаружено. Ногти на руках и ногах овальной формы, серо-розового цвета, чистые. Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены. Слизистая ротовой полости розовая, влажная, блестящая, гиперсаливации нет. Язык суховат, с бело-зелёным налётом несколько увеличен в размере, по краям – отпечатки зубов. Сосочки сохранены. Зев чистый, розовый. Слизистая носа - розовая, блестящая, отделяемого нет.

Подкожная жировая клетчатка

Отеков или пастозности не обнаружено. Варикозного расширения вен не выявлено. Подкожная жировая клетчатка развита сильно, равномерно. На животе -7 см, под лопатками - 4см, на внутренней поверхности плеча - 4см, на бедре - 6 см.

Лимфатические узлы

Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, над- и подключичные, субпекторальные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

 

Костная система

Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии, за исключением правой голени, очагов размягчения в костях не найдено.

Мышечная система

Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц достаточная, тонус сохранен. Активные движения в полном объеме, за исключением правой голени.

 

Суставы

Обычной конфигурации, кожа над ними нормальной температуры и влажности. Движения в суставах в полном объеме за исключением правого голеностопного сустава.

 

Исследование шеи

Форма шеи - не изменена, симметрична. Видимой пульсации артерий и венного пульса нет. При пальпации с 2-х сторон височных, сонных и плечевых и артерий стопы пульс симметричный. Пальпируется увеличенная щитовидная железа I ст. (по ВОЗ), подвижная, безболезненная, размер долей – 2-3 см.

Исследование молочных желёз

Молочные железы нормальной величены и формы. Расположены симметрично. Кожа над ними не пигментирована, нормальной физиологической окраски. Рисунок подкожных вен не усилен. Выделений и трещин на соске нет.

Пальпация молочных желёз патологии не выявила. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются.

 

Дыхательная система

Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса, афонии, кашля нет. При осмотре деформаций грудной клетки нет.

 

Пальпаторно

Эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково. Обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – грудной. Дыхание поверхностное ритмичное. ЧДД = 16

 

Перкуторно:

Сравнительная перкуссия: Над всеми участками легких перкуторный звук ясный легочный.

Топографическая перкуссия: границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди - 3 см от ключицы справа и слева. Поля Кренига справа - 6 см, слева – 5,5 см.

 

 

Нижние границы легких: Справа Слева
парастернальная линия 5 межреберье  
срединноключичная линия 6 межреберье  
Переднеподмышечная линия 7 межреберье  
среднеподмышечная линия 8 межреберье 8 межреберье
заднеподмышечная линия 9 межреберье 9 межреберье
лопаточная линия 10 межреберье 10 межреберье
позвоночная линия 11 ребро 11 ребро

Экскурсия легких: Справа – 3 см по всем линиям,

Слева – по среднеподмышечной – 4 см, по лопаточной – 3 см.

 

Аускультативная картина:

Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Крепитации и шума трения плевры не прослушивается.

 

Сердечно-сосудистая система

Видимой пульсации артерий и венного пульса нет. При пальпации с 2-х сторон височных, сонных и плечевых артерий пульс симметричный, уплотнений стенки, извилистости артерий не обнаружено.

Пальпация лучевой артерии - пульс симметричный, ритм правильный, равномерный. Частота – 78 уд/мин, дефицита нет, наполнение, напряжение и форма нормальные. Вне пульсовой волны состояние сосудистой стенки в норме. Аускультация сосудов патологию не выявила. АД 129/80.

 

Пальпация:

Видимой пульсации в области сердца и в надчревной области нет. Верхушечный толчок положительный, разлитой, пальпируется в 5 межреберье на 1 см. кнутри от среднеключичная линии.

  Правая Верхняя Левая
Границы относительной тупости по правому краю грудины в IV м/р по левой парастернальной линии на уровне III ребра на 1,5 см кнутри от среднеключичная линии в V м/р
Границы абсолютной тупости Левый край грудины в IV м/р На уровне IV ребра по левой парастернальной линии на 1,5 см кнутри от среднеключичная линии в V м/р

Перкуссия:









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2019 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.