Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







История жизни больного (Anamnesis vitae)





Младенчество, детство, юность

Родилась в селе Сасыгино Шиловского района Рязанской области, вторым ребенком в семье, на момент рождения матери было 27 лет, отцу -31. Родители были здоровы, вскармливался молоком матери до года. В психическом и физическом развитии от своих сверстников не отставала. В школу пошла с 7 лет, окончила 4 класса, учеба давалась хорошо, отрицательного влияние на здоровье не оказывала.

 

Жилищные условия

Проживает в отдельной квартире площадью 44 м2. Имеются все коммунальные удобства (водоснабжение, отопление, канализация, вентиляция), помещение сухое, теплое, светлое, чистое.

 

Питание

Регулярное, 3 раза в день. Пища принимается медленно. Свежие овощи и фрукты в рационе присутствуют сезонно.

Трудовой анамнез

Работать начала с 15 лет. Во время Великой Отечественной Войны была санитаркой на поезде. После окончания войны работала сначала в больнице №8, а потом в ГБУ РО «Городская поликлиника №14» сестрой-хохяйкой до 70 лет. Продолжительность рабочего дня 8 часов, перерыв на обед 1 час. Выходные дни – суббота и воскресенье. Санитарная характеристика рабочего места удовлетворительна.

Вредные привычки

Не курит. Употребление спиртных напитков, наркоманию, токсикоманию отрицает.

Половой анамнез

Время наступления полового созревания (оволосение лобка, подмышечных областей) с 13 лет. Вдова, детей нет.

 

Перенесенные заболевания. Ветрянка, ОРВИ без осложнений.

 

Контактов с инфекционными больными за последний месяц не отмечает. Переливаний крови и препаратов крови доноров не было.

 

Аллергологический анамнез

Аллергических реакций на пищевые продукты, домашнюю пыль, пыльцу цветочных растений, шерсть домашних животных, лекарственные препараты не отмечалось.



Семейный анамнез и наследственность.

Злокачественных новообразований, психических заболеваний, болезней обмена, аллергических проявлений, венерических заболеваний у близких родственников не имеется. Отец умер от туберкулеза легких.

 

Настоящее состояние (Status praesens)

Общее состояние

Удовлетворительное. Положение больной вынужденное на спине, сознание ясное, в пространстве и времени ориентирована, адекватно отвечает на заданные вопросы, лицо спокойное.

 

Телосложение

Рост больной 158 см, вес 54 кг. Телосложение пропорциональное, повышенное развитие подкожной жировой клетчатки не отмечается.

 

Температура тела на момент курации составила 36,7оС

 

Кожные покровы

Цвет обычный. Эритемы, папулы, пустулы, волдыри, пузыри и бугорки отсутствуют. Чешуйки, эрозии, трещины, язвы, сосудистые «звездочки», геморрагии, расчесы, атеромы, ихтиоз при осмотре не выявлены. Рубцов нет. Видимые на глаз опухоли (липомы, ангиомы) отсутствуют. Влажность кожных покровов обычная. Тургор кожи снижен. Оволосение по женскому типу, равномерное. Ногти овальной формы, розового цвета, ломкости и исчерченности нет.

 

Видимые слизистые(губ, полости рта, носа, глаз)

Цвет розовый, высыпаний нет, пятна, эритемы, пузырьки, эрозии, язвы, узелки и геморрагии отсутствуют. Влажность слизистых обычная.

 

Подкожная клетчатка

Развита умеренно, распределена равномерно.. Отеков нет. Крепитация не выявлена.

Лимфатическаясистема

Пальпируются подключичные, подмышечные, лимфатические узлы. Пальпируемые лимфатические узлы размером с горошину, овальной формы, эластичной консистенции, подвижны, безболезненны при пальпации. Подчелюстные, подбородочные, локтевые, бедренные, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Кожа над лимфатическими узлами не изменена

Мышцы

Развиты умеренно, равномерно. Тонус мышц сохранен, мышечная сила хорошая одинаковая с обеих сторон. Болезненности при пальпации, уплотнения в мышцах, местные гипертрофии и атрофии не выявлены.

Кости

Форма костей черепа, позвоночника, конечностей без особенностей. Болезненности при пальпации и поколачивании по грудине, ребрам, трубчатым костям, позвонкам и костям таза не отмечает.

 

Суставы

Отсутствует подвижность в левом тазобедренном суставе, имеется припухлость, имеется болевой синдром. Болей в остальных суставах при физической активности и в покое нет. Конфигурация суставов правильная, припухлость отсутствует, состояние кожи над суставами без особенностей, температура на ощупь обычная. Активные и пассивные движения в суставах совершаются в полном объеме, свободно. Хруст при активных и пассивных движениях отсутствует.

 

 

Система органов дыхания

Жалоб не предъявляет.

Верхние дыхательные пути:

Дыхание через нос свободное, болевых ощущений и чувства сухости в носу нет. Выделений из носа нет. Болей в области придаточных пазух нет. Перкуссия и пальпация без особенностей. Голос чистый, болей при разговоре и глотании нет.

Легкие

Распрос

Боли в грудной клетке отсутствуют. Температура тела 36,6.

Осмотр

Форма грудной клетки обычная. Надчревный угол прямой. Тип дыхания смешанный. Ритм дыхания правильный. Частоты дыхания – 20 в 1 минуту.

Пальпация

Болезненности при пальпации не выявлено. Резистентность грудной клетки обычная. Голосовое дрожание не изменено. Шум трения плевры, хруст костных обломков, крепитация при подкожной эмфиземе отсутствует.

Перкуссия грудной клетки

Сравнительная перкуссия: звук легочный над всей поверхностью легких.

Топографическая перкуссия: верхушки обоих легких выстоят над ключицами спереди на 3 см, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига с обеих сторон 5 см.

Расположение границ легких. Нижняя граница легких:

 

Линии Правое легкое Левое легкое
Окологрудинная V межреберье -
Среднеключичная VI ребро -
Передняя подмышечная VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро
Задняя подмышечная IX ребро IX ребро
Лопаточная X ребро X ребро
Околопозвоночная остистый отросток XI грудного позвонка остистый отросток XI грудного позвонка  

 

Подвижность нижнего легочного края:

 

Топографические линии Правое легкое Левое легкое
На вдохе На выдохе Суммарно На вдохе На выдохе Суммарно
Среднеключичная - - -
Средняя подмышечная
Лопаточная

 

Аускультация

Над всей поверхностью легких дыхание везикулярное, одинаковой интенсивности на симметричных участках. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Бронхофония не изменена.

 

Система органов кровообращения

Жалобы

Боли в области сердца отсутствуют. Сердцебиения, чувства тяжести, страха смерти нет. Отеков не выявлено.

Осмотр артерий

Пульсация сонной артерии и дуги аорты в яремной ямке не отмечается.

Пальпация артерий

Артерии мягкие, эластичные. Дрожания сонных артерий и дуги аорты нет. Артериальный пульс на обеих руках на лучевой артерии одинаковый. ЧСС 77 в минуту. Ритм правильный, дефицита пульса нет. (ЧСС = пульсу). Пульс хорошего наполнения, напряженный. Величина пульсовых волн одинаковая, форма обычная. При исследовании височных, плечевых, сонных артерий, артерий на тыльной и медиальной поверхности стоп пульс без изменений. Капиллярный пульс отсутствует.

Осмотр вен

Набухание отсутствует, венный пульс не выражен.

Аускультация

Над аортой выслушивается акцент второго тона. «Шум волчка» на яремных венах отсутствует. На сонных и подключичных артериях стенотического и аневризматического шума нет. На бедренных артериях двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье не выслушиваются.

При измерении АД по методу Короткова на правой руке 160/90 мм рт.ст., на левой 150/85 мм рт.ст.

Осмотр области сердца

Сердечный горб, видимая пульсация, надчревная пульсация отсутствуют. Сердечный и верхушечный толчки визуально не определяются. Систолические втяжения отсутствуют.

Пальпация

Верхушечный толчок локализуется слева в V межреберье на 0,5 см медиальнее от срединно-ключичной линии. Он положительный, обычной площади (2 см), умеренно высокий, усиленный. Сердечный толчок отсутствует. В области сердца «кошачьего мурлыканья» нет. Ощутимых пульсаций в других местах сердечной области нет. Зоны кожной гиперестезии не выявлены.

Перкуссия

Границы относительной тупости сердца:

1. правая – в IV межреберье на 2 см кнаружи от правого края грудины,

2. левая – в V межреберье на 0,5 см кнутри от срединно-ключичной линии,

3. верхняя – нижний край 3-го ребра по левой парастернальной линии.

Границы абсолютной тупости:

1. правая – IV межреберье по левому краю грудины,

2. левая – на 2 см кнутри от границы относительной тупости,

3. верхняя – нижний край IV ребра.

Аускультация сердца

Тоны сердца приглушенные. Акцент второго тона на аорте. Ритм правильный. Дефицита пульса нет. ЧСС 78 уд в мин. Шумы сердца, шум трения перикарда отсутствуют.

 

Система органов пищеварения

Расспрос

Аппетит сохранен. Отвращения к пище нет. Насыщаемость обычная. Слюнотечение, неприятный привкус во рту, сухость во рту не беспокоят. Жажды нет. За сутки потребляет до 1,5 л жидкости.

Пережевывание пищи не нарушено, боли при жевании нет. Глотание свободное, безболезненное.

Прохождение пищевого комка через пищевод свободное, безболезненное.

Отрыжка, изжога, тошнота, рвота не беспокоят. Метеоризма, ощущения переливания и урчания в животе нет.

Отхождение газов свободное, запах отделяемых газов обычный.

Дефекация ежедневно, опорожнение кишечника самостоятельное. Чувства неполного опорожнения кишечника нет. Тенезмы, ложные позывы на стул отсутствуют. Кал оформленный, колбасовидный. Цвет испражнений коричневый. Патологических примесей нет. Боли при акте дефекации отсутствуют. Визуального обнаружения гельминтов не выявлено

Осмотр

При осмотре полости рта и губ трещин и заедов не выявлено. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба обычного цвета, целостность не нарушена, выделений нет. Десны не кровоточат, обычного цвета.

Зубных протезов нет, зубы санированы,

Язык влажный, розовый, налета нет. Корки, трещины, язвы, припухлость языка отсутствуют. Симптома «лакированного языка» нет.

Зев обычной окраски, не отечен, слизистые влажные, налетов нет.

Миндалины не увеличены, розового цвета. Налеты, гнойные пробки, язвы отсутствуют. Слизистая гладкая, влажная, грануляции на задней стенке глотки отсутствуют.

Запах изо рта отсутствует.

Живот. При осмотре живота лежа изменений не выявлено. Живот не увеличен в размерах. Участвует в акте дыхания. Пупок обычный. Кожные покровы физиологической окраски, пигментированы равномерно. Расширения подкожных вен нет. Видимой на глаз перистальтики нет.

При поверхностной пальпации

Тонус брюшных мышц обычный, живот безболезненный. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Состояние пупка, мышц, белой линии живота обычное. Скользящая глубокая методическая топографическая пальпация по методу Образцова – Стражеско:

- сигмовидная кишка - гладкая, плотная, безболезненная, подвижная толщина 2,5 см.

- нисходящая – гладкая, плотная, безболезненная, толщина 3 см.

При ориентировочной перкуссии жидкость в брюшной полости не выявлена.

При аускультации кишечная перистальтика без особенностей.

 

Печень

Видимое увеличения печени, ее пульсация при осмотре отсутствуют. Границы печени по краю реберной дуги. Размеры печени по Курлову по срединно – ключичной линии составляет 8,5см, по передней срединной линии – 7,5 см, по левой реберной дуге – 7см.

При пальпации нижний край печени мягкий, слегка закругленный, ровный, безболезненный, поверхность гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется.

Боли в левом подреберье отсутствуют.

Селезенка

Длинник6см, поперечник – 4,5см . В положение лежа не пальпируется.

 

 









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2018 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.