Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







Кафедра пропедевтики внутренних болезней





Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Заведующий кафедрыБутов М.С.

ПреподавательЖесткова Т.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Выполнил:

Студент 3 курса 15гр.

лечебного факультета

Арутюнов А.В.

 

Рязань

2013

Паспортная часть

Ф. И. О. больного: Самсонов Аркадий Николаевич

Возраст: 15.02.1960, 53 г

Образование: Среднее специальное

Место работы: ЗАО МПК «КРЗ»

Выполняемая работа: Оператор по обезвоживанию битума

Домашний адрес: г. Рязань, ул. Предзаводская д. 2/9 кв.12, тел.8-910-560-61-85

Время поступления в клинику: 8 апреля 2013 года в 9:25 в плановом порядке.

 

Расспрос

Жалобы больного на момент курации

Периодические боли ноющего характера в эпигастрии после обильного приема пищи. Болевой синдром уменьшается в течение часа после приема пищи в положении лежа. Общая слабость, головокружение, чувство жара после приема пищи, стихающие в течение часа. Одышка инспираторная, возникающая при физических нагрузках.Кашель курильщика, с отхождением мокроты по утрам.

 

Anamnesis morbi

Считает себя больным с 2007 года, после появления боли в животе. Обратился в поликлинику. Была проведена ЭКДС, на которой обнаружили язву в/з тела желудка.

 

С 3.07.07 по 30.07.07 стационарно лечился в гастроэнтерологическом отделении «ГКБ № 4» г.РЯзань. Ds: Язвенная болезнь желудка, впервые выявленная. Обострение – хронический холецистит. Выписался с клинической и эндоскопической ремиссией. Впоследствии чувствовал себя хорошо, не лечился.

 

В 2011 была проведена ЭКДС – 25.11.11. Заключение: Язва антрума. Был направлен на консультацию в ГУЗ «ОКОД» г.Рязань, где была обнаружена очаговая гиперплазия с очагами тяжелой дисплазии эпителия.



 

23.01.12 ГУЗ «ОКОД» Ds: Рак желудка Т2N0M0.

 

8.02.12. Радикальная субтотальная резекция желудка по Б-2. После операции самочувствие удовлетворительное. Принимал «Мезим Форте», «Но-Шпу».

 

С апреля 2012 инвалид 3 группы.

 

Состояние ухудшилось с начала февраля 2013. Находился на амбулаторном лечении с 26.02.13 по 18.03. Принимал «Мотилин», «Омез», «Но-Шпу» с положительным результатом. Однако, после выхода на работу вновь появилась боль в животе, слабость.

 

Обратился 2.04.13 к гастроэнтерологу и был направлен на госпитализацию в гастроэнтерологическое отделение «ГКБ № 4» г.Рязань.

 

Anamnesis vitae.

Родился Рязанской области в 1960 году в семье рабочих в срок вторым ребенком. На момент рождения матери было 23 года, отцу – 26 лет. У отца отмечалось хроническое заболевание легких, язва желудка. Вскармливался молоком матери до 1 года, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Детские дошкольные учреждения не посещал. В школу пошел с 7 лет, окончил 10 классов, учеба давалась легко. Во время учебы в школе активно занимался спортом .В юношеском возрасте развивался без особенностей.

После окончания школы работал на рязанском заводе химического волокна 1 год, после чего отслужил 2 года в Советской Армии.

Проживает в трехкомнатной квартире общей площадью 44 м². Водоснабжение, отопление, канализация и вентиляция имеются. Квартира сухая, теплая, чистая, окна выходят на солнечную сторону.

Питается нерегулярно, из-за профессиональной деятельности. Пища в течение дня распределяется неравномерно. Питание разнообразное, неполноценное. Свежие фрукты и овощи в рационе имеются.

После армии работал в до 1995г. работал в отделе полиции. С 1995г по 2000г работал охранником, с 2000 по настоящее время работает на ЗАО МПК «КРЗ»

Трудовую деятельность начал с 18 лет. Режим труда: нормированный рабочий день.

Имеет 3 группу инвалидности в связи с перенесенной операцией на желудке в 2013 году.

Вредные привычки: курит с армии по сей день по 1 пачке в день сигарет с фильтром марки «LD». Алкоголь не употребляет с 2003г. Наркотики не употребляет. Не злоупотребляет крепким чаем и кофе.

Половое созревание наступило вовремя, в 14 лет.

Перенесенные заболевания:

Контакты с инфекционными больными за последний месяц отрицает.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Других данных пациент сообщить не может.

Status praesens communis

Общий осмотр

Сознание ясное. Положение активное, общее состояние удовлетворительное. Выражение лица тоскливое.. Тип конституции нормостенический: телосложение пропорциональное; рост 175, вес 80 кг. Температура тела 36,8°C

 

Кожные покровы обычного цвета, пигментации нет, эластичные, тургор кожи не снижен, умеренной влажности. Кровоизлияний, расчесов, “сосудистых звездочек”, ангиом и атером нет. Выделяется рубец на передней стенке грудной клетки после ДТП.

Оволосенение по мужскому типу, равномерное.

Ногти обычной формы и цвета, неломкие, не мутные, гладкие, прозрачные.

Видимые слизистые розового цвета, влажные. Язык обложен белым налетом. Пятен, эритем, пузырьков, эрозий, язв, геморрагий – нет.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Отложения жира равномерное. Отеков нет

Подкожные вены малозаметны, подкожных опухолей нет.

Лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные) не пальпируются, в месте проекции болезненности нет.

Мышечная система развита умеренно, равномерно; при пальпации болезненности нет, различий в диаметре при измерении конечностей не выявлено, мышцы находятся в хорошем тонусе.Контрактура 5 фалангового сустава правой кисти. Непроизвольного дрожания мышц нет. Мышечная сила нормальная.

Опорно-двигательный аппарат. Форма костей черепа, позвоночника, конечностей не изменена. Болезненности при пальпации и поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей, костей таза нет, но болезненность отмечается в области шейного отдела позвоночника. Жалобы на периодические боли в шее при повороте головы. Жалоб на боли в суставах нет. Деформаций, изменения кожи над суставами нет. Кожная температура над суставами не изменена. Походка нормальная. Движения в суставах активные, в полном объеме. Простейшие бытовые действия руками (умыться, причесаться, застегивать пуговицы, писать) выполняет. Болезненности и хруста в суставах при активных и пассивных движениях нет.


Система органов дыхания

Исследование верхних дыхательных путей

Нос обычной формы и размеров. Герпетической сыпи нет. Состояния слизистой носа хорошее. Дыхание через нос не затруднено. Ощущения сухости в носу нет, выделений нет. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинке носа, на местах проекций лобных и гайморовых пазух не отмечается.

Гортань правильной формы, при ощупывании безболезненная, боли при разговоре и глотании отсутствуют.

Голос громкий, читый.

Легкие

Расспрос

Болей в грудной клетке нет.

Жалобы на одышку инспираторного характера во время физических нагрузок, проходящую после непродолжительного отдыха. Отмечает кашель по утрам с отхождением мокроты, кровохарканий нет. Мокрота густой консистенции. Отхождение мокроты свободное. Температура тела нормальная.

Осмотр грудной клетки

Грудная клетка нормостеническая, цилиндрическая, симметричная. Окружность грудной клетки:

· при спокойном состоянии - 84см.

· при глубоком вдохе - 87см.

· при глубоком выдохе - 80см.

Максимальная экскурсия грудной клетки – 7 см.

Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ребра направлены косо, сверху вниз. Эпигастральный угол приблизительно 90 градусов. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, преимущественно брюшного типа, средней глубины. Число дыхательных движений в 1мин. - 16, вдох короче выдоха. Утолщений и выбуханий грудной клетки визуально не выявлено. Ключицы и лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Одышка инспираторная. Выражена слабо.

 

Пальпация грудной клетки

При пальпации грудная клетка безболезненна, поперечная и продольная нагрузка болевыми ощущениями не сопровождается. Резистентность грудной клетки обычная.

Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводятся с одинаковой силой, не изменено.

Шума трения плевры нет.

 

 

Перкуссия грудной клетки

Нижние границы легких

Правое легкое Левое легкое

L.parasternalis V ребро ----

L.medioclavicularis VI ребро ----

L.axillaris anter. VII ребро VII ребро

L.axillaris med. VIII ребро VIII ребро

L.axillaris poster. IX ребро IX ребро

L.scapularis X ребро X ребро

L.paravertebralis на уровне остистого отростка XI грудного позвонка

 

Подвижность легочного края

  правое легкое левое легкое
L.medioclavicularis на вдохе –3 см на выдохе –3 см суммарно – 6 см    
L.axillaris med. на вдохе – 3 см на выдохе – 3 см суммарно – 6 см на вдохе – 4 см на выдохе – 4 см суммарно – 8 см
L.scapularis на вдохе – 3 см на выдохе – 3 см суммарно – 6 см на вдохе – 3 см на выдохе – 3 см суммарно – 6 см

 

Аускультация легких

 

При аускультации над легочной тканью определяется везикулярное дыхание. Хрипов нет. Бронхофония в симметричных участках грудной клетки проводятся с одинаковой силой, не изменена.

 

Система кровообращения

 

Расспрос

Боли в области сердца отсутствуют. Одышка инспираторного характера, возникающая во время физических нагрузок, проходящая после непродолжительного отдыха.

Отеков нет.

Видимых пульсаций сонных, подключичных и других артерий нет. Симптом «червяка», симптом Мюссе отсутствуют. Пульсация яремных вен не обнаруживается. Надчревная пульсация отсутствует.

 

Исследование сосудов.

При пальпации артерии и вены эластичные, упругие, безболезненные. Величина пульса на обеих руках одинакова, ритм правильный, частота 71 уд/мин, повышенного наполнения, твердый. Височные, плечевые, сонные артерии, дуга аорты без особенностей.

Венозный пульс не выражен. При выслушивании яремной вены «шум волчка» отсутствует. При аускультации сонных, подключичных и бедренных артерий патологических звуковых явлений (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова – Дюрозье) нет

АД

на правой руке на левой руке
систолическое 130 мм.рт.ст. диастолическое 80 мм.рт.ст. пульсовое 40 мм.рт.ст. систолическое 131 мм.рт.ст диастолическое 82 мм.рт.ст. пульсовое 39 мм.рт.ст.

 

 

Осмотр области сердца

При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована. Верхушечный толчок визуально не определяется. Имеется рубец на передней поверхности грудной клетки после ДТП

Пальпация сердечной области

При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1.5 см. кнутри от l.medioclavicularis sinistra. Толчок разлитой, высокий, обычной силы. Втяжение грудной клетки на месте верхушечного толчка, систолическое и диастолическое дрожание, симптом "кошачьего мурлыканья" у верхушки сердца, над аортой отсутствуют. Сердечный толчок не определяется

 

Перкуссия сердца

 

Аускультация сердца

 

Тоны ясные, ритм правильный

 

Точка Расположение I тон II тон
I Верхушка сердца без изменений без изменений
II II межреберье справа от края грудины без изменений усилен (акцент)
III II межреберье слева от края грудины без изменений без изменений
IV Основание мечевидного отростка без изменений без изменений
V IV межреберье слева от края грудины Без изменений Без изменений

 

Патологических тонов сердца (ритм перепела, ранний и поздний систолический щелчок) при аускультации нет

 

 

Система пищеварения

 

Аппетит извращен; жажда, сухость во рту не беспокоят. Потребляет около 1,5 литра жидкости в сутки. Жевание, глотание, и прохождение пищи по пищеводу свободное.

Периодические боли ноющего характера в эпигастриии, правом подреберье по ходу толстой кишки.

Болевой синдром уменьшается в течение часа после приема пищи, при расслаблении ремня, в положении лежа.

Изжоги нет. Наблюдается пустая отрыжка по утрам с тухлым запахом.. Рвоты нет. Тяжесть в животе, метеоризм не наблюдается. Отхождение газов свободное. Стул регулярный, 2 раза в день; акт дефекации безболезненный; кал кашицеобразный, коричневого цвета

Исследование живота

 

Живот правильной округлой формы, симметричен, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Отмечается наличие рубца после операции на желудке. Кожные покровы обычной окраски. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют. Окружность живота на уровне пупка – 110 см

 

Перкуссия живота

Кишечный тимпанит различной громкости, наиболее выраженный над газовым пузырем желудка и слепой кишкой. Свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено.

 

Аускультация живота

При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы. Шума трения брюшины, шума Крювелье – Баумгартена в области пупка нет.

 

Желудок

Перкуторно, аускультативно границы желудка не определяются в связи с субтотальной резекцией желудка по Б-2.

Поджелудочная железа

Не пальпируется. Опухолей, симптома Мейо-Робсона, зон кожной гиперестезии не выявлено.

 

Исследование селезенки

Болезненности в левом подреберье нет

Границы селезенки

Верхняя – на уровне IX ребра

Нижняя --- на уровне XI ребра

Передняя граница селезеночной тупости лежит на 2 см левее l.axillaris anterior sinistra. Размеры селезеночной тупости: поперечник – 6 см, длинник – 8 см

Селезенка не пальпируется

Осмотр и пальцевое исследование прямой кишкине проводилось

Система мочеотделения

Расспрос

Суточный диурез – 1 л. Мочеиспускание свободное, безболезненное, преимущественно в дневное время суток, 3-5 раз в сутки. Поясничная область без особенностей. Почечные (реберно-мышечные и реберно-позвоночные) и мочеточниковые (верхние и нижние) точки безболезненны.

Отрицательный симптом покалачивания справа и слева (симптом Пастернацкого)

Почки не пальпируются.

 

Эндокринная система

Аппетит снижен, жажды нет, объем суточного диуреза 1,5 л. Тип оволосенения мужской, умеренной степени выраженности. Пигментации кожи и слизистых оболочек нет. Подкожно – жировая клетчатка развита умеренно, равномерно.

Щитовидная железа не пальпируется.

 

Нервно – психическая сфера

Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается с врачом. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено, способен долго сосредотачиваться на одном деле. Память не снижена. Поведение адекватное.

Обоняние и вкус сохранены. Органы зрения без особенностей. Реакция зрачков на свет адекватная.

Расстройств речи и координации движений нет.


Предварительный диагноз

Основное заболевание

Оперированный желудок, резекция желудка по Б-2 в 2012 году; гастрит культи желудка.

Сопутствующие заболевания

1. Хронический бронхит

2. Послеоперационная грыжа

3. Хронический холецистит, фаза ремиссии

 

 

План обследования.

1. Анализ крови;

2. Определение группы крови и резус-фактора;

3. Реакция Вассермана;

4. Кровь на ИФА и ВИЧ (СПИД);

5. Общий анализ мочи;

6. Кал на яйца гельминтов и лямблии;

7. Кровь на глюкозу;

8. Биохимический анализ крови;

9. Иммунологическое исследование сыворотки крови;

10. УЗИ органов брюшной полости.

11. Эндоскопическое исследование.

 

 

Биохимический анализ крови.

АЛТ 0,55 ммоль/(ч*л)

АСТ 0,14 ммоль/(ч*л)

Общ.белок 72 г/л

Глюкоза 3,8 ммоль/л

Общ.билирубин 16.2 мкмоль/л

Холестерин 3,2 ммоль/л

Щелочная фосфатаза 278 Е/л

Протромбин 0,80

Анализ кала.

Яйца глист и лямблий не обнаружены.

 

Сопутствующие заболевания

 

1. Хронический бронхит

2. Послеоперационная грыжа

3.Хронический холецистит, фаза ремиссии

 

 

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Заведующий кафедрыБутов М.С.

ПреподавательЖесткова Т.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Выполнил:

Студент 3 курса 15гр.

лечебного факультета

Арутюнов А.В.

 

Рязань

2013

Паспортная часть









Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2019 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.