Сдам Сам

ПОЛЕЗНОЕ


КАТЕГОРИИ







БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ





КАФЕДРА НЕРВНЫХ И НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

А.Е.Семак, А.С.Федулов, В.Г.Логинов

 

СХЕМА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

С методикой обследования

Неврологического больного

 

Учебно-методическое пособие

Минск 2011

 

 

УДК 616.8-071-053.2 (075.8)

ББК 56.12 я 73

Л 69

Авторы: д-р. мед. наук, проф. А.Е.Семак; д-р. мед. наук, проф. А.С.Федулов; канд. мед. наук, доц. В.Г.Логинов.

Рецензенты: зав. неврологическим отделом ГУ РНПЦ неврологии и нейрохирургии д-р мед. наук, проф. С.А. Лихачев; профессор, доктор мед. наук, профессор кафедры неврологии и нейрохирургии БелМАПО Н.Ф.Филипович

 

 

Семак А.Е.

Л 69 Схема написания истории болезни с методикой обследованияневрологического больного: учеб.-метод. пособие / А.Е.Семак,,А.С.Федулов., В.Г.Логинов. – Мн.: БГМУ, 2011. – 19с.

 

ISBN

В пособии полной мере изложена методика исследования неврологического статуса. Приводится подробное описание методов сбора жалоб и анамнеза больного, методов исследования высших мозговых функций, черепных нервов, двигательной и чувствительной сфер, менингеальных симптомов, вегетативной нервной системы.

Пособие предназначено для студентов 4 курса лечебного факультета медицинских ВУЗов, может быть полезно для врачей-стажеров, клинических ординаторов и практических неврологов.

 

УДК 616.8-071-053.2 (075.8) ББК 56.12 я 73

ISBN © Оформление Белорусский государственный

медицинский университет, 2011

 

Деонтологические требования

Следует помнить, что во время опроса студент должен добиваться расположения больного, деликатно собирать необходимые сведения, пытаться добиться откровенности пациента. При этом больной оценивает его общую культуру, этику и способности. Равнодушный, официально холодный, высокомерный тон недопустимы, так как они снижают авторитет врача. Это особенно важно при сборе анамнеза у больных, имеющих невротический фон, поскольку слово является таким разрушителем нервной системы, который может привести к болезни, проявляясь рядом ипохондрических жалоб.

Тщательный расспрос является основой рационального сбора анамнеза, позволяющего выявить жалобы, объективные данные о развитии заболевания, состояния высших мозговых функций, получить общее представление о поражении нервной системы. Отработанный алгоритм сбора анамнеза дает достаточную информацию о причине возникновения болезни, динамике развития симптомов, позволяющих разобраться в механизмах патологического процесса.

Неумелое и небрежное собирание анамнеза является одной из причин ошибочной диагностики. В случае изложения больным несущественной информации необходимо корректно, дополнительными вопросами, направлять собеседование в нужном направлении, уводить больного от тягостных воспоминаний.

Естественно, что с ростом врачебного опыта, развитием логического мышления молодого врача будет совершенствоваться методика сбора анамнеза и объективного исследования состояния неврологического статуса больного.

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество.

Возраст.

Пол.

Семейное положение.

Профессия.

Домашний адрес.

Дата поступления.

Диагноз при поступлении.

Клинический диагноз.

Жалобы больного

Жалобам больного необходимо уделить большое внимание. Есть две формы получения информации о жалобах: больной самостоятельно излагает их, либо отвечает на наводящие вопросы. Описание жалоб проводится в порядке их значимости. При наличии жалоб на боли, необходимо уточнить их локализацию, характер, механизм их развития (постоянные, «летучие», приступообразные, постепенно нарастающие, острые, тупые, колющие, ноющие и т. п.). Уточнить зависимость их от положения, эмоциональных факторов, времени суток и т.д. В случае головных болей следует выяснить, не сопровождаются ли они тошнотой, рвотой, головокружением.

При последовательном, четком изложении жалоб больным его не следует прерывать. Если больной не может найти нужные слова, следует задавать наводящие вопросы, особенно по поводу основных жалоб. Если больной преднамеренно преувеличивает жалобы, то корректно, не отрицая излагаемого больным, нужно учитывать соотношение жалоб и объективных симптомов заболевания.

Если больной жалуется на нарушения движений, непроизвольные движения, нарушения координации, то следует уточнить, какие движения нарушены, когда они появляются (в покое или при движениях), в какое время суток.

Очень важно правильно оценить такие выражения больного, как «припадок», «общая слабость», «обморок». Для этого необходимо уточнить, на фоне чего, при каких обстоятельствах и как развивалось пароксизмальное состояние, как больной вышел из этого состояния, помнит ли больной эти детали?

При указании больного на судорожные припадки необходимо выяснить их характер со слов не только больного, но и очевидцев и родственников. Следует уточнить: продолжительность приступа, состояние сознания при этом; характер судорог, самочувствие больного перед приступом, наличие предвестников припадка (возможной ауры), наличие прикуса языка, непроизвольного мочеиспускания во время приступа, «пены» у рта, ее окраску; какое было состояние после приступа (головная боль, психомоторное возбуждение, последующий сон). помнит ли больной о происшедшем с ним и т.д.).

Особое внимание следует уделить предположениям больного о причинах возникновения его болезни, так как при этом он нередко сообщает о первых признаках болезни.

Необходимо также уточнить состояния сна и его возможные нарушения.

Анамнез болезни

При сборе информации о анамнезе болезни особое внимание должно быть уделено времени начала заболевания и последовательности его развития, с каких симптомов началось заболевание, темп его развития, а так же предположение больного о причинах, вызвавших или способствующих его возникновению.

Большое внимание следует уделить первым признакам болезни. Необходимо уточнить, как началось заболевание (остро, подостро, постепенно). его дальнейшее течение (прогрессирующее, регрессирующее, ремитирующее, стационарное)? Важно достоверно установить, какие факторы предшествовали заболеванию (инфекция, травма, интоксикация, переохлаждение, умственное или физическое перенапряжение, волнения, психическая травма и т.п.). и последовательность появления симптомов заболевания. Если наблюдались ремиссии, то нужно уточнить их длительность и условия, при которых они наблюдались. Так как многие неврологические заболевания возникают вторично на фоне других соматических, инфекционных, токсических заболеваний, то необходимо уточнить наличие этих заболеваний на настоящее время или в прошлом и состояние внутренних органов.

Во время беседы с больным предпочтительно ставить целенаправленные вопросы, относящиеся к развитию настоящего заболевания, особенно в тех случаях, когда больные сосредотачивают внимание на второстепенных моментах. Следует уточнить, как изменялась работоспособность во время заболевания, какие исследования проводились, какое лечение назначалось больному до поступления в клинику и его эффект, какие диагнозы выставлялись больному? Как долго проводилось лечение? Для этого нужно изучить медицинскую документацию (амбулаторную карту, медицинские справки, выписные эпикризы и т.п.). Необходимо получить сведения о прививках, эпидемиологической обстановке, укусах эктопаразитов и др. Уточнить, не было ли аналогичного заболевания у родителей, братьев, сестер и близких родственников. Если родители умерли, то по возможности выясняется, в каком возрасте и от чего они умерли.

Анамнез жизни

Информация об анамнезе жизни является важным этапом подготовки гипотезы о диагнозе.

Отразить особенности развития по возрастным этапам и возраст родителей при рождении обследуемого. Родился ли в срок, каким по счету, была ли асфиксия при рождении, на какой день выписан из роддома? Когда начал ходить, говорить? Указать перенесенные заболевания, в том числе и детские инфекции, заикание, ночное недержание мочи, снохождения, судорожные припадки, физические и психические травмы, вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем), навыки, склонности, профессиональные вредности.

Возраст поступления в школу, успеваемость, поведение в школе, отношение к учебе, взаимоотношения, общительность со сверстниками. Аналогичные сведения об учебе в техникуме, в вузе, военная служба.

Половая жизнь. Время вступления в брак. Разводы, вторичные браки, одиночество. У женщин – время появления месячных, их особенности, беременности и их исходы, возможные выкидыши и мертворожденные, время наступления климакса и характер его течения.

Трудовая деятельность и быт. Характер выполняемой работы, условия труда, взаимоотношения с руководством и коллективом. Смена профессии, места работы. Материально-бытовые условия. Взаимоотношения в семье. Военная служба.

Питание, продолжительность сна, особенности отдыха. Занятие спортом.

Наследственность и семейный анамнез. Состав семьи, взаимоотношения в семье. Состояние здоровья родителей, сестер, братьев. А в случаях их смерти - возраст смерти их (особенно родителей) и причины смерти. Уточнить у родителей и ближайших родственников бывшие и имеющиеся заболевания у них (нервные, психические, туберкулез, сифилис, опухоли, гипертоническая болезнь, инфаркт, инсульт, алкоголизм, наркомания). Составление родословных таблиц помогает диагностике наследственных болезней нервной системы.







Что делает отдел по эксплуатации и сопровождению ИС? Отвечает за сохранность данных (расписания копирования, копирование и пр.)...

ЧТО ТАКОЕ УВЕРЕННОЕ ПОВЕДЕНИЕ В МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЯХ? Исторически существует три основных модели различий, существующих между...

Система охраняемых территорий в США Изучение особо охраняемых природных территорий(ООПТ) США представляет особый интерес по многим причинам...

Что вызывает тренды на фондовых и товарных рынках Объяснение теории грузового поезда Первые 17 лет моих рыночных исследований сводились к попыткам вычис­лить, когда этот...





Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:


©2015- 2023 zdamsam.ru Размещенные материалы защищены законодательством РФ.