Анатомо-физиологические особенности головного мозга.

Головной мозг – главный орган ЦНС. Он контролирует всю деятельность организма человека – как произвольную, так и непроизвольную.
Выделяют три основных отдела головного мозга: мозговой ствол, мозжечок и большой мозг.

Большой мозг состоит из двух полушарий – правого и левого, соединенных между собой мозолистым телом, он определяет интеллект и личность человека, а также двигательные и чувствительные функции.

Мозжечок расположен кзади и ниже большого мозга. Главная его функция – поддерживать тело в определенном положении и координировать движения.

Ствол мозга– самое древнее образование головного мозга. Состоит из промежуточного, среднего мозга, моста и продолговатого мозга. Он связан с большим мозгом, мозжечком, спинным мозгом проводящими путями.
Ствол мозга управляет такими жизненно важными функциями, как дыхание, кровообращение, пищеварение.
Масса мозга – 2% от массы тела, при этом мозг забирает на себя 15% сердечного выброса и 20% поглощенного в легких кислорода.
Головной мозг находится в твердой полости черепа: ткань мозга составляет 80%, кровь – 10%, ликвор – 10%. Мозговая ткань обладает высокими вязко-упругими свойствами, поэтому при увеличении объема ликвора, внутричерепных кровоизлиянияхи отеке мозга происходит её сжатие, уменьшение количества притекающей крови, а это приводит к ишемии мозга.
95% метаболизма мозга осуществляется аэробным путем, 5% - анаэробным, поэтому любая ишемия мозга быстро приводит его к гибели.
Важное условие нормального функционирования мозга – постоянство внутричерепного давления.

Наличие мозговых оболочек (твердой, паутинной, мягкой), которые участвуют в обмене веществ и являются частью гематоэнцефалического барьера. Гематоэнцефалический барьер -сложная иммунологическая защита мозга от токсических веществ, бактерий и вирусов. В головном мозге твердая мозговая оболочка образует венозные мозговые синусы (наибольшее значение имеет пещеристый синус и сагиттальный синус).

Любая травма головного мозга проявляется диффузным поражением тканей мозга, которое, в свою очередь, в тех или иных изменениях и подвижках расстраивает межполушарную систему ассоциативных центров мышления. Внешне это проявляется растерянностью, отрешенностью, оглушением, дезориентировкой в окружающем и времени.Расстройством интегративных центров вегетативной (физиологической) нервной системы (острая нейровегетативная дистония или диэнцефальный синдром) с грубыми сосудистыми нарушениями, нарушениями работы желудочно-кишечного тракта, страхами, раздражительностью и т.п.).
Поражение проводящих нейронов, переходные мозговые структуры от ЦНС к спинному мозгу (стволовые структуры) дополняются и усугубляются нарушениями циркуляции крови и задержкой оттока венозной крови из черепной коробки, что само собой приводит к гипоксии мозговой ткани, и соответственно нарушениям мышления и эмоционального реагирования.
Нейрогуморальные сдвиги, возникающие даже в состояниях легкого помутнения сознания, за счет выхода свободного ацетилхолина в межклеточные пространства и спинномозговую жидкость приводят к временной блокаде некоторой части нейроэндокринных систем, участвуют в нарушениях взаимоотношений (жизнеопределяющих) вегетативных центров.

Наличие анастомозов венозного русла лица и головного мозга может привести к тромбозу мозговых синусов и летальному исходу, при травмах и воспалениях мягких тканей лица.

Основание черепа, вид изнутри:

1. Передняя черепная ямка

23. Средняя черепная ямка

20. Задняя черепная ямка

18. Затылочное отверстие

11. Пирамида височной кости

§
Перелом основания черепа.

Клиническая картина связана с повреждением базальных

отделов головного мозга!

Повреждения передней черепной ямки:

§ аносмия (повреждение обонятельных нервов),

§ носовое кровотечение,

§ назальная ликворея,

§ симптом «очков»

Для определения ликвореи проводится ПРОБА ДВОЙНОГО ПЯТНА (в центре марлевой салфетки - желтое пятно цереброспинальной жидкости, а по периферии марлевой салфетки - бурый венчик истекшей симптом «очков». Симптом очков появляется не сразу, а часто 6-24 часа от момента травмы.

§ слепота - повреждение зрительных нервов (очень редко).

Повреждение средней черепной ямки:
- кровотечение из наружных слуховых ходов,

-ушнаяликворея,
- парез лицевого нерва,
- нарушение слуха,
- сходящееся косоглазие.

Повреждение задней черепной ямки:

Быстро развивается окклюзионная гидроцефалия, что ведет к сдавлению мозга, его ствола с соответствующими нарушениями жизненно важных функций. Также характерны симптомы раздражения мозговых оболочек, гематома по задние стенки зева.

Первая помощь.

Обеспечить покой, вызов скорой помощи, голове придать возвышенное положение (15-30⁰).
При ушном кровотечении и ликворее – асептическая ватно-марлевая повязка на поврежденное ухо.
При носовом кровотечении и ликворее – наложение асептической повязки (пращевидной).

Принцип лечения.

Лечение чаще всего консервативное, аналогичное ушибу головного мозга средней тяжести (см ниже). При ликвореемассивная антибиотикотерапия и местное применение антибактериальных средств.
Ушная ликворея проходит самостоятельно. Назальнаяликворея иногда требует оперативного лечения. Операция: костнопластическая трепанация в лобной области, закрытие (чаще заклеивание) дефектов твердой мозговой оболочки при помощи трансплантатов.

Помните! Без разрешения врача нельзя убирать корочки с ушных раковин и из-под носа.

Закрытая черепно-мозговая травма.

Закрытая черепно-мозговая травма- повреждение головного мозга без нарушения целостности кожных покровов.
I. Классификация по Пти (1774г.)

Commotioсегebri- сотрясение головного мозга.
Соntusioсегеbri- ушиб головного мозга.

Соmрrеssiосегеbri- сдавление головного мозга.

П. Современная классификация.
Закрытая черепно-мозговая травма - сотрясение головного мозга, ушиб, сдавление. Это повреждение головы без нарушения целостности кожных покровов или повреждение мягких тканей головы без повреждения апоневроза.
Открытая черепно-мозговая травма–повреждение головного мозга с повреждением наружных покровов (кожа, апоневроз, мышца), раны мягких тканей, перелом свода черепа, перелом основания черепа, сопровождается повреждением воздухоносных пазух.

При открытых, особенно, проникающих ЧМТ есть условия для инфицирования головного мозга и его оболочек.
Проникающая черепно-мозговая травма- имеется повреждение твердой мозговой оболочки, ушная или назальная ликворея (вариант - перелом основания черепа)
Огнестрельные (оружейные) ранения.
-Непроникающие - без повреждения твердой мозговой оболочки .
- Проникающие - с повреждением твердой мозговой оболочки. .

Методы исследования:

1. Рентгенограмма черепа в двух проекциях,

2. Эхо-энцефалография (ультразвуковая энцефалография) – метод исследования головного мозга с помощью ультразвука. Выявляет объемный процесс в головном мозге (гематомы, опухоли),

3. Ангиография – рентгено-контрастное исследование сосудов головного мозга,
4. Компьютерная рентгентомография (КТ) – рентгенологическое исследование структур головного мозга,
5. Магниторезонансная томография (МРТ)– исследование структур головного мозга с помощью ядерно-магнитного резонанса.

Сотрясение головного мозга

Сотрясение головного мозга– травматическое повреждение, ха­рактеризующееся симптомами диффузного поражения головного мозга.
Морфологических изменений в тканях и при компьютерной томографии нет.
КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ

Сотрясениеголовного мозга - травматическое повреждение головного мозга без явных анатомических повреждений. Относится к легкой ЧМТ. Считается, что при сотрясении головного мозга нет повреждения анатомических структур мозга, а есть только функциональные нарушения мозга. Но при этом идет речь только об анатомических повреждениях. Повреждения же на клеточном и молекулярном уровне имеются. Это говорит об относительности такого разделения.

Характеризуется общемозговыми симптомами, главными из них, позволяющим установить диагноз являются:
кратковременная потеря сознания;
головная боль, тошнота, рвота;
вестибулярные расстройства (бледность кожных покровов, брадикардия или тахикардия);

ретроградная амнезия;

изменение тонуса сухожильных рефлексов;

координаторные нарушения;

Кроме того, беспокоит головная боль, головокружение, шум в ушах, сонливость, раздражительность, агрессивность, боль при движении глазных яблок, из вегетативных реакций – потливость, при осмотре возможен нистагм, раздражительность.

Диагностика:

1. Клиническое обследование + осмотр окулиста (глазное дно) и невропатолога (топическая неврологическая диагностика)

2. Дополнительные методы обследования:

- рентгенография черепа в 2 проекциях

- эхо энцефалография (для исключения сдавления мозга)

- компьютерная томография (для исключения сдавления мозга, ушиба головного мозга.)

Лечение:

Хотя сотрясение головного мозга относится к легким ЧМТ, но необходимо госпитализировать больного, т.к иногда под видом сотрясения протекает сдавление головного мозга. Дальнейшее поведение и состояние больного просто не прогнозируемо. Легкая ЧМТ вполне может стать тяжелой через некоторое время. Проводится лечение в нейрохирургическом или в отделении чистой хирургии.

Назначения:

- строгий постельный режим

- ненаркотические анальгетики

- антигистаминные препараты

- дегидратационная терапия

- витамины группы В

- при необходимости, успокоительные (седативные) препараты

- ноотропы

I. Первая помощь:
- уложить головной конец на 15-30⁰ выше горизонтали;
- пузырь со льдом над головой;

- повернуть голову набок (если пострадавший без сознания и нет признаков травмы шейного отдела позвоночника) или в боковое устойчивое положение;
- при наличии кровоточащей раны асептическая давящая повязка;
- ненаркотические анальгетики;
- госпитализация в нейрохирургический стационар.

Ушиб

Ушиб головного мозга – это травматическое повреждение мозгового вещества от незначительного (мелкие кровоизлияния, отек) до тяжелых (ушиб, размозжение тканей) уже сопровождающееся анатомическими изменениями в мозговой ткани. Отсюда - очаговая неврологическая симптоматика.

По тяжести различают 3 степени:

- легкая: потеря сознания до 1 часа, умеренно выражены общемозговые симптомы (амнезия, тошнота, рвота, головная боль, головокружение). Появляются очаговые симптомы: нарушение движений, чувствительности). Характерно расстройство речи, зрения, парез мимических мышц, языка, нистагм, анизокория. Повышается давление спинномозговой жидкости. Относится к легкой ЗЧМТ.

- средняя степень: потеря сознания до нескольких часов, головная боль,

многократная рвота, нарушение психики, брадикардия, повышение АД, температура тела субфебрильная, тахипноэ, очаговые симптомы - нистагм, анизокория, глазодвигательные расстройства, парезы конечностей, расстройство чувствительности, повышение давления спинномозговой жидкости. Ушибам средней тяжести часто сопутствуют переломы основания и свода черепа, а также субарахноидальное кровоизлияние.

- тяжелая степень: утрата сознания от несколько часов до несколько недель, выражены очаговые симптомы (нистагм, анизокория, парезы, глазодвигательные расстройства), выражены стволовые симптомы - гипертермия, плавающие глазные яблоки, тонический крупноразмашистый нистагм, расстройства ритма дыхания, брадикардия, повышение АД, нарушение реакции зрачков на свет, отсутствие или снижение глотательного рефлекса. Значительно повышается давление спинномозговой жидкости, вытекающей струей (вместо частоты 1 капля в сек) при люмбальной пункции, общее состояние крайней тяжести, возможны судороги, непроизвольное мочеиспускание, непроизвольный акт дефекации, возможен летальный исход.

Диагностика:

- Клиническое обследование

- Дополнительные методы диагностики:

- люмбальная пункция

- эхоэнцефалография

- ренгенография черепа в 3 проекциях (особенно когда есть подозрение на перелом основания черепа)

- осмотр окулиста (глазное дно), невропатолога (топическая неврологическая диагностика)

Лечение :

Легкая степень (см лечение сотрясения головного мозга) + препараты, улучшающие микроциркуляцию и мозговое кровообращение (трентал (в/в введение крайне медленно и осторожно), кавентон, эуфиллин). Дегидратационная терапия (20 % глюкоза – 400 мл, магний сульфат 25% - 5 мл, инсулин 24 ед _- все вводить в/в капельно).

При ушибе головного мозга средней и тяжелой степени:

1. введение препаратов, улучшающих реологические свойства крови

(реополиглюкин, курантил, аскорбиновая кислота, гепарин).

2. антигипоксические препараты (оксибутират натрия, седуксен)

3. спазмолитики (папаверин 2%,нош-па 2%)

4. препараты, улучшающие мозговое кровообращение (кавентон, трентал, эуфиллин).

5. ингибиторы протеаз (контрикал)

6. ноотропные препараты (ноотропил, аминалон)

7. антибиотики с профилактической целью (цефтриаксон, тиенам) и другие назначения врача.

м/с готовит для каждого больного столик для ухода:

· фурацилин для обработки глаз

· фурацилин для обработки ротовой полости

· фурацилин для обработки трахеостомы.

· Кормление через интраназальный зонд

· Укладывает пациента на противопролежный матрас

· Часто меняет положение тела (раз в 2 часа).

· Проводит лечебную физкультуру,

· При повышении тонуса сгибателей периодически накладывает шины, в положении разгибания.

С больным работает массажист, логопед, др. специалисты.

Сдавление

Сдавление головного мозга - травматические повреждение мозгового вещества с грубыми анатомическими изменениями в нем, в сочетании с его сдавлением (гипертензией).
Причины:

- вдавленные переломы костей черепа

- очаги размозжения головного мозга при ушибах головного мозга и, как следствие, воспалительный отек в этих очагах;
- внутримозговые гематомы

- субдуральныегидромы (скопление ликвора под твердой мозговой оболочкой)

- пневмоэнцефалия

- опухоли, абсцессы головного мозга.

Острое сдавление головного мозга – от момента травмы до осмотра прошло не более 24 часа.

Подострое сдавление – от момента травмы до осмотра прошло не более 14 суток.

Наиболее частыми причинами сдавления являются тяжелая ЧМТ и внутримозговая гематома

Триада симптомов характерная для внутричерепных гематом:

1.Наличие светлого промежутка (после 1 потери сознания существует промежуток времени до повторной потери сознания и этот промежуток может длиться от нескольких часов до 14 суток, чаще 2 суток.

2.Гомолатеральный гемипарез – это расширение зрачка на стороне сдавления.

3.Контрлатеральный гемипарез – это парез конечности на стороне противоположной очагу сдавления.

Другие симптомы сдавления мозга:

- психомоторное возбуждение

- многократная рвота

- крупноразмашистый нистагм

- психомоторное возбуждение постепенно сменяется вялостью, сонливостью, комой

- стволовые расстройства: брадикардия, гипертензия, судороги, нарушение ритма дыхания, иногда снижается АД.

Лечение сдавления головного мозга :

лечение ушибов головного мозга тяжелой степени + оперативная трепанация черепа.
ТРАНСПОРТИРОВКА ПОСТРАДАВШИХ с черепно-мозговой травмой

Вообще то, такие пострадавшие считаются не транспортабельными. Им показан абсолютный физический, нервно-психический покой. Но в условиях оказания доврачебной помощи, безусловно, транспортировка необходима по жизненным показаниям. Она проводится транспортом (лучше - санитарным) в условиях максимально щадящего режима езды. Обязательно фиксация головы,предупреждение западения языка, контроль проходимости дыхательных путей.

Уход за пациентом с ЗЧМТ.

Уход за лежачим больным.

Почасовое измерение пульса, регистрация сознания. Дежурная медицинская сестра отделения, должна знать, что ухудшение или исчезновение сознания («светлый промежуток») и нарастающая брадикардия являются характерными симптомами сдавления мозга гематомой. Она должна вклеить в историю болезни отдельный листок наблюдения за пульсом и сохранностью сознания и отмечать каждый час или каждые два часа в этом листе сохранность сознания и частоту пульса. При ухудшении сознания и урежении (брадикардии) пульса она должна вызвать дежурного врача к больному, не дожидаясь утреннего обхода.

Осматривать кожные покровы, измерять температуру – при её повышении сделать влажное обертывание, подвесить холод над головой.

ОСОБЕННОСТИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ соответствуют правилам ведения больных нейро-хирургического профиля. Кроме выполнения назначений, следует постоянно следить за динамикой уровня сознания пациента, гемодинамикой (пульс, А/Д), мочеиспусканием, заниматься профилактикой развития пневмоний, пролежней и т.п.

Контрольные вопросы.

Особенности оказания первой медицинской помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой?

Принципы лечения и ухода за больным в нейрохирургическом отделении?

Должна ли м/с проводить санацию слуховых и носовых ходов у пациента с переломом костей основания черепа?

Какое положение Вы придадите пациенту в бессознательном положении?

Что такое амнезия?

Организация места по уходу за пациентом с ушибом головного мозга?

ЛЕКЦИЯ№3

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: